Особенности пневмококковой пневмонии у детей
Остается максимально частой у детей 6 месяцев — 4 лет, занимаязначительное место посреди пневмоний и у более старших детей. Из 83 се-ротипов пневмококка 20-25 обусловливают более 95 % всех случаев пневмонии. Высокий уровень материнского иммунитета к пневмококку дети теряют к концу I-го года жизни, нарастание титров антител (однако-сительство, инфекция) ускоряется после 3 лет. Ряд серотипов (3, 5, 9) отличается повышенной вирулентностью; они, как и иные, новые дляпациента серотипы, нередко вызывают осложненные формы. По данным посевов легочных пунктатов, пневмококку нередко сопутствует гемофильная палочка в некапсульной форме.
Клиническая картина. Пневмококковая воспаление легких протекает вразличных формах. «Классическими» являются крупозная (лобарная) и сходная с ней крупноочаговая, при которой гомогенная тень занимает 1-2 сегмента или имеет шарообразный вид. Старт острейшее, с температурой до 40-41°С, сухим кашлем, временами с коричневой мокротой, лейкоцитозом со сдвигом влево, повышением СОЭ. Нередко наблюдаются герпес, гиперемия щеки на стороне поражения, болевые ощущения(кряхтение) при дыхании (сухой плеврит), нередко иррадии-рующие в живот, что может увести внимание доктора от изменений в легких.
При наименее реактивных формах старт не настолько бурное, физикальная картина соответствует таковой при бронхопневмонии, на рентгенограмме — негомогенные тени в зоне 1-2 сегментов с нечеткими границами. Перемены крови незначительны или отсутствуют.
Двухсторонняя локализация процесса наблюдается нечасто; как правилоэто тяжелое заболевание, протекающее с осложнениями.
Осложнения. Пневмококк является максимально частым возбудителем плеврита, легочных нагноений и пиопневмоторакса. Наличие экссудата в плевре в начале патологии (синпневмонический плеврит) увеличивает вероятность деструкции. Плеврит неплохо поддается терапии без дренирования, что подтверждается уменьшением цитоза и иных симптомовнагноения при повторной пункции. Во массы ситуациях, хотя, его «сменяет» образование метапневмонического выпота с цитозом ниже 1000 в 1 мкл и обилием фибрина. Клинически это проявляется подъемом температуры тела после 1-2 суток ее снижения и накоплением экссудата; резко повышается СОЭ, впрочем количество лейкоцитов в отсутствие деструкции понижается. Гипертермия постоянного типа или гектическая, ее длительность в среднем 7 суток, однако в последующие 2-3 неделимогут наблюдаться подъемы температуры тела, уступающие лечению противовоспалительными средствами (стероиды, индометацин); у подростков они могут быть признаком вспышки туберкулеза. Эхографически нередко выявляют выпот в перикарде, не требующий специального лечения.
При наличии очага деструкции тоже сохраняется гипертермия на фонедейственной терапии, лейкоцитоз (нередко на фоне метапневмонического плеврита) до опорожнения гнойника ч/з бронх или в полость плевры. Образующаяся в легком полость, чаще всего тонкостенная (булла), в I-е дни с уровнем жидкости, нередко напряженная из-за клапанного механизма в бронхе, постепенно уменьшается и ч/з 2-4 недели исчезает. Абсцесс с плотной стенкой образуется нечасто, как правило при суперинфицировании (псевдомонас, анаэробы).
Маленький, ненапряженный пиопневмоторакс возможно исцелить без дренирования; во массы ситуациях, хотя, дренирование неминуемо, его длительность нередко достигает 3 недели.
Лечение. Препаратами выбора являются пенициллин, линкомицин, левомицитин, ампициллин, цефалоспорины I-го поколения (последние 3лекарства используют при внутривенной терапии и непереносимости пенициллинов), бисептол, макролиды; при метапневмоническом плеврите — нестероидные противовоспалительные средства. Дренирование плевральной полости при плеврите не ускоряет выздоровления и не снижает частоту деструкции. Повторная пункция плевры показана при увеличении объема выпота. Пункция легочных полостей или бронхоскопический их дренаж показан только в редких ситуациях после безуспешного консервативного лечения (антимикробные препараты, му-колитики, дренажное состояние).
Источник
Воспаление легких, вызванное пневмококком, называется пневмококковой пневмонией. Пневмококковая пневмония является самой часто выявляемой разновидностью острых внебольничных воспалений легких у детей и взрослых.
Ежегодно в мире регистрируется до 0,5 млн случаев заболевания пневмонией, вызываемой этим возбудителем. По данным медицинской статистики, пневмококк вызывает воспаление легких у 70-90% больных пневмонией разной этиологии.
Причины и факторы риска заболевания
Пневмококковая пневмония вызывается грамположительными микроорганизмами Streptococcus pneumoniae (пневмококк), источниками которых являются больные или носители. Носительство пневмококка обнаруживается у четверти взрослого населения и у половины детей, которые посещают организованные коллективы (детские сады, школы).
Также высокий процент носительства этого микроба наблюдается среди работников медицинских учреждений, крупных промышленных предприятий, лиц, проживающих в казармах и лагерях.
Основными путями заражения человека пневмококком являются воздушно-капельный и контактный. Контактным путем чаще всего заражаются дети и медицинские работники, обслуживающие больных пневмококковой пневмонией, а воздушно-капельным – все остальные люди. Вероятность заражения воздушно-капельным путем во много раз возрастает в холодное время года.
К факторам, ухудшающим прогноз для здоровья и жизни пациентов с пневмококковой пневмонией, относятся:
- бактерии (обнаружение возбудителя в крови);
- обширное поражение легкого (более одной доли);
- большой опыт курильщика;
- злоупотребление алкоголем;
- вредные производственные факторы (охлаждающий микроклимат, токсические вредные вещества);
- сердечно-сосудистые заболевания, сопровождающиеся застойными явлениями в малом круге кровообращения;
- хронические врожденные и обструктивные заболевания дыхательной системы;
- хронические патологии носо- и ротоглотки, придаточных пазух носа;
- сопутствующие хронические болезни (почек, печени, сердца);
- физическое истощение;
- ослабленный иммунитет;
- пожилой или детский (до двух лет) возраст.
Пневмококк обладает высокой тропностью к легочной ткани, но он способен вызвать не только воспаление легких, но и инфекции других органов и систем:
- верхних дыхательных путей (риниты, синуситы);
- отиты;
- менингиты;
- сепсис.
Восприимчивость человека к пневмококкам очень высока. Это объясняется особенностью строения их клеточной стенки – в ней содержится антифагин. Антифагин является специфическим веществом, вырабатываемым пневмококками, которое препятствует распознаванию и фагоцитированию бактерий макрофагами человеческой иммунной системы.
к оглавлению ↑
Клиническое течение пневмококковой пневмонии
Патологический процесс, вызываемый пневмококками в легких, у половины пациентов протекает тяжело. Согласно данным медицинской статистики, при пневмококковой пневмонии около 50% больных требуют госпитализации в связи с ее тяжелым течением.
Пневмококк обычно вызывает долевую (крупозную), реже – очаговую пневмонию.
В клинической картине пневмококковой пневмонии различают четыре стадии:
Начальную (отека, накопления экссудата).
- Красного уплотнения.
- Бурого уплотнения.
- Разрешения (выздоровления).
Клиническая картина пневмококковой пневмонии у детей может отличаться от таковой у взрослых. Пневмококковая пневмония у детей, как правило, протекает более тяжело и часто с выраженными признаками интоксикации, поэтому требует госпитализации.
Инкубационный период при пневмококковой пневмонии непродолжительный и составляет в среднем 2-3 дня.
к оглавлению ↑
Начальная стадия пневмонии
Заболевание начинается остро. Первыми признаками пневмококковой пневмонии являются:
- Однократный озноб (перед повышением температуры);
- Внезапное повышение температуры до 38-40°С;
- Боль в грудной клетке на стороне поражения при дыхании;
- Сухой кашель.
Длительность начального периода составляет от 12 до 72 часов. Пневмококк в легких способен вызывать реактивное кровенаполнение сосудов легких, в результате чего в просвет альвеол массивно выходят лейкоциты и плазма. Таким образом, в альвеолах накапливается серозный экссудат, содержащий большое количество возбудителей.
При физикальном обследовании в начальной фазе определяются:
- При простукивании (перкуторно) – притупление звука над очагом;
- При выслушивании (аускультативно) – сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация, жесткое дыхание с удлинением выдоха.
к оглавлению ↑
Стадия красного уплотнения
Эта стадия также длится около 12-72 часов. Характеризуется она тем, что в просвет альвеол большого участка легкого, заполненный серозным экссудатом, из кровеносного русла в результате диапедезного кровоизлияния попадает большое количество эритроцитов. Экссудат становится плотным, безвоздушным.
С наступлением этой стадии клиническая картина дополняется такими клиническими симптомами:
- одышкой (вследствие «выключения» большого участка легкого);
- учащением дыхания;
- влажным кашлем;
- выделением мокроты, которая имеет слизисто-гнойный характер, и содержит прожилки крови;
- нарастают симптомы интоксикации: общая слабость, боли в мышцах, ломота в теле, снижение аппетита.
В патологический процесс при пневмонии, кроме собственно альвеол, вовлекаются интерстициальная ткань, плевра, лимфоузлы средостения.
При перкуссии над зоной поражения определяется тупой звук, а при аускультации – усиленное голосовое дрожание, бронхофония, при вовлечении плевры – шум трения плевры.
к оглавлению ↑
Стадия бурого уплотнения
Продолжительность этой стадии составляет в среднем 2-6 суток. В экссудат попадает большое количество лейкоцитов, а эритроциты, находящиеся в нем, распадаются. В результате этого цвет содержимого альвеол (мокрота) меняется с красного на серо-бурый.
Именно благодаря такому цвету экссудата эта стадия получила такое название (у некоторых авторов – стадия серого опеченения). Остальные симптомы не отличаются от таковых при предыдущей стадии.
к оглавлению ↑
Стадия разрешения
В стадии разрешения воспалительный процесс постепенно стихает, экссудат в легких рассасывается под влиянием макрофагов. Клинические проявления также уменьшаются.
Аускультативно в этой стадии определяются:
- мелкопузырчатые хрипы;
- жесткое дыхание с переходом в везикулярное;
- крепитация.
О переходе пневмонии в фазу разрешения говорит нормализация температуры тела и уменьшение количества выделяемой мокроты. Боли в грудной клетке стихают, уменьшается одышка.
к оглавлению ↑
Диагностика
Диагноз «пневмококковая пневмония» ставят на основании данных опроса, осмотра, перкуссии и аускультации, а также результатов дополнительных методов исследования.
Основными диагностическими методами при подозрении на пневмонию являются:
Лабораторные анализы. Общий анализ крови (значительное повышение лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение количества эозинофилов, увеличение СОЭ), биохимический анализ крови (повышение белков воспаления, фибрина, серомукоида), микроскопия мокроты (определение цепочек пневмококков в мазках, окрашенных по Граму).
Также проводят бактериологический анализ мокроты с определением антибиотикочувствительности (пневмококки плохо культивируются на средах, поэтому этот анализ редко дает положительные результаты), иммунологический анализ крови (нарастание титров антител к пневмококку).
- Инструментальные методы. Рентгенография (интенсивное затемнение участка легкого), бронхоскопия (при необходимости), компьютерная или магнитно-резонансная томография (при необходимости), УЗИ органов грудной полости (при подозрении на скопление экссудата в плевральной полости).
Компьютерная или магнитно-резонансная томография, как правило, для постановки диагноза не применяются в связи с высокой стоимостью таких исследований. Они дают высокоточные результаты, по которым можно провести дифференциальную диагностику пневмонии с другими заболеваниями органов грудной полости (туберкулезом, раком легкого).
к оглавлению ↑
Лечение пневмококковой пневмонии
После постановки диагноза «пневмококковая пневмония» врач должен определиться, нужна ли госпитализация больному. Госпитализации подлежат дети, люди старше 65 лет, а также пациенты:
- с сопутствующими тяжелыми хроническими заболеваниями;
- с иммунодефицитными состояниями;
- с нарушениями сознания;
- с подозрением на вдыхание рвотных масс или аспирацию других жидкостей;
- с выраженной тахикардией (свыше 30 дыханий в минуту);
- в шоковом состоянии;
- с вовлечением в патологический процесс более, чем одной доли легкого;
- с отсутствием эффекта от антибиотикотерапии в течение трех дней.
Лечение пневмококковых пневмоний должно быть комплексным и обязательно включать:
- лечебный режим;
- диетотерапию;
- антибиотикотерапию;
- патогенетическое лечение;
- детоксикационную терапию;
- симптоматическое лечение;
- лечение сопутствующих заболеваний;
- физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж.
к оглавлению ↑
Режим и питание при пневмококковой пневмонии
В течение лихорадочного периода больному назначается постельный режим. Помещение, где находится больной, должно ежедневно проветриваться и подвергаться влажной уборке.
Питание пациентов должно быть полноценным по содержанию белков, жиров и углеводов и их соотношению.
В начале заболевания необходимо отдавать предпочтение легкоусвояемым продуктам, бульонам, жидким кашам. В течение всего периода болезни пациент должен пить много жидкости – до 2,5-3 л в сутки.
к оглавлению ↑
Антибиотикотерапия пневмококковой пневмонии
Антибиотикотерапию при пневмококковой пневмонии назначают эмпирически, то есть без результатов чувствительности бактерий к антибиотикам.
Ждать этих результатов нецелесообразно, поскольку:
- пневмококки редко высеваются при бактериологическом анализе мокроты;
- результаты анализа на антибиотикочувствительность обычно готовы не ранее, чем через пять суток с момента посева отобранного материала, а это является неоправданной потерей времени.
Поэтому результаты бактериологического анализа мокроты обычно являются подтверждением правильности постановки диагноза, а не основанием для выбора антибиотиков.
Антибактериальными препаратами выбора при пневмококковой пневмонии являются:
- пенициллины (Амоксиклав, Ампициллин);
- макролиды (Эритромицин, Азитромицин);
- цефалоспорины (Цефазолин, Цефтриаксон).
Способ введения, дозировка антибиотиков и длительность их назначения зависит от тяжести течения пневмонии. При лечении пневмонии у детей предпочтение следует отдавать пероральному способу применения антибактериальных препаратов.
к оглавлению ↑
Патогенетическая терапия пневмонии
Патогенетическая терапия пневмококковой терапии зависит от течения заболевания и выраженности легочных и системных проявлений и включает:
- бронхолитические препараты (Атровент, Беродуал);
- отхаркивающие средства (Лазолван, Бромгексин);
- муколитические препараты (Мукалтин, Ацетилцистеин, Калия йодид);
- бронхорасширяющие средства (Эуфиллин);
- антиоксидантное лечение (витамины Е, С, Рутин, поливитаминные препараты);
- иммуномодуляторы (Тималин, Натрия нуклеинат, Декарис).
Восстановление дренажной функции бронхов играет главную роль в патогенетическом лечении пневмонии, поскольку без удаления экссудата не может начаться выздоровление пациента. При сухом кашле его важно увлажнить, для этого применяются муколитики и отхаркивающие препараты.
Большое количество свободных радикалов, образующееся при воспалительном процессе, вызывает повреждение мембран альвеолоцитов и сосудов, поэтому антиоксидантная терапия также очень важна в комплексной терапии пневмонии.
к оглавлению ↑
Детоксикация
Объем дезинтоксикационной терапии зависит от тяжести пневмонии и выраженности интоксикационного синдрома.
Детоксикация обязательно включает инфузионную терапию с контролированным диурезом (Фуросемид):
- солевые растворы (Рингера, физиологический);
- раствор глюкозы;
- гемодез;
- коферменты (Кокарбоксилаза, Липоевая кислота).
При очень сильной интоксикации пациентам может проводиться плазмаферез, гемосорбция, а при газовом алкалозе – кислородотерапия.
к оглавлению ↑
Симптоматическое лечение
Симптоматическое лечение предусматривает купирование выраженных симптомов, которые вызывают дискомфорт или болевые ощущения у больных:
- противокашлевые средства (Кодтерпин, Либексин, Тусупрекс) – при болезненном, но сухом кашле;
- нестероидные противовоспалительные средства (Парацетамол, Аспирин, Вольтарен, Индометацин) – при выраженных болях в грудной клетке, для уменьшения отека интерстициальной ткани;
- сердечные средства (Камфорное масло, Кордиамин, Строфантин) – для улучшения сократительной функции миокарда.
к оглавлению ↑
Немедикаментозное лечение
Физиотерапевтические методы назначаются на стадии выздоровления для ускорения рассасывания экссудата, улучшения микроциркуляции, стимуляции иммунитета. Самыми эффективными при пневмонии являются:
- ингаляции с Биопароксом, Ацетилцистеином;
- аэроионотерапия;
- электрофорез Кальция хлорида, Калия йодида, Магния сульфата;
- ультравысокочастное электрическое поле (УВЧ);
- индуктотермия;
- сверхвысокочастотное электромагнитное поле (СВЧ);
- аппликации (парафиновые, озокеритные, грязевые);
- иглорефлексотерапия.
Лечебную физкультуру (ЛФК) назначают на второй-третий день после нормализации температуры (вместе с отменой антибиотиков). Занятия ЛФК увеличивают жизненную емкость легких, улучшают вентиляцию в них, нормализуют дренажную функцию бронхов, улучшают микроциркуляцию в тканях.
Массаж показан на любой стадии пневмонии. Приемы массажа при этом отличаются в зависимости от стадии. С помощью массажа улучшается дренажная функция бронхов и микроциркуляция в тканях легких.
Прогноз при пневмонии, вызываемой пневмококками, вполне благоприятный. При своевременной диагностике и лечении выздоровление наступает в течение 4 недель. Актуальность пневмококковой пневмонии в последние годы уменьшилась вследствие активного применения антибиотиков новых поколений и вакцинирования, однако в первые 5 дней заболевания смертность пациентов продолжает сохраняться на уровне 5%.
С 2014 года стало возможным осуществлять медикаментозную профилактику пневмококковой пневмонии, которая заключается в специфической вакцинации против пневмококковой инфекции. Для вакцинации применяются вакцины Синфлорикс, Превенар и Пневмо 23. Вакцинирование от пневмококка позволяет снизить уровень носительства пневмококка среди населения, таким образом, уменьшить вероятность заражения ним.
Проведение общей вакцинации населения и своевременное обращение пациента к врачу при появлении первых признаков пневмонии значительно улучшает прогноз для здоровья и жизни пациента.
Бондаренко Татьяна
Эксперт проекта OPnevmonii.ru
Статья помогла вам?
Дайте нам об этом знать — поставьте оценку
Загрузка…
Источник