Особенности течения пневмонии у вич инфицированных
Пневмония при ВИЧ (пневмоцистоз) – распространенное осложнение при вирусе иммунодефицита человека, которое диагностируется более чем у половины больных. Заболевание характеризуется поражением нижних органов дыхательной системы, а на фоне снижения иммунитета может стать причиной скорой смерти при отсутствии своевременного и корректного лечения. После заражения период появления симптомов варьируется от 7 до 40 дней.
На органах дыхания начинают размножаться патогенные микроорганизмы
Этиология
Pneumocystis carinii – одноклеточный грибок, является возбудителем пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных. Патогенный микроорганизм передается воздушно-капельным путем от зараженного человека или животного. Также может длительное время обитать в воздухе.
Чаще всего, заражение происходит в детском возрасте, однако при нормальном иммунитете не вызывает развитие болезни. При снижении защитных свойств организма, проникая в органы дыхательной системы, вызывает заболевание.
Воспаление легких при поражении пневмоцистами характеризуется развитием обширных отеков и гнойных абсцессов в тканях нижних органов дыхательной системы.
Чаще всего диагноз появляется после рентгена легких
Следует знать! Согласно статистическим данным носителем пневмоцистоза является более 90% инфицированных ВИЧ и около 80% медицинского персонала.
Патогенез
При иммунодефиците человека опасным для жизни и здоровья является снижение Т-лимфоцитов, ответственных за ответную реакцию иммунитета.
На фоне сокращения Т-хелперов происходит проникновение в органы дыхательной системы и активное размножение в альвеолах пневмоцистов, которые по мере распространения занимают альвеолярное пространство и охватывают всю легочную ткань. Это влечет за собой уплотнение и увеличение в размерах мембран, что приводит к нарушению газообмена и гипоксии. Кроме этого, в местах прикрепления пневмоцитов легочные ткани повреждаются, что приводит к скоплению инфильтрата и гнойного экссудата.
Описанные патологические процессы приводят к развитию дыхательной недостаточности.
Следует знать! У больных с пневмонией при ВИЧ-инфекции существует высокая вероятность распространения с током крови или лимфы патогенного микроорганизма из легких в другие органы.
Особенности течения
Пневмоцистная пневмония при ВИЧ развивается постепенно, что обусловлено наличием продолжительного инкубационного периода, от одной недели до 40 дней. За это время происходит заражение и размножение патогенной флоры в альвеолах легких. В этот период больного начинают беспокоить эпизодическое повышение температуры тела, слабость, повышенная потливость, ухудшение аппетита. Как правило, в латентный период течения больные не обращают за врачебной помощью, что усугубляет общее состояние и осложняет будущее лечение.
Особенностью воспаления легких при иммунодефиците являются частые рецидивы заболевания или переход в хроническую форму течения. Нередко пневмоцистоз может протекать в латентной форме и маскироваться под острые респираторные болезни, бронхит или ларингит, при этом отличительной особенностью являются пенистые выделения белого цвета изо рта.
Как проявляется болезнь
Симптомы и лечение у взрослых находятся во взаимосвязи, поэтому важно точно определить первые. На начальном этапе развития болезни больного может беспокоить ухудшение аппетита и незначительным снижением массы тела. Возможны периодические повышения температуры тела до субфебрильных отметок. По мере прогрессирования патологического процесса нарастают симптомы нарушения работы дыхательной системы, которые сопровождаются бледностью кожи, синюшностью губ.
Болезнь тяжело переносится, даже не инфицированному ВИЧ человеку, тяжело справится с данным заболеванием, так что без сильнодействующих лекарств не обойтись
Одышка
Одышка – ведущий симптом пневмонии, диагностируется почти в 100% случаев воспаления легких. На начальных этапах развития пневмоцистоза может беспокоить больного только во время интенсивных физических нагрузок, однако уже спустя 14 дней сопровождает пациента даже в состоянии полного покоя.
Одышка носит экспираторную форму и характеризуется возникновением трудностей на выдохе, что связано с появлением препятствий на пути прохождения воздуха. В процесс вовлечены мышцы абдоминальной области, когда грудная клетка остается неподвижной.
Кашель
Практически у всех пациентов заболевание сопровождается непродуктивным или сухим кашлем, который усиливается в утреннее или ночное время. Отделение мокроты возможно у активных курильщиков. Симптом носит приступообразный характер.
Кашель будет мучить в течении всей болезни
Боли в груди
Кашель может сопровождаться раздражением, болью и дискомфортом в области грудной клетки, что указывает на развитие осложнений со стороны органов дыхательной системы.
Лихорадка
Иммунодефицитное состояние сопровождается понижением температуры тела. При заражении пневмоцистозом отмечается повышение температуры тела до субфебрильных отметок. На последних этапах болезни возможна гипертермия с критическими отметками – 38-39 Градусов Цельсия.
Подробнее читай по ссылке: https://medsito.ru/zabolevanie/pnevmotsistnaya-pnevmoniya-u-vich-infitsirovannyh-prichiny-i-lechenie
Источник
Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я
Министерство здравоохранения Забайкальского Края
-Государственное учреждение здравоохранения
КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
Коханского ул., д. 7, г. Чита, ,
E-mail: *****@***ru
_________________________________________________________________
№ _6-о__ «__21___»__01__2013г.
«Утверждаю»
Главный врач ККБ__________________________
Информационное письмо
Особенности течения пневмоний у ВИЧ-инфицированных больных
Врач отделения пульмонологии ККБ
Зав. отделением пульмонологи ККБ
Доцент кафедры госпитальной терапии ЧГМА, к. м.н.
Врач отделения пульмонологии
АКТУАЛЬНОСТЬ
В современном мире возрастает количество людей с приобретенным иммунодефицитом. Эта группа иммуносупрессивных пациентов становится все более многочисленной и наиболее подвержена инфекциям нижних дыхательных путей, которые могут являться причиной гибели.
В связи с этим весьма актуальной является проблема этиологической диагностики пневмоний у данной группы пациентов. Врачу необходимо ориентироваться в клинических и патоморфологических проявлениях пневмоний на фоне иммуносупрессии, что поможет своевременно и адекватно назначить пациенту грамотное лечение.
Особенности сбора анамнеза заболевания у больных с ВИЧ-инфекцией:
◦ появление симптомов (остро, постепенно) и длительность;
◦ прогрессирование или стабильность симптомов;
◦ одышка в покое или при нагрузке?
◦ кашель (продуктивный? характер мокроты, кровохарканье?)
◦ боль в грудной клетке;
◦ общие симптомы: лихорадка, ночные поты, немотивированная потеря массы тела;
◦ ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, периферические отеки;
◦ хрипы в грудной клетке.
Особенности сбора анамнеза жизни:
◦ Количество CD4 лимфоцитов (если знает);
◦ При количестве CD4 лимфоцитов < 200/мкл, необходимо спросить, принимает ли пациент препараты для профилактики пневмоцистной пневмонии;
◦ Если больной проводит профилактику пневмоцистной пневмонии и соблюдает режим приема препарата, то диагноз данной пневмонии маловероятен;
◦ В плане туберкулеза: уточнить дату и результат последнего флюорографического исследования, результат и дату проведения пробы Манту; расспросить о факторах риска туберкулеза;
◦ Наличие пневмоцистной пневмонии, другой пневмонии или бронхита в анамнезе;
◦ Наличие хронических заболеваний сердца (ИБС) легких (ХОБЛ, астма), связанные с этим симптомы (кашель, одышка);
Варианты диагноза в зависимости от количества Т-хелперов (CD4-лимфоцитов)
Количество CD4-лимфоцитов < 500/мкл
◦ Бактериальные пневмонии («рецидивирующие»)
◦
Количество CD4-лимфоцитов < 200/мкл
◦ Пневмоцистная пневмония
◦ Бактериальная пневмония, ассоциированная с бактериемией и/или сепсисом
◦ Диссеминированный tbc
Количество CD4-лимфоцитов < 100/мкл
◦ Саркома Капоши с поражением легких
◦ Бактериальная пневмония (высокий риск выделения грам «-» возбудителей и Staphylococcus aureus)
Количество CD4-лимфоцитов < 50/мкл
◦ ЦМВ пневмонит
◦ Микобактериозы (в т. ч. диссеминированные)
◦ Инвазивный легочный аспергиллез и кандидоз
План обследования
◦ Рентгенография ОГК
◦ При отсутствии изменений на рентгенограмме, сохраняющихся симптомах – КТ ОГК
◦ Исследование SaO2 и газового состава крови, особенно при подозрении на пневмоцистную пневмонию
◦ При лихорадке (особенно > 38,5 С) забор крови на стерильность
◦ Исследование мокроты
◦ Бронхоскопия с БАЛ для уточнения диагноза, особенно если исследование мокроты не дало результата
◦ Определение количества CD4 клеток и вирусной нагрузки ВИЧ
Пневмококковая пневмония
◦ Клиническая картина, диагностика и ЛЕЧЕНИЕ не отличаются от таковых при ВП у здоровых людей
◦ низкое количество CD4 лимфоцитов служит прогностическим фактором отсроченного ответа на терапию
Пневмония, вызванная грамм «-» флорой
◦ Клиническая картина в большинстве случаев стертая: субфебрильная лихорадка, умеренный лейкоцитоз (или повышение числа нейтрофилов на фоне лейкопении), малопродуктивный кашель
◦ В диагностике ведущая роль принадлежит физикальным и рентгенологическим методам исследования
◦ Обязателен посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам
◦ Продолжительность лечения должна составлять не менее 14 дней. Целесообразно назначение Цефалоспоринов III поколения + аминогликозиды. Альтернативная схема: цефалоспорин III поколения + фторхинолон, либо цефалоспорин IV поколения + карбапенем.
ЦМВ-пневмонит
Клинические проявления:
◦ Течение пневмонии тяжелое, при этом наблюдаются резко выраженная интоксикация, высокая температура тела, приступообразные непродуктивный кашель. Быстро нарастает дыхательная недостаточность, она проявляется выраженной одышкой, цианозом. При аускультации легких обнаруживаются жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, мелкопузырчатые хрипы.
Рентгенологическая диагностика:
◦ двустороннее поражение по типу «матового стекла»;
◦ мелкие, малоинтенсивные рассеянные очаги;
◦ исход – интерстициальный фиброз
Диагностика достаточно трудна и проводится на основании совокупности анамнестических, клинических и рентгенологических данных. Достоверная лабораторная диагностика проводится с помощью ПЦР.
Лечение:
◦ Ганцикловир 5 мг/кг х2 раза в сутки в/в более 3 недель,
или
◦ фоскарнет 60 мг/кг каждые 8 часов или 90 мг/кг в/в каждые 12 часов более 3 недель,
или
◦ валганцикловир 900 мг внутрь х2 раза в сутки в течение 3 недель.
Инвазивный аспергиллез
◦ Клиника: острая односторонняя плевральная боль, лихорадка, кашель, кровохарканье, одышка, плеврит, гипоксемия
◦ Инструментальная диагностика: инфильтраты – диффузные, очаговые или с кавернами; разрежение ткани вокруг инфильтратов в легких (просветление в виде «венчика» или в виде «полумесяца») при КТ ОГК. При ФБС – часто можно обнаружить некротические язвенные изменения слизистой бронхов (язвенный трахеобронхит)
Схемы терапии:
◦ Вориконазол 6 мг/кг в/в 2 раза с 12-часовым интервалом, затем 4 мг/кг в/в каждые 12 часов до клинического улучшения, затем 200 мг внутрь 2 раза в сутки
◦ Амфотерицин B 1 мг/кг/сут
Продолжительность терапии: до стойкого клинического ответа и повышения количества лимфоцитов CD4 до уровня >200/мкл.
Пневмоцистная пневмония
Факторы риска: уровень CD4-лимфоцитов < 200/мкл
Клиническая картина:
◦ Подострое начало
◦ Нарастание одышки и ЧДД
◦ Сухой кашель
◦ Боль в грудной клетке
◦ Лихорадка, тахикардия
◦ +/- хрипы в легких
Рентгенологическая диагностика:
◦ На Р-гр. ОГК – двусторонние симметричные интерстициальные инфильтраты. В 20% случаев патологические изменения отсутствуют.
◦ Атипичные проявления: узелки, полости и буллы. Довольно часто развивается пневмоторакс, который служит характерным осложнением этого заболевания
◦ При КТ ОГК – феномен «матового стекла»
Препарат | Дозировка, схема |
Бисептол | Дневная доза 15 мг/кг. внутрь или внутривенно. Курс лечения 14-21 день |
Пентамидин | Дневная доза 3-4 мг/кг внутривенно, курс лечения 14-21 день |
Атоваквон | Разовая доза 750 мг внутрь 3 раза в день. Курс лечения 14-21 день |
Триметрексат | Применяется в случае неэффективности всех других препаратов. Дневная доза 45 мг/м2 внутривенно вместе с лейковорином кальция. Курс печения 21 день |
Пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания (pО2 <70 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом) нуждаются в кортикостероидной терапии
◦ преднизолон 40 мг внутрь х 2 раза в сутки в течение 5 дней,
◦ затем 40 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней,
◦ затем 20 мг/сут до завершения курса лечения продолжительностью в 21 день), причем необходимо начинать лечение как можно раньше. Применение стероидов по перечисленным выше показаниям снижает риск общей смертности
ВЫВОДЫ
◦ Следует отметить особую важность обследования органов дыхания у ВИЧ-инфицированных пациентов для исключения иммунодефицитной пневмонии.
◦ Диагностика достаточно трудна и проводится на основании совокупности анамнестических, клинических и рентгенологических данных.
◦ Основная роль в диагностике пневмоний у пациентов с иммунодефицитом в настоящее время принадлежит КТ, способной выявить наиболее тонкие изменения структур легочной ткани.
Источник
Пневмония у ВИЧ-инфицированных характеризуется особенностью возбудителей инфекции, течения заболевания и лечения. Нередко клиническая картина ничем не отличается от других видов воспаления лёгких, однако в виду отсутствия у врачей настороженности в отношении ВИЧ-инфекции, диагностика иммунодефицитных пневмоний затруднительна.
В Юсуповской больнице пульмонологи применяют современную аппаратуру и инновационные методы обследования, позволяющие быстро установить точный диагноз. Для лечения пациентов пульмонологи используют современные препараты, эффективно действующие в условиях иммунодефицита. В клинике терапии работают врачи, имеющие огромный опыт лечения иммунодефицитных пневмоний. Все сложные случаи воспаления лёгких обсуждаются на заседании экспертного Совета.
Причины пневмонии при ВИЧ-инфекции
Пневмонию у ВИЧ-инфицированных вызывают грамотрицательные палочки. Часто при наличии иммунодефицита в виде пневмонии протекает туберкулёз. Одними из наиболее известных и значимых возбудителей оппортунистических пневмоний у ВИЧ-инфицированных пациентов в эру ретровирусной терапии остаются пневмоцисты.
Развитие пневмоцистной пневмонии определяет не только степень выраженности иммунодефицита, но и его характер. Средняя частота пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции в настоящее время составляет 50 %, а при других иммунодефицитных состояниях не превышает 1 %. Развитию воспаления лёгких способствует нарушение клеточного и гуморального иммунитета.
Клинико-диагностические критерии пневмонии
Диагностика пневмонии у ВИЧ-инфицированных является сложной из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков, частого сочетанного течения нескольких оппортунистических заболеваний одновременно на фоне глубокого поражения иммунной системы. Отсутствуют и точные лабораторные критерии, которые позволяли бы подтвердить диагноз.
Пневмония у ВИЧ-инфицированных начинается подостро. На протяжении нескольких недель нарастают следующие симптомы:
- лихорадка;
- одышка;
- сухой кашель;
- чувство тяжести в грудной клетке;
- утомляемость;
- похудание.
Во время физикального исследования врачи обнаруживают лихорадку и учащённое дыхание, перкуссия и аускультация грудной клетки изменений не выявляют. В Юсуповской больнице пациентам с подозрением на иммунодефицитную пневмонию делают крупнокадровую флюорографию или рентгенографию в двух проекциях. На рентгенограммах можно увидеть двусторонние изменения – ограниченные затемнения легочных полей или сетчатую перестройку легочного рисунка. Иногда пульмонологи видят множественные очаговые тени или круглые полости. У некоторых ВИЧ-инфицированных больных изменений, характерных для воспаления лёгких, может совсем не быть. В этом случае в Юсуповской больнице пациентам делают компьютерную томографию.
Изменения лабораторных показателей неспецифичны. В большинстве случаев пневмоний у ВИЧ-инфицированных увеличивается активность лактатдегидрогеназы, однако это бывает и при других респираторных заболеваниях на фоне СПИДа. При измерении газового состава крови врачи иногда обнаруживают гипоксемию, увеличение парциального давления кислорода и респираторный алкалоз (смещение рН в кислую сторону). Характерным признаком инфекции является снижение парциального давления кислорода при физической нагрузке.
Поскольку пневмоцистную пневмонию легко спутать с другими свойственными ВИЧ-инфицированным заболеваниями, а курс лечения долгий и сопряжён с тяжелыми побочными эффектами, врачи Юсуповской больницы для подтверждения диагноза используют лабораторные методы. Сначала прибегают к иммунофлюоресцентному окрашиванию мокроты с использованием моноклональных антител. Если возбудитель не найден, выполняют диагностическую бронхоскопию и трансбронхиальную биопсию лёгкого. Если бронхоскопия оказалась неинформативной или состояние пациента ухудшается, врачи клиник-партнёров проводят открытую биопсию лёгкого.
Золотым стандартом диагностики пневмонии у ВИЧ-инфицированных является микроскопическая визуализация возбудителя. В настоящее время часто используют иммунофлюоресцентную диагностику с использованием моноклональных антител. Серологические методы могут быть малоинформативными из-за выраженного иммунодефицита. В клиниках-партнёрах проводят молекулярную диагностику иммунодефицитных пневмоний.
При исследовании периферической крови специфических изменений при пневмоцистной пневмонии не наблюдается. Диагностировать пневмоцистную пневмонию помогает высокий уровень скорости оседания эритроцитов. Часто имеют место изменения в крови, характерные для поздних стадий СПИДа.
Лечение пневмонии у ВИЧ-инфицированных
Основным препаратом для лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов является ко-тримоксазол (комбинация триметоприма и сульфаметоксазола). При недостаточной эффективности или непереносимости ко-тримоксазола пациентам в европейских странах назначают пентамидин для внутривенного введения. Данный препарат не зарегистрирован в РФ и врачи Юсуповской больницы его не применяют.
Резервной схемой лечения пневмоцистной пневмонии умеренной степени тяжести является комбинация клиндамицина с примахином. Схема лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных обязательно включает комбинированную антиретровирусную терапию, если пациент не получал её ранее. Кортикостероидные гормоны назначают на фоне начала антибактериальной терапии с целью предупреждения усиления дыхательной недостаточности.
Запишитесь на приём к пульмонологу по телефону клиники. Контакт-центр Юсуповской больницы работает круглосуточно. Пациентов с симптомами пневмонии в зависимости от тяжести течения заболевания госпитализируют в клинику терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Пульмонологи лечат пациентов с воспалением лёгких согласно европейских рекомендаций, используют индивидуальные схемы терапии.
Автор
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- «Болезни органов дыхания». Руководство под ред. акад. РАМН, проф. Н.Р.Палеева. М., Медицина, 2000г.
- Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. В.А.Игнатьева и А.Н.Кокосова, 2006г., 248с.
- Илькович М.М. и др. Диагностика заболеваний и состояний, осложняющихся развитием спонтанного пневмоторакса, 2004г.
Наши специалисты
Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории
.jpeg "Заместитель генерального директора по медицинской части, врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук")
Заместитель генерального директора по медицинской части, врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук
Врач-эндоскопист
Цены на диагностику воспаления легких при ВИЧ
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник
