Основной принцип классификации пневмоний по мкб 10

Пневмония – это острое воспалительное заболевание респираторных отделов легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся внутриальвеолярной экссудацией. Диагноз «острая пневмония» в современной литературе не используется и является излишним, так как диагноз «хроническое воспаление легких» патогенетически необоснованный и устаревший.

Основные причины развития заболевания согласно ВОЗ

Дыхательные пути взрослых и детей постоянно подвергаются атакам болезнетворных микроорганизмов, но местные механизмы защиты в лице иммуноглобулина А, лизоцима и макрофагов у здоровых людей не дают заболеваниям развиваться.

К факторам риска развития воспаления легких, по определению ВОЗ от 1995 года, относятся:

пожилой возраст – люди старше 60 лет (вследствие угнетения кашлевого рефлекса, рефлекса, отвечающего за спазм голосовой щели);
период новорожденности и младенчества (причиной является неполное развитие иммунной системы);
состояния, сопровождающиеся потерей сознания (эпилепсия, черепно-мозговые травмы, состояние наркозного сна, попытки суицида снотворными или наркотиками, алкогольное опьянение);
заболевания органов дыхания (хронический бронхит, эмфизема легких, острый респираторный дистресс-синдром), курение;
сопутствующие заболевания, снижающие активность иммунитета (онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани, ВИЧ-инфекция и др.);
негативные ссоциально-бытовые условия жизни, недостаточное питание;
длительное нахождение пациента в положении лежа.

Критерии кодификации

Современная медицина эволюционирует каждый день, ученые выделяют новые микроорганизмы, открывают новые антибиотики. Классификации болезней тоже претерпевают различные изменения, которые направлены на оптимизацию лечения пациентов, сортировки больных, предупреждения развития осложнений.

В настоящее время ВОЗ выделяет несколько разновидностей пневмонии у взрослых и детей, основываясь на этиологии возбудителя, локализации процесса, сроках и условиях возникновения, клинических категориях больных.

Классификация по МКБ-10 (по формам и срокам возникновения)

Внегоспитальная – возникает в домашних условиях или в первые 48 часов пребывания в лечебном учреждении. Протекает сравнительно благоприятно, летальность составляет 10-12%.
Госпитальная (нозокомиальная) – возникает после 48 часов нахождения больного в стационаре либо если больной за предыдущие 3 месяца пребывал на лечении в каком-либо лечебном учреждении в течение 2 и более суток. В современных протоколах Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включает в данную категорию больных с вентилятор-ассоциированной пневмонией (находящихся на ИВЛ длительное время), а также пациентов с воспалением легких, находящихся на содержании в домах престарелых. Характеризуется высокой степенью тяжести и летальностью до 40%.
Аспирационная пневмония – возникает при проглатывании большого количества содержимого ротоглотки пациентами, пребывающими без сознания, с нарушенным актом глотания и ослабленным кашлевым рефлексом (алкогольное опьянение, эпилепсия, черепно-мозговые травмы, ишемический и геморрагический инсульты и др.). При аспирации желудочного содержимого может возникать химический ожог слизистой оболочки дыхательных путей соляной кислотой. Такое состояние называется химическим пневмонитом.
Пневмонии, развивающиеся на фоне иммунодефицитов, как первичных (аплазия тимуса, синдром Брутона), так и вторичных (ВИЧ-инфекция, онкогематологические заболевания).

Разновидности по возбудителю, степени тяжести и локализации

Классификация по возбудителю:

Бактериальные – основными возбудителями бывают Streptococcus pneumonia, Staphylococcusaureus, Mycoplasmapneumonia, Haemophilusinfluenza, Chlamydiapneumonia.
Вирусные – зачастую вызываются вирусами гриппа, парагриппа, риновирусами, аденовирусами, респираторно-синцитиальным вирусом. В более редких случаях это могут быть вирусы кори, краснухи, коклюша, цитомегаловирусная инфекция, вирус Эпштейна-Барр.
Грибковые – основными представителями в данной категории являются Candidaalbicans, грибки рода Aspergillus, Pneumocystisjiroveci.
Пневмонии, вызванные простейшими.
Пневмонии, вызванные гельминтами.
Смешанные – данный диагноз бывает чаще всего при бактериально-вирусной ассоциации.

Формы пневмонии по степени тяжести:

легкая;
средняя;
тяжелая;
крайне тяжелая.

Виды пневмонии по локализации:

Очаговая – в пределах ацинуса и дольки.
Сегментарная, полисегментарная – в пределах одного или нескольких сегментов.
Долевая (устаревший диагноз: крупозное воспаление легких) – в пределах одной доли.
Тотальная, субтотальная – может охватывать все легкое.

Воспалительный процесс бывает:

односторонним;
двусторонним.

Классификация у детей по возбудителю

От рождения до 3 недель – этиологическим агентом воспаления легких (чаще у недоношенных детей) являются стрептококки группы В, грамотрицательные бациллы, цитомегаловирусная инфекция, Listeriamonocytogenes.
От 3 недель до 3 месяцев – в большинстве случаев детей поражает вирусная инфекция (респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа, метапневмовирус), Streptococcuspneumoniae, Staphylococcusaureus, Bordetellapertussis, Chlamydiatrachomatis (назальное заражение).
От 4 месяцев до 4 лет – в данном возрасте восприимчивость детей возрастает к стрептококкам группы А, Streptococcuspneumoniea, вирусным инфекциям (вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, метапневмовирусы), Mycoplasmapneumoniae (у более взрослых детей).
От 5 до 15 лет – в школьном возрасте у детей пневмонию чаще всего вызывают Streptococcuspneumoniae, Mycoplasmapneumoniae, Chlamydiapneumoniae.

Клинические категории больных внегоспитальной пневмонией по МКБ-10

1-я клиническая категория: амбулаторные больные, обычно не требующие госпитализации. Это в большинстве случаев молодые люди без сопутствующих патологий. Возбудителями чаще всего являются респираторные вирусы, Streptococcuspneumoniae и Haemophilusinfluenzae.

2-я клиническая категория: амбулаторные больные с модифицируемыми факторами риска (сопутствующие нарушения сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, возраст старше 60 лет, дети до 2 лет, неблагоприятные коммунально-бытовые условия), обычно не требуют госпитализации, за исключением отдельно рассматриваемых случаев. Этиологические агенты – те же, что и для предыдущей категории. В этих двух категориях обычно определяется воспаление легких легкой степени тяжести.

3-я клиническая категория: стационарные больные, требующие круглосуточного наблюдения. Возбудители представляют собой бактериально-вирусные ассоциации, анаэробную инфекцию, Streptococcuspneumoniae, включая резистентные к лекарственным средствам формы. Характерно воспаление легких средней степени тяжести.

4-я клиническая категория: больные, требующие наблюдения в условиях отделения интенсивной терапии. Диагностируется воспаление легких тяжелой и крайне-тяжелой степени тяжести. Этиологическую роль играют Pseudomonas sp, аэробная грамотрицательная флора, Streptococcuspneumoniae, включая резистентные к лекарственным средствам формы.

Формы нозокомиальных воспалений по ВОЗ

Ранние – возникают в период первых 4-5 дней с момента попадания в стационар, имеют относительно благоприятный диагноз, микроорганизмы в основном чувствительны к антибиотикотерапии.
Поздние – появляются после 6 дней нахождения в лечебном учреждении, диагноз в большинстве случаев сомнительный или неблагоприятный, возбудители бывают мультирезистентными к антибиотикам.

Критерии тяжелого течения заболевания

появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких;
температура свыше 38°С;
бронхиальная гиперсекреция;
Pa O2/Fi O2 ≤ 240;
кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые крепитации, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;
лейкопения или лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг (более 10% молодых форм нейтрофилов);
при микроскопии мокроты более 25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения.

Источник

Редактор

Мария Богатырева

Врач высшей категории, преподаватель

Пневмония подразумевает воспалительный процесс с преимущественным поражением альвеолярной ткани лёгкого, представляющей дыхательную поверхность органа.

В зависимости от причины воспаления и возбудителя, степени тяжести заболевания, объема поражения легочной ткани выделяют различные виды пневмонии. Каждая из них имеет особенности, которые определяют тактику лечения.

Современная классификация ВОЗ

Патологии респираторного тракта в международном классификаторе имеют код, начинающийся с буквы J. Ниже из общей таблицы выписаны категории, касающиеся нашей темы:

J10.0 – пневмония, инициированная вирусом гриппа;
J11.0 – грипп с пневмонией (вирус не определен);
J12 – негриппозное воспаление легких вирусного происхождения (аденовирус J12.0, респираторно-синтициальный вирус J12.1, парагрипп J12.2, метапневмовирус J12.3, иная вирусная пневмония J12.8, неуточненная J12.9);
J13 – обусловленная пневмококком (Str. pneumoniae);
J14 – инициированная гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae);
J15 – бактериальная (клебсиелла J15.0, синегнойная палочка J15.1, стафилококковая J15.2, стрептококк В J15.3, другие стрептококки J15.4, кишечная палочка J15.5, иные грамотрицательные микроорганизмы J15.6, микоплазмы J15.7, иные бактериальные формы J15.8, неуточненная J15.9);
J16 – другие инфекции (хламидии J16.0, другие уточненные микроорганизмы J16.8);
J17 – обусловленная патологиями, классифицируемыми иными разделами;
J18 – неуточненные возбудители (очаговая бронхопневмония J18.0, долевая J18.1, застойная (гипостатическая) J18.2, другая пневмония, возбудитель не уточнен J18.8);
J82 – пневмония Леффлера (эозинофильная).

Инфекционное воспаление легких, обусловленное различными возбудителями, относящееся к категории J17, имеет шифр:

J17.0 – бактериальное воспаление легких (коклюш А37, туляремия А21.2, брюшной тиф А01.0, актиномикоз А42.0);
J17.1 – вирусное воспаление легочной ткани (цитомегаловирус В25.0, ветрянка В01.2, корь В05.2, краснуха В06.8);
J17.2 – грибковое воспаление легких (аспергиллез В44.0, В44.1, кандидоз В37.1 );
J17.3 –паразитарное происхождение пневмонии (аскаридоз В77.8, токсоплазмоз В58.3);
J17.8 – пневмония при ревматизме I00, орнитозе А70, спирохетозе А69.8).

Какое бывает воспаление легких у взрослых?

Характер воспалительного процесса и степень поражения легких влияет на то, какой бывает точные диагноз при пневмонии.

Объем поражения тканей

односторонняя (лево- или правосторонняя);
двусторонняя.

Локализация

Очаговая – воспалительный процесс охватывает небольшой очаг лёгкого, при распространении процесса из бронха на альвеолы развивается бронхопневмония.
Сегментарная – зона воспаления охватывает один сегмент.
Язычковая – патологический процесс расположен в одноименных сегментах верхней доли левого легкого.
Долевая, крупозная или плевропневмония описывается вовлечением в патологию доли легкого и плевры, соответствующей этой доле.
Сливная – несколько небольших очагов соединяются в более крупные участки.
Прикорневая – поражаются участки легочной ткани возле корней (бронхи, вены, лимфатические сосуды).
Интерстициальная – поражается соединительная ткань, которая выступает в качестве остова (каркаса) лёгкого, пронизанного капиллярами.
Тотальная и субтотальная – воспалительный процесс охватывает всю область лёгкого или остаётся небольшой, свободный от воспаления, участок.

Причины возникновения

первичная – является заболеванием, развивающимся на фоне ранее здоровых легких;
вторичная – считается следствием другого заболевания, в частности, застойных процессов, токсического влияния инфекционных агентов, при аспирации желудочного содержимого и других жидкостных агентов;
радиационная – выделяется как отдельная форма при лечении злокачественных опухолей лёгких с применением рентгеновского излучения;
токсическая – образуется в результате вдыхания ядовитых веществ, первично поражающих лёгкие;
посттравматическая – развивается вследствие нарушения целостности грудной клетки (операции, травмы), что приводит к нарушению бронхоальвеолярного лаважа, способствующим развитию инфекционных процессов.

Инфекционный агент

бактериальная – развивается под действием как патогенных, так и условно-патогенных микроорганизмов (стафило- и стрептококки, микоплазмы, хламидии кишечные микроорганизмы, клебсиеллы, гемофильная палочка и пр.);
вирусного генеза – этиологическим фактором воспаления является вирус (ЦМВ, респираторно-синтициальный, парагрипп, корь, грипп, краснуха и пр.);
грибковая – причиной служат грибы (кандиды, аспергиллы);
смешанного генеза – бактериально-вирусный процесс или смесь нескольких возбудителей;
криптогенная (идиопатическая или неуточненная) – причина возникновения не выявлена.

Скорость развития

острая – симптомы развиваются в течение нескольких суток, яркая клиническая картина;
затяжная – патологический процесс не завершается в течение 4 недель;
бессимптомная или скрытая – описывается нетипичной или слабовыраженной клиникой (отсутствие кашля, лихорадки).

Тяжесть

лёгкая степень тяжести – легкое недомогание, минимальная интоксикация, 0 или 1 степень дыхательной недостаточности, субфебрильная температура;
средняя степень тяжести – умеренный интоксикационный синдром, 1 степень дыхательной недостаточности при физической нагрузке, пульс учащен, давление снижено, фебрильная лихорадка, хрипы прослушиваются почти на всей поверхности лёгкого;
тяжёлая – фебрильная лихорадка, головные боли, дыхательная недостаточность 2 степени, слабость вплоть до адинамии, выраженная тахикардия и снижение давления, массивные мелкопузырчатые хрипы по всей поверхности лёгкого, присоединение осложнений;
крайне тяжелая – психоз, ступор и сопор, расстройство дыхания (3 степени), поражение мозговых оболочек, отек легких, нарушение кислотного и основного состояния, сердечной деятельности, поражение почек, тяжелые осложнения и последствия.

Осложнения

осложненная – хроническая сердечная или дыхательная недостаточность, плеврит, абсцесс, миокардит, нефрит, сепсис, эмпиема плевры;
неосложненная.

Условия возникновения

Внебольничная.
Внутрибольничная или нозокомиальная, регистрируется спустя 48 часов после поступления в отделение стационара. Выделяют отдельный вид – вентилятор-ассоциированную пневмонию, у лиц, находящихся на искусственной вентиляции лёгких.
Воспаление легких у лиц с иммунодефицитом (пациенты с ВИЧ-инфекцией, люди, принимающие иммуносупрессивные препараты), при этом на первый план выходят грибковые пневмонии.
Аспирационная – возникает вследствие попадания инородного содержимого из глотки в нижние дыхательные пути (рвотные массы во время судорожных припадков, алкогольного или наркотического опьянения, околоплодные воды у новорожденных).

Тип возбудителя

Пневмонию можно классифицировать на основании возбудителей. Каждый микроорганизм провоцирует разную клиническую картину. Зная его микробиологические особенности удается выбрать адекватную схему лечения. В зависимости от типа возбудителя различают виды пневмоний:

пневмококковая;
стафилококковая;
стрептококковая;
микоплазменная;
гемофильная;
легионеллезная;
хламидийная;
вызванная кандидой;
инициированная кишечной группой бактерий;
цитомегаловирусная;
вызванная микобактерией туберкулёза (лобарные, лобулярные участки казеозного некроза);
клебсиеллезная;
гриппозная;
аспергиллезная.

В некоторых случаях регистрируют коревую, краснушную пневмонию, а также инициированную редкими видами грибов.

Справка. Идентификация микроорганизма проводится на основании бактериологического исследования мокроты и ПЦР-анализа.

Течение болезни

Типичная – описывается клиническая картина с развитием одышки, тахикардии, гипотонии, кашля, лихорадки и интоксикации, поддается лечению традиционными антибиотиками.

Атипичная – провоцируется микоплазмами, хламидиями, некоторыми вирусами. Протекает с обструкцией, выраженной интоксикацией, может не характеризоваться кашлем, тяжело поддается лечению.

Другие виды

Параканкрозная – участок воспаления сформирован вокруг очага опухолевой ткани.
Эозинофильная или аллергическая – ткань лёгкого инфильтрируется большим количеством эозинофилов.
Серозно-геморрагическая – развивается у пациентов, склонных к кровотечениям и при наличии патологии свертываемости крови. Участки воспаления пропитываются кровью за счет диффундирования эритроцитов сквозь стенки сосудов, а также при разрушении капилляров.
Обструктивная – вторичная пневмония развивается на фоне закупорки определенных бронхов на фоне их сужения. За счет нарушения отведения мокроты инфекционный процесс распространяется на окружающие бронх легочные ткани. Формируется очаговая бронхопневмония.
Деструктивная – очаг поражения склонен к распаду. Описывается при синегнойной инфекции.
Плевральная – воспаление переходит на листки плевры, соприкасающиеся с пораженной долей, приводя к гидро- или пневмотораксу.
Абсцедирующая (гнойная или септическая) – очаги инфильтрации некротизируются, отграничиваются от окружающей ткани соединительнотканной капсулой, образуя абсцессы. Протекает в тяжелой форме.
Послеоперационная.
Пневмоцистная.
Диффузная миллиарная.
Инфарктная.
Постинсультная.

Заключение

Воспаление лёгких имеет множество классификаций, которые постоянно совершенствуются и дорабатываются. Всегда необходимо знать бактериальная или вирусная этиология заболевания для подбора адекватного лечения. Знание разновидности пневмонии позволяет вовремя распознать тяжесть течения воспаления и предупредить осложнения.

Источник

В прошлом существовало несколько удачных клинических классификаций пневмоний, которые предусматривали их деление в зависимости от этиологии, клинико-морфологического варианта пневмонии, локализации и протяженности поражения, тяжести клинического течения, наличия дыхательной недостаточности и других осложнении.

Длительное время в отечественной медицинской практике преобладало деление пневмоний преимущественно по клинико-морфологическому принципу на крупозную (долевую) и очаговую пневмонию (бронхопневмонию), существенно отличающимся по морфологическим изменениям в паренхиме легкого, патогенезу, клиническим проявлениям и прогнозу. Однако в последние годы получены новые данные, свидетельствующие, что такое деление не отражает всего многообразия клинических вариантов пневмоний и, самое главное, малоинформативно с точки зрения выбора оптимальной этиотропной терапии.

Так, были показаны значительные особенности клинического течения и исходов заболевания, вызываемых внутриклеточными возбудителями пневмоний (легионеллой, микоплазмой, хламидиями и др.), грамотрицательной микрофлорой, анаэробными бактериями и т.д. Описаны существенные особенности аспирационных пневмоний, а также пневмоний, развивающихся на фоне иммунодефицитных состояний и других сопутствующих заболеваний. Таким образом, было продемонстрировано решающее значение этиологического фактора.

По современным представлениям основой для классификации пневмоний является этиологический принцип, предусматривающий идентификацию возбудителя пневмонии В наибольшей степени такой принцип был реализован в Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра, 1992 г. (МКБ-Х).

Однако следует признать, что в настоящее время в реальной клинической практике не только в нашей стране, но и зарубежом этиологическая расшифровка пневмонии при первом контакте с пациентом практически невозможна. Мало того, достоверная идентификация возбудителя пневмонии в ближайшие 4-7 дней от начала заболевания, даже в условиях хорошо оснащенного специализированного стационара, не превышает обычно 60-70%, а в амбулаторных условиях — 10%. Тем не менее адекватная и по возможности индивидуально подобранная этиотропная терапия должна быть назначена больному незамедлительно, сразу после клинического или клинико-рентгенологического подтверждения диагноза пневмонии.

Поэтому в последние 10 лет всеобщее признание получила классификация пневмоний, предложенная Европейским обществом пульмонологов и Американским торакальным обществом и одобренная V-м Национальным конгрессом но болезням органов дыхания (Москва, 1995 г.). Согласно этой классификации, выделяют 4 основных формы пневмонии, каждая из которых отличается вполне определенным спектром наиболее вероятных возбудителей пневмонии.

Внебольничные пневмонии (Community acquired pneumonia), развивающиеся вне стационара, в «домашних» условиях и являющиеся наиболее распространенной формой пневмонии.
Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии, развивающиеся не ранее, чем через 48-72 ч после поступления больного в стационар. Удельный вес этих форм пневмоний составляет 10-15% от всех случаев заболевания, однако летальность достигает и некоторых случаях 30 50% и более и связи с особой вирулентностью и резистентностью к антибактериальной терапии грамотрицательной микрофлоры, являющейся основной причиной этой формы пневмонии.
«Атипичные» пневмонии — пневмонии, вызываемые внутриклеточными («атипичными») возбудителями (легионеллой, микоплазмой, хламидиями и др.).
Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.

Несмотря на всю условность и внутреннюю противоречивость данной классификации, ее применение в клинической практике в настоящее время является вполне оправданным, поскольку деление пневмоний на внебольничные и госпитальные (нозокомиальные) в большинстве случаев дает возможность практикующему врачу более обоснованно подойти к выбору оптимального антибактериального лечения, причем сразу же после сбора анамнеза и клинического обследования пациента.

В то же время многие исследователи не без основания оспаривают правомочность выделения в отдельную группу так называемых «атипичных» пневмоний, поскольку последние, вызываемые преимущественно внутриклеточными возбудителями, могут развиться как в «домашних» (вне больницы), так и в госпитальных условиях. Поэтому в современных руководствах Американского и Британского торакальных обществ (2001) рекомендуется вообще избегать употребления термина «атипичные» пневмонии.

С другой стороны, все чаще обсуждается целесообразность выделения других разновидностей пневмонии, возникновение которых ассоциировано с той или иной клинической ситуацией: аспирацией желудочного содержимого, применением ИВЛ, операциями, травмами и т.п.

Помимо верификации этиологического фактора, большое значение в современной клинической классификации пневмоний придается диагностике степени тяжести пневмонии, локализации и протяженности поражения легких, диагностике осложнений пневмоний, что позволяет более объективно оцепить прогноз заболевания, выбрать рациональную программу комплексного лечения и выделить группу больных, нуждающихся в интенсивной терапии. Не вызывает сомнений, что все эти рубрики, наряду с эмпирическими или объективно подтвержденными сведениями об наиболее вероятном возбудителе заболевания, должны быть представлены в современной классификации пневмоний.

Наиболее полный диагноз пневмонии должен включать следующие рубрики:

форму пневмонии (внебольничная, внутрибольничная, пневмония на фоне иммунодефицитных состояний и др.);
наличие дополнительных клинико-эпидемиологических условий возникновения пневмонии;
этиология пневмонии (верифицированный или предполагаемый возбудитель инфекции);
локализация и протяженность;
клинико-морфологический вариант течения пневмонии;
степень тяжести пневмонии;
степень дыхательной недостаточности;
наличие осложнений.

С точки зрения правильной интерпретации клинико-рентгенологических признаков важно обращать также внимание на клинико-морфологический субстрат заболевания — очаговую или крупозную пневмонию, отличающиеся по своим клиническим проявлениям и некоторым особенностям этиологии и патогенеза. При этом следует иметь в виду, что термины «долевая» и «крупозная» пневмония не являются синонимами в строгом смысле этого слова, поскольку поражение целой доли легкого (плевропневмония) в ряде случаев может явиться результатом формирования очаговой сливной бронхопневмонии с поражением нескольких сегментов. С другой стороны, известны случаи, когда крупозное воспаление легких приобретает абортивное течение и завершается соответствующим поражением лишь нескольких сегментов доли легкого.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Источник