Описание пневмонии в карте вызова
J12.9 Вирусная пневмония неуточнённая
J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая
J18.9 Пневмония неуточнённая
J18.2 Гипостатическая пневмония неуточнённая
Основные клинические симптомы
- Гипертермия, симптомы общей интоксикации;
- Кашель сухой, в последующем сопровождающийся отделением мокроты;
- Возможны симптомы ОДН (см. протокол «Острая респираторная недостаточность»);
- Возможны боли в грудной клетке;
- В легких: укорочение перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление голосового дрожания;
При наличии одного из критериев пневмония считается тяжелой
- ЧДД > 30 в минуту;
- SpО2 < 92%;
- АД < 90/60 мм рт.ст., при отсутствии гиповолемии;
- ЧСС > 125 в 1 мин;
- t° тела < 35,5°С или > 40°С;
- качественное или, и количественное нарушение сознания;
- двух или многодолевое поражение;
- наличие внелегочного очага инфекции;
- значительный плевральный выпот;
- возможная аспирация;
- наличие хронического инвалидизирующего заболевания;
- возраст пациента >65 лет.
Гипостатическая пневмония
- Симптомы основного заболевания;
- Симптомы пневмонии.
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Термометрия общая;
- Пульсоксиметрия.
- При симптомах бронхиальной обструкции:
- Пикфлуометрия (при наличии оборудования);
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- При тяжелой пневмонии:
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Контроль диуреза;
Для врачей анестезиологов- реаниматологов:
- Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).
Лечебные мероприятия
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики и выраженности симптомов ОДН;
- При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии или, и SpО2 < 95%:
- Ингаляторное введение увлажненного 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры или маску;
- При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии:
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- При наличии артериальной гипотензии:
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час, под аускультативным контролем;
- При гипертермии (t° тела > 38,5°С) или болевом синдроме:
- Анальгин 50% – 2 мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
- Димедрол 1% – 1мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
- Папаверин 2% – 2 мл в/м;
При выраженных плевральных болях:
- НПВС – в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);
- При симптомах бронхиальной обструкции:
- Беродуал – 1-2 мл (20-40 капель) ингаляционно небулайзером течение 5-15 минут, повторно, при отсутствии эффекта, через 30 минут в той же дозе;
При отсутствии небулайзера:
- Беродуал -1-2 дозы ингаляционно ДАИ, синхронизируя с вдохом пациента, повторно, при отсутствии эффекта, через 20 минут в той же дозе;
- При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов- реаниматологов – подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся гипотонии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Перевод на ИВЛ;
- ИВЛ в режиме нормовентиляции;
- Зонд в желудок;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Общие тактические мероприятия
При отсутствии симптомов тяжелой ОДН (см. протокол «Острая респираторная недостаточность»), ЧДД < 30 в минуту, SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100% О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст., на фоне инфузионной терапии, без использования симпатомиметиков:
Для бригад всех профилей:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
При наличии симптомов тяжелой ОДН или, и тахипноэ > 30 в минуту или, и уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) на фоне адекватной инфузионной терапии:
Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:
- Вызвать реанимационную бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.
Для реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Источник
Несмотря на развитие медицины, пневмония остается одним из самых тяжелых заболеваний дыхательной системы и отличается достаточно высокой смертностью среди населения. В материале статьи рассмотрим понятие и варианты воспаления НДП, опишем клинические проявления этой патологии, приведем основные требования к заполнению карты вызова при пневмонии
Пневмонией называется острый неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, затрагивающий нижние дыхательные пути (НДП) и альвеолы. Как оформляется пневмония в карте вызова? Какие сведения необходимо в нее внести?
Перед вами
фрагмент клинической рекомендации
из Медицинской экспертной системы Консилиум. Развернуть рекомендацию полностью вы можете в системе. Если вы не подписчик,
воспользуйтесь пробным доступом.
В материале статьи рассмотрим понятие и варианты воспаления НДП, опишем клинические проявления этой патологии, приведем основные требования к заполнению карты вызова при пневмонии.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Варианты пневмоний
Исходя из условий возникновения выделяют следующие варианты пневмоний:
- Внебольничные, или первичные — чаще всего развиваются в холодное время года как осложнение острых респираторных вирусных инфекций.
- Внутрибольничные, или вторичные — развиваются через 48 часов после помещения больного в стационар.
- Пневмонии, развивающиеся как следствие тяжелого иммунодефицита — при ВИЧ-инфекции, агранулоцитозе или различных злокачественных новообразованиях костного мозга.
- Атипичные пневмонии, вызванные хламидиями, легионеллами, микоплазмами и др.
- Аспирационная — возникает по большей части у лиц с алкогольным отравлением, а также страдающих эпилепсией или острым нарушением мозгового кровообращения.
Описание пневмонии в карте вызова скорой помощи
посмотреть/скачать>>
Карта вызова скорой медицинской помощи
посмотреть/скачать>>
Инструкция по заполнению карты скорой помощи
посмотреть/скачать>>
Коварство этого заболевания в том, что точный диагноз удается установить лишь третьей части всех пациентов. У оставшихся больных пневмония не диагностируется своевременно и, соответственно, не лечится, что, в свою очередь, становится частой причиной тяжелых осложнений и смерти.
Кроме того, на высокий уровень летальности при воспалении НДП влияют следующие факторы:
- изменение спектра возбудителей инфекции;
- появление устойчивых к антимикробным средствам штаммов патогенных микроорганизмов;
- высокая частота первичных и вторичных дефицитов иммунитета.
Клинические проявления
Основными клиническими симптомами пневмонии являются нарушение дыхания (кашель, одышка и др.), а также воспалительная инфильтрация здоровых участков легочной ткани.
Типичный вариант воспаления НДП протекает с повышением температуры до фебрильных значений, кашлем с отделяемым, болевыми ощущениями в груди при кашле и дыхании.
В лабораторных исследованиях обнаруживается повышение абсолютного числа лейкоцитов в периферической крови, на рентген-снимке выявляются инфильтративные затемнения.
Локальные симптомы — притупление перкуторного звука, так называемое бронхиальное дыхание (выслушивается при аускультации), а также крепитации и шум трения плевры.
В ряде случаев можно выявить визуальные признаки — синюшность кожных покровов и слизистых, учащенное поверхностное дыхание. Как правило, аускультативные и перкуторные симптомы достаточно скудны, проявляются слабым везикулярным дыханием, выслушиванием влажных мелкопузырчатых хрипов.
Необходимо учитывать, что часто при пневмонии скудная клиническая картина не соответствует общей тяжести течения и тяжести состояния больного, осложненного острой дыхательной или сердечной недостаточностью.
Описание пневмонии в карте вызова
Жалобы
В карте вызова скорой помощи при пневмонии описываются жалобы больного на момент осмотра.
Как правило, это:
- повышенная температура тела;
- озноб;
- одышка;
- кашель (сухой или со слизисто-гнойным отделяемым);
- боль в груди при дыхании.
Анамнез
В данной графе карты вызова СМП при пневмонии должны содержаться ответы на следующие вопросы:
- С какого времени пациент обратил внимание на ухудшение самочувствия?
- Какие симптомы больной почувствовал первыми?
- Как давно и до каких значений повысилась температура тела?
- Есть ли потливость, озноб (допустимо — слов родственников,знакомых и т.д.)?
- Когда возник или усилился кашель? Если выделяется мокрота, то какого она характера?
- Есть ли боль в груди при дыхании или кашле?
- Принимал ли больной какие-либо медикаменты для того, чтобы облегчить свое состояние? За какое время до приезда медиков? (если не принимал — это также необходимо указать в карте)
- Обращался ли больной за медпомощью до приезда бригады скорой помощи?
- Имеются ли у пациента сопутствующие хронические патологии? (если есть — перечислить)
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Эпидемиологический анамнез:
- Выезжал ли больной за пределы населенного пункта, за границу? Если да, то куда?
- Контактировал ли пациент с носителями инфекционных заболеваний?
Кроме этого, в карте вызова при внебольничной пневмонии дополнительно описывается аллергологический анамнез, а у женщин — еще и гинекологический анамнез.
Объективные данные
В объективных данных необходимо указать:
-
степень тяжести состояния больного; - положение больного;
- состояние кожи и видимых слизистых;
- данные термометрии;
- ЧДД на момент осмотра;
- характер одышки;
- тип дыхания, есть или нет влажные хрипы, крепитации, шум трения плевры над очагом воспаления;
- каков перкуторный звук над воспалительным очагом;
- показатели пульса, ЧСС, АД в момент осмотра, данные пульсоксиметрии, комфортное АД.
Инструментальные исследования и лечение проводятся в соответствии с алгоритмами оказания скорой медицинской помощи. Также в карте вызова скорой при пневмонии описывается эффект он проведенной терапии, динамика состояния и жалоб, показатели ЧДД и гемодинамики.
Если больному необходима медицинская эвакуация в лечебное учреждение, необходимо указать все эти сведения во время и после транспортировки. Если проводится расширенный вариант терапии, эффект указывается после проведения каждого из ее этапов.
Шкала оценки тяжести течения внебольничной пневмонии
Баллы и параметры, по которым производится оценка тяжести течения внебольничной пневмонии, приведены в таблице ниже:
| Признак | Баллы |
| Возраст: | |
| мужчины | возраст (годы) |
| женщины | возраст (годы) минус 10 |
| Проживание в доме-интернате | 10 |
Сопутствующие заболевания:
| 30 20 10 10 10 20 |
| Частота дыхания >30/мин | 20 |
| Систолическое АД <90 мм рт. ст. | 20 |
| Температура тела <35 °С или >40 °С | 15 |
| Тахикардия >125 уд./мин | 10 |
| Лабораторные и рентгенологические изменения Уровень Na в сыворотке крови <130 ммоль/л | 20 |
| Глюкоза крови >13,9 ммоль/л | 10 |
| Плевральный выпот | 10 |
Сумма баллов позволяет сделать вывод о тяжести протекания заболевания и спрогнозировать его исход:
Материал проверен экспертами Актион Медицина
- 70 баллов и менее — низкий риск летального исхода, допустимо амбулаторное лечение;
- 71-90 баллов — средний риск неблагоприятного исхода, показано лечение в стационаре на дому или в круглосуточном стационаре;
- 91-130 баллов (и более) — высокий риск летального исхода, необходима срочная транспортировка в ОРИТ и проведение искусственной вентиляции легких.
Источник
J12.9 Вирусная пневмония неуточненная (Дз. Острая левосторонняя
(правосторонняя) вирусная пневмония)
J18.2
Гипостатическая пневмония неуточненная (Дз. Острая левосторонняя (правосторонняя)
гипостатическая пневмония.
J18.9 Пневмония неуточненная (Дз. Острая левосторонняя
(правосторонняя) внебольничная пневмония.)
Связь с респираторной
вирусной инфекцией, наличие указаний на перенесенное переохлаждение.
Не
менее 3 симптомов: лихорадка выше 38 °С; появившийся или усилившийся кашель;
слизисто-гнойная или гнойная мокрота; одышка; боль в грудной клетке, связанная
с дыханием.
Объективно: Характерны
лихорадка (>38 °С), одышка, отставание пораженной стороны грудной клетки при
дыхании.
Стадия прилива: притупление
перкуторного звука с тимпаническим оттенком, ослабление дыхания над очагом,
крепитация*. Ослабление и исчезновение дыхания может быть при наличии выпота в
плевральной полости.
Стадия уплотнения: укорочение (тупость)
перкуторного звука над поражённым участком лёгких; усиление бронхофонии и
голосового дрожания, аускультативно — локально выслушивается бронхиальное
дыхание, возможен шум трения плевры, возможны сухие хрипы при сопутствующем
бронхите.
Стадия разрешения: улучшение
самочувствия, снижение температуры тела, жесткое
дыхание, притупленно-тимпанический перкуторный звук, влажные звонкие
мелкопузырчатые хрипы и крепитация.
NB! Мелкопузырчатые
хрипы необходимо дифференцировать с застойными хрипами в легких при сердечной
недостаточности (возможно наличие хрипов только с одной стороны, чаще справа).
*Крепитация
при острой пневмонии более нежная на слух и более многочисленная в отличие от
крепитации при фиброзе у людей, перенесших пневмонию в прошлом; при
пневмофиброзе на фоне ослабленного дыхания крепитирующие хрипы более грубые,
низкие по звучанию и их меньше в количественном отношении.
Острая
дыхательная недостаточность
1
ст. Сознание ясное. ЧДД 14-20, бледность,
акроцианоз, ЧСС 100-110, АД – N, SpO2 (на фоне
оксигенотерапии) 92-95%.
2
ст. Может быть возбуждение и агрессивность. ЧДД
20-30, цианоз, ЧСС 110-120, АД – умеренная гипертензия, SpO2 (на
фоне оксигенотерапии) 90-91%.
3
ст. Спутанное сознание, оглушение. ЧДД 30-40,
выраженный цианоз, ЧСС 120-140, АД – гипертензия, SpO2 (на
фоне оксигенотерапии) 85-89%.
4
ст. Гипоксическая кома, судороги, мидриаз . ЧДД 40 и
более, «мраморный цианоз», ЧСС более 140 или менее 60, АД – гипотензия, SpO2 (на
фоне оксигенотерапии) менее 85%.
Степень
тяжести у взрослых
Есть
нарушение сознания — 1 балл; ЧДД более 30 в мин — 1 балл; САД менее 90 мм или
ДАД менее 60 мм — 1 балл; возраст 65 лет и более — 1 балл.
баллов — легкое течение, амбулаторное лечение;
1-2
балла — среднетяжелое течение — госпитализация в т/о;
3-4
балла — тяжелое течение — госпитализация в АРО.
NB! Показатель сатурации
92% и ниже — показания для госпитализации в АРО.
А48.3
Инфекционно-токсический шок
Систолическое
артериальное давление ниже 100 мм рт. ст. (снижение АД на 20-50% от нормы у
детей), нарушение сознания, олигурия, острая дыхательная недостаточность
(одышка, снижение сатурации), ЧСС более 90 в 1 минуту; температура тела выше 38
С или ниже 36 С.
NB! Выраженная
интоксикация, затянувшаяся лихорадка, асимметрия при перкуссии и аускультации
легких, обнаружение влажных хрипов, шума трения плевры или лейкоцитоза с
палочкоядерным сдвигом требуют проведения рентгеновского исследования и
исключения пневмонии.
Настораживающие
и характерные для пневмонии симптомы: температура
выше 38 С в течение 3-5 суток и более, влажный
кашель. Ухудшение общего самочувствия (слабость, вялость, отказ от еды, рвота).
NB! У детей с высокой
температурой на фоне токсикоза в течение 1-2 дня обструктивный синдром, одышка
и физикальные симптомы могут отсутствовать.
Наличие
симптомов дыхательной недостаточности. Одышка смешанного характера в
покое: > 60 в минуту у детей до 2 мес; > 50 — от 2 мес до
года; > 40 — от года до 5 лет). Втяжение уступчивых мест грудной клетки
(в отсутствие бронхиальной обструкции). Участие вспомогательной мускулатуры в
акте дыхания. Кряхтящее или стонущее дыхание (в отсутствие бронхиальной
обструкции). Втяжение уступчивых мест грудной клетки. Цианоз носогубного
треугольника. Наличие вторичного пареза кишечника.
Изменения
при физикальном обследовании. Асимметрия грудной клетки, отставание в акте дыхания пораженной
половины. Усиление голосового дрожания. Притупление перкуторного звука. Ослабление
дыхания или бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, усиление бронхофонии над
областью поражения или разнокалиберные сухие и влажные хрипы как в области
инфильтрации, так и над другими участками дыхательной поверхности легкого
(явления бронхита).
Хрипы
не являются патогномоничным признаком пневмонии. Все указанные изменения
отмечаются только в области инфильтративных изменений легочной ткани, поэтому
они в большинстве случаев асимметричны.
Признаки
токсикоза (больной вид, отказ от еды и питья, сонливость,
нарушение сознания, резкая бледность при повышенной температуре тела).
Тяжелая
пневмония: выраженные признаки дыхательной
недостаточности, токсикоза, массивное укорочение перкуторного звука.
ПОМОЩЬ: Пульсоксиметрия, ЭКГ.
Ингаляция
кислорода FiO2 0,5-1,0.
При
температуре тела более 38,50С:
Метамизол
натрия (Анальгин) 1000 мг (10
мг/кг) в/м или
При
выраженной плевральной боли:
Кетололак 30 мг в/в (детям
противопоказан)
Тактика Госпитализация. При отказе
от госпитализации — актив в ОНМП.
NB! Беременные с
пневмонией подлежат обязательной госпитализации.
—————————————————
При
некардиогенном отеке легких:
Положение
с приподнятым головным концом или полусидя
Катетеризация
вены или внутрикостный доступ
Преднизолон 90-150 мг (3-5
мг/кг) в/в капельно в разведении 250 мл 0,9% р-ра Натрия хлорида.
Перевод
на ИВЛ (РЕЕР 5 см вод. ст.)
Положение
с приподнятым головным концом или полусидя
Катетеризация
вены или внутрикостный доступ
NB! Морфин и Фуросемид
противопоказаны
При
инфекционно-токсическом шоке:
Пульсоксиметрия.
Ингаляция кислорода.
В/в введение Натрия хлорида 0,9% 500-1000 мл
(20 мл/кг) или ГЭК 6% 500 мл струйно (10 мин).
Преднизолон 90-120 мг (5-10
мг/кг) или Дексаметазон 12-16 мг (0,6-1,2 мг/кг) в/в.
При
недостаточном эффекте (отсутствие стабилизации в течение 20 минут):
Норадреналин (Норэпинефрин)16
мг в 250 мл физ. раствора (0,5-5 мкг/кг/мин) или Допамин 200 мг в 250 мл
физраствора (10-20 мкг/кг/мин) в/в капельно.
При
нарастании тяжести ДН (при SpO2 < 90%) и
развитии гипоксической комы:
Атропина
сульфат 0,5-1
мл 0,1% р-ра (0,01-0,02 мг/кг) в/венно
Вводная
анестезия комбинацией препаратов (производится при уровне сознания >4 балов
по шкале комы ГЛАЗГО):
— Мидазолам (Дормикум) или Диазепам (Реланиум) 1 мл 0,5%
р-ра (0,3 — 0,5 мг/кг) (для бригад АиР) и Кетамин 1–2 мг/кг
в/венно или — Пропофол 2 — 4 мг/кг в/венно (для бригад АиР)
•
Санация верхних дыхательных путей
•
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки
•
ИВЛ/ВВЛ с FiO2 0.5 — 1.0
Тактика. Медицинская эвакуация в
больницу. Транспортировка на носилках (полусидя). При отказе от медицинской
эвакуации актив на «103» через 2 часа. При повторном отказе – актив в
поликлинику или ОНМП.
Источник
