Особенности клиники пневмонии в гериатрии
Главная страница
Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Проблемы медикаментозной терапии в пожилом и старческом возрасте:
— необходимость назначения более одного лекарственного средства учитывая наличие нескольких заболеваний;
— потребность в длительном приеме медикаментов, учитывая хроническое течение множества болезней;
— нарушение фармакодинамики и фармакокинетики лекарств на фоне возрастных изменений органов и систем, а также имеющейся патологии;
— нарушение комплаэнса – недостаточное или неправильное выполнение больным назначенного режима медикаментозной терапии [5].
Эффективность лекарств в пожилом возрасте зависит от многих факторов, которые влияют на метаболизм препаратов. В общем фармакокинетика лекарственных препаратов замедляется, что обуславливает их большую эффективность в случае понижения дозы, поэтому в пожилом возрасте эффективной является более низкая доза лекарств. Этому также способствует уменьшение жидкости и снижение содержания альбумина в плазме крови людей пожилого возраста, что повышает эффективную концентрацию лекарств [25]. Период полувыведения препаратов увеличивается за счет уменьшения массы печени и снижения печеночного кровообращения, что представляет собой особое значение для психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, бета-адреноблокаторов, антикоагулянтов, антиаритмических препаратов и нестероидных противовоспалительных препаратов. С возрастом также ухудшаются параметры функционирования почек со снижением почечной экскреции и элиминации метаболитов лекарств на фоне развития нефросклероза, которые обычно ассоциируются с поражением почек в следствии пиелонефрита, сердечной недостаточности, сахарного диабета и т.д. Оценивая состояние почек, следует учитывать, что уровень креатинина в плазме крови у людей пожилого возраста изменяется не параллельно со снижением его клиренса – истинного показателя функционального состояния почек. У таких пациентов целесообразно проводить коррекцию доз лекарственных средств вместе с малым размахом терапевтического действия: сердечных гликозидов, аминогликозидных антибиотиков, а также цефалоспоринов, противодиабетических, антиаритмических, урикозурических средств, клофелина и нестероидных противовоспалительных препаратов [6].
На эффективность лекарств влияет уменьшение количества рецепторов на мембранах клеток, чувствительность которых может повышаться и/или искажаться. Это приводит к не прогнозированному действию многих лекарств: барбитураты могут обуславливать возбуждение; препараты, которые влияют на центральную нервную систему (ЦНС), — нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты, — способны оказывать длительное седативное действие с нарушением сознания, ортостатической гипотензией, экстрапирамидными симптомами и задержкой мочеиспускания [13]. Изменения сердечно-сосудистой системы у людей пожилого возраста приводят к повышенной чувствительности к вазоделататорам, антигипертензивным средствам и диуретикам. Например, назначение нитратов и никотинамида может сопровождаться более выраженным снижением артериального давления (АД) и влиянием на мозговое кровообращение. Вместе с этим на людей пожилого возраста слабее действует адреналин, эфидрин и другие симпатомиметики, бета-адреноблокаторы оказывают менее выраженный эффект, однако чаще обнаруживаются побочные эффекты, чувствительность к антикоагулянтам увеличивается, но повышается резистентность к гормональным средствам.
Подводя итоги особенностям медикаментозного лечения людей пожилого возраста, следует напомнить классические рекомендации, согласно которым для лиц старше 60 лет дозу препаратов, которые угнетают деятельность ЦНС, а также сердечных гликозидов и мочегонных средств следует понижать до ½ от общепринятой. Дозы других сильнодействующих препаратов составляют 2/3 от тех доз, что используются у больных среднего возраста. Для достижения терапевтического эффекта дозы препаратов необходимо повышать постепенно. Большинство гериатров считают, что единых методических подходов к дозировке медикаментозных средств не существует, целесообразно учитывать фармакокинетику и фармакодинамику каждого препарата и функциональное состояние больного.
Терапия негоспитальной пневмонии у людей пожилого возраста в большинстве случаев является эмпирической, поскольку возбудитель высевают только в 50% случаев [7]. При этом выявляют, как правило, условно-патогенную флору, хотя наиболее частыми возбудителями остаются пневмококк и гемофильная палочка (до 45-50% случаев). Поэтому весомым аргументом для выбора антибиотика являются сопутствующие заболевания и вероятный возбудитель (см. Таблицу1).
Таблица 1.
Программа эмпирической терапии у больных пожилого возраста с негоспитальной пневмонией
| Особенности нозологической формы (пневмонии) | Возбудитель | Препарат выбора | Альтернативный препарат |
| Амбулаторные пациенты | |||
| Отсутствие сопутствующей патологии | S. pneumonia, H. influenza | Амоксициллин / клавуланат; Цефуроксима аксетил | Амоксициллин, Ампициллин, Доксициклин, Грепафлоксацин |
| Наличие сопутствующей патологии* | S. pneumonia, H. influenza, K. pneumonia, S. aureus | Цефтриаксон, Грепафлоксацин | Амоксициллин / клавуланат; Фторхинолоны |
| Госпитализированные больные | |||
| Легкое и неосложненное течение болезни | S. pneumonia, H. influenza, Enterobacteriaceae | Цефуроксим в/в; Амоксициллин / клавуланат в/в | Грепафлоксацин, Цефалоспорины 3-го поколения в/в, Доксициклин |
| Тяжелое течение заболевания | S. pneumonia, H. influenza, S. aureus, Legionella | Цефалоспорины 3-го поколения в/в + макролид в/в | Фторхинолон в/в |
| Аспирационная, абсцессная пневмония | S. pneumonia, S. aureus, K. pneumonia | Амоксициллин / клавуланат в/в; Линкомицин в/в; Цефалоспорины 3-го поколения в/в | Фторхинолон в/в + Линкомицин в/в; Имипенем; Меропенем |
| Цефалоспорины 3-го поколения: цефотаксим, цефтриаксон Фторхинолоны:ципрофлоксацин, офлоксацин * — сахарный диабет, сердечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм | |||
ж
Применение отдельных антибиотиков пациентами пожилого возраста имеет определенные предостережения. Пенициллин на сегодняшний день не имеет высокой эффективности вследствие резистентности возбудителей. У лиц пожилого возраста без отягощенной патологии целесообразно применять защищенные аминопенициллины, которые вместе с цефалоспоринами 3-го поколения стали основными в лечении как амбулаторных, так и госпитализированных больных пневмонией. Цефтриаксон и цефотаксим являются препаратами выбора в случае тяжелого течения пневмонии у людей пожилого возраста. Макролиды и аминогликозиды не являются препаратами выбора для их лечения, учитывая вероятные возбудители. Фторхинолоны пульмонологического направления (левофлоксацин, гатифлоксацин) могут стать препаратами выбора при условии подтверждения отсутствия условно-патогенной флоры, резистентной к препаратам данной группы [80000].
Длительность терапии в случае неосложненного течения пневмонии определяет срок нормализации температуры тела пациента (как правило 3-4 дня) и составляет 5-10 дней, при стафилококковой пневмонии – до 10-14 дней. При наличии абсцедирования срок медикаментозной терапии составляет 14-21 день и определяется индивидуально в зависимости от эффективности лечения.
Лечение предпочтительно стационарное.
Основные принципы лечения:
− подавление инфекции;
− дезинтоксикационная терапия;
− лечение дыхательной недостаточности и нестабильной гемодинамики;
− коррекция нарушений гемостаза;
− заместительная иммунотерапия.
1. Режим полупостельный.
2. Полноценная диета с достаточным содержанием белка и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В; пища измельченная или жидкая, жидкости не менее 1500-1700 мл/сут. При отсутствии противопоказаний.
3. Основной метод лечения – этиологический, то есть антимикробная терапия.
4. При благоприятно протекающей пневмонии (внеболъничной) – антибиотики:
− пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат);
− цефалоспорины 2-3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон);
− макролиды (азитромицин, кларитромицин);
− фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
5. При внутрибольничных пневмониях, отличающихся тяжелым течением, показана комбинированная терапия, например: цефалоспорины 3-4-го поколения (цефепим) + фторхинолоны.
6. Возможна ступенчатая терапия в назначении антибактериальных препаратов. Лечение начинают с внутривенного введения, а при достижении клинического эффекта (обычно через 2-3 дня) возможен переход на пероральное применение антибиотика.
7. Антибактериальная терапия лицам старше 60 лет назначается в обычных дозировках, за исключением случаев уменьшения доз при наличии почечной недостаточности.
8. Рекомендуется раннее подключение противогрибковых препаратов.
9. При влажном кашле препараты для лучшего отхождения мокроты: бромгексин, амброксол, АЦЦ.
10. Тяжелое течение заболевания является показанием для назначения иммунокорригирующих средств (иммуноглобулин), проведения дезинтоксикационной терапии.
11. Оксигенотерапия. У пожилых и старых больных при легочной патологии гипоксия возникает не только раньше, чем у молодых, но и имеет более выраженный характер, а ведущую роль в ее развитии играет нарушение использования кислорода, поступающего в ткани. В связи с этим ингаляции в пожилом возрасте должны сочетаться со средствами, стимулирующими тканевое дыхание (витаминные и витаминно-микроэлементные комплексы).
12. ЛФК. Лечебная дыхательная гимнастика направлена на восстановление нарушенного механизма дыхания и улучшения вентиляции легких. Особое внимание следует уделять упражнениям, тренирующим механизм вдоха и выдоха, диафрагмальное дыхание. Дыхательные упражнения активизируют кровообращение в легких, уменьшают в них застойные явления, способствуют рассасыванию воспалительного процесса, улучшают дренажную функцию бронхов и деятельность системы кровообращения [15].
Источник
Лечение пневмонии гериатрических пациентов
Проблемы медикаментозной терапии в пожилом и старческом возрасте:
— необходимость назначения более одного лекарственного средства учитывая наличие нескольких заболеваний;
— потребность в длительном приеме медикаментов, учитывая хроническое течение множества болезней;
— нарушение фармакодинамики и фармакокинетики лекарств на фоне возрастных изменений органов и систем, а также имеющейся патологии;
— нарушение комплаэнса – недостаточное или неправильное выполнение больным назначенного режима медикаментозной терапии [5].
Эффективность лекарств в пожилом возрасте зависит от многих факторов, которые влияют на метаболизм препаратов. В общем фармакокинетика лекарственных препаратов замедляется, что обуславливает их большую эффективность в случае понижения дозы, поэтому в пожилом возрасте эффективной является более низкая доза лекарств. Этому также способствует уменьшение жидкости и снижение содержания альбумина в плазме крови людей пожилого возраста, что повышает эффективную концентрацию лекарств [25]. Период полувыведения препаратов увеличивается за счет уменьшения массы печени и снижения печеночного кровообращения, что представляет собой особое значение для психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, бета-адреноблокаторов, антикоагулянтов, антиаритмических препаратов и нестероидных противовоспалительных препаратов. С возрастом также ухудшаются параметры функционирования почек со снижением почечной экскреции и элиминации метаболитов лекарств на фоне развития нефросклероза, которые обычно ассоциируются с поражением почек в следствии пиелонефрита, сердечной недостаточности, сахарного диабета и т.д. Оценивая состояние почек, следует учитывать, что уровень креатинина в плазме крови у людей пожилого возраста изменяется не параллельно со снижением его клиренса – истинного показателя функционального состояния почек. У таких пациентов целесообразно проводить коррекцию доз лекарственных средств вместе с малым размахом терапевтического действия: сердечных гликозидов, аминогликозидных антибиотиков, а также цефалоспоринов, противодиабетических, антиаритмических, урикозурических средств, клофелина и нестероидных противовоспалительных препаратов [6].
На эффективность лекарств влияет уменьшение количества рецепторов на мембранах клеток, чувствительность которых может повышаться и/или искажаться. Это приводит к не прогнозированному действию многих лекарств: барбитураты могут обуславливать возбуждение; препараты, которые влияют на центральную нервную систему (ЦНС), — нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты, — способны оказывать длительное седативное действие с нарушением сознания, ортостатической гипотензией, экстрапирамидными симптомами и задержкой мочеиспускания [13]. Изменения сердечно-сосудистой системы у людей пожилого возраста приводят к повышенной чувствительности к вазоделататорам, антигипертензивным средствам и диуретикам. Например, назначение нитратов и никотинамида может сопровождаться более выраженным снижением артериального давления (АД) и влиянием на мозговое кровообращение. Вместе с этим на людей пожилого возраста слабее действует адреналин, эфидрин и другие симпатомиметики, бета-адреноблокаторы оказывают менее выраженный эффект, однако чаще обнаруживаются побочные эффекты, чувствительность к антикоагулянтам увеличивается, но повышается резистентность к гормональным средствам.
Подводя итоги особенностям медикаментозного лечения людей пожилого возраста, следует напомнить классические рекомендации, согласно которым для лиц старше 60 лет дозу препаратов, которые угнетают деятельность ЦНС, а также сердечных гликозидов и мочегонных средств следует понижать до ½ от общепринятой. Дозы других сильнодействующих препаратов составляют 2/3 от тех доз, что используются у больных среднего возраста. Для достижения терапевтического эффекта дозы препаратов необходимо повышать постепенно. Большинство гериатров считают, что единых методических подходов к дозировке медикаментозных средств не существует, целесообразно учитывать фармакокинетику и фармакодинамику каждого препарата и функциональное состояние больного.
Терапия негоспитальной пневмонии у людей пожилого возраста в большинстве случаев является эмпирической, поскольку возбудитель высевают только в 50% случаев [7]. При этом выявляют, как правило, условно-патогенную флору, хотя наиболее частыми возбудителями остаются пневмококк и гемофильная палочка (до 45-50% случаев). Поэтому весомым аргументом для выбора антибиотика являются сопутствующие заболевания и вероятный возбудитель (см. Таблицу1).
Таблица 1.
Программа эмпирической терапии у больных пожилого возраста с негоспитальной пневмонией
Использованные источники: mylektsii.ru
Заключение
Пневмония у пожилых людей является одним из наиболее распространенных заболеваний. Пневмония у пожилых людей — острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном или инструментальном исследовании, выраженной в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.
Клинические проявления пневмонии складываются из легочной и внелегочной симптоматики. Легочные проявления: кашель, малопродуктивный или с отделением мокроты; одышка, которая может быть одним из основных (а иногда и единственным) из ее проявлений у стариков; воспалительный процесс в легочной ткани, распространяясь на плевру, вызывает у пациентов чувство тяжести и боли в грудной клетке. При пневмонии у пожилых больных такие классические признаки, как притупление перкуторного звука, крепитация не всегда отчетливо выражены, а иногда — отсутствуют. У пожилых больных сложно однозначно трактовать выявленные при перкуссии и аускультации признаки поражения легочной ткани в связи с наличием фоновой патологии — сердечной недостаточности, опухоли легкого, хронических обструктивных заболеваний легких — ХОЗЛ. Ошибочная интерпретация аускультативных данных является наиболее частой причиной клинической гипердиагностики пневмонии у пожилых.
Внелегочная симптоматика: лихорадка при пневмонии в пожилом и старческом возрасте наблюдается довольно часто; частыми проявлениями пневмонии у пожилых являются нарушения со стороны ЦНС в виде апатии, сонливости, заторможенности, потери аппетита, спутанности сознания, вплоть до развития сопорозного состояния; в ряде случаев первыми проявлениями пневмонии становятся внезапное нарушение физической активности, потеря интереса к окружающему, отказ от еды, недержание мочи. Из клинических симптомов пневмонии у пожатых на первый план может выступать декомпенсация фоновых заболеваний.
Маркерами пневмонии могут быть, декомпенсация сахарного диабета с развитием кетоацидоза (у пожилых больных сахарным диабетом); появление признаков печеночной недостаточности у больных циррозом печени; развитие или прогрессирование почечной недостаточности у больных хроническим пиелонефритом.
Классификация, наиболее полно отражающая особенности течения внебольничной пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, построена на определении возбудителя заболевания. Однако на практике уточнение этиологии пневмонии малореально из-за недостаточной информативности и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований. Кроме того, у пожилых в 50% случаев отсутствует продуктивный кашель в ранние сроки заболевания.
В то же время, лечение пневмонии должно быть начато неотложно при установлении клинического диагноза.
В ряде случаев даже при наличии адекватных проб мокроты не удается выявить возбудителя.
Поэтому на практике используют чаще всего эмпирический подход к выбору этиотропной терапии. Для этого рекомендуется использовать защищенные аминопенициллины или цефалоспорины II поколения. В связи с высоким риском легионеллёзной или хламидийной этиологии пневмонии, целесообразно комбинировать препараты выше указанных групп с макролидными антибиотиками (эритромицин, ровамицин), увеличивая срок терапии до 14-21 дня (при легионеллезах).
В последнее время предложено использовать ступенчатую антибактериальную терапию при стабилизации или улучшении воспалительного процесса в легких. Оптимальным вариантом данной методики является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и для приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Для такого рода терапии могут быть использованы: ампициллин натрия и ампициллина тригидрат, сульбактам и ампициллин, амоксициллин/клавунат, офлоксацин, цефуроксим натрия и цефуроксим ацетил, эритромицин.
пневмония пожилой антибактериальный инфекция
1. Навашин С.Н., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых: учебно-методическое пособие для врачей.- М.: Медицина, 1998.- 228 с.
2. Орлова Н. В., Парийская Т. В. Пульмонология. Современный справочник для педиатров. — Москва, АСТ, Сова, 2004.- 384 с.
3. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Руководство для практикующих врачей /Под общей редакцией А.Г. Чучалина. — М.: ЛитТерра, 2004.- 873 с.
4. Синопальников А. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у взрослых: фокус на моксифлоксацин // Врач.- 2011.- № 4.- С. 13-17.
5. Чучалин А.Г. Пневмония — М.: МИА, 2004.- 448 с.
Использованные источники: med.bobrodobro.ru
Особенности клиники пневмонии в гериатрии
Пневмония – острое инфекционное (преимущественно бактериальное) заболевание респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией.
Этиология и патогенез.
Пневмонии у людей пожилого и старческого возраста имеют бактериальную или бактериальновирусную природу. Возбудителями внебольничной пневмонии являются стрептококк, микоплазма, стафилококк, вирусы; возбудителями внуmрuбольнuчной пневмонии — грамотрицательные палочки и стафилококки, нередко устойчивые к антибиотикам.
К развитию пневмонии у людей пожилого и старческого возраста предрасполагают снижение иммунитета, возрастные изменения в легких, наличие хронического бронхита, длительный постельный режим, хирургические вмешательства, переохлаждение, переутомление, заболевания верхних дыхательных путей, хронические заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, авитаминозы.
При этом возможна аспирация слизи, пищевых частиц, что способствует развитию воспалительного процесса в легких. Большое значение в патогенезе пневмонии имеет местный ателектаз, наступающий при закупорке бронха слизисто-гнойной пробкой.
Клиническая картина.
Пневмония в пожилом и старческом возрасте часто не имеет выраженного начала и типичной симптоматики. Больные могут предъявлять жалобы на слабость, апатию, отсутствие аппетита, кашель, выделение мокроты, одышку, боли в грудной клетке, потливость, тошноту, рвоту, понос; возможны расстройства сознания, нарушение ориентации, отсутствие повышеной температуры тела.
Данные физикального обследования часто бедны: при аускультации выслушивается жесткое дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке, нередко их трудно уловить на фоне хронического бронхита и эмфиземы легких.
Необходимо учитывать общие симптомы и, особенно, внезапно появляющиеся признаки легочной недостаточности — учащенное поверхностное дыхание, цианоз кожи лица, губ.
В общем анализе крови может отмечаться ускорение СОЭ.
В связи с атипичным течением большую роль в диагностике пневмоний в пожилом и старческом возрасте имеет рентгенологическое исследование.
Диагностика.
Пневмония — одно из наиболее частых заболеваний у человека позднего периода жизни. Диагностика пневмонии тем труднее, чем старше пациент, поэтому нередко данное заболевание у людей пожилого и старческого возраста поздно диагностируются.
По классификации Европейского респираторного общества различают внебольничную, больничную, атипичную пневмонию и пневмонию у лиц с иммунодефицитом.
Лечение и уход.
Лечение может быть стационарным или амбулаторным (зависит от тяжести течения). Показан постельный режим, прием легкоусвояемой, богатой витаминами пищи небольшими порциями 5 раз в день.
При внебольничной пневмонии назначают полусинтетические пенициллины (амоксицuллин, флемоксин, солюта6 по 1,0 мл 2 раза в сутки), цефалоспорины II поколения (цефуроксuм 0,75 мл 3 раза в сутки), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон 1,0-2,0 мг в сутки), карбапинемы (uмиnинем 0,5 мг 3-4 раза в сутки).
При внутрибольничной пневмонии показаны макролиды (эритромицин 0,3-0,6 внутривенно), цефалоспорины III и IV 1,0-2,0 в сутки), пенициллины, устойчивые к лактамазам (амоксициллина клавуланат 1,0 2 раза в сутки), фторхинолоны (офлоксацин 0,4 2 раза в сутки).
При удачном выборе препарат назначают в течение 10-12 дней, при отсутствии эффекта в течение 3 дней ставится вопрос поколений (цефеnuм о замене антибиотиков. В качестве дезинтоксикационных мероприятий используют полиглюкин, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы (под контролем суточного диуреза).
Назначают противокашлевые и отхаркивающие препараты, бронхолитики, иммуномодуляторы, аспирин, витамины, сердечные гликозиды, оксигенотерапию, физиотерапевтическое лечение.
Для улучшения вентиляции легких больному рекомендуется создавать возвышенное положение, как можно раньше сажать в постели. Помещение должно быть всегда хорошо проветренным. Необходимо назначение дыхательной гимнастики, дренажного положения. Особенностью ухода при долевой пневмонии является организация индивидуального сестринского поста в стадию разгара заболевания.
Осложнения: экссудативный плеврит, абсцесс, гангрена легких, пневмосклероз, острая сосудистая недостаточность, острая сердечная недостаточность, миокардит, нарушения ритма сердца, инфекционно-токсический шок.
При любом немотивированном ухудшении у гериатрических пациентов следует в первую очередь исключить пневмонию.
Опрос:
Поделиться «Пневмония в пожилом возрасте — диагностика, лечение и уход…»
Использованные источники: health-medicine.info
Источник
