Определение риска возникновения пролежней по шкале нортона

Нормативные акты, регулирующие оценку риска возникновения пролежней

Риск возникновения пролежней, с профессиональной точки зрения, оценивается с применением утвержденных министерством здравоохранения Российской Федерации двух основных нормативных документов:

1. Приказ 17 апреля 2002 г 123 – в нем (в приказе Министерства здравоохранения №123 от 17 апреля 2002 г.) нем представлены две шкалы для правильной оценки риска развития пролежней, это:

• Шкала Ватерлоу (Waterlow Scale) – применяется для оценки стадии и риска развития пролежней, дает полное описание состояние больного на момент оценки;
• Шкала Нортон – по ней осуществляется оценка риска развития пролежней, оценочный лист более краткий, не занимает много времени на заполнение.

2. ОСТ 91500 11 0001 2002. Этот отраслевой стандарт дает полное описание патогенеза пролежневого процесса, перечислены факторы риска возникновения пролежней. Даны подробные описания стадий пролежней и места их появления, описаны алгоритмы оказания медицинской помощи, указаны коды, которые используются для формирования плана лечения лежачих больных. Перечислены и описаны все профилактические мероприятия. Есть памятка для пациента и его родственников, которые осуществляют домашний уход. Изучение ОСТ 91500 11 0001 2002 и применение медицинским персоналом этого стандарта на практике существенно улучшает качество медицинского обслуживания. Пациенту также желательно изучить стандарты лечения, так как только совместные усилия врача и больного помогут добиться быстрого и качественного результата. А оценка риска развития пролежней позволит производить контроль динамики изменения состояния здоровья каждые 2 часа.

Факторы, влияющие на развитие пролежней

Факторы риска развития и возникновения пролежней принято разделять на две большие категории:

1. Факторы, зависящие от внутреннего состояния организма пациента, которые в свою очередь делятся на:

• Обратимые факторы – это истощение, анемичное состояние, недостаточное содержание белка в рационе, истончение кожи, кома.
• Необратимые – пожилой и старческий возраст, и связанные с этим необратимые процессы в организме.

2. Факторы, зависящие от внешней среды, также делятся на:

• Обратимые – неправильный уход, применение цитостатиков, неправильное размещение и перемещение больного в постели, неверный выбор вспомогательных средств ухода.
• Необратимые – когда проводится хирургическая операция на обширной области.

В зависимости от фактора или их совокупности назначается лечение. Медицинский персонал старается запустить обратный процесс, ведущий к выздоровлению по обратимым факторам воздействия.

Оценочный лист по шкале Ватерлоу для пролежней

Приказ 17 апреля 2002 г 123 включает в себя формат или лист сестринской оценки риска развития и определения стадии пролежней; лист регистрации применяемых противопролежневых процедур (запись производится каждые 2 часа). Данный приказ регулирует и предполагает разработку плановых мероприятий по уходу за лежачим пациентом. В лист оценки должны быть, в обязательном порядке, включены критерии, указанные в таблице.

Оценочные факторы	Показатели оценки	Присвоенный балл
Оценка массы тела в прямом соотношении к росту – телосложение	Нормальное	0
	Наличие небольшого лишнего веса	1
	Наличие большого лишнего веса (ожирение)	2
	Недостаточный вес по отношению к росту	3
Визуальное определение состояния кожи	Нормальный цвет и тургор	0
	Истонченная и бледная (как папирус)	1
	Необходимо дополнительное увлажнение (сухая кожа)	1
	Наблюдается отечность и припухлость	1
	Липкая поверхность эпидермиса	1
	Цвет кожных покровов изменен	2
	Наблюдаются пятна, кожа выглядит потрескавшейся	3
Пол и возраст пациента	Мужской	1
	Женский	2
	молодой – 14-49 лет	3
	средний – 50-64 лет	2
	зрелый – 65-74 лет	3
	пожилой возраст – 75-81 года	4
	старость – более 81 года	5
Дополнительные факторы риска развития пролежней	Нарушено снабжение тканей питательными веществами (сильное истощение кожи)	8
	Нарушения сердечно сосудистой системы	5
	Системные нарушения в работе периферических сосудов и капилляров	5
	Склонность или наличие анемичных процессов	2
	Вредные привычки – злоупотребление табачными изделиями	1
Степени недержания	Абсолютный контроль/ мочеотделение с помощью катетера	0
	Периодическое непроизвольное мочеиспускание	1
	Отделение кала посредством катетера/ недержание кала	2
	Самопроизвольное мочеиспускание и калоотделение	3
Оценка подвижности пациента	Полная подвижность	0
	Суетливость и беспокойные движения	1
	Апатичное состояние	2
	Подвижность ограничена	3
	Инертность в движениях	4
	Полная иммобильность	5
Наличие или отсутствие аппетита	Нормальный или средний	0
	Плохой	1
	Питание с помощью зонда/ употребление только жидкостей	2
	Питание через капельницу/состояние анорексии	3
Расстройства нервной системы	Наличие дополнительных заболеваний – инсульт в анамнезе, сахарный диабет, все виды склерозов, моторные или сенсорные расстройства нервной системы	от 4 до 6
Консервативная терапия	Назначение цитостатиков	4
	Назначение стероидов в высоких дозировках	4
	Применение препаратов снимающих воспаление	4

Рекомендации по заполнению оценочного листа даны в приказе – необходимо обвести в кружок балл, который присваивается при осмотре пациента, затем просуммировать все баллы, и определить степень риска развития пролежней нижеуказанным образом:

1. Риск возникновения пролежней отсутствует, если сумма составила от 1 до 9 баллов.
2. Существует средний риск развития пролежней – сумма колеблется от 10 до 14 балов.
3. Сумма равна 15-19 баллам – повышенный риск развития пролежней.
4. Если результат оценки степени и стадии риска развития пролежней по шкале Ватерлоу составляет свыше 20 баллов, то для пациента это серьезный показатель, сигнализирующий об очень высокой степени риска образования пролежней. Необходимо незамедлительное купирование развития пролежневого процесса.

По итогам мониторинга состояния пациента, который находится в лежачем состоянии необходимо заполнять оценочный лист по шкале Ватерлоу каждый день, даже если первичный осмотр дал в итоге сумму от 1 до 9 баллов.

Шкала Нортон при оценке пролежней

Оценка по шкале Нортон идет по нисходящей. Это означает, что маленькая сумма баллов говорит о высокой степени риска развития пролежней – это и отличает ее от оценки по шкале Ватерлоо. Контрольный лист включает в себя оценочные показатели, указанные в таблице.

Категории	Показатели оценки	Присвоенный балл
Общее состояние пациента	Хорошее	4
	Средней тяжести	3
	Тяжелое	2
	Очень тяжелое	1
Психическое и психологическое состояние	Ясность сознания	4
	Апатичность	3
	Спутанность мышления	2
	Состояние полной обездвиженности	1
Активность движений	Самостоятельное передвижение	4
	Ходит с посторонней помощью	3
	Прикован к инвалидному креслу	2
	Прикован к постели	1
Подвижность	Полная	4
	Ограниченная, но немного	3
	Сильно ограничена	2
	Полная неподвижность	1
Недержание	Отсутствие	4
	Бывает иногда самопроизвольное мочеиспускание	3
	Постоянное недержание мочи	2
	Недержание мочи и кала	1

Баллы суммируют и, если сумма по всем пяти категориям оценочного листа составляет менее 14, то это показывает, что риск развития пролежней очень высок.

Только применение совокупности оценочных мероприятий позволит правильно контролировать изменения, происходящие с пациентом на протяжении всего процесса лечения и добиться максимальной эффективности от лечебных процедур.

Видео

053