Острая пневмония диагноз в справке
Описание
Пневмония
— воспаление легочной ткани, как правило, инфекционного происхождения.
В зависимости от возбудителя пневмония может быть бактериальной, вирусно-бактериальной и грибковой.
Различают внебольничную и госпитальную пневмонию.
Внебольничная пневмония
— пневмония, которой человек заболел вне лечебного учреждения (синонимы: домашняя, амбулаторная), наиболее частая форма пневмоний.
В России внебольничной пневмонией заболевают более 1,5 млн. человек в год.
Госпитальная пневмония
— пневмония, которой человек заболел в больнице через 48-72 часа после госпитализации по поводу другого заболевания.
Госпитальная пневмония вызывается, как правило, более агрессивной и устойчивой к антибиотикам микрофлорой, что определяет ее тяжелое течение.
Внебольничная пневмония
Является одним из наиболее частых инфекционных заболеваний человека, с одинаковой частотой встречается у людей всех возрастных групп, особенно опасна для людей пожилого возраста и новорожденных.
Причина внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, которая заселяет верхние отделы дыхательных путей. Типичными возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококк и гемофильная палочка. В очень редких случаях внебольничную пневмонию могут вызвать синегнойная палочка и пневмоцисты (у ВИЧ-инфицированных и пациентов с другими формами иммунодефицита).
Выделяют 4 основных механизма, приводящих к развитию пневмонии:
- Заглатывание содержимого ротоглотки в дыхательные пути.
- Ингаляция аэрозоля, содержащего микроорганизмы.
- Распространение микроорганизмов с током крови из внелегочного очага инфекции (эндокардит, септический тромбофлебит) наблюдается редко.
- Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (гнойник в печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
- Клиника
Внебольничная пневмония характеризуется быстрым началом (в течение нескольких часов): повышение температуры до 39-40°С, озноб, быстро развивается интоксикация, одышка. При классическом течении внебольничной пневмонии на следующий день появляется кашель (сначала сухой, затем с кровянистой или слизисто-гнойной мокротой), развиваются боли в грудной клетке при дыхании.
Данные симптомы характерны для пневмонии, вызванной пневмококком. При пневмонии, вызванной другим возбудителями, клиническая картина может быть менее ярко выраженной.
Особо выделяют так называемую «атипичную пневмонию», вызванную атипичными микроорганизмами (микоплазмы и хламидии).
Начало «атипичной пневмонии» постепенное, иногда в течение нескольких дней, может сопровождаться симптомами инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, ларингит, трахеит).
Для «атипичной пневмонии» характерны невысокая температура и сухой кашель.
- Диагностика
Подозрение на пневмонию должно возникнуть, если у больного имеется лихорадка в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Кроме того, может наблюдаться выраженное потоотделение по ночам. В такой ситуации необходимо сделать рентгенографию органов грудной клетки для выявления или исключения пневмонии.
Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование легких, основным методом лечения — антибиотики. Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 часов) ухудшают прогноз заболевания.
Для диагностики пневмонии и оценки тяжести заболевания необходимо проведение лабораторного и инструментального обследования.
Амбулаторные больные:
Общий анализ крови
(гемоглобин, лейкоциты, формула крови).
- Рентгенография грудной клетки в 2-ух проекциях.
- Лечение
Основным методом лечения пневмонии является антибиотикотерапия.
При лечении внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях предпочтение следует отдавать назначению антимикробных лекарственных средств внутрь. Препаратами выбора являются пероральные пенициллины или цефалоспорины II поколения.
Стандартные схемы лечения
Нетяжелая пневмония у пациентов до 64 лет без сопутствующих заболеваний:
Амоксициллин
(
Флемоксин Солютаб
,
Амоксициллин Сандоз
)
500 мг 3 р/сут. в течение 7-10 сут.Амоксициллин
/
клавуланат
(
Флемоклав Солютаб
,
Амоксиклав
,
Аугментин
,
Панклав
)
625 мг 3 р/сут. в течение 7-10 сут.Цефуроксим
(
Зиннат
,
Зинацеф
)
500 мг 2 р/сут. в течение 7-10 сут.Азитромицин
(
Зетамакс
,
Сумамед
,
Хемомицин
)
внутрь 5 сут. 500 мг в первые сутки, затем 250 мг 1 р/сут.Кларитромицин
(
Клацид
,
Фромилид
)
500 мг 2 р/сут. в течение 7-10 сут.Мидекамицин
(
Макропен
)
400 мг 3 р/сут. в течение 7-10 сут.Рокситромицин
(
Рулид
)
150 мг 2 р/сут. в течение 7-10 сут.Спирамицин
(
Ровамицин
)
3 млн. МЕ 2 р/сут. в течение 7-10 сут.- Гатифлоксацин (
Зарквин
) 400 мг в течение 7-10 сут.
Левофлоксацин
(
Таваник
,
Флексид
,
Хайлефлокс
,
Леволет
)
500 мг в течение 7-10 сут.Моксифлоксацин
(
Авелокс
)
400 мг в течение 7-10 сут.
Нетяжелая пневмония у пациентов старше 65 лет или с сопутствующими заболеваниями:
- Внутрь в течение 5-10 сут:
Амоксициллин
/
клавуланат
(
Флемоклав Солютаб
,
Амоксиклав
,
Аугментин
,
Панклав
)
625 мг 3 р/сут.- Гатифлоксацин (
Зарквин
) 400 мг 1 р/сут.
Левофлоксацин
(
Таваник
,
Флексид
,
Хайлефлокс
,
Леволет
)
500 мг 1 р/сут.Моксифлоксацин
(
Авелокс
)
400 мг 1 р/сут.Цефуроксим
(
Зиннат
,
Зинацеф
)
500 мг 2 р/сут.
Альтернативные лекарственные средства:
- Внутрь 7-10 сут:
Доксициклин
(
Юнидокс Солютаб
)
100 мг 2 р/сут.Цефаклор
500 мг 3 р/сут.
У госпитализированных больных подразумевается более тяжелое течение пневмонии, поэтому целесообразно начинать лечение с антибиотиков, применяемых в/м или в/в. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) возможен переход с инъекций на антибиотиков в таблетках до завершения полного курса антимикробной терапии.
При легком течении пневмонии у госпитализированных больных допускается начинать терапию с приема антимикробных препаратов внутрь.
Кроме того, по показаниям применяются жаропонижающие препараты (
парацетамол
,
аспирин
), противокашлевые средства (
Синекод
) — при сухом кашле или отхаркивающие (
АЦЦ
,
Флуимуцил
) при кашле с отхождением мокроты.
На высоте температуры бывает полезно применение потогонных средств (цветы липы, мед, малина) в сочетании с жаропонижающими препаратами.
Источник
Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые больным на момент осмотра.
Основные
жалобы:
— повышение температуры
тела, озноб;
—
появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением
слизистой/слизисто-гнойной мокроты;
— одышка;
— боль в
грудной клетке, связанная с дыханием.
В
анамнезе должно быть отражено:
— с какого
времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;
— с каких
симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);
— как давно
и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, потливость (со слов
больного, родственников и т.п.);
— когда
появился или усилился кашель, если с мокротой, то какого она характера;
— была ли
боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;
— принимал
ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое
время до бригады СМП (если не получал указать);
— обращался
ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;
— наличие
или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
Эпидемиологический
анамнез:
— выезд
пациента за пределы города, когда, куда;
— контакт с
инфекционными больными;
Аллергологический
анамнез.
У женщин –
гинекологический анамнез.
В
объективных данных:
— оценить
тяжесть состояния;
— указать
положение пациента и состояние кожных покровов;
— измерение
температуры тела;
— указать
цифры ЧДД на момент осмотра, характер одышки;
— отразить
тип дыхания, наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры
над очагом поражения легких;
— отразить
перкуторный звук над очагом поражения легких;
— указать
цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД,
данные пульсоксиметрии.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с
Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать
эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики и ЧДД.
В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры
гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов
терапии.
Пример:
«Внебольничная
пневмония»:
(Оформление
жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).
Жалобы на озноб, повышение
температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества
слизистой мокроты, одышку, слабость.
Анамнез: со слов больного 2
дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание,
повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в
день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой
мокротой белого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С
в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не
обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.
В анамнезе:
наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается.
Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Последний месяц из Москвы не выезжал.
Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не
отягощен.
Объективно: состояние средней
тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; tо 38,5°С.
ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота белая, слизистая.
Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних
отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над
нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного
наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не
знает. SpО2 – 94%.
Провести
инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.
После
терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92
в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 –
97%.
В случае
медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД,
параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.
Источник
Острая пневмония – остропротекающий воспалительный процесс в паренхиме и интерстиции легких, в этиологии которого определяющая роль принадлежит инфекционному фактору. Острая пневмония сопровождается ознобом, стойкой лихорадкой, кашлем со слизисто-гнойной мокротой, недомоганием, головной болью, одышкой и тахикардией. Воспаление легких диагностируют по клинико-рентгенологической картине, аускультативным данным, результатам лабораторных исследований. Терапия острой пневмонии направлена на все звенья этиопатогенеза и включает в себя назначение антибиотиков, муколитиков, бронходилататоров, отхаркивающих и антигистаминных средств, инфузионной терапии, оксигенотерапии, физиолечения.
Общие сведения
Острая пневмония – инфекционно-воспалительное поражение респираторных отделов легких, протекающее с интоксикационным и бронхолегочным синдромом, характерными рентгенологическими изменениями. Острая пневмония относится к наиболее распространенным заболеваниям дыхательной системы, нередко сопровождается осложнениями, обусловливает до 9% летальных исходов, что требует усиленного внимания специалистов в области терапии и пульмонологии. По характеру течения острую пневмонию разделяют на остротекущую (до 3 недель) и затяжную (до 2 месяцев), развивающуюся обычно на фоне снижения иммуно-биологической реактивности макроорганизма. Случаи острой пневмонии заметно учащаются в зимне-весенний период, особенно при резких колебаниях погоды, во время эпидемических вспышек респираторных инфекций.
Острая пневмония
Причины острой пневмонии
Доминирующая роль в этиологии острой пневмонии принадлежит инфекции, в первую очередь, бактериальной. Обычно возбудителями заболевания становятся пневмококки (30-40%), микоплазма (6-20 %), золотистый стафилококк (0,4-5%), палочка Фридлендера, реже — гемолитический и негемолитический стрептококк, синегнойная и гемофильная палочки, грибы и их ассоциации; среди вирусов – вирус гриппа, РС-вирус, аденовирусы. Чисто вирусные острые пневмонии встречаются редко, обычно ОРВИ облегчают колонизацию ткани легкого эндогенной или реже экзогенной бактериальной микрофлорой. При орнитозе, ветряной оспе, коклюше, кори, бруцеллезе, сибирской язве, сальмонеллезе развитие острой пневмонии определено специфическим возбудителем данной инфекции. Микроорганизмы попадают в нижние отделы дыхательного тракта бронхогенным путем, а также гематогенным (при инфекционных заболеваниях, сепсисе) и лимфогенным (при ранении грудной клетки) путями.
Острая пневмония может возникать после воздействия на респираторные отделы легких химических и физических агентов (концентрированных кислот и щелочей, температуры, ионизирующего излучения), как правило, в сочетании с вторичным бактериальным инфицированием аутогенной микрофлорой из зева и верхних дыхательных путей. Вследствие длительного использования антибиотиков в развитии острых пневмоний стала более значимой роль условно-патогенной микрофлоры. Имеются случаи аллергических (эозинофильных) острых пневмоний, обусловленных гельминтозами и приемом лекарственных препаратов. Острая пневмония может протекать неосложненно и с осложнениями; в легкой, средней или тяжелой степени; с отсутствием или развитием функциональных нарушений.
К возникновению острой пневмонии предрасполагают различные факторы, снижающие резистентность макроорганизма: длительные интоксикации (в т. ч., алкогольная и никотиновая), переохлаждение и повышенная влажность, сопутствующие хронические инфекции, респираторная аллергия, нервные потрясения, младенческий и пожилой возраст, продолжительный постельный режим. Проникновению инфекции в легкие способствует нарушение проходимости и дренажной функции бронхов, угнетение кашлевого рефлекса, недостаточность мукоцилиарного клиренса, дефекты легочного сурфактанта, снижение местного иммунитета, в т. ч., фагоцитарной активности, уровня лизоцима и интерферона.
При острой пневмонии воспаление затрагивает альвеолы, межальвеолярные перегородки и сосудистое русло легких. Причем на разных участках пораженного легкого могут одновременно наблюдаться различные фазы – прилива, красного и серого «опеченения», разрешения. Морфологические изменения при острой пневмонии вариативны в зависимости от вида возбудителя. Некоторые микроорганизмы (стафилококк, синегнойная палочка, стрептококк) выделяют экзотоксины, вызывающие глубокое повреждение легочной ткани с появлением множественных мелких, иногда сливающихся очагов абсцедирующей пневмонии. При острой фридлендеровской пневмонии организуются обширные инфарктоподобные некрозы в легких. Интерстициальное воспаление доминирует при пневмониях пневмоцистного и цитомегаловирусного генеза.
Классификация
Классификация острых пневмоний опирается на различия этиологии, патогенеза, анатомических и клинических проявлений. По клинико-морфологическим свойствам различают паренхиматозную и интерстициальную пневмонию; крупозную (лобарную или плевропневмонию) и очаговую (бронхопневмонию); по распространенности воспаления — мелкоочаговую, очаговую (в границах нескольких долек), крупноочаговую и сливную (с охватом большей части доли).
Острые пневмонии возникают первично или вторично в качестве осложнений инфекционных заболеваний (ОРВИ, гриппа, кори), хронической патологии органов дыхания (бронхита, опухоли), сердечно-сосудистой системы, почек, крови, системных заболеваний, метаболических нарушений. С учетом эпидемических критериев разграничивают внебольничные и госпитальные формы острой пневмонии.
По причинному фактору выделяют инфекционные (бактериальные, вирусные, микоплазменные, риккетсиозные, грибковые, смешанные), аллергические, застойные, посттравматические острые пневмонии, а также пневмонии, вызванные химическими или физическими раздражителями. Аспирационные пневмонии могут развиваться при вдыхании инородных тел (пищевых частичек, рвотных масс); инфаркт-пневмонии — вследствие тромбоэмболии сосудистой сети легких.
Симптомы острой пневмонии
Клиническая картина острой пневмонии может различаться уровнем выраженности общих и бронхолегочных проявлений, что в значительной степени определяется возбудителем, состоянием здоровья больного, течением сопутствующей патологии. Для большинства форм острой пневмонии характерно постоянное присутствие общих нарушений: озноба, резкого подъема температуры и стойкой лихорадки, общей слабости, потливости, головной боли, тахикардии, возбуждения или адинамии, расстройства сна. Кашель при острой пневмонии носит различный характер, сопровождаясь выделением слизисто-гнойной мокроты, учащенным дыханием (до 25-30 в мин.), болью в груди или под лопаткой. Очаговая пневмония (бронхопневмония) в большинстве случаев начинается на фоне бронхита или острого катара верхних дыхательных путей. Типична фебрильная лихорадка неправильного типа, у пожилых и ослабленных лиц может держаться нормальная или субфебрильная температура.
Гриппозная пневмония обычно развивается остро в первые-третьи сутки заболевания гриппом. Протекая, как правило, легче бактериальной, иногда может приобретать тяжелейшее течение со значительной интоксикацией и высокой лихорадкой, упорным кашлем, быстрым развитием отека легких. Поздняя пневмония, возникающая в период выздоровления от гриппа, обусловлена бактериальной микрофлорой.
Стафилококковая пневмония нередко возникает как осложнение сепсиса. Для нее характерна склонность к абсцедированию, сопровождающемуся тяжелым общим состоянием, фебрильной температурой, кашлем с гнойной или слизисто-гнойной мокротой, а у детей и стариков — тяжелым молниеносным течением. Возможно развитие эмпиемы легких. Количество смертельных исходов при данном виде острой пневмонии остается высоким. Стрептококковые пневмонии наблюдаются реже, осложняя течение ОРВИ, кори, коклюша, хронических заболеваний легких, сопровождаясь некрозами легочной ткани, экссудативным плевритом. Пневмония, вызванная синегнойной палочкой, протекает тяжело: с риском диссеминации, абсцедирования, а при прорыве гнойника в плевру — развития пиопневмоторакса.
Ярко выраженная клиника крупозной пневмонии разворачивается внезапно, выражаясь в потрясающих ознобах, лихорадке до 39-40°C, нарастающей одышке, кашле со ржавой мокротой, тахипноэ (30-40 в мин.) и тахикардии (100 — 120 уд. в мин.), сильных болях в грудной клетке (при вовлечении диафрагмальной плевры — с иррадиацией в брюшную полость). Высокая температура может сохраняться несколько дней, спадая затем в течение 1-3 суток. При тяжелом течении крупозной пневмонии появляется диффузный цианоз, гипотония, у больных может возникнуть возбуждение, заторможенность, состояние острого психоза; у пожилых лиц с сопутствующей патологией — нагноительные процессы в легких и плевре; высок риск летального исхода.
Осложнения
В исходе острой пневмонии возможны
- осложнения со стороны легких (пара- и метапневмонический плеврит, острая дыхательная недостаточность, пневмосклероз, ателектаз, абсцесс легкого)
- внелегочные осложнения (инфекционно-токсический шок, гнойные и фибринозные серозиты, менингит, инфекционно-аллергический миокардит и др.).
В 1-4% случаев вероятен переход острой пневмонии в хроническую форму.
Диагностика
Диагноз острой пневмонии основан на клинико-рентгенологических данных, результатах оценки ФВД, исследования лабораторных показателей. Оценка перкуссии при крупозной пневмонии выявляет притупление оттенка звука по мере усиления экссудации альвеол. Аускультативно на вдохе выслушивается крепитация, иногда мелкопузырчатые хрипы, позднее — бронхиальное дыхание, бронхофония, шум трения плевры.
В крови показателен лейкоцитоз, убыстрение СОЭ, положительные острофазовые реакции; в моче — протеинурия, возможны цилиндрурия и микрогематурия. В мокроте при острой очаговой пневмонии обнаруживается множество бактерий, лейкоцитов и слущенного эпителия дыхательного тракта, при крупозной форме – эритроциты.
При подозрении на острую пневмонию назначается рентгенография легких в двух проекциях в динамике (на 7-10 день и 3-4 неделе). Рентгенологическим доказательством инфильтративных изменений при крупозной и крупноочаговой пневмонии является сегментарное или долевое гомогенное интенсивное затенение легочной ткани; при бронхопневмонии – неоднородное затенение части доли средней и малой интенсивности с захватом перибронхиальных и периваскулярных участков. В случае замедления рассасывания инфильтратов при острой пневмонии показана КТ легких.
КТ органов грудной клетки. Участок воспалительной инфильтрации (пневмония) в задних каудальных отделах нижней доли правого легкого
Бакпосев мокроты, крови, мочи позволяет установить возбудителя и его антибиотикочувствительность. Изменения ФВД рестриктивного типа (снижение ЖЕЛ, МВЛ, повышение МОД) характерны для обширной сливной очаговой и крупозной пневмонии. Бронхоскопию и бронхографию выполняют при затяжном течении острой пневмонии, что позволяет выявить наличие бронхоэктазов, полостей распада в легочной ткани. В рамках проводимой диагностики исключаются бронхит, рак легкого, туберкулез, инфаркт легкого, ателектатические бронхоэктазы.
Лечение острой пневмонии
Больным с острой пневмонией требуется раннее начало лечения, обычно, в условиях стационара. В течение лихорадочного периода показано соблюдение постельного режима, обильное питье и легкоусваиваемое калорийное питание, витамины. При острой пневмонии результативна этиотропная терапия антибактериальными препаратами, назначаемыми, исходя из клинико-рентгенологических особенностей. Применяются полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин), аминогликозиды (гентамицин), цефалоспорины (цефтриаксон), макролиды (эритромицин, азитромицин), тетрациклины, в качестве резервных – рифампицин, линкомицин. В острую фазу и при тяжелом течении могут назначаться 2-3 антибиотика или сочетание антибиотика с метронидазолом, сульфаниламидами. Интенсивность курса антибиотикотерапии зависит от тяжести и распространенности поражения легких.
Больным острой пневмонией показаны бронхолитические и отхаркивающие препараты, муколитики. Для устранения интоксикации осуществляют инфузии солевых растворов, реополиглюкина, в случае одышки и цианоза требует назначения оксигенотерапии. При сердечно-сосудистой недостаточности назначаются сердечные гликозиды, сульфокамфокаин. Дополнительно к антибиотикотерапии используются противовоспалительные и антигистаминные средства, иммунокорректоры. В стадии разрешения острой пневмонии эффективно физиолечение (ингаляции, электрофорез с хлористым кальцием, УВЧ, вибромассаж, ЛФК).
Прогноз и профилактика
Прогноз острой пневмонии при раннем полноценном лечении достаточно благоприятный. Очаги фибринозного воспаления подвергаются рассасыванию в течение 2-4 недель, деструктивные – в течение 4-6 недель. На протяжении полугода и дольше могут сохраняться остаточные явления. Крайне тяжелое течение с осложнениями и смертельным исходом чаще встречается у младенцев, пожилых и стариков, ослабленных больных с серьезными сопутствующими заболеваниями.
К мерам профилактики острой пневмонии относятся отказ от вредных привычек, занятия спортом и закаливание, полноценное питание, санация хронических очагов инфекции, вакцинация против гриппа, предупреждение стрессов. Переболевшие острой пневмонией стоят на диспансерном учете у пульмонолога в течение полугода.
Источник
