Особенности течения пневмонии у детей с гипотрофией

Инфо

Признавая большое влияние гипотрофии на развитие ребенка, необходимо расшифровать ее значение в формировании преморбидного состояния организма. Учитывая склонность детей с гипотрофией к заболеваниям, особенно к респираторной патологии, М. С. Маслов рассматривал гипотрофию как предпневмоническое состояние.

Ю. Ф. Домбровская указывает, что еще до определения видимых морфологических изменений в организме при гипотрофии намечается расстройство функций различных органов и систем, которые являются почвой для развития интеркуррентных заболеваний.

Не вызывает сомнения, что гипотрофия предрасполагает к заболеваниям, а последние в свою очередь углубляют дистрофизацию ребенка. С. О. Дулицкий сообщал о значительной частоте детей с гипотрофией среди больных желудочно-кишечными заболеваниями. Из числа детей с токсической диспепсией 72% было больных гипотрофией, у 30% из них наблюдались тяжелые формы заболевания (II и III степень).

По данным Института педиатрии АМН, среди детей, поступивших на лечение по поводу диспепсии, 54,6% страдали гипотрофией. Частота различных заболеваний у детей с гипотрофией даже в период новорожденности свидетельствует о значительной предрасположенности их к интеркуррентным заболеваниям. Согласно данным Л. М. Цвинтарной, у детей с врожденной гипотрофией острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей встречаются в 1,8 раза, пневмонии в 3 раза чаще, чем у здоровых детей. Кроме того, дети с гипотрофией при рождении в 2 раза чаще болеют рахитом. Нельзя обойти в этой связи и оценку паратрофии как нарушения питания, отрицательно влияющего на здоровье. У детей с избыточной массой чаще проявляется экссудативный диатез, развивается анемия, отмечается склонность к респираторной инфекции, которая в 1,7 раза выше, чем у здоровых. С. Г. Лазарев, изучая заболеваемость у 335 детей 1-го года жизни с избыточной массой (на 10- 43%), отметил, что общая заболеваемость у них в 1,6 раза выше, чем у эйтрофиков. Дети с ожирением болели гриппом и ОРЗ в 1,5 раза, пневмонией — в 2,3 раза, диспепсиями — в 2,4 раза, анемиями — в 2,2 раза чаще, чем дети с нормальной массой.

Таким образом, не только гипотрофия, но и паратрофия, которая рассматривается как одна из форм дистрофий (в последнее время частота ее нарастает), несомненно, создает склонность к ряду заболеваний, особенно к респираторной патологии. Кроме того, дистрофизация, сопровождающаяся глубокими нарушениями обмена, определяет клинические особенности заболеваний и не может не влиять отрицательно на течение их, ухудшая прогноз.

Так, по данным Ф. С. Меерзон, в подавляющем большинстве случаев грипп у детей с гипотрофией протекал совершенно асимптомно (заболевание выявлялось только при массовом вирусологическом обследовании) или со слабо выраженными катаральными явлениями (стертая форма). Только в 22% случаев грипп начинался остро: с выраженных катаральных явлений и высокой температуры, которая чередовалась с нормальной и субфебрильной. Автор приводит также результаты наблюдений за детьми с дизентерией, возникающей на фоне гипотрофии. Внешне доброкачественное, более вялое течение дизентерии у этого контингента больных осложнялось другими заболеваниями, которые, протекая также атипично, нередко приводили к гибели ребенка. Следует указать, что имеется зависимость тяжести течения заболевания от степени гипотрофии. Даже легкая форма гипотрофии (I степень) таит в себе опасность срыва адаптационно-трофических механизмов. А. В. Кузнецова, например, приводит убедительные данные о зависимости формы пневмонии и особенностей течения ее от степени гипотрофии. По наблюдениям автора, тяжелое течение пневмонии при гипотрофии I степени отмечено у 54,3% детей, II степени — у 74,1%, III степени (или атрофии) — у 100% больных. С таким же постоянством отмечались и рецидивы пневмонии. При гипотрофии I степени они наблюдались в 11,6%, II степени — в 28,9%, III степени — в 55,6% случаев. Это же подтверждают и наши данные. Из числа детей с тяжелой пневмонией (717) в 32,1% случаев заболевание развилось на фоне гипотрофии, причем в 19,4% — на фоне гипотрофии II и III степени. Пневмонии могут протекать двояко: с малосимптомными проявлениями (особенно при гипотрофии II и III степени) и с отчетливыми клиническими симптомами. Чем тяжелее степень гипотрофии, тем малосимптомнее протекает пневмония. На первый взгляд, состояние ребенка как будто не нарушено, однако при тщательном осмотре можно обнаружить незначительно выраженный цианоз вокруг рта, который почти не заметен на общем серовато-землистом фоне кожи лица. Резко ухудшается аппетит, больной становится апатичным, что имитирует мнимое благополучие. Температура зачастую остается нормальной или даже ниже нормы, хотя у некоторых детей иногда отмечаются эпизодические незначительные подъемы ее. Одышка может быть выражена незначительно. У некоторых детей бывает частый короткий кашель. Физикальные изменения в легких, как правило, скудные. Перкуторный звук почти не изменен. Только при непосредственной осязательной перкуссии удается определить (паравертебрально, в нижних отделах легких) едва уловимое укорочение звука. Лишь при внимательной аускультации изредка на глубине вдоха можно услышать скудные мелкопузырчатые хрипы. Со стороны сердца — приглушенность тонов, замедление пульса. Конечности холодные. Рентгенологически обнаруживается понижение прозрачности легких. В периферической крови изменения не выражены. Ребенок худеет, возможно присоединение рвоты, жидкого стула. В терминальной стадии повышается температура до 40°, появляются судороги и может наступить смерть. При малосимптомном течении пневмонии у детей с гипотрофией большое значение приобретает микросиптоматика: потеря аппетита, нарушение кривой массы, понижение тургора ткани, наличие опрелостей, молочницы. Решающим в исходе заболевания является своевременное выявление пневмонии.

Гипотрофия относится к числу эндогенных факторов, обусловливающих формирование хронической пневмонии, что было подчеркнуто при разработке проекта классификации хронических легочных заболеваний. В литературе имеются указания на особо тяжелое и рецидивирующее течение пневмоний, иногда приобретающих хроническую форму, у детей с расстройствами питания. Автор приводит убедительные данные о зависимости формы пневмонии и особенностей течения ее от степени гипотрофии.

Следует особо остановиться на роли гипотрофии в развитии пневмонии. Разрабатывая на протяжении ряда лет вопросы этиологии и патогенеза пневмоний у детей раннего возраста, М. С. Маслов рассматривал состояние больных гипотрофией, нередко сочетающейся с рахитом, как преморбидное, предпневмоническое. В основе патогенеза пневмоний, кроме ателектаза, он видел сосудодвигательные расстройства или кровенаполнение легких.

В чем сущность преморбидного состояния детей, больных гипотрофией, что делает их склонными к заболеванию именно пневмонией с тяжелым, затяжным и часто рецидивирующим течением? Чем обусловлена тяжесть болезни? Ответы на эти вопросы следует искать прежде всего в особенностях макроорганизма. Не отрицая значения инфекционного агента в возникновении пневмонии у детей с гипотрофией, следует главную роль отвести иммунобиологическим свойствам организма больного, если учесть, что эти дети, бесспорно, менее защищены в иммунологическом аспекте.

Исследование функциональных особенностей организма у этой категории больных показало выраженные нарушения основных жизненно важных функций (дыхания, сердечно-сосудистой системы, терморегуляции), глубокие изменения обменных процессов и снижение реактивности. Рассматривая состояние этих детей как предпневмоническое, надо думать, что суть его заключается не только в общем ослаблении организма, которое может привести к любому заболеванию, но и, прежде всего, в поражении системы дыхания. В возникновении пневмоний у детей с гипотрофией первостепенное значение имеют именно нарушения дыхания и связанных с ним окислительных процессов. В результате наряду со снижением оксигенации артериальной крови и, следовательно, с развитием гипоксемии усиливаются гликолитические процессы как компенсаторная реакция для поддержания энергетического баланса. Вследствие усиления анаэробных процессов накапливается большое количество конечных продуктов гликолиза (молочная кислота), не безразличных для организма. Лактацидемия усиливает обменные нарушения, которые в свою очередь увеличивают морфологические изменения в легких, еще более ухудшая диффузию газов.

Для нейтрализации недоокисленных продуктов аэробного и анаэробного обмена и выравнивания ацидотического сдвига в организме этих больных нужен кислород, в котором испытывается недостаток, в связи с чем развиваются компенсаторное учащение дыхания и относительная тахикардия. Развивающаяся гипервентиляция вызывает напряжение и утомление ребенка, который при заболевании уже не располагает резервами для компенсаторного усиления дыхания. Гипоксия при гипотрофии прямо пропорциональна степени ее, так как большие извращения дыхательного цикла отмечаются на поздних этапах гипотрофии (периодическое дыхание). Периодичность дыхания у детей раннего возраста наблюдается и в норме вследствие возрастной незрелости регулирующих центров, но возникновение менее совершенных (в филогенетической характеристике) форм дыхания даже у здорового ребенка А. Пейпер объясняет гипоксией, голоданием и другими причинами, влияющими на высшие центры. Следовательно, логично думать, что подобные нарушения дыхания у детей, больных гипотрофией, во-первых, сами связаны с указанными причинами, а во-вторых, они, несомненно, определяют готовность к воспалению легких и большие поломки при заболевании пневмонией, что обусловливает и более тяжелое течение последней.

Таким образом, нет сомнения в том, что в склонности к пневмонии с тяжелым течением у детей, больных гипотрофией, главенствующую роль играют нарушения в системе дыхания, к числу которых относятся и выявленные нами.

М. С. Маслов пишет: «Преморбидное состояние — это состояние, стоящее на грани между здоровьем и болезнью. Оно не безразлично для организма, и от нашего вмешательства зависит, затихнет оно или перейдет в патологию. Поэтому знание каждым врачом таких преморбидных состояний имеет большое практическое значение. К сожалению, диагностика таких состояний не всегда возможна и мы должны еще долго и упорно работать над ее совершенствованием. Но, с другой стороны, мы уже и сейчас знаем те Условия, при которых создается предрасположение. Правильная профилактика таких преморбидных состояний и заключается в устранении этих условий из окружения ребенка».

В свете сказанного понятно, что прогноз при гипотрофии зависит от тяжести ее. При I степени прогноз благоприятный. Гипотрофия II степени успешно излечивается, но для этого требуется определенное время. Самый тяжелый прогноз у детей с III степенью гипотрофии, при которой необходимо более длительное лечение (2-3 месяца) и успеха удается достичь только в 75-80% случаев. Обычно при этой степени гипотрофии дети погибают от сопутствующих заболеваний или от самой гипотрофии, если она доходит до необратимой токсико-септической фазы.

Читать далее о Лечении гипотрофии

Женский журнал www.BlackPantera.ru:
Лидия Тимошкина

Еще по теме:

Источник

Пневмония представляет собой одно из наиболее распространенных и опасных инфекционно-воспалительных заболеваний периода новорожденности, особенно у недоношенных младенцев.

Патология характеризуется развитием активного воспалительного процесса паренхимы легких и стенок бронхов.

Заболевание отличается моментом заражения и видом инфекционного агента. Инфицирование наступает:

в процессе вынашивания (внутриутробная);
в родах (аспирационная или интранатальная);
в послеродовом периоде (постнатальная).

Внутриутробная пневмония у новорожденных

Внутриутробная пневмония возникает в результате инфицирования плода:

трансплацентарно, гематогенным путем;
антенатально, при инфицировании через зараженные околоплодные воды, при этом инфекционный агент попадает непосредственно в легкие плода.

Причинами развития внутриутробной пневмонии являются:

реализация и генерализация TORCH-инфекции (токсоплазмоза, хламидиоза, цитомегаловирусной или герпетической инфекции, листериоза, сифилиса);
инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта у беременной с нисходящим путем инфицирования и заражением околоплодных вод (наиболее частым возбудителем считается стрептококк группы В (серовары I и II);
острые вирусные и бактериальные инфекции, перенесенные беременной на поздних сроках беременности.

Чаще всего заражение плода происходит в последние недели, сутки или часы перед родами.

Риск развития воспаления легких у плода внутриутробно обусловленного значительно выше у недоношенных детей.

Факторы риска

Факторы риска и причины внутриутробного инфицирования плода с развитием воспаления легких:

хроническая внутриутробная гипоксия;
врожденные пороки развития бронхолегочной системы;
гестационная незрелость плода, недоношенность;
эндометриты, цервициты, хориоамниониты, вагиниты, пиелонефриты у роженицы;
фетоплацентарная недостаточность с нарушением плацентарного кровообращения.

Отличительными чертами внутриутробной пневмонии являются:

развитие симптомов заболевания в первые сутки жизни ребенка (до выписки из роддома), реже в течение 3-6 недель (хламидийная и микоплазменная пневмония);
болезнь сопровождается другими проявлениями внутриутробной инфекции (сыпь, конъюнктивит, увеличение печени и селезенки, симптомы менингита или энцефалита, другие патологические проявления TORCH-инфекции);
патология чаще проявляется двухсторонним воспалительным процессом, усугубляющим течение заболевания;
заболевание протекает на фоне глубокой недоношенности, болезни гиалиновых мембран, множественных ателектазов или бронхоэктазов и других пороков развития бронхов и легких.

Признаки внутриутробной пневмонии

К симптомам внутриутробной пневмонии относятся:

одышка, возникающая сразу после родов или в первые несколько суток после рождения ребенка, реже более поздний период;
участие в акте дыхания вспомогательных мышц, которое проявляется втягиванием межреберных промежутков, яремной ямки;
пенистые выделения из ротовой полости;
приступы цианоза и апноэ;

отказ от еды, срыгивания;

утомляемость при сосании;
лихорадка;
частый малопродуктивный кашель, иногда до рвоты.

Дополнительными признаками внутриутробной пневмонии являются:

нарастающая бледность кожи;
повышенная кровоточивость;
увеличение печени и селезенки;
склерема, различные экзантемы и энантемы;
нарастающее снижение массы тела.

При отсутствии своевременной диагностики и назначения адекватного лечения – у ребенка отмечается усугубление дыхательной недостаточности, развитие сердечной и сосудистой недостаточности и инфекционно-токсического шока.

Особенно часто данная патология развивается у глубоко недоношенных новорожденных или у ребенка со значительной морфофункциональной незрелостью дыхательной системы (при нарушении синтеза сурфактанта, пневмотораксом, множественными врожденными пороками развития легких и бронхов, тимомой).

Поэтому течение болезни усугубляется сложными сопутствующими патологиями и достаточно часто приводит к летальным исходам, особенно тяжелая двухсторонняя пневмония.

Истинные внутриутробные пневмонии встречаются в 2-4 % случаев, наиболее часто у новорожденных развиваются пневмонии во время или после рождения.

Интранатальная пневмония

При интранатальной пневмонии возбудителями инфекционно-воспалительного процесса являются различные инфекционные агенты с заражением в родах:

при прохождении ребенка через инфицированные пути;
при заглатывании инфицированных околоплодных вод или мекония (аспирационная пневмония).

Развитию инфекционного процесса при интранатальной пневмонии способствуют:

недоношенность или выраженная морфофункциональная незрелость новорожденного;
внутриутробная гипотрофия;
асфиксия в родах;
нарушение легочно-сердечной адаптации новорожденного;
дистресс-синдром (синдром угнетения дыхания) после общей анестезии в результате операции кесарева сечения значительно увеличивают риск развития пневмонии у детей;
длительный безводный период в родах;
лихорадка у роженицы.

Постнатальная пневмония

Постнатальная пневмония – это воспаления легочной ткани, развившиеся после рождения ребенка: стационарные, госпитальные (нозокомиальные) или негоспитальные («домашние») пневмонии у новорожденного.

В зависимости от возбудителя выделяют:

вирусные;
паразитарные;
бактериальные;
грибковые;
смешанные (вирусно-бактериальные, бактериально-грибковые).

Главные причины постнатальной пневмонии:

асфиксия в родах с аспирацией околоплодных вод и мекония;
родовая травма, чаще спинальная с поражением шейного отдела позвоночника и верхних грудных сегментов;
антенатальное поражение мозга;
пороки развития бронхолегочной системы;
недоношенность;
реанимация в родах, интубация трахеи, катетеризация пупочных вен, ИВЛ);
контакт с респираторными вирусными и бактериальными инфекциями с заражением воздушно-капельным путем после родов;
переохлаждение или перегревание ребенка;
срыгивания и рвота с аспирацией желудочного содержимого.

Клинические симптомы постнатальной пневмонии у новорожденного:

острое начало с преобладанием общей симптоматики: токсикоз, лихорадка, срыгивания, слабость, отказ от еды;
частый поверхностный малопродуктивный кашель;
одышка с цианозом и участием вспомогательной мускулатуры;
пенистые выделения из ротовой полости, раздувание крыльев носа;
дистанционные хрипы, шумное дыхание (со значительным повышением частоты дыхательных движений) и степень дыхательной недостаточности зависит, сколько составляет ЧДД в минуту;
присоединение сердечнососудистых нарушений.

Особенности течения постнатальной пневмонии

Клиническая картина воспаления легких в период новорожденности зависит от вирулентности возбудителя, степени зрелости всех органов и систем ребенка и наличия сопутствующих патологических процессов:

в начальной стадии болезнь имеет стертое течение, и признаки заболевания часто проявляются через несколько часов или суток после развития воспалительного процесса;
первые симптомы не характерны пневмонии – развивается вялость, слабость, срыгивания, отсутствие температурной реакции объясняется незрелостью системы терморегуляции и иммунологической реактивности организма;
часто отмечается мелкоочаговый характер воспаления, который трудно диагностируется при аускультации и диагноз ставится только после появления дыхательной симптоматики (одышка, кашель, цианоз);
катаральные явления при заражении респираторными вирусами часто отсутствуют в связи с ранним поражением паренхимы легких и отсутствием местного иммунитета;
у доношенных новорожденных, без тяжелой сопутствующей патологии заболевание имеет благоприятный прогноз для жизни и здоровья при условии своевременной диагностики и раннего начала антибиотикотерапии.

Факторы риска при развитии пневмонии

Факторами развития пневмонии у новорожденного считаются:

патологическое течение беременности, осложненное акушерской или соматической патологией;
инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой, дыхательной или пищеварительной системы матери;
реализация и прогрессирование внутриутробных инфекций;
хроническая внутриутробная гипоксия и гипотрофия;
родоразрешение путем кесарева сечения;
асфиксия в родах с аспирационным синдромом;
пневмопатии и другие врожденные аномалии бронхолегочной системы;
наследственные заболевания легких;
недоношенность;
внутричерепная или спинальная родовая травма;
реанимационные пособия в родах (ИВЛ, интубация трахеи);
срыгивания или рвота с аспирацией пищи;
неправильный уход за ребенком (переохлаждения, перегревания, недостаточное проветривание помещения);
неблагоприятная санитарно-эпидемическая обстановка в роддоме и дома;
контакт с респираторными вирусами, носителями патогенных микроорганизмов с инфицированием дыхательной системы.

Диагностика

Диагностика данного заболевания у новорожденных основаны на комплексном анализе:

клинических признаков болезни;
анамнеза;
осмотра ребенка и физикальных обследований;
лабораторных показателей:
изменений в клиническом анализе крови;
газов крови;
КОС.

Но основное значение в качестве метода диагностики имеет рентгенография легких – определяющая очаг воспаления, изменения бронхов и внутригрудных лимфатических узлов, наличие рожденных аномалий и пороков.

Лечение

Пневмония, развившаяся период новорожденности считается опасной патологией, требующей постоянного наблюдения за состоянием ребенка и лекарственной коррекции. Поэтому лечится заболевание только в условиях стационара, его длительность (сколько времени малыш будет находиться в отделении) зависит от тяжести заболевания и наличия осложнений .

Терапию пневмонии у новорожденного начинают с назначения антибиотиков широкого спектра действия, коррекции нарушенного гомеостаза, дыхательных и сердечнососудистых нарушений, уменьшения токсикоза.

За малышом необходим постоянный уход:

кормление грудным молоком или адаптированной смесью из зонда или рожка до исчезновения дыхательных нарушений и улучшения самочувствия ребенка;
гигиенический уход за кожей;
создание комфортного микроклимата в помещении или кувезе (у недоношенных новорожденных);
профилактика переохлаждения или перегрева малыша, частое изменение положения тела.

Дополнительно назначается лечение:

иммуноглобулины или другие иммуностимуляторы;
симптоматические препараты (жаропонижающие, противокашлевые, муколитики, противовоспалительные лекарственные средства);
витамины;
пробиотики;
общеукрепляющий и вибрационный массаж;
физиотерапевтические процедуры, горчичные обертывания, масляные компрессы, ингаляции.

Длительность лечения пневмонии у новорожденных в среднем составляет около месяца.

Осложнения и последствия

При своевременном и правильном лечении пневмонии последствиями может стать частые простудные и респираторные инфекции, бронхиты, стойкое снижение иммунитета у ребенка.

Осложнения развиваются у малышей с незрелостью органов и систем, внутриутробной гипотрофией, родовыми травмами или пороками развития и другой сопутствующей патологией. Наиболее неблагоприятно протекает двухсторонняя пневмония у недоношенных детей.

Выделяют основные осложнения:

легочные: ателектазы, пневмоторакс, абсцессы, плеврит, прогрессивная дыхательная недостаточность;
внелегочные осложнения: отит, мастоидит, синусит, парез кишечника, недостаточность надпочечников, повышенное образование тромбов, сердечнососудистая недостаточность, кардиты, сепсис.

В течение года малыш находится под диспансерным наблюдением врача.

Особенности протекания и лечения у недоношенных детей

У недоношенных новорожденных намного чаще развиваются врожденные и ранние неонатальные пневмонии в сравнении с доношенными детьми, что связано с высокой частотой пневмопатий, пороков развития и внутриутробных инфекций.

Пневмония имеет двухстороннюю локализацию воспалительного процесса со скудной клинической картиной, маскирующейся под другие соматические патологии или неврологические заболевания (вялость, адинамия, заторможенность, срыгивания, нарушения сосания).

В клинической картине доминируют признаки токсикоза, а затем дыхательной недостаточности с большой выраженностью гипоксемии и респираторно-метаболического ацидоза.
У недоношенных пневмония чаще развивается со скудной клинической картиной и склонностью к гипотермии, высокая температура при воспалении легких возникает редко.
Большая частота внелегочных симптомов, усугубляющих течение болезни – прогрессирующая потеря веса, диарея, угнетение ЦНС с исчезновением сосательного и глотательного рефлексов.
У недоношенных малышей отмечается большого количества осложнений как легочных, так и внелегочных.
После перенесенной пневмонии отмечаются бронхолегочные дисплазии, вызывающие рецидивирующие бронхолегочные заболевания.

Профилактика

К основным профилактическим мероприятиям пневмонии у новорожденных относятся:

полное устранение главных предрасполагающих и провоцирующих факторов;
диспансеризация и оздоровление женщин, планирующих беременность, санация всех очагов инфекции до наступления беременности;
контроль течения беременности и внутриутробного развития плода, устранение всех вредностей, скрининговые обследования;
правильная тактика ведения родов, профилактика родовых травм;
соблюдение санитарных и эпидемиологических мероприятий в родильном доме и соблюдение режима кувеза при глубокой недоношенности.

Профилактикой постнатальной пневмонии является полное ограничение контакта с инфекционными больными, естественное вскармливание создание комфортного режима в помещении, где постоянно находится ребенок.

Воспаление легких у новорожденных лечится сложно, часто вызывает диспластические процессы бронхов и альвеол, легочные и внелегочные осложнения, поэтому профилактика возникновения данной патологии – основа здоровья малыша в будущем.

врач — педиатр Сазонова Ольга Ивановна

Источник