Ост протокол ведения больных пролежни утвержден приказом мз рф

Приложение N 1
к приказу
Минздрава России
от 17.04.2002 N 123

1.
Область применения

Требования отраслевого
стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем
пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно
факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных
условиях.

2.
Цель разработки и внедрения

Внедрение современной
методологии профилактики и лечения пролежней у пациентов с
различными видами патологии, связанных с длительной
неподвижностью.

3.
Задачи разработки и внедрения

1. Введение современных
систем оценки степени риска развития пролежней, составление
программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и
предупреждение инфекции пролежней.

2. Своевременное лечение
пролежней в зависимости от стадии их развития,

3. Повышение качества и
снижение стоимости лечения пациентов в связи с внедрением
ресурсосберегающих технологий.

4. Повышение качества
жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней.

4.
Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость

Данные статистики о
частоте развития пролежней в лечебно-профилактических учреждениях
Российской Федерации практически отсутствуют. Но, согласно
исследованию в Ставропольской краевой клинической больнице,
рассчитанной на 810 коек, имеющей 16 стационарных отделений, за
1994-1998 годы зарегистрировано 163 случая пролежней (0,23%). Все
они осложнились инфекцией, что в общей структуре внутрибольничных
инфекций составило 7,5%.

По данным английских
авторов, в медико-профилактических учреждениях по уходу пролежни
образуются у 15-20% пациентов. По результатам исследования,
проведенного в США, около 17% всех госпитализированных пациентов
находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют
их.

Оценочная стоимость по
лечению пролежней у одного пациента составляет от 5000 до 40000
долларов США. По данным Д.Ватерлоу, в Великобритании стоимость
ухода за пациентами, имеющими пролежни, оценивается в 200
млн.фунтов стерлингов и ежегодно возрастает на 11% в результате
затрат на лечение и увеличения продолжительности
госпитализации.

Помимо экономических
(прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением
пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые
физические и моральные страдания, испытываемые пациентом.

Неадекватные
противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию
прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением
образовавшихся пролежней и их инфекции. Увеличивается
продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в
адекватных перевязочных (гидрокаллоидные, гидрогели и др.) и
лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства,
улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В
ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV
стадий.

Возрастают и все
остальные затраты, связанные с лечением пролежней.

Адекватная профилактика
пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы
риска более чем в 80% случаев.

Таким образом, адекватная
профилактика пролежней позволит не только снизить финансовые
расходы на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни
пациента.

5.
Общие вопросы

Давление в области
костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к
пролежням. Длительное (более 1-2 ч) действие давления приводит к
обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над
костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика,
развивается гипоксия с последующим развитием пролежней

Повреждение мягких тканей
от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы
тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме
как кожи, так и более глубоких мягких тканей.

Повреждение от сдвига
возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а
происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к
нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаще всего на
фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней (см.
приложения).

Факторы риска развития
пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание,
гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и
внешними.

ПРИКАЗ Минздрав РФ от 17.04.2002 N 123 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА «ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ»

Приказ

С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни» (ОСТ 91500.11.0001-2002) (приложение N 1 к настоящему приказу).

1.2. Учетную форму N 003-2/у «Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями» (приложение N 2 к настоящем приказу).

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И. Вялкова.

Министр.
Ю.Л. ШЕВЧЕНКО

Приложение
к приказу
Минздрава России
от 17.04.2002 г. N 123

ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ1. Область применения

Требования отраслевого стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных условиях.

2. Цель разработки и внедрения

Внедрение современной методологии профилактики и лечения пролежней у пациентов с различными видами патологии, связанных с длительной неподвижностью.

3. Задачи разработки и внедрения

1. Введение современных систем оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции пролежней.

2. Своевременное лечение пролежней в зависимости от стадии их развития.

3. Повышение качества и снижение стоимости лечения пациентов в связи с внедрением ресурсосберегающих технологий.

4. Повышение качества жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней.

4. Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость

Данные статистики о частоте развития пролежней в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации практически отсутствуют. Но, согласно исследованию в Ставропольской краевой клинической больнице, рассчитанной на 810 коек, имеющей 16 стационарных отделений, за 1994-1998 гг. зарегистрировано 163 случая пролежней (0,23 %). Все они осложнились инфекцией, что в общей структуре внутрибольничных инфекций составило 7,5%.

По данным английских авторов, в медико-профилактических учреждениях по уходу пролежни образуются у 15-20% пациентов. По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных пациентов находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их.

Оценочная стоимость по лечению пролежней у одного пациента составляет от 5000 до 40000 долларов США. По данным Д. Ватерлоу, в Великобритании стоимость ухода за пациентами, имеющими пролежни, оценивается в 200 млн. фунтов стерлингов и ежегодно возрастает на 11% в результате затрат на лечение и увеличения продолжительности госпитализации.

Помимо экономических (прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом.

Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят — к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции.

Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидрокаллоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий.

Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней.

Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80% случаев.

Таким образом, адекватная профилактика пролежней позволит не только снизить финансовые расходы на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни пациента.

5. Общие вопросы

ПАТОГЕНЕЗ

Давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к пролежням. Длительное (более 1-2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней.

Повреждение мягких тканей от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей.

Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаше всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней (см. приложения).

ФАКТОРЫ РИСКА

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними.

Внутренние факторы риска

Внешние факторы риска

Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение N 2). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

МЕСТА ПОЯВЛЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ

В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. На рисунках (см. п.03) наиболее и наименее уязвимые участки кожи больного.

Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.

Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ

Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:

1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.

2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.

4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.

Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:

1) гнойное отделяемое;

2) боль, отечность краев раны.

Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.

Подтверждение имеющегося осложнения «инфекции пролежней» бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).

Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.

В случае пребывания пациента в доме сестринского ухода, при обслуживании пациентов сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только в карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями» (см. приложение N 2).

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ

Адекватная профилактика пролежней в итоге приведет к уменьшению прямых медицинских затрат, связанных с лечением пролежней, прямых (немедицинских), косвенных (непрямых) и нематериальных (неосязаемых) затрат.

Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на:

— уменьшение давления на костные ткани;

— предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении («сползание» с подушек, положение «сидя» в кровати или на кресле);

— наблюдение за кожей над костными выступами;

— поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);

-обеспечение пациента адекватным питанием и питьем:

— обучение пациента приемам самопомощи для перемещения:

— обучение близких.

Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:

— своевременная диагностика риска развития пролежней,

— своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий,

-адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.

6. Характеристика требований

7. Графическое, схематическое и табличное представление протокола *

* не приводится

8 Мониторирование

В ОТДЕЛЕНИИ НЕВРОЛОГИИ ОБЛАСТНОЙ (ГОРОДСКОЙ) БОЛЬНИЦЫ

Выборка: все пациенты с инсультом, получающие лечение в отделении в течение календарного года, имеющие риск развития пролежней 10 и более баллов по шкале Ватерлоу, у которых на момент выполнения отраслевого стандарта отсутствуют пролежни.

ОЦЕНКА ПРОВОДИТСЯ ПО СЛЕДУЮЩИМ ПОЗИЦИЯМ:

1. Общее количество пациентов с инсультом, госпитализированных в отделение в течение года________________.

2. Количество пациентов, имеющих риск развития пролежней по шкале Д. Ватерлоу 10 и более баллов________________.

3. Количество пациентов, у которых развились пролежни___________ .

В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ ОБЛАСТНОЙ (ГОРОДСКОЙ) БОЛЬНИЦЫ

Выборка: все пациенты, получающие лечение в отделении в течение календарного года, но не менее 6 часов, имеющие риск развития пролежней 10 и более баллов по шкале Ватерлоу, у которых на момент выполнения отраслевого стандарта отсутствуют пролежни.

ОЦЕНКА ПРОВОДИТСЯ ПО СЛЕДУЮЩИМ ПОЗИЦИЯМ:

1. Общее количество пациентов, находившихся отделении в течении года (мин. срок не менее 6 часов)________________.

2. Количество пациентов, имеющих риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 10 и более баллов ___________.

3. Количество пациентов, у которых развились пролежни__________.

УЧЕТНАЯ ФОРМА N 003-2/У «КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ С ПРОЛЕЖНЯМИ»

Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденным приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.

Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.

Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.

Беседу провела медсестра__________________(подпись медсестры)

«___» ___________ 20___г.

Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно_________________________ (подпись пациента) или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123)___________________________ (подпись, Ф.И.О.), что удостоверяют присутствовавшие при беседе

Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно________________________ (подпись пациента) или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123) ________________________ ( подпись, Ф.И.О).