Особенности пневмоний вызванных разными возбудителями

Автор статьи — Чуклина Ольга Петровна, врач общей практики, терапевт. Стаж работы с 2003 года.

Пневмонией называют острое инфекционное заболевание, для которого характерно развитие воспаления легочной ткани, обязательно в процесс вовлекаются альвеолы

Выделяют следующие возможные причины заболевания:

бактерии;
вирусы;
грибки.

Среди бактерий ведущая роль принадлежит Стрептококку pneumonia (пневмококк), редко вызывают пневмонию микоплазма, легионелла, хламидия, клебсиелла.

Привести к развитию пневмонии может вирус гриппа, в том числе вирус типа А (H1N1), аденовирус, риновирус.

Грибковую пневмонию вызывает грибок рода Кандида.

Заражение происходит воздушно-капельным путем (при чихании, кашле) от больного человека, либо инфекция в легочную ткань может попасть из очагов хронической инфекции (хронические синуситы, тонзиллиты, кариес зубов).

Факторами, способствующими развитию заболевания, являются:

переохлаждение организма;
хронические заболевания легких (бронхит);
снижение иммунитета;
возраст больного старше 65 лет;
табакокурение;
злоупотребление алкоголем;
вдыхание вредных веществ на производствах;
наличие хронических заболеваний (сердечнососудистой системы, сахарный диабет, болезни почек);
нахождение больного на аппарате искусственной вентиляции легких.

Пневмония может быть:

первичной – пневмония является самостоятельным заболеванием;
вторичной – пневмония развивается на фоне сопутствующего заболевания (застойная);
аспирационной – развивается при занесении бактерий в бронхи с рвотными массами, инородными телами;
послеоперационной;
посттравматической – в результате травмы легкого.

По этиологи

типичная – вызванная типичными возбудителями (пневмококк, вирус);
атипичная – вызванная нетипичными возбудителями (хламидии, микоплазмы, легионеллы, клебсиеллы).

По морфологическим признакам:

очаговая – поражается небольшой участок легкого;
крупозная – поражаются доли легкого, может быть односторонней и двусторонней.

По происхождению:

внебольничные – развиваются вне стационара;
внутрибольничные – развиваются через 2 или более дней после поступления больного в стационар.

Внутрибольничные пневмонии отличаются более тяжелым течением.

Клиническая картина воспаления легких во многом зависит от типа возбудителя, от состояния здоровья человека, наличия сопутствующих заболеваний, иммунодефицита.

В большинстве случаев пневмония имеет очаговую форму и характеризуется следующими симптомами:

острое начало;
температура тела повышается до фебрильных цифр (38,5 – 40 градусов);
общая слабость;
боль в груди при глубоком вдохе и кашле;
повышенное потоотделение;
быстрая утомляемость;
кашель в начале заболевания сухой, позже становится продуктивным (влажным);
одышка.

Для пневмонии характерны и местные признаки – при аускультации слышно либо ослабление дыхание, либо мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы.

При небольших очаговых пневмониях может не быть изменений при аускультации легких.

Температура при пневмонии держится в течение трех-четырех дней, при условии своевременно начатого лечения.

Признаки крупозной пневмонии

Крупозная пневмония отличается выраженным интоксикационным синдромом, температура резко повышается до 39 – 40 градусов, развивается тахикардия (увеличивается частота сердечных сокращений).

Чаще всего при крупозной пневмонии возникает сильная одышка, учащается частота дыханий, рано появляется влажный кашель.

Важно! Особенностью влажного кашля при крупозной пневмонии является наличие «ржавой мокроты» (в мокроте присутствуют прожилки крови).

Бессимптомная пневмония

Возможно и бессимптомное течение пневмонии, это может быть при небольших очаговых пневмониях, при снижении иммунитета.

У больного нет характерных признаков заболевания – кашля, повышения температуры. Может быть только общая слабость, повышенная утомляемость.

Обнаруживают такую пневмонию случайно при проведении флюорографического обследования.

Особенности вирусной пневмонии

Для вирусной пневмонии характерно то, что у больного в начале присутствуют признаки респираторного заболевания. А через одни или двое суток появляется симптоматика пневмонии — кашель с прожилками крови, повышается температура, возникает одышка.

Диагностика воспаления легких основывается на наличии характерной клинической картины заболевания, данных осмотра и характерных изменениях при обследовании больного.

При осмотре можно выявить:

при аускультации – ослабление дыхания, наличие мелкопузырчатых влажных хрипов, крепитации.
может быть отставание грудной клетки при вдохе на стороне поражения;
при развитии дыхательной недостаточности – учащение дыхательных движений, втяжение межреберных промежутков при вдохе, акроцианоз.

Проводятся лабораторные и инструментальные обследования:

Общий анализ крови. В нем обнаруживается лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

Общий анализ мокроты. Характерно наличие признаков воспаления (лейкоциты), крови, выявление возбудителя.

Бак.посев мокроты – для определения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

Биохимический анализ крови. Наблюдается повышение АЛТ, АСТ, С-реактивного белка.

Рентгеногрфия грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой). При пневмониях видны очаговые затемнения, либо долевые.

При необходимости проводится компьютерная или магнитно-резонансная томография легких.

Для определения степени дыхательной недостаточности проводится пульсоксиметрия (определяют насыщение крови кислородом, это неинвазивный метод).

С чем можно спутать пневмонию

Дифференциальная диагностика пневмонии проводится с:

опухолевыми образованиями – отсутствует температура, либо она субфебрильная, нет острого начала, отсутствие эффекта от антибиотиков;
туберкулезом легких – также начало не острое, нет гипертермии, характерная рентгенологическая картина, отсутствие положительного эффекта при терапии.

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Важно! Данный раздел написан в соответствии с Федеральным стандартом первичной медико-санитарной помощи при пневмонии

Лечение не тяжелых форм пневмонии может осуществляться амбулаторно, тяжелая пневмония подлежит госпитализации в стационар.

Существуют общие рекомендации:

соблюдение постельного режима;
регулярное проветривание помещения;
обильный питьевой режим (способствует снятию интоксикации);
увлажнение вдыхаемого воздуха;
пища должна быть легкоусвояемой.

Основным лечением является применение антибактериальных препаратов.

Какие антибиотики показаны при воспалении легких

Не тяжелые пневмонии начинают лечить с защищенных пенициллинов:

Если у больного имеется непереносимость данной группы или противопоказания, недавнее применение препаратов данной группы, больному назначают макролиды:

Также макролиды назначаются при атипичных пневмониях.

Препаратами третьего ряда являются респираторные фторхинолоны, цефалоспорины.

К респираторным фторхинолонам относятся:

К цефалоспоринам относятся:

При легком течении курс антибактериальной терапии от 7 до 10 дней.

Эффективность антибактериальной терапии оценивается через 48-72 часа от начала терапии, если нет признаков улучшения состояния (снижение интоксикации, температуры тела, снятие одышки), то производят смену антибиотика.

Тяжелые пневмонии начинают лечить в условиях стационара инъекционными формами антибактериальных препаратов, также возможно назначение сразу двух препаратов из разных групп.

При тяжелых формах пневмонии курс антибактериальной терапии составляет не менее 10 дней.

В случае атипичных пневмоний лечение проводится от 14 до 21 дня.

Помимо антибактериальной терапии назначается и жаропонижающая терапия. Жаропонижающие назначаются при повышении температуры от 38,5 градусов:

Для разжижения мокроты применяются муколитики:

Эффективны ингаляции через небулайзер:

раствора натрия хлорида 0,9%;
водного раствора Лазолвана;
при наличии одышки – Беродуала.

Важно! Сиропы от кашля не подходят для использования в небулайзере. Для этого подходят водные растворы для ингаляций на водной основе.

Из физиолечения возможно проведение:

электрофореза на грудную клетку;
УФО грудной клетки;
магнитотерапия;
вибрационный массаж грудной клетки.

После выздоровления человек подлежит диспансерному наблюдению в течение одного года.

В случае неправильно подобранного или несвоевременного лечения пневмония может давать серьезные осложнения.

Развитие острой дыхательной недостаточности.
Плеврит – воспаление оболочки легких.
Абсцесс легкого – формирование полости заполненной гнойным содержимым.
Отек легких.
Сепсис – распространение инфекции по всему организму по кровеносным сосудам.

Существует специфическая профилактика пневмококковых инфекций – пневмококковая вакцина.

Она применяется у детей младшего возраста и больных из группы риска. Формируется иммунитет на пять лет, затем нужно проводить ревакцинацию.

Существуют также и общие рекомендации:

Избегать переохлаждений.
Отказ от вредных привычек.
Лечение хронических заболеваний.
Ведение здорового образа жизни.
Закаливание организма и регулярные физические нагрузки.

Источник

Str. Pneumonie (пневмококк) – самый частый возбудитель у лиц всех возрастных групп(30-50% всех ВП). Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. Клинически протекает как крупозная пневмония с фазностью процесса: гиперемия и серозная экссудация, фибринообразование Острое начало, подъём Т0 до 39-400, боли в груди (поражение плевры), герпетические высыпания, часто кашель с отделением «ржавой» мокроты. R-ки: сегментарная и полисегментарная инфильтрация – возникает на 4-7 день. В лечении используются цефалоспорины 3-4 поколений (кроме цефтазидима), респираторные фторхинолоны(левофлоксацин, моксифлоксацин), макролиды.

Гемофильная палочка(Пфейффера) 5-10% – является причиной пневмонии у курильщиков и больных ХОБЛ. Развивается в участках ателектаза, обусловленного обтурацией мелких бронхов мокротой. Характерен гнойный бронхит. Нередко причина вторичной инфекции при гриппе. Препаратами выбора для лечения ВП являются аминопенициллины( амоксициллин внутрь, ампициллин парентерально, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины 2-3 поколения, все фторхинолоны.В настоящее время нарастает резистентность к ампициллину . Необходимо назначение азитромицина, кларитромицина.

Стафилококковые пневмонии – возникают у лиц пожилого возраста, наркоманов, злоупотребляющих алкоголем, после гриппа. Протекают тяжело, часто септическое состояние. Склонность к быстрому нагноению, формирование абсцессов. Возможно вовлечение в процесс плевры с образованием гнойного плеврита или пиоторакса. R-ки: многочисленные очаговые и сливные тени полисегментарной локализации, долевые инфильтрации с деструкцией. Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины кроме цефтозидима, фторхинолоны, ванкомицин, линезолит.

Klebsiella pneumonia(палочка Фридлендера) – грамотрицательная бацилла, чаще всего вызывает пневмонию у лиц со сниженным иммунитетом, страдающих др. тяжёлыми заболеваниями, декомпенсированным сахарным диабетом, у истощённых, алкоголиков, при нейтропении, у грудных детей, стариков. Течение тяжёлое. Острое начало. Выраженная слабость. Кашель болезненный с трудноотделяемой, вязкой мокротой вида смородинового желе. Характерно поражение верхних долей. Склонность к ранней легочной деструкции в течение первых 2-4 суток с образованием мелких полостей. Часто развивается фибринозный или экссудативный плеврит. R-ски — гомогенная инфильтрация всей доли или большей её части.

Атипичные пневмонии —к ним относятся микоплазменные, хламидийные, легионелёзные пневмонии

Микоплазменные (внутриклеточный возбудитель), передаётся воздушно-капельным путём, инкубационный период около 3-ёх недель, — чаще у лиц моложе 35 лет, несколько заболеваний в одной семье, коллективе. Постоянный признак – сухой мучительный кашель часто ночью возможно со скудным отделением слизистой вязкой мокроты. Повышение температуры тела до 39, лейкоцитоза нет , отсутствие сдвига влево формулы крови,СОЭ повышена. Течение нетяжёлое ,но длительное. Препаратами выбора являются макролиды и доксициклин.

Легионелла – грамм-отриц. микроорганизм, обитает в почве и грунтовых водах, в реках, озёрах, ручьях, в сантехнике, душевых, ваннах. Путь заражения : аэрозоли и системы кондиционирования, душевых, часто вспышки в закрытых коллективах. Может быть причиной внегоспитальных и госпитальных пневмоний. Инкубационный период от 2 до 10 дней. Клинически — насморка нет, повышение температуры до 38-400. Характерны непродуктивный кашель и одышка. У 50% больных после 4-7 дня слизистая мокрота часто с кровью. Хрипы у80%, шум трения плевры у 50% — наиболее распространённые легочные симптомы. Поражаются в большинстве случаев нижние доли лёгких. Деструкция бывает редко. На втором месте ж.-к. т. с-мы: диарея на 4-5 день заболевания, длится 5-10 дней. У 30% больных острое поражение печени..В13% случаев развивается острая почечная недостаточность. У 20-50% — нарушения со стороны ЦНС(токсическая энцефалопатия).

В крови: лейкоцитоз до 10-15*109/л, сдвиг влево, лимфопения. СОЭ до 60-80 мм/ч. Гипонатриемия,увеличение АсТ,АлТ, ЩФ, билирубина. Лечение- эритромицин, сумамед, макропен, рифампицин, ципрофлоксацин.

Хламидийная пневмония – хламидии(внутриклеточный микроорганизм) – часто вспышки в организованных коллективах. Характерно острое начало, температура тела до 38-39о, миалгии, артралгии, першение в горле, насморк, часто сухой кашель со скудной мокротой, односторонняя инфильтрация в начале болезни, переходящая далее в двехстороннюю. В 30% увеличение шейных лимфатических узлов. Лейкоцитоз до 20*109/л. Часто бронхоспазм. Рентген-изменения остаются до 12-30 дней. Препаратами выбора являются макролиды, тетрациклины в течение минимум 10-14 дней.

Пневмоцистные пневмонии первоначально относили к паразитам, сейчас на основании генетического и биохимического анализов относят к грибам – возбудитель выделяется даже у практически здоровых людей. Заражение происходит аэрогенным путём. Развивается у лиц с выраженной иммунологической недостаточностью, убольных сВИЧ-инфекцией, с гематологическими, злокачественными заболеваниями, у лиц, перенесших трансплантацию. Характерные симптомы: кашель, лихорадка, одышка, признаки недостаточности внешнего дыхания, цианоз. В крови: анемия, лейкопения, тромбоцитопения. СОЭ – 40-50 мм/ч.Лечение: бисептол, пентамидин, примахин, клиндамицин, атоваквин.

Особенности клинического течения и лечения пневмонии, развившейся на фоне гриппа А, вызванного штаммом HINI: характерно три типа течения. Для всех типов характерна высокая температура тела в 90% случаев, миалгии в 90% случаев, одышка, острая дыхательная недостаточность в 90% случаев, кровохарканье в 50%, геморрагические проявления, ОРДС, ранние пневмонии, деструкция и некроз в лёгких. Первый тип – первичная вирусная пневмония, развившееся в первые 2-3 дня, ОРДС в течение первых пяти дней. Характеризуется сухим болезненным кашлем, частым кровохарканьем, очень грозным симптомом – одышкой, R-ки: двусторонней инфильтрацией, более выраженной на периферии. ЛЕЧЕНИЕ : немедленно тамифлю, озелтамивир 75-225 мг два раза/сут. Второй тип – вирусно-бактериальная пневмония – конец 1-ой – начало 2-ой нед. Помимо вируса Н1 N1 в этиологии пневмококк, реже золотистый стафилококк с развитием деструкции. ЛЕЧЕНИЕ: тамифлю на любой день болезни 75-150мг 2раза в день, а больным на ИВЛ 225мг(3 капсулы) 2 раза в день. Цефалоспорины 3-4-го поколения с макролидом (сумамед, ровамицин) или респираторный фторхинолон (таваник, левофлоксацин) или линезолид (зивокс), ванкомицин. Третий тип – вторичные бактериальные пневмонии, после 14-го дня от начала болезни. Основные возбудители : грамотрицательная флора и золотистый стафилококк (нередко метициллин-устойчивый). ЛЕЧЕНИЕ: карбапенемы(тиенам, меропенем, имипенем) + ванкомицин или линезолид.

Госпитальные, нозокомиальные пневмонии (НП).

Выделяют раннююНП в течение первых 5 дней с момента госпитализации, для которой характерны возбудители чаще чувствительные к традиционно используемым антибиотикам, имеющие более благоприятный прогноз. Эти пневмонии чаще всего обусловлены обычной микрофлорой верхних дыхательных путей с естественным уровнем антибиотикочувствительности: Streptococcus pneumonia, Staphylococcus spp., Haemophilus influenzae, некоторые энтеробактерии. Однако риск выделения у них полирезистентных возбудителей увеличивается при предшествующей антибактериальной терапии в течение 90дней, госпитализации в течении 2-х и более дней (также предшествующей в течение 90 дней), пребывание в домах длительного ухода (домах престарелых, инвалидов и др.), лечение ран в домашних условиях, наличие иммунодефицитного состояния.

ПозднююНП выделяют при развитии не ранее 6-го дня госпитализации, которая характеризуется более высоким риском полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом. Они возникают на фоне или после лечения (профилактики) антибиотиками, ведущую роь играют госпитальные штаммы микроорганизмов: клебсиелла, энторобактер, стафилококк золотистый, включая метициллинорезистентные (МRSА), ацинетобактер, псевдомонас (синегнойная палочка). Последний микроорганизм более характерен для пневмоний, связанных с ИВЛ. При НП наиболее часто выделяются грамотрицательные бактерии.

Патогенез НПявляется мультифакторным. Основные пути проникновения инфекции:

— аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальные возбудители НП;

— аспирация нестерильного содержимого пищевода / желудка;

— ингаляция микробного аэрозоля;

— гематогенное распространение из отдаленного очага инфеции;

— непосредственное проникновение возбудителей в дыхательные пути.

Следует отметить, что НП, как правило, развивается на фоне тяжелой сопутствующей патологии, сопровождающейся серьезными метаболическими, циркуляторными нарушениями или иммунодефицитом.Среди сопутствующих заболеваний следует выделить хронические бронхолегочные заболевания, алкоголизм, употребление наркотиков, сахарных диабет, цирроз печени, хроническую почечную недостаточность, застойную сердечную недостаточность III стадии, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекцию.

Необходимо подчеркнуть, что длительная антибиотикопрофилактика в хирургии способствует развитию НП.

Диагностика НП. Клиническая картина НП характеризуется появлением свежих очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки в сочетании с такими признаками инфекционного заболевания ,как лихорадка, выделение гнойной мокроты и/или лейкоцитоз. В этой связи к числу диагностических критериев НП следует отнести следующие:

1. Появление на рентгенограмме свежих очагово-инфильтративных изменений в лёгких, однако при этом необходимо учитывать заболевания при которых также могут регистрироваться инфильтраты в лёгких: застойная сердечная нетостаточность, ателектаз, ТЕЛА (инфаркт лёгкого), легочные кровотечения, ОРДС, туберкулёз, системные васкулиты, медикаментозные лекарственные реакции.

2. Два из приведенных ниже критериев: лихорадка более 39,3О С, бронхиальная гиперсекреция, Ра О2/Fi О2 ≤ 240 (Fi О2 — фракция кислорода во вдыхаемом воздухе в%).

3. Два из приведенных ниже признаков:

—кашель, тахипноэ, локально выслушиваемая крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;

—Лейкопения (<4,0×10/9 ) или лейкоцитоз (>12,0×109/л), палочкоядерный сдвиг (>10%);

—гнойная мокрота / бронхиальный секрет (>25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с малым увеличением — × 100).

Лечение.Рекомендации по эмпирической терапии МП являются в определённой мере условными. планирование такой терапии должно основываться на локальных данных об этиологической структуре госпитальных инфекций и частоте распространения антибиотикорезистентности среди основных возбудителей в медицинских учреждениях.Современные тенденции глобального роста антибиотикорезистентности госпитальных микроорганизмов (прежде всего в ОРИТ) требует пересмотра подходов к лечению. В частности, эффективность таких препаратов, как цефалоспорины 1-2 поколения, амоксициллин/клавуланат, фторхинолон, вызывает обоснованные сомнения. значение цефалоспоринов 3поколения также снижается из-за широкого их применения. В настоящее время к действенными АБП относятся: карбапенемы (меропенем, имепенем), цефалоспорины 4поколения (цефепин) и с некоторыми оговорками – ингибиторзащищённые антипсевдомонадные беталактамы (тикарциллин/клавуланат,пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам).

В лечении метициллинорезистентных штаммов S aureus (МRSA) применяются ванкомицин, клиндамицин, линезолит,рифампицин.

Литература

Приказ МЗ РБ №768 от 05.07.12 «Клинические протоколы диагностики и лечения пневмоний»

Болезни органов дыхания под ред. Н.Р.Палеева, М.,Медицина 1990 .- Т.2, с. 19-95

Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике МЗ РФ. – Москва 2003.-52с.

Внебольничные пневмонии: Пособие для врачей.Под общ. ред. А.Г.Чучалина. – Санкт-Петербург,2006. -60с.

Л.И.Дворецкий. Внебольничная пневмония: диагностика и антибактериальная терапия//CONSILIUM MEDICUM. – 2006.- Т.8.-№3 – с.1-11

Масилевич А.М.

Дата добавления: 2016-12-17; просмотров: 1290 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов