Описание карты вызова при пневмонии

J12.9 Вирусная пневмония неуточнённая

J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая

J18.9 Пневмония неуточнённая

J18.2 Гипостатическая пневмония неуточнённая

Основные клинические симптомы

Гипертермия, симптомы общей интоксикации;
Кашель сухой, в последующем сопровождающийся отделением мокроты;
Возможны симптомы ОДН (см. протокол «Острая респираторная недостаточность»);
Возможны боли в грудной клетке;
В легких: укорочение перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление голосового дрожания;

При наличии одного из критериев пневмония считается тяжелой

ЧДД > 30 в минуту;
SpО2 < 92%;
АД < 90/60 мм рт.ст., при отсутствии гиповолемии;
ЧСС > 125 в 1 мин;
t° тела < 35,5°С или > 40°С;
качественное или, и количественное нарушение сознания;
двух или многодолевое поражение;
наличие внелегочного очага инфекции;
значительный плевральный выпот;
возможная аспирация;
наличие хронического инвалидизирующего заболевания;
возраст пациента >65 лет.

Гипостатическая пневмония

Симптомы основного заболевания;
Симптомы пневмонии.

Диагностические мероприятия

Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
Термометрия общая;
Пульсоксиметрия.
При симптомах бронхиальной обструкции:

Пикфлуометрия (при наличии оборудования);

Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;

При тяжелой пневмонии:

Мониторирование электрокардиографических данных;
Контроль диуреза;

Для врачей анестезиологов- реаниматологов:

Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики и выраженности симптомов ОДН;

При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии или, и SpО2 < 95%:

Ингаляторное введение увлажненного 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры или маску;

При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии:

Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

При наличии артериальной гипотензии:

Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час, под аускультативным контролем;

При гипертермии (t° тела > 38,5°С) или болевом синдроме:

Анальгин 50% – 2 мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
Димедрол 1% – 1мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
Папаверин 2% – 2 мл в/м;

При выраженных плевральных болях:

НПВС – в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);

При симптомах бронхиальной обструкции:

Беродуал – 1-2 мл (20-40 капель) ингаляционно небулайзером течение 5-15 минут, повторно, при отсутствии эффекта, через 30 минут в той же дозе;

При отсутствии небулайзера:

Беродуал -1-2 дозы ингаляционно ДАИ, синхронизируя с вдохом пациента, повторно, при отсутствии эффекта, через 20 минут в той же дозе;

При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов- реаниматологов – подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся гипотонии (САД < 90 мм рт.ст.):

Перевод на ИВЛ;
ИВЛ в режиме нормовентиляции;
Зонд в желудок;

Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Общие тактические мероприятия

При отсутствии симптомов тяжелой ОДН (см. протокол «Острая респираторная недостаточность»), ЧДД < 30 в минуту, SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100% О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст., на фоне инфузионной терапии, без использования симпатомиметиков:

Для бригад всех профилей:

Проводить терапию;
Выполнить медицинскую эвакуацию.

При наличии симптомов тяжелой ОДН или, и тахипноэ > 30 в минуту или, и уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) на фоне адекватной инфузионной терапии:

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

Вызвать реанимационную бригаду;
Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

Для реанимационных бригад:

Проводить терапию;
Выполнить медицинскую эвакуацию.

Источник

Повод: «Без сознания, гипертония, парализовало,
температура»
Мужской, 77.

Диагноз: «Повторное
нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, сопор. Внебольничная двусторонняя пневмония, тяжелое течение, дыхательная недостаточность 3 ст.»

Жалобы:
На момент прибытия на кровати лежит мужчина, на обращенную речь не
реагирует, общая активность снижена, глаза закрыты, реакция на боль сохранена (отдергивание руки, открывание глаз).

Анамнез:
Со слов жены, больной лежачий с 2007 года, после перенесенного ОНМК,
но с посторонней помощью мог подняться в кровати. В 2010 году повторное ОНМК по ишемическому типу, самообслуживание отсутствует. В августе 2013 года перестал самостоятельно держать ложку,
разговаривать. Со слов жены, сегодня, примерно в 16.00, закатил глаза, стал хрипеть, усилилась одышка, повысилась температура тела до 38. Перестал реагировать на обращенную речь. Вызвана бригада
СМП.
В анамнезе: последствия ишемического инсульта от 2007 и 2010 гг.
Сенсорно-моторная афазия; гипертоническая болезнь 3 ст. ДЭП 3 ст., ХОБЛ, ДН 1 ст. Ожирение 2-3 степени. Хронический панкреатит. Дата последнего стационарного лечения 02.06.10 в ГКБ 81. Больной
наблюдается уч. терапевтом. Постоянно лекарственные средства не принимает. Варикозные изменения вен нижних конечностей. Аллерго-эпиданамнез спокойный.

Объективно:
Общее состояние тяжелое, сопор. По шкале Глазго 8 баллов. Положение
пассивное, в пределах кровати. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет, зев чистый, розовый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены. Пролежней нет. Пастозность нижних конечностей.
Температура 38,2.
ЧДД 36. Одышка смешанная, патологического дыхания нет. Аусскультативно
жесткое, ослаблено в нижних отделах. Хрипы влажные, среднепузырчатые во всех отделах легких. Крепитация. Перкуторный звук легочный. Кашель, мокрота — нет данных.
Пульс 120. Ритмичный, наполнение слабое. ЧСС 120. Дефицита пульса нет.
АД=100/70. Привычное 140/90. Максимальное 200/110. Тоны сердца приглушены. Акцент первого тона на аорте.
Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, мягкий, не напряжен,
безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные, малоинформативные. Перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул в памперс оформленный 1 раз в
сутки.
Поведение спокойное, контакт невозможен. Чувствительность снижена.
Сенсорно-моторная афазия. Зрачки D=S, обычные. Фотореакция вялая. Нистагм — нет данных. Ассиметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговые симптомы — двигательные,
чувствительные. Координаторные пробы не выполняет. Со слов жены, диурез в норме. Симптом поколачивания — нет данных.

Очаговые симптомы: афазия, гемиплегия справа,
гемипарез слева, правосторонняя гемианестезия. По шкале Глазго Е=3; V=2; M=3.

Дополнительные методы обследования:
Глюкометрия 15.8
Сатурация О2=82%
ЭКП — ритм синусовый, ЧСС 110, ЭОС горизонтальная. Одиночные
предсердные экстрасистолы. Изменения ST.

Терапия:
Катетеризация кубитальной вены.
Sol. Natrii chloridi 0,9%-250,0 в/в струйно.
Sol. Mexidoli 5 ml. в/в
Sol. Natrii chloridi 0,9%-10,0.
Sol. Semax по 2 капли в каждый носовой ход.
Ингаляция О2 100% V=10 л/мин. в течении 5 минут, далее непрерывная
ингаляция О2 50% V=10 л/мин.
На фоне проведенной терапии АД=115/70, пульс 110, ЧД=35, сатурация
О2=88-89%, сахар крови 15,2.
Кардиомониторирование больного.
Вызвана врачебная бригада.
Продолжение ингаляции О2 50% V=10 л/мин.
У больного отмечается ритмичное, стабильное, самостоятельное дыхание,
сатурация О2=89%.

Больной передан врачебной бригаде 333 п/ст. бр. 123 в 19.06.
Гемодинамика стабильная, состояние тяжелое. Уровень сознания по шкале Глазго 8-9 баллов. АД=120/80, пульс 110, ЧД=35, сахар крови 15,1. Сатурация О2=90%.

Источник

Несмотря на развитие медицины, пневмония остается одним из самых тяжелых заболеваний дыхательной системы и отличается достаточно высокой смертностью среди населения. В материале статьи рассмотрим понятие и варианты воспаления НДП, опишем клинические проявления этой патологии, приведем основные требования к заполнению карты вызова при пневмонии

Острая внебольничная пневмония карта вызова Пневмонией называется острый неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, затрагивающий нижние дыхательные пути (НДП) и альвеолы. Как оформляется пневмония в карте вызова? Какие сведения необходимо в нее внести?

Перед вами

фрагмент клинической рекомендации

из Медицинской экспертной системы Консилиум. Развернуть рекомендацию полностью вы можете в системе. Если вы не подписчик,

воспользуйтесь пробным доступом.

В материале статьи рассмотрим понятие и варианты воспаления НДП, опишем клинические проявления этой патологии, приведем основные требования к заполнению карты вызова при пневмонии.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Варианты пневмоний

Исходя из условий возникновения выделяют следующие варианты пневмоний:

Внебольничные, или первичные — чаще всего развиваются в холодное время года как осложнение острых респираторных вирусных инфекций.
Внутрибольничные, или вторичные — развиваются через 48 часов после помещения больного в стационар.
Пневмонии, развивающиеся как следствие тяжелого иммунодефицита — при ВИЧ-инфекции, агранулоцитозе или различных злокачественных новообразованиях костного мозга.
Атипичные пневмонии, вызванные хламидиями, легионеллами, микоплазмами и др.
Аспирационная — возникает по большей части у лиц с алкогольным отравлением, а также страдающих эпилепсией или острым нарушением мозгового кровообращения.

Описание пневмонии в карте вызова скорой помощи

Описание пневмонии в карте вызова скорой помощи
посмотреть/скачать>>

Карта вызова скорой медицинской помощи

Карта вызова скорой медицинской помощи
посмотреть/скачать>>

Инструкция по заполнению карты скорой помощи

Инструкция по заполнению карты скорой помощи
посмотреть/скачать>>

Коварство этого заболевания в том, что точный диагноз удается установить лишь третьей части всех пациентов. У оставшихся больных пневмония не диагностируется своевременно и, соответственно, не лечится, что, в свою очередь, становится частой причиной тяжелых осложнений и смерти.

Кроме того, на высокий уровень летальности при воспалении НДП влияют следующие факторы:

изменение спектра возбудителей инфекции;
появление устойчивых к антимикробным средствам штаммов патогенных микроорганизмов;
высокая частота первичных и вторичных дефицитов иммунитета.

Клинические проявления

Основными клиническими симптомами пневмонии являются нарушение дыхания (кашель, одышка и др.), а также воспалительная инфильтрация здоровых участков легочной ткани.

Типичный вариант воспаления НДП протекает с повышением температуры до фебрильных значений, кашлем с отделяемым, болевыми ощущениями в груди при кашле и дыхании.

Пневмония описание карты вызова В лабораторных исследованиях обнаруживается повышение абсолютного числа лейкоцитов в периферической крови, на рентген-снимке выявляются инфильтративные затемнения.

Локальные симптомы — притупление перкуторного звука, так называемое бронхиальное дыхание (выслушивается при аускультации), а также крепитации и шум трения плевры.

В ряде случаев можно выявить визуальные признаки — синюшность кожных покровов и слизистых, учащенное поверхностное дыхание. Как правило, аускультативные и перкуторные симптомы достаточно скудны, проявляются слабым везикулярным дыханием, выслушиванием влажных мелкопузырчатых хрипов.

Необходимо учитывать, что часто при пневмонии скудная клиническая картина не соответствует общей тяжести течения и тяжести состояния больного, осложненного острой дыхательной или сердечной недостаточностью.

Описание пневмонии в карте вызова

Жалобы

В карте вызова скорой помощи при пневмонии описываются жалобы больного на момент осмотра.

Как правило, это:

повышенная температура тела;
озноб;
одышка;
кашель (сухой или со слизисто-гнойным отделяемым);
боль в груди при дыхании.

Анамнез

В данной графе карты вызова СМП при пневмонии должны содержаться ответы на следующие вопросы:

С какого времени пациент обратил внимание на ухудшение самочувствия?
Какие симптомы больной почувствовал первыми?
Как давно и до каких значений повысилась температура тела?
Есть ли потливость, озноб (допустимо — слов родственников,знакомых и т.д.)?
Когда возник или усилился кашель? Если выделяется мокрота, то какого она характера?
Есть ли боль в груди при дыхании или кашле?
Принимал ли больной какие-либо медикаменты для того, чтобы облегчить свое состояние? За какое время до приезда медиков? (если не принимал — это также необходимо указать в карте)
Обращался ли больной за медпомощью до приезда бригады скорой помощи?
Имеются ли у пациента сопутствующие хронические патологии? (если есть — перечислить)

В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Эпидемиологический анамнез:

Выезжал ли больной за пределы населенного пункта, за границу? Если да, то куда?
Контактировал ли пациент с носителями инфекционных заболеваний?

Кроме этого, в карте вызова при внебольничной пневмонии дополнительно описывается аллергологический анамнез, а у женщин — еще и гинекологический анамнез.

Объективные данные

В объективных данных необходимо указать:

степень тяжести состояния больного;
положение больного;
состояние кожи и видимых слизистых;
данные термометрии;
ЧДД на момент осмотра;
характер одышки;
тип дыхания, есть или нет влажные хрипы, крепитации, шум трения плевры над очагом воспаления;
каков перкуторный звук над воспалительным очагом;
показатели пульса, ЧСС, АД в момент осмотра, данные пульсоксиметрии, комфортное АД.

Инструментальные исследования и лечение проводятся в соответствии с алгоритмами оказания скорой медицинской помощи. Также в карте вызова скорой при пневмонии описывается эффект он проведенной терапии, динамика состояния и жалоб, показатели ЧДД и гемодинамики.

Если больному необходима медицинская эвакуация в лечебное учреждение, необходимо указать все эти сведения во время и после транспортировки. Если проводится расширенный вариант терапии, эффект указывается после проведения каждого из ее этапов.

Шкала оценки тяжести течения внебольничной пневмонии

Баллы и параметры, по которым производится оценка тяжести течения внебольничной пневмонии, приведены в таблице ниже:

Признак	Баллы
Возраст:
мужчины	возраст (годы)
женщины	возраст (годы) минус 10
Проживание в доме-интернате	10
Сопутствующие заболевания: онкологические; заболевание печени; сердечная недостаточность; заболевание сердечно-сосудистой системы; заболевание почек; нарушение сознания	30 20 10 10 10 20
Частота дыхания >30/мин	20
Систолическое АД <90 мм рт. ст.	20
Температура тела <35 °С или >40 °С	15
Тахикардия >125 уд./мин	10
Лабораторные и рентгенологические изменения Уровень Na в сыворотке крови <130 ммоль/л	20
Глюкоза крови >13,9 ммоль/л	10
Плевральный выпот	10

Описание карты вызова при пневмонии

Сумма баллов позволяет сделать вывод о тяжести протекания заболевания и спрогнозировать его исход:

Материал проверен экспертами Актион Медицина

70 баллов и менее — низкий риск летального исхода, допустимо амбулаторное лечение;
71-90 баллов — средний риск неблагоприятного исхода, показано лечение в стационаре на дому или в круглосуточном стационаре;
91-130 баллов (и более) — высокий риск летального исхода, необходима срочная транспортировка в ОРИТ и проведение искусственной вентиляции легких.

Источник

Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî æàðà, êàøåëü, îäûøêó, áîëè â âåðõíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà. Ñîñòîÿíèå âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ è ïèùåâàðåíèÿ. Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ. Ëå÷åíèå è ïðîãíîç äëÿ æèçíè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ ÐÔ

Èðêóòñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé

Ïðîô., ä.ì.í. Êîçëîâà Í.Ì

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 415 ãðóïïû

ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

ßêîâëåâà Ñàðäààíà Èëüè÷íà

Èðêóòñê 2014

Ô.È.Î.: Í.Ñ.Å.

Âîçðàñò: 19.02.1982(32 ãîä)

Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: Ðåñïóáëèêà (Ñàõà) ßêóòèÿ, Óñòü- Àëäàíñêèé óëóñ

Äîëæíîñòü: âîñïèòàòåëü äîøêîëüíîãî îáðàçîâàíèÿ

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 07.08.2014ã., ïîñòóïèëà â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé:

— îñíîâíîé: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ

Status praesens subjectivus

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: íà îáùóþ ñëàáîñòü ,÷óâñòâî æàðà ,îçíîá, ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü, îäûøêó, áîëè â âåðõíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.

Anamnesis morbi: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 04. 08 2014, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü êàøåëü, îáùàÿ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî æàðà. 06. 08. 2014 âå÷åðîì ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà. Çàáîëåâàíèå ñâÿçûâàåò ñ ïåðåîõëàæäåíèåì. Ïîñòóïèëà â òåðàïåâòè÷åñêîå îòäåëåíèå ñ öåëüþ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ.

Anamnesis vitae:

Ðîäèëàñü â 1982ã. â ñåëå Ìàéÿ. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì è ïîëîì, ðîñëà â áëàãîïîëó÷íîé ñåìüå: ìàòü — ó÷èòåëü, îòåö — ó÷èòåëü. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ 11 êëàññîâ ïîñòóïèëà â àêàäåìèþ, ïîñëå åãî îêîí÷àíèÿ ïîëó÷èëà ñïåöèàëüíîñòü — âîñïèòàòåëü äîøêîëüíîãî îáðàçîâàíèÿ.

Ðàáîòàåò ïî ñïåöèàëüíîñòè â äåòñêîì ñàäó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.

Æèâåò â òåïëîé 2õ-êîìíàòíîé êâàðòèðå ñ ìóæåì, ñûíîì , ñàíèòàðíûå è áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÂÈ×, ñèôèëèñ, ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Ñåìåéíûé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.

Àëëåðãèè íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû íå îòìå÷àåò.

Status praesens objectives.

Îáùèé îñìîòð:

Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, îáùèòåëüíà. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêîå, ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó.

Âåñ 65, ðîñò 164ñì.

Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíûå, ÷èñòûå, ïîâûøåííîé âëàæíîñòè, ýëàñòè÷íîñòü è òóðãîð íå èçìåíåíû. Äåïèãìåíòàöèé, âûñûïàíèé íåò. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà èçáûòî÷íî ðàçâèòà (áîëüøå íà áåäðàõ, æèâîòå), îòåêîâ íåò.

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (îêîëîóøíûå, çàòûëî÷íûå, ïîäáîðîäî÷íûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ñóáïåêòîðàëüíûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, áåäðåííûå è ïîäêîëåííûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïàëüïèðóþòñÿ ñ îáåèõ ñòîðîí, äèàìåòðîì îêîëî 1ñì, ôîðìà îêðóãëàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, áîëåçíåííûå.

Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû íîðìàëüíàÿ, òîíóñ ìûøö óäîâëåòâîðèòåëüíûé, óïëîòíåíèé íåò, ìûøöû ïëàñòè÷íûå, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Ìûøå÷íàÿ ñèëà õîðîøàÿ, îäèíàêîâà íà îáåèõ ðóêàõ. Ñîîòíîøåíèÿ ÷àñòåé òåëà ïðîïîðöèîíàëüíûå. Äåôîðìàöèé è èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà, ïëîñêîñòîïèÿ íåò. Ôîðìà ñóñòàâîâ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïðàâèëüíàÿ, ãèïåðåìèè â îáëàñòè ñóñòàâîâ íåò. Áîëåçíåííîñòè, êðåïèòàöèè, ðåâìàòîèäíûõ óçåëêîâ íåò. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ñîâåðøàþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå.

Òåìïåðàòóðà òåëà â ïîäìûøå÷íîé âïàäèíå 37,7°Ñ.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ñîñòîÿíèå âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé: çàòðóäíåííîñòü äûõàíèÿ, âûäåëåíèÿ èç íîñà, áîëåâûå îùóùåíèÿ â íîñó , ôîðìà íîñà ïðàâèëüíàÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ïðèäàòî÷íûå ïàçóõè áîëåçíåííû. Îõðèïëîñòè ãîëîñà è áîëåçíåííîñòè ãîðòàíè íåò.

Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè: ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, ïðèíèìàþò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ; äâèæåíèÿ ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíûå. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. ×Ä 17 â ìèíóòó. Çàïàäåíèÿ è âûïÿ÷èâàíèÿ íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûõ ïðîñòðàíñòâ íåò. Ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû, ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå, îòñòàâàíèÿ èõ â àêòå äûõàíèÿ íåò.

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ãðóäíàÿ êëåòêà è ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ýëàñòè÷íû, áåçáîëåçíåííû. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû íà îùóïü íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: — ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ëåãî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê îäèíàêîâîé ãðîìêîñòè;

— ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ ñëåäóþùåå:

Âåðõíèå ãðàíèöû	Ñïðàâà	Ñëåâà
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ñïåðåäè	2ñì âûøå êëþ÷èöû	2ñì âûøå êëþ÷èöû
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ñçàäè	Îñòèñòûé îòðîñòîê VII øåéíîãî ïîçâîíêà	Îñòèñòûé îòðîñòîê VII øåéíîãî ïîçâîíêà

Îïðåäåëåíèå íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè:

Íèæíèå ãðàíèöû	Ñïðàâà	Ñëåâà
Linea parasternalis	V ìåæðåáåðüå	V ìåæðåáåðüå
Linea clavicularis media	VI ìåæðåáåðüå	VI ìåæðåáåðüå
Linea axillaris anterior	VII ìåæðåáåðüå	VII ìåæðåáåðüå
Linea axillaris media	VIII ìåæðåáåðüå	VIII ìåæðåáåðüå
Linea axillaris posterior	I ìåæðåáåðüå	I ìåæðåáåðüå
Linea scapularis	ìåæðåáåðüå	ìåæðåáåðüå
Linea paravertebralis	Îñòèñòûé îòðîñòîê I ãðóäíîãî ïîçâîíêà	Îñòèñòûé îòðîñòîê I ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ ëåãêèõ ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè ñïðàâà è ñëåâà = 6ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå æåñòêîå, îñëàáëåííîå ñïðàâà, ñðåäíåïóçûð÷àòûå õðèïû ñïðàâà âûøå óãëà ëîïàòêè.

Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ

Îñìîòð: îáëàñòü ñåðäöà âèäèìî íå èçìåíåíà. Íà ðóêàõ è íîãàõ âèäèìîé ïóëüñàöèè àðòåðèé è âàðèêîçíûõ ðàñøèðåíèé âåí íåò.

Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íîðìàëüíîé ïëîùàäè, óìåðåííîé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé.

Ïåðêóññèÿ: âûñîòà ñòîÿíèÿ äèàôðàãìû — V ìåæðåáåðüå.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

ïðàâàÿ — IV ìåæðåáåðüå íà 2ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû

ëåâàÿ — V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè

âåðõíÿÿ — III ìåæðåáåðüå ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

ïðàâàÿ — ïðàâûé êðàé ãðóäèíû

ëåâàÿ — íà 1ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè (áëèæå ê ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè)

âåðõíÿÿ — IV ðåáðî

Àóñêóëüòàöèÿ: Íà âåðõóøêå ñåðäöà âûñëóøèâàþòñÿ äâà òîíà, ðèòìè÷íûå, I òîí ãðîì÷å è ïðîäîëæèòåëüíåé II.

Íà àîðòå âûñëóøèâàþòñÿ äâà òîíà: II ãðîì÷å I òîíà, ðèòìè÷íûå, òîíû îòíîñèòåëüíî òèõèå, íî åñòü íåçíà÷èòåëüíûé àêöåíò II òîíà.

Íà ëåãî÷íîé àðòåðèè âûñëóøèâàþòñÿ äâà òîíà, ðèòìè÷íûå: II ãðîì÷å I òîíà è òèøå ýòîãî æå òîíà íà àîðòå.

Íà îñíîâàíèè ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà âûñëóøèâàþòñÿ äâà òîíà îäèíàêîâîé ãðîìêîñòè, ðèòìè÷íûå.

Ñëåâà îò ãðóäèíû â ìåñòå ïðèêðåïëåíèÿ III ðåáðà (òî÷êà Áîòêèíà-Ýðáà) âûñëóøèâàþòñÿ äâà òîíà, èç êîòîðûõ II ãðîì÷å.

×ÑÑ 65 óä/ìèí. Âíåñåðäå÷íûõ øóìîâ íåò.

Ïóëüñ íà îáåèõ ðóêàõ 65 â ìèíóòó, îäèíàêîâûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.

ÀÄ íà îáåèõ ðóêàõ 140/90 ìì.ðò.ñò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Îñìîòð ïîëîñòè ðòà: ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà áëåäíî ðîçîâàÿ, â ðîòîãëîòêå — íåçíà÷èòåëüíàÿ ãèïåðåìèÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. ßçûê íå óâåëè÷åí, âëàæíûé, ÷èñòûé, îêðàñêà ðîçîâàÿ. Çóáû áåç ïîäâèæíîñòè, êàðèîçíûõ èçìåíåíèé íåò.

Îñìîòð æèâîòà: æèâîò îáû÷íîé ôîðìû è âåëè÷èíû, ñèììåòðè÷åí, àêòèâíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âèäèìûõ ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò. Ïóïîê íàõîäèòñÿ â öåíòðå, âòÿíóò.

Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, íàïðÿæåíèÿ ìûøö æèâîòà íå âîçíèêàåò. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé áåëîé ëèíèè è ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî ìÿãêîå, íåðàñøèðåííîå.

Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà: êèøå÷íèê ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé.

Ïåðêóññèÿ æèâîòà: îïðåäåëÿåòñÿ âûñîêèé òèìïàíè÷åñêèé çâóê ñ ðàçíûìè îòòåíêàìè ïî âñåé áðþøíîé ñòåíêå. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.

Àóñêóëüòàöèÿ êèøå÷íèêà: âûñëóøèâàþòñÿ ðåäêèå êèøå÷íûå øóìû. Äðóãèõ øóìîâ íåò.

Ñòóë íîðìàëüíûé.

Ïå÷åíü íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ;

ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû íå èçìåíåíû (ïåðêóññèÿ ïî Êóðëîâó):

1òî÷êà — âåðõíÿÿ ãðàíèöà â V ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè

2òî÷êà — íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè

Âåðòèêàëüíûé ðàçìåð ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè = 9ñì

3òî÷êà — âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå

4òî÷êà — íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè îïðåäåëÿåòñÿ íà òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì

Âåðòèêàëüíûé ðàçìåð ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè = 7ñì

5òî÷êà — îïðåäåëÿåòñÿ ïî êðàþ ëåâîé ðåáåðíîé äóãè êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè

Êîñîé ðàçìåð ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå = 7ñì

Ñåëåçåíêà: ïðè îñìîòðå îáëàñòü ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ âèäèìî íå èçìåíåíà. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ìåñòî åå ïðîåêöèè áåçáîëåçíåííî, ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû â ïðåäåëàõ íîðìû, I-I ðåáðî ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü âèäèìî íå èçìåíåíà, îòåêîâ íåò.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïàëüïàöèÿ â èõ ïðîåêöèè áåçáîëåçíåííà, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Íî÷íîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ è ïîçûâîâ íà íåãî íåò. Äèóðåç â ïðåäåëàõ íîðìû.

êàøåëü îäûøêà ãðóäíîé êëåòêà

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Âèäèìîãî íà ãëàç óâåëè÷åíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû íåò, åå ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà, ñèìïòîìû ãèïåð- è ãèïîòèðåîçà îòñóòñòâóþò.

Èçìåíåíèÿ êîæè, ëèöà, êîíå÷íîñòåé íåò.

Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ÷àñòè òåëà ïðîïîðöèîíàëüíû.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ

Ñîçíàíèå ÿñíîå, èíòåëëåêò íîðìàëüíûé, ïàìÿòü íå ñíèæåíà. Ñîí íå íàðóøåí, äëèòåëüíûé, íåãëóáîêèé. Ðàññòðîéñòâ ðå÷è íåò. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íîðìàëüíàÿ. Ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, ñóäîðîã è ïàðàëè÷åé íå îáíàðóæåíî. Ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Äåðìîãðàôèçìà è ãèïåðãèäðîçà íåò. Êîæà îáåèõ êèñòåé ñèíþøíîãî îòòåíêà, ðóêè õîëîäíûå.

Îáîíÿíèå, îñÿçàíèå, âêóñ íå íàðóøåíû.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.

Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà

Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

— æàëîá: íà îáùóþ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî æàðà, êàøåëü, îäûøêó, áîëè â âåðõíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.

— anamnesis morbi: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñî 16.07.2013, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü òåìïåðàòóðà, ñëàáîñòü, ÷óâñòâî æàðà, êàøåëü, 18. 07. 2013 âå÷åðîì ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

1. ÎÀÊ.

2. ÎÀÌ.

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

4. ÝÊÃ.

5. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè.

Ïëàí ëå÷åíèÿ:

1. Ðåæèì ïàëàòíûé.

2. Öåôîðîêñ 2.0*1ð/ä

3. Êâèíòîð 500ìã 1ò*3ð/ä

4. Áðîìãåêñèí 8ìã 1ò/3ð/ä

Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ

ÎÀÊ (07.08.2013):

WBC (ëåéêîöèòû) 8,23·109 /ë (N=4,3-9,8) ^

RBC (ýðèòðîöèòû) 5,58·1012/ë (N=4.5-6,3)

HGB (ãåìîãëîáèí) 164ã/ë (N=130-180)

HTC (ãåìàòîêðèò) 49,8% (N=42-52)

PLT (òðîìáîöèòû) 210109/ë (N=150-400)

LYM (ëèìôîöèòû) 30,7% (N=16-30%)

NEUT (íåéòðîôèëû) 62,3% (N=45-70%)

-ïàëî÷êîÿäåðíûå 2%

— ñåãìåíòîÿäåðíûå 58%

Ýîçèíîôèëû 2%

Ìîíîöèòû 4,4%

Áàçîôèëû 0,4 %

ÑÎÝ 3ìì/÷

ÎÀÌ (07.08.2014.): êîëè÷åñòâî 150ìë, öâåò ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ, óäåëüíûé âåñ 1010, ðåàêöèÿ êèñëàÿ, áåëîê íå îáíàðóæåí, ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè åä. â ï/çð., ëåéêîöèòû 0-1-2 â ï/çð.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (07.08.2014.):

Ñàõàð êðîâè 6,0 ììîëü/ë (N=4,4-6,6ììîëü/ë)

Îáùèé áèëèðóáèí 10,8 ìêìîëü/ë (N=8,5-20,5)

Ìî÷åâèíà 5,5 ììîëü/ë (N=4,2-8,3ììîëü/ë)

Êðåàòèíèí 110 ìêîëü/ë (N=50-115ìêìîëü/ë)

Ê + 4,8 ììîëü/ë (N=3,6-5,0)

Na + 139 ììîëü/ë (N=135-145)

ÝÊÃ (07.08.2014):

Ðèòì ñèíóñîâûé.

Ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà íîðìàëüíîå.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè(07.08.2014): â ëåãêèõ ñïðàâà â âåðõíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.

Çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.

Äíåâíèêè íàáëþäåíèÿ

07.08.2014ã.

t òåëà 37,7°Ñ

×ÑÑ 65 óä/ìèí

×Ä 18 â ìèíóòó

ÀÄ 130/90 ìì.ðò.ñò.

Æàëîáû íà êàøåëü, òåìïåðàòóðó, îáùóþ ñëàáîñòü.

Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.

Äûõàíèå æåñòêîå, ñðåäíåïóçûð÷àòûå õðèïû ñïðàâà.

Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå.

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ôèçîòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.

1. Öåôîðîêñ 2,0*1ð/ä

2. Êâèíòîð 500ìã 1ò*3ð/ä

3. Áðîìãåêñèí 8ìã*3ð/ä

08.08.2014ã.

t òåëà 37°Ñ

×ÑÑ 56 óä/ìèí

×Ä 20 â ìèíóòó

ÀÄ 120/70 ìì.ðò.ñò.

Æàëîáû íà êàøåëü, òåìïåðàòóðó, îáùóþ ñëàáîñòü.

Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.

Äûõàíèå æåñòêîå, ñðåäíåïóçûð÷àòûå õðèïû ñïðàâà.

Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå.

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ôèçîòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò

1. Öåôîðîêñ 2,0*1ð/ä

2. Êâèíòîð 500ìã 1ò*3ð/ä

3. Áðîìãåêñèí 8ìã*3ð/ä

Ýòàïíûé ýïèêðèç

Áîëüíàÿ, Íåóñòðîåâà Ñàðäààíà Åãîðîâíà íàõîäèòñÿ íà ëå÷åíèè â òåðàïåâòè÷åñêîì îòäåëåíèè ñ 07.08.2014ã. ñ äèàãíîçîì:

— îñíîâíîé: Âíåáîëüíèÿíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.

Äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

— æàëîá íà îáùóþ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî æàðà, êàøåëü, îäûøêó, áîëè â âåðõíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.

— anamnesis morbi: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 04. 08 2014, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü êàøåëü, îáùàÿ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî æàðà. 06. 08. 2014 âå÷åðîì ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà. Çàáîëåâàíèå ñâÿçûâàåò ñ ïåðåîõëàæäåíèåì. Ïîñòóïèëà â òåðàïåâòè÷åñêîå îòäåëåíèå ñ öåëüþ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ.

— äàííûõ äîïîëíèòåëüíû ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ:

ÎÀÊ (07.08.2014ã.): WBC (ëåéêîöèòû) 8,23·109 /ë ^

ÝÊÃ(07.08.2014ã.): ðèòì ñèíóñîâûé

Ðåíòãåíîãðàììà ãðóäíîé êëåòêè (07.08.2013ã.):

Â ëåãêèõ ñïðàâà â âåðõíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.

Ïðîâîäèòñÿ ëå÷åíèå:

1. Ðåæèì ïàëàòíûé.

2. Öåôîðîêñ 2,0*1ð/ä

3. Êâèíòîð 500ìã 1ò*3ð/ä

4. Áðîìãåêñèí 8 ìã 1ò*ð/ä

Ðåêîìåíäàöèè:

— â äàëüíåéøåì èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèé

Ïðîãíîç äëÿ æèçíè ïðè ñîáëþäåíèè ñîîòâåòñòâóþùåé òåðàïèè áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ òðóäà è âûçäîðîâëåíèÿ — áëàãîïðèÿòíûé.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ur

Источник