Осложнения антибактериальной терапии при пневмонии

С III съезда фтизиатров и пульмонологов Украины

Заболевания бронхолегочной системы, в частности пневмония, представляют серьезную медико-социальную проблему и являются одной из частых причин госпитализации больных.

С докладом «Осложнения внебольничной пневмонии» на III съезде фтизиатров и пульмонологов Украины, состоявшемся 26-28 мая в г. Киеве, выступила кандидат медицинских наук, доцент кафедры пульмонологии КМАПО им. П. Л. Шупика Людмила Владимировна Юдина.

Осложнением пневмонии принято считать развитие в бронхопульмональной и других системах патологических процессов, не являющихся симптокомлексом воспаления в легочной ткани, но этиопатогенетически связанных с ним. Осложнения принято разделять на легочные и внелегочные. К легочным относят острую дыхательную недостаточность (ОДН), респираторный дистресс-синдром, парапневмонический выпот, эмпиему плевры, абсцесс легкого; к внелегочным — метастатические инфекции, флебиты, сепсис, токсико-инфекционный шок, синдром полиорганной недостаточности.

Как известно, при ОДН система внешнего дыхания не обеспечивает достаточного, адекватного уровня газообмена в организме человека. Основные патогенетические механизмы развития этого синдрома — дисбаланс между альвеолярной вентиляцией и перфузией крови в легких, а также шунтирование крови. Диагноз ОДН устанавливают при снижении парциального напряжения кислорода артериальной крови (РаО2) менее 60 мм рт. ст., при повышении парциального давления углекислоты в артериальной крови (РаСО2) свыше 50 мм рт. ст. и уменьшении рН артериальной крови ниже 7,2. Основные лечебные мероприятия при ОДН, развившейся на фоне пневмонии, в том числе и внегоспитальной, следующие: оксигенотерапия, неинвазивная и механическая вентиляция легких. Оксигенотерапию проводят при РаО2 менее 65-60 мм рт. ст., сатурации артериальной крови (SaO2) ниже 90%. В последние годы врачи придерживаются концепции контролируемой кислородотерапии — контроль содержания кислорода во вдыхаемой воздушно-газовой смеси (FiO2) позволяет значительно снизить риск развития кислород-индуцированной гипоксии. Новым направлением респираторной поддержки является неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), суть которой заключается в проведении ингаляционного пособия с помощью носовых или лицевых масок (так называемые interface-маски) без постановки «искусственных дыхательных путей». Метод НВЛ приобрел широкое распространение во всем мире и используется не только для респираторной поддержки больных с ОДН при внегоспитальных пневмониях, но и для лечения хронических обструктивных заболеваний легких.
Показания к проведению НВЛ: выраженная одышка в покое, частота дыхания — более 30 в минуту, наличие признаков дисфункции дыхательных мышц, РаО2 меньше 60 мм рт. ст., наличие респираторного ацидоза (РаСО2 больше 50 мм рт. ст. и рН меньше 7,2).

К преимуществам НВЛ следует отнести сохранение естественных защитных механизмов верхних дыхательных путей, снижение потребности в миорелаксантах и транквилизаторах. Проведение НВЛ позволяет уменьшить риск развития инфекционных и механических осложнений, связанных с интубацией трахеи. При этом больной сохраняет способность разговаривать, глотать, принимать пищу. Положительным фактом является отсутствие адаптационного периода, который возникает после экстубации трахеи.

При тяжелом течении пневмонии проводят механическую вентиляцию легких. Показания к ее проведению подразделяют на абсолютные — остановка дыхания, нарушения сознания (сопор, кома), наличие признаков нестабильной гемодинамики; и относительные, к которым относят повышение частоты дыхания более 35 в минуту, соотношение РаО2/FiO2 меньше 150 мм рт. ст., повышение РаСО2 свыше 20% от исходного уровня и изменения нервно-психического статуса.

Самым тяжелым осложнением, сопровождающимся нарушением дыхания, является острый респираторный дистресс-синдром, диагностическими критериями которого являются: острое начало, двусторонние диффузные легочные инфильтраты на рентгенограмме органов грудной полости, давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) ниже 18 мм рт. ст., снижение соотношения РаО2/FiO2 меньше 200 мм рт. ст., при отсутствии клинических признаков застойной сердечной недостаточности. При кардиогенном отеке легких ДЗЛА повышается на 20 мм рт. ст. и более, что является важным дифференциально-диагностическим признаком. Лечение этого осложнения проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает искусственную вентиляцию легких, ингаляции оксида азота, кинетическую терапию (регулярные смены положения тела больного, особенно перевороты на живот), назначение глюкокортикоидов, антиоксидантов. Изучается эффективность применения ингаляционного простациклина и сурфактанта.

По статистическим данным, около 26% больных с осложненным течением внебольничной пневмонии, госпитализированных в отделение реанимации, умирают от септического шока и острого респираторного дистресс-синдрома. Основными причинами являются поздняя госпитализация больных, несвоевременное начало проведения адекватной интенсивной терапии, вентиляционной поддержки.

Осложненное течение внебольничной пневмонии у 40% пациентов может проявляться плевритом. Если воспалительный процесс в легких расположен субплеврально, возникает так называемый парапневмонический выпот. Диагностическим критерием такого патологического процесса является предельная плотность экссудата (1016-1020) и выше. Плевриты, развивающиеся в более поздние сроки, как правило метапневмонические, они могут нагнаиваться с формированием эмпиемы плевры. В качестве диагностических критериев плевритов могут быть использованы: определение рН экссудата, содержания в нем глюкозы, уровня лактатдегидрогеназы, количества лейкоцитов в 1 мл экссудата. Успех в лечении больного с внебольничной пневмонией, осложненной плевритом, зависит от сроков начала лечения и правильного выбора препарата для проведения антибиотикотерапии и ее режима. По данным зарубежных авторов, большое значение в формировании эмпиемы плевры имеют смешанная флора, преимущественно анаэробная (30-70%), в меньшей степени — аэробная грамотрицательная микрофлора (20-30%). Поэтому, назначая антибиотики, необходимо учитывать не только чувствительность к ним вышеперечисленных микроорганизмов, но и выбирать те, которые хорошо проникают в плевральную полость. Таким свойством обладают пенициллин, цефалоспорины (в частности, цефтриаксон), ванкомицин, клиндамицин, метронидазол. Особого внимания заслуживают аминогликозиды, часто назначаемые нашими врачами. Следует сказать, что препараты этой группы плохо проникают в бронхолегочную ткань и мокроту, в плевральную полость. Аминогликозиды не обладают антибактериальной активностью по отношению к анаэробам, а некоторые микроорганизмы (например, пневмококк) — природной резистентностью к этим антибиотикам.

По данным отечественных авторов, при эмпиеме плевры высевается грамотрицательная аэробная флора с преобладанием синегнойной палочки (18%). Такие показатели с небольшими отклонениями сохраняются в течение нескольких лет, но в большинстве случаев (51% и больше) рост аэробной флоры не выявляется. Однако, учитывая соответствующую клиническую картину, можно предположить наличие анаэробной инфекции, что подтверждается с помощью бактериологических методов. Выделенная аэробная микрофлора чувствительна к клиндамицину, метронидазолу, Тиенаму, препаратам из группы фторхинолонов II поколения (Ципробай).

Лечебная тактика при парапневмоническом выпоте должна быть следующей: если экссудат стерильный и количество его невелико, то специального лечения не требуется. Если экссудат определяется рентгенологически, показан торакоцентез с последующим введением антибиотиков и глюкокортикоидов (гидрокортизон) для профилактики спаечного процесса. При парапневмоническом выпоте проводят несколько повторных торакоцентезов, иногда плевральную полость дренируют с обязательным введением антибактериальных и фибринолитических средств.

У лиц со сниженной иммунной резистентностью течение внегоспитальной пневмонии может осложниться абсцессом легких. Важную роль в его развитии, особенно в детском возрасте, играет гноеродная микрофлора и, прежде всего, стафилококки. Менее значимыми возбудителями являются стрептококки, клебсиелла пневмонии, энтеробактерии, синегнойная палочка или их сочетание со стафилококком. Образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмонии пневмококковой, микоплазменной, хламидийной этиологии, чаще всего абсцедирование возникает на фоне инфицирования аэробной грамотрицательной микрофлорой. В последние два десятилетия возросла роль анаэробов (бактероидов, фузобактерий, анаэробных кокков). Лечение абсцессов легких включает проведение мероприятий, обеспечивающих оптимальное дренирование очагов нагноения в легком, назначение адекватной и эффективной антибактериальной терапии (цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны II-IV поколения, карбапенемы, ванкомицин), коррекцию гомеостаза и иммунологического статуса больного. При отсутствии клинического эффекта проводят хирургическое лечение.

В клинической практике очень часто приходится сталкиваться с еще одним осложнением пневмонии — локальным, реже диффузным гнойным бронхитом. Причинами его развития являются позднее рентгенологическое обследование больного и неправильная интерпретация полученных данных (рентгенография проводится лишь в одной проекции, поэтому не всегда вовремя определяются патологические изменения), позднее назначение антибактериальной терапии или неадекватная стартовая терапия, когда при лечении внегоспитальной пневмонии I-II степени, при которых не требуется госпитализации больного, наиболее часто назначают котримоксазол, цефазолин, которые при данной патологии менее эффективны, чем такие антибиотики, как макролиды, в частности, азитромицин (Сумамед) и респираторные фторхинолоны. Последние, в частности Сумамед, накапливаются в высоких и длительно поддерживающихся концентрациях в бронхиальном секрете, слизистой оболочке бронхов, легочной ткани, сурфактанте и обладают высокой противомикробной активностью против классических и атипичных респираторных патогенов.

Одним из факторов, способствующих развитию гнойного бронхита, являются многократная смена антибиотиков при положительной рентгенологической и клинической динамике, позднее направление к пульмонологу. Недооценка роли эндоскопической санации при затяжном течении внебольничной пневмонии, а именно не вовремя проведенная бронхоскопия приводит к гиповентиляции пораженного участка с последующим фиброзированием легочной ткани, что клинически проявляется хронизацией патологического процесса. Наиболее часто гнойный бронхит вызывают Moraxella catarrhalis, пневмококк, грамотрицательные аэробы. В этом случае наиболее эффективны цефалоспорины II-III поколения, фторхинолоны.

Таким образом, основным методом, с помощью которого можно эффективно лечить воспалительные процессы бронхолегочной системы, уменьшая риск развития осложнений является рациональная антибиотикотерапия, основные принципы которой заключаются в следующем: прежде всего, это — этиотропная направленность, базирующаяся на знаниях этиологической значимости возбудителей, максимальное стремление к монотерапии, назначение антибиотиков с примерно одинаковой антибактериальной активностью. Длительность проведения антибиотикотерапии должна определяться клинической эффективностью назначаемых препаратов, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний. Этим требованиям соответствуют антибиотики из группы макролидов, применение которых в составе комплексной терапии позволит добиться положительных результатов в лечении воспалительных заболеваний легких, тем самым предотвратить развитие тяжелых осложнений.