Острая пневмония клиника неотложная помощь

Острая пневмония может стать поводом для обращения за неотложной помощью, причем непосредственной причиной вызова в этом случае является очень сильная плевральная боль, чрезвычайно высокая температура или плохое общее состояние (коллапс).

Острая пневмония признаки: быстрое повышение температуры тела, кашель с мокротой и боль в боку при дыхании. При очень высокой температуре может наступить общая вялость, оглушение и даже потемнение сознания; у некоторых больных появляется сильное возбуждение или буйство. Лицо больного острой пневмонией гиперемировано, кожа горячая, влажная, дыхание учащенное и неглубокое из-за боли при всякой попытке сделать глубокий вдох, в дыхании участвуют крылья носа. При осмотре грудной клетки видно отставание одной из ее половин, как раз той, на которой отмечается боль при вдохах. (Для правильной оценки указанного признака нужно больного прямо посадить в кровати). При перкуссии часто определяется притупление тона, причем это наблюдается на стороне отставания движений грудной клетки при дыхании.

Очень важные данные получаются при выслушивании легких: на стороне боли или притупления определяются влажные хрипы, главным образом мелкие и в то же время звучные. При крупозной пневмонии выслушиваются самые мелкие хрипы — крепитация, которая хорошо воспроизводится путем трения собственных волос между пальцами около уха.

Очень сильные боли в боку при вдохах и движениях появляются при переломе ребер. Но в этом случае будет прямое указание на связь таких болей с травмой или ушибом грудной клетки и, кроме того, эта боль резко усиливается при ощупывании ушибленного места, особенно же при давлении на ребра в этом участке.

Если перкуторно будет найдена сзади под лопаткой очень сильная тупость (ее можно воспроизвести, перкутируя негромко свое бедро), то может возникнуть вопрос о скоплении в плевральной полости экссудата. Высокая температура с ознобами и очень плохое общее состояние могут навести на мысль о гнойном плеврите.

Быстрый упадок сил, большая вялость больного, делающая для него затруднительным даже разговор, появление бледности или сероватого оттенка лица, очень частый и слабый, малого наполнения пульс у больного при наличии других признаков воспаления легких — указание на развитие коллапса. Если артериальное давление в таком случае будет низким (100/60 или 90/50), то такое заключение окажется совершенно правильным.

Острая пневмония первая помощь: назначении средств, тонизирующих сердечно-сосудистую систему, в введении противомикробных препаратов и жаропонижающих лекарств. Необходимо больному дать такой противомикробный препарат, как стрептомицин, сразу 500 000 ЕД, повторив эту дозу при необходимости через 12 часов; хорошим действием обладает сульфадимезин по 1,0 через каждые 4 часа. Жаропонижающим и обезболивающим средством является анальгин или аспирин, каждое из которых (то или другое) дается в дозе 1,0. Из сердечно-сосудистых средств назначается кордиамин по 2 мл подкожно через каждые 8 часов (то есть 3 раза в сутки) и камфора по 3 мл через 8 часов (тоже 3 раза в сутки). Таким образом, через каждые 4 часа больной должен получать то кордиамин, то камфору. На спину и грудь ставятся горчичники или банки. Желательно дать подышать больному кислородом. Помещение, где находится больной, должно несколько раз в сутки проветриваться с тем, чтобы всегда чувствовался свежий воздух.

При сильных плевральных болях дается анальгин или аспирин по 1,0 через каждые 4 часа, а при не утихающих болях под кожу вводится 1 мл промедола или пантопона.

Вызов к больному острой пневмонией может быть сделан через несколько дней после безуспешного лечения противомикробными средствами. Поводом для такого вызова является продолжающаяся высокая температура и тяжелое состояние больного. Обычно в таких случаях речь идет об осложнении пневмонии экссудативным плевритом, чаще всего гнойным, или нагноением самой легочной ткани (абсцедирующая пневмония).

Следует подумать также и об обострении туберкулеза легких, если у больного раньше это заболевание имело место. Наконец, у больных с явлениями бронхита (кашель с отделением мокроты, но без боли в груди и без наличия тупости над легкими)— у таких больных с высокой температурой и редким пульсом (брадикардия) следует подумать о брюшном тифе. Неотложная помощь во всех указанных случаях заключается в введении под кожу 2 мл кордиамина или 3 мл камфоры; при значительной боли в груди дается анальгин, а при нестерпимых болях—1 мл промедола под кожу.

Больной с диагнозом острая пневмония или с ее осложнениями должны быть направлены в стационар.

За неотложной медицинской помощью больные иногда обращаются позже в связи с осложнением воспаления лёгких в виде внезапного отхождения большого количества гноя, нередко смешанного с кровью. Фельдшер, приглашенный к такому больному, без труда определит, что произошло нагноение легочной ткани и прорыв гнойника в бронх. Диагноз гнойника подтверждается осмотром мокроты, представляющей собой чистый гной, оседающий на дно сосуда.

Ощущение гнилостного запаха, появляющегося при кашле, подтверждает этот диагноз. Если тяжелым запахом разложения пропитан воздух помещения, где лежит больной, и больной или родственники указывают, что такой тяжелый запах появился после того, как больной внезапно отделил значительное количество мокроты, окрашенной кровью, то диагноз гангрены легкого в таком случае будет наиболее вероятным.

Тяжесть больных с такими осложнениями, как абсцесс или гангрена легких, и необходимость специального в таких случаях лечения определяют немедленную госпитализацию больного. До этого лечение на месте проводится антибиотиками в больших дозах и сердечными средствами — кордиамином, камфорой

Пневмония — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов лёгких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией.

Заболеваемость пневмонией увеличивается с возрастом. Риск летального исхода у лиц старших возрастных групп с сопутствующей патологией и тяжёлым течением воспаления лёгких достигает 15—30%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные возбудители:

■ пневмококки (Streptococcus pneumoniae) — 30—50%;

■ гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) — до 10%;

■ атипичные микроорганизмы (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) — 8—30%;

■ стафилококки (Staphylococcus aureus), клебсиеллы (Klebsiella pneumoniae) — 3-5%.

Патогенетические механизмы проникновения возбудителей пневмонии в лёгочную ткань:

■ аэрогенный (воздушно-капельный): вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

■ бронхогенный: аспирация секрета ротоглотки;

■ гематогенный (редко лимфогенный): из внелёгочного очага инфекции (при сепсисе, эндокардите трикуспидального клапана и др.);

■ непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов (при абсцессе печени и др.) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от условий, в которых развилась пневмония:

■ внебольничная (амбулаторная);

■ нозокомиальная (госпитальная);

■ аспирационная;

■ у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия). По тяжести течения.

Основные критерии тяжести пневмонии

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пневмонию следует предполагать, если у пациента остро появляются не менее 3 из нижеперечисленных симптомов:

■ лихорадка выше 38 °С;

■ появившийся или усилившийся кашель;

■ слизисто-гнойная или гнойная мокрота;

■ одышка;

■ боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

Как правило, имеются симптомы общей интоксикации: немотивированная слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, сильное потоотделение по ночам. Возможны сопутствующие нереспираторные симптомы: спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея.

У пожилых людей и/или при неадекватном иммунном ответе на первый план могут выходить спутанность сознания, декомпенсация сопутствующих заболеваний, нередко без повышения температуры и при скудной аускультативной симптоматике.

Факторы риска тяжёлого течения пневмонии:

■ возраст >60 лет; 
■ сопутствующая патология: ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, наркомания, хронический алкоголизм, цирроз печени, общая дистрофия, цереброваскулярные заболевания;

■ Постоянный приём системных и/или цитостатиков.

Осложнения:

■ острая артериальная гипотензия;

■ некоронарогенный отёк лёгких (респираторный дистресс-синдром);

■ инфекционно-токсический шок;

■ бронхообструктивный синдром;

■ сепсис;

■ абсцедирование;

■ плеврит;

■ пиопневмоторакс и эмпиема плевры;

■ инфекционный эндокардит;

■ поражение ЦНС, миокарда, почек и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■ ТЭЛА и инфаркт лёгкого.

■ Отёк лёгких.

■ Новообразования: рак бронха, эндобронхиальные метастазы и др.

■ Туберкулёз лёгких.

■ Лёгочный васкулит.

■ Острый экзогенный аллергический альвеолит.

■ Фиброзирующий альвеолит.

■ Лёгочное кровотечение.

■ Аспирация инородного тела.

■ Поддиафрагмальный абсцесс.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

До приезда бригады СМП:

■ позвольте больному лечь на спину или на больной бок;

■ следите, чтобы больной получал достаточное количество жидкости;

■ при высокой температуре можно дать больному жаропонижающие (парацетамол);

■ найдите препараты, которые принимает больной и покажите их персоналу СМП;

■ не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Когда началось заболевание, сколько времени продолжается?

■ Как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, сильная потливость?

■ Появился/усилился ли кашель, отделяется ли мокрота, какого характера?

■ Была ли кровь в мокроте, кровохарканье?

■ Есть ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем?

■ Имеется ли одышка, приступы удушья, «свист» в груди?

■ Сопутствуют ли нереспираторные симптомы (диарея, тошнота, снижение аппетита и др.)?

■ Принимал ли больной антибактериальные препараты, в какой дозе, в течение какого времени?

■ Имеются ли сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет, деменция, иммунодефицитные состояния и т.д.)?

■ Как часто пациент лечился в больнице, когда и по какому поводу?

■ Какие лекарства он принимает постоянно и принимал ли лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания?

■ Уточните наличие аллергии (в т.ч. лекарственной).

■ Соберите эпидемиологический анамнез: выезжал ли пациент недавно за пределы города (села и т.п.), куда? Был ли контакт с приезжими из других стран, с людьми с симптомами респираторного заболевания?

■ Есть ли среди окружения люди, заболевшие похожим заболеванием?

■ Есть ли контакт с животными, в том числе грызунами, птицами?

■ Есть ли у пациента вредные привычки (курение, употребление наркотиков, алкоголя)?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ), кровообращения.

■ Визуальная оценка может выявить:

□ бледность кожных покровов;

□ акроцианоз;

□ герпетические высыпания;

□ отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания.

■ Исследование пульса, аускультация сердца, подсчет ЧСС (тахикардия).

■ Измерение АД (может быть артериальная гипотензия).

■ Исследование лёгких может выявить:

□ укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгких;

□ усиление бронхофонии и голосового дрожания;

□ аускультативно — ослабление дыхания на ограниченном участке, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации.

■ Измерение температуры (характерна лихорадка >38 °С).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Измерение АД.

Лечение

Задачами СМП являются неотложная терапия острых симптомов и осложнений пневмонии и определение показаний к госпитализации.

■ При гипоксии показана ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин.

■ Жаропонижающие препараты показаны при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних при температуре тела выше 38 °С.

□ Парацетамол (обладает анальгетической активностью при болевом синдроме слабой и умеренной выраженности) принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лечения проводят анализ периферической крови).

Противопоказания: гиперчувствительность. С осторожностью при печёночной и почечной недостаточности, беременности.

■ Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики.

□ Кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин); препарат также обладает жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за повышения нефротоксичности.

□ Лорноксикам принимают внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом.

■ При бронхообструкции (свистящее дыхание) показаны бронходилататоры.

□ Сальбутамол ингаляционно 1—2 дозы (100—200 мкг) аэрозоля или через небулайзер (2,5—5 мг). При выраженной бронхообструкции рассмотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов.

■ При тяжёлой пневмонии и артериальной гипотензии (АД <90/60 мм рт.ст.) начать восполнение потери жидкости (при повышении температуры на 1 °С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут).

□ 0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, быстрая инфузия.

□ 5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия.

□ Внимание, не следует назначать жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии.

■ При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.

□ Допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/(кг × мин), но не более 15-20  мкг/(кгхмин)  (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2—11 капель в минуту).

Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков.

■ Постоянный контроль функции дыхания и сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД).

■ Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Тяжёлая пневмония или развитие осложнений являются показанием к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии, транспортировка больного на носилках (предупреждение развития ортостатического коллапса), предпочтительно лёжа на больном боку.

■ Среднетяжёлая пневмония у лиц старше 60 лет и/или с факторами риска — целесообразна госпитализация в пульмонологическое или терапевтическое отделение.

■ Социальные показания: невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях.

Пациенты в стабильном состоянии, с нетяжёлой пневмонией и отсутствием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на амбулаторное лечение.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■ Амбулаторное проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, общего анализа крови и, по возможности, биохимического исследования крови (мочевина, креатинин, аминотрансферазы, электролиты).

■ Консультация и наблюдение участкового терапевта.

■ В связи с тем, что рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата, следует назначить пероральный приём антибиотика:

□ нетяжёлая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний — амоксициллин или макролиды (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны);

□ нетяжёлая пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями — «защищенные» аминопенициллины или цефуроксим (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Применение глюкокортикоидов для повышения АД не обосновано и повышает риск развития тяжёлых септических осложнений.

■ Назначение иммуномодуляторов, биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС нецелесообразно в связи с отсутствием доказательств их эффективности.

■ Курсовое лечение НПВС нецелесообразно, потому что данные препараты следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и/или аналгезирующего эффекта.

■ Не следует рекомендовать приём следующих антибактериальных ЛС:

□ гентамицина — аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей;

□ ампициллина внутрь — низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75—93%);

□ котримоксазола — высокая резистентность в России S. pneumoniae и Н. influenzae, наличие более безопасных препаратов.

■ Не следует рекомендовать приём нистатина с профилактической целью, включая лиц с иммуносупрессией (неэффективен), потому что это приводит к дополнительным побочным эффектам терапии и необоснованным экономическим затратам.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ Парацетамол, таблетки по 50 мг, 100 мг, 200 мг, 500 мг.

□ Дети: суточную дозу назначают в 3—4 приёма. Максимальная суточная доза зависит от массы тела:

—до 6 мес (до 7 кг) — 350 мг;

—до 1 года (до 10 кг) — 500 мг;

—до 3 лет (до 15 кг) — 750 мг;

—до 6 лет (до 22 кг) — 1000 мг;

—до 12 лет (до 40 кг) — 2000 мг.

□ Взрослые: 500 мг внутрь с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1000 мг). Максимальная суточная доза 4000 мг.

■ Кеторолак, ампулы по 1 мл (30 мг/мл).

□ Дети: до 16 лет безопасность и эффективность не установлены.

□ Взрослые: 30 мг в/м или в/в медленно (вводить не менее 15 с). Максимальная разовая доза 60 мг. Максимальная суточная доза 90 мг.

■ Лорноксикам (например, ксефокам*), таблетки по 8 мг.

□ Дети: до 18 лет безопасность и эффективность не установлены.

□ Взрослые: 8 мг внутрь, запивая стаканом воды.

■ Сальбутамол (например, вентолин*) аэрозоль для ингаляций дозированный (100 мкг/доза).

□ Дети: по 100 мкг (важно соблюдать технику ингаляции или применять через небулайзер).

□ Взрослые: по 100-200 мкг (важно соблюдать технику ингаляции).

■ Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).

□ Дети: в/в в дозе 4-6 (максимально 10)  мкг/(кгхмин) ). Применять с осторожностью.

□ Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкг/(кгхмин).

ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

Острый гнойный плеврит (экссудативный плеврит) — воспаление плевры с образованием гнойного экссудата. Характерные клинические проявления:

■ резкие боли в соответствующей половине грудной клетки;

■ повышение температуры до 38,5—39 °С;

■ дыхательная недостаточность;

■ кашель с выделением гнойной мокроты.

При осмотре выявляют симптомы интоксикации, ограничение дыхательных движений одной половины грудной клетки, при перкуссии — притупление перкуторного звука, при аускультации — резкое ослабление дыхания (чаще оно вовсе не проводится).

Все больные с гнойным плевритом должны быть госпитализированы. При тяжёлом состоянии — в отделение интенсивной терапии.

Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) – скопление гноя в плевральной полости. Начало острой эмпиемы плевры маскируют симптомы первичного заболевания. В течение 2—3 сут быстро развиваются симптомы, характерные для тяжёлой гнойной инфекции и экссудативного плеврита:

■ боли в соответствующей половине грудной клетки при дыхании и кашле;

■ температура тела 39-40 °С (суточные колебания 2-4 °С), возможен озноб;

■ одышка. Когда гнойный процесс переходит на ткани грудной клетки, боль в боку усиливается, возникают припухлость тканей и флюктуация (чаще всего в подмышечной области), образуется кожный свищ.

При прорыве гнойной полости (из лёгкого, печени и т.д.) в плевру возможна симптоматика плеврального шока:

■ резкая боль;

■ одышка;

■ сердечно-сосудистая недостаточность.

Если в области дефекта висцеральной плевры образуется клапанный механизм, наблюдается клиническая картина напряжённого пневмоторакса.

При прорыве эмпиемы в просвет бронха усиливается кашель, резко увеличивается количество выделенной мокроты, соответствующей по своему характеру содержимому плевральной полости. При формировании бронхоплеврального свища достаточного диаметра гнойный экссудат отходит при определённом положении больного.

В начале острой эмпиемы обнаруживают:

■ ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки при дыхании;

■ при перкуссии — укорочение звука над зоной расположения экссудата;

■ при аускультации — дыхание резко ослаблено или вообще не прослушивается;

■ выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков.

При прорыве эмпиемы в просвет бронха:

■ грудная клетка на стороне эмпиемы отстаёт в акте дыхания;

■ при перкуссии — в нижних отделах звук укорочен, верхняя граница тупости соответствует линии Дамуазо, при пиопневмотораксе уровень верхней границы тупости горизонтальный;

■ при аускультации — дыхание ослаблено, у верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры.

Все больные с подозрением на эмпиему плевры должны быть госпитализированы в зависимости от тяжести состояния в отделение интенсивной терапии, хирургическое или терапевтическое отделения.

Абсцесс лёгкого — патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в лёгочной ткани в результате её некроза и гнойного расплавления под действием неспецифических возбудителей.

В начале заболевания (до вскрытия абсцесса в бронх, в среднем первые 7—10 дней) у больных наблюдают:

■ высокую, иногда гектическую температуру;

■ озноб, повышенную потливость;

■ боли в грудной клетке;

■ признаки интоксикации;

■ сухой или малопродуктивный кашель;

■ одышку и тахикардию.

При физикальном обследовании:

■ ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки на «больной» стороне, особенно при значительном объёме абсцесса или его субплевральной локализации;

■ при перкуссии — укорочение звука над зоной абсцесса;

■ при аускультации — жесткий оттенок дыхания, часто крепитирующие хрипы, иногда шум трения плевры; над другими отделами лёгких не редко выслушивают разнокалиберные сухие и влажные хрипы. При наличии выпота в плевральной полости дыхание резко ослаблено или вообще может отсутствовать;

■ при надавливании и постукивании по грудной клетке в проекции формирующегося гнойника — выраженная болезненность (симптом Крюкова).

После вскрытия абсцесса в бронх отмечают:

■ обильное отхождение гнойной мокроты «полным ртом», нередко с неприятным запахом, иногда с примесью крови и зловонным запахом, не исключено лёгочное кровотечение;

■ снижение температуры;

■ уменьшение интоксикации;

■ улучшение самочувствия.

При физикальном обследовании:

■ при перкуссии — полость в лёгком;

■ при аускультации — бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком.