Острая пневмония средней тяжести справка
Пациенты с легким и бессимптомным течением COVID-19 и нетяжелыми пневмониями, не связанными с коронавирусом, будут лечиться на дому. В распоряжении TUT.BY есть приказ Минздрава от 15 апреля № 433, где подробно расписано, как это все будет.
Фото: Reuters
Как будут лечить пациентов с нетяжелой пневмонией на дому
На дому медицинскую помощь будут оказывать пациентам с внебольничной пневмонией с нетяжелым течением. Эта пневмония не связана с коронавирусом. Под пневмонией с нетяжелым течением подразумевается легкая и среднетяжелая пневмония.
Такую помощь с нетяжелыми пневмониями в домашних условиях будут получать пациенты до 55 лет, у которых нет сопутствующих заболеваний, пациенты старше 55 лет с клинически незначимой сопутствующей патологией без признаков декомпенсации заболевания.
Однако на дому смогут лечиться только те пациенты, у которых удовлетворительные бытовые условия и за которыми может ухаживать кто-то из родных.
Чтобы решить, что пациент с нетяжелой пневмонией может лечиться дома, врач должен оценить уровень сознания пациента, частоту дыхания и сердечных сокращений, уровень насыщения крови кислородом, объем поражения легких на рентгене, аускультативную картину и перкуторные данные, температуру, интоксикацию, артериальное давление и показатели общего анализа крови. Особое внимание нужно уделить признакам гипоксемии: цианозу носогубного треугольника и крыльев носа, также обратить внимание на увеличенную частоту дыхания, участие в дыхании грудной клетки, характер дыхания.
Когда решение о лечении на дому принято, для пациента разрабатывается план лечения. Он включает диетический стол, питьевой режим, перечень лекарств, дозировки и кратность приема, диагностические и лабораторные исследования, кратность наблюдения врачом по дням недели.
Врач осматривает пациента дома не реже 1 раза в 3 дня, в остальное время состояние здоровья контролируется каждый день по телефону.
Если пациенту нужно выполнить медицинское вмешательство в учреждении здравоохранения, то его туда доставляют санитарным транспортом поликлиники.
Если состояние пациента ухудшится: появится лихорадка, одышка, мокрота изменит цвет, слабость будет прогрессировать, появится боль в груди или не будет эффекта от лечения — его доставят в больницу.
Как будут помогать в амбулаторных условиях пациентам с COVID-19
Пациентам с коронавирусом, у которых заболевание протекает в легкой форме или бессимптомно, медицинская помощь также будет оказываться амбулаторно. Пациенты изолируются по своему фактическому месту проживания, если это невозможно — в организациях здравоохранения.
Пациенты с бессимптомным течением болезни в лечении лекарствами не нуждаются. Медицинскую помощь на дому пациенту с коронавирусом оказывает медбригада: врач общей практики или участковый терапевт, медсестра, помощник врача. Медосмотры таких пациентов будут проходить на 1-й, 7-й и 14-й день с момента первого исследования на COVID-19. Если у пациента есть подозрение на пневмонию, его доставят в больницу, где сделают компьютерную томографию грудной клетки. Если пневмония не подтвердится, человека отвезут назад домой. Если пневмония подтвердится, положат в больницу.
При повышении температуры у пациента с коронавирусом выше 38,5 градуса ему назначают парацетамол по 500 мг, но не больше 4 граммов в сутки. При этой инфекции нужно, чтобы человек пил 1,5−2 литра жидкости в сутки и более, если к этому нет противопоказаний. При подозрении на бактериальную инфекцию больному назначат антибиотики на 7−10 дней.
Если у человека есть коронавирус и внебольничная нетяжелая пневмония, при этом его можно лечить амбулаторно и он не нуждается в круглосуточном наблюдении в стационаре, ему также пропишут лекарства. Среди них — гидроксихлорохин, азитромицин, амоксициллин/клавулановая кислота, кларитромицин, цефуроксим аксетил, левофлоксацин, моксифлоксацин. Все препараты, дозировки и кратность употребления назначает только врач.
Врач общей практики или участковый терапевт, который контролирует лечение пациента с COVID-19 амбулаторно, должен получить от него на это принципиальное согласие.
Медработники, которые будут помогать всем вышеперечисленным пациентам в амбулаторных условиях, будут обеспечены средствами индивидуальной защиты.
Источник
Редактор
Неля Савчук
Врач высшей категории
Существует несколько критериев степеней тяжести течения пневмонии, исходя из этого назначается то или иное лечение. Соответственно, при легкой пневмонии лечиться можно амбулаторно, то есть дома, а при диагностировании среднего и тяжелого воспаления легких проходить лечение лучше в стационаре.
Степень тяжести определяется по различным шкалам для того, чтобы понять, какой метод лечения наиболее эффективен в отношении больного. Ведь один и тот же возбудитель может привести к разным состояниям у людей. В данной статье поговорим о существующих критериях и шкалах.
Используемые шкалы
Стандартные и занимающие длительное время лабораторные исследования, как правило, никак не влияют на подбор антибиотика при воспалении легких. Поэтому нет нужды в этом виде диагностики, в особенности когда дело заходит о пребывании в больнице. Для принятия правильного решения, как правило, используют шкалы, определяющие критерии тяжелого течения пневмонии. Как у детей, так и взрослых.
CURB-65
Очень редко в догоспитальный период можно определить количество азота в моче. Исходя из этого оценка тяжести пневмонии проводится по шкале CURB-65 (Курб-65):
| C (Confusion) | Дезорганизация сознания | |
| U* (Urea) | Азот мочевины | ˃7 ммоль/л |
| R (Respiratoryrate) | Частота дыхания (ЧД) | ˃ 30/мин. |
| B (Bloodpressure) | Верхнее АД Нижнее АД | ˂ 90мм рт. ст. ˂60 мм рт. ст. |
| 65 | Возраст | > 65 лет |
За каждый из показателей, которые есть в таблице, начисляется 1 балл. Они суммируются, и в зависимости от конечного результата определяется тактика лечения в каждом конкретном случае.
При отсутствии этих признаков, риск смертности составляет 1,3%, что является показанием к возможности терапии в домашних условиях. При результате в 1-3 балла риск увеличивается до 9%, что является поводом для поправки состояния в больничных условиях.
При максимальном риске смертельного исхода, составляющем более 31% и суммы в 4-5 балла обязательна неотложная госпитализация в отделение интенсивной терапии.
При подозрении на негативные последствия заболевания или невозможности получения корректного лечения на дому больным также показана терапия в условиях стационара.
PORT
Определить уровень тяжести можно и по шкале PORT (PneumoniaSeverityIndex) с расчетом индекса PSI (Pneumonia OutcomesResearchTeam). Создана она в 1997 году для диагностирования 20 клинических и лабораторных исследований, где прогноз заболевания зависит от суммы набранных баллов. Соответственно, чем выше суммированный балл, тем плачевнее итог болезни.
Минусом этой шкалы является большое количество пунктов, длительное время ожидания лабораторных анализов и дополнительных исследований, что замедляет процесс диагностирования. Сетка создана для определения уровня риска смертности, а не места лечения. Низкий уровень смертности, исходя из этой шкалы, вовсе не означает, что осложнения пневмонии тоже будут сведены к минимуму.
| Определение класса риска | |
| В момент обследования | |
| Возраст до 50 лет | 1 балл |
| Дезорганизации сознания | 1 балл |
| Частота сокращений сердца ≥ 125 уд за 60 сек. | 1 балл |
| Периодичность дыхания ˃ 30 за 60 сек. | 1 балл |
| Верхний показатель АД ˂ 90мм рт. ст. | 1 балл |
| Температура тела больше 35˚С или ≥ 40˚С | 1 балл |
| Имеющиеся болезни | |
| Злокачественная опухоль | 1 балл |
| Нарушение насосной функции сердца | 1 балл |
| Нефросис | 1 балл |
| Цереброваскулярные заболевания | 1 балл |
| Гепатосис | 1 балл |
При выявлении даже одного набранного балла, следует перейти к таблице 2. При условии того, что все ответы отрицательные, больного можно прикрепить к 1 группе угрозы.
| Уровень угрозы в баллах | |
| Данные пациента | Оценка (баллы) |
| Мужчины | + количество лет |
| Женщины | + количество лет – 10 |
| Нахождение в интернате для престарелых | 10 |
| Гепатосис | 20 |
| Злокачественная опухоль | 30 |
| Цереброваскулярная болезнь | 10 |
| Нефросис | 10 |
| Нарушение насосной функции сердца | 10 |
| Нарушение сознания | 20 |
| Количество сокращений сердца ≥125 уд/мин | 20 |
| Периодичность дыхания ˃ 30 в мин. | 20 |
| Систолическое АД ˂ 90мм рт.ст.. | 15 |
| Температура ˂ 35˚С или ≥ 40˚С | 10 |
| рН артериальной крови ˂ 7,35 | 30 |
| Количество натрия ˂130ммоль/л | 20 |
| Степень азота мочевины ≥9ммоль/л | 20 |
| Количество глюкозы ≥14ммоль/л | 10 |
| Гематокрит ˂ 30% | 10 |
| Плевральный выпот в анамнезе | 10 |
| РаО2-˂60 мм рт.ст. | 10 |
Тяжесть пневмонии и классы риска оцениваются исходя из суммы набранных баллов. Например, если этот показатель составляет ˂51, то класс считается первым, если ˂ 70, то класс определяется как второй, а степень считается низкой и располагает к лечению в амбулаторных условиях. Если сумма от 71-90 баллов, класс считается третьим, степень все еще низкой, а лечение проводится на дому, либо на протяжении короткого времени в условиях стационара.
При показателях от 91-130 баллов у взрослого или ребенка, степень средняя и требует госпитализации, класс в этом случае четвертый. И, наконец, набранные ˃130 баллов, говорят о высокой степени риска, требующей незамедлительной отправки в отделение интенсивной терапии.
SMARTCOP
Наиболее новым методом определения степени риска является шкала SMARTCOP или SMRTCO (упрощенный вариант).
Разница в названии этих шкал обусловлена отсутствием у SMRTCO проведения анализов на определение рН крови и альбуминемии.
При оценке 0-1 баллов – риск низкий, госпитализация в этом случае не нужна. При набранных 2 баллах – больной должен получать лечение в стационарных условиях, риск средний. Показатель 3, 4 и более баллов означает необходимость срочной госпитализации в отделении интенсивной терапии.
Шкала SMARTCOP представляет собой ряд критериев для определения класса больных, которым требуется лечение в ОИТ.
| Определение | Оценка в баллах | |
| S | Систолический показатель АД <90 мм рт. ст | 2 |
| M | Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме легких | 1 |
| A | Уровень альбумина в крови <3,5 г/дл* | 1 |
| R | Периодичность дыхания. ≤50 лет – ≥25/мин, >50 лет – ≥30/мин | 1 |
| T | Количество сердечных сокращений ≥125 уд/мин | 1 |
| C | Нарушения сознания | 1 |
| O | PaO2 <70 мм рт. ст. при возрасте ≤50 лет,<60 мм рт. ст. при возрасте >50 лет; SpO2 <94% при возрасте≤50 лет; <90% при возрасте >50 лет | 2 |
| P | рН артериальной крови <7,35* | 2 |
| ˮ * ˮ − отсутствует в шкале SMRTCO | ||
Результаты расшифровываются так:
- 1-2 балла говорят о неотложной терапии в больнице;
- ≥3 балла – требуется немедленное лечение в отделении интенсивной терапии.
Классификация по степени тяжести
Воспаление легких можно классифицировать по трем критериям степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая. Характеристику можно провести с помощью таблицы:
| Признаки тяжести | Легкая | Средняя | Тяжелая |
| Артериальное давление | В норме | Слегка пониженное | Выраженная гипотензия |
| Температура тела | До 38˚С | 38-39˚С | 39˚С и выше |
| Частота сердечных сокращений в минуту | Меньше 90 ударов | 90-100 ударов | Тахикардия( 100 ударов и выше) |
| Частота дыхательных движений в минуту | До 25 | 25-30 | Свыше 35 |
| Гипоксемия | отсутствует | средняя | выраженная |
| Обширность поражений | Не значительные | умеренные | выраженные |
| Интоксикация | нет | умеренная | острая |
| Осложнения | Не выявлено | Плеврит с небольшим выпотом | Токсический отек легких и т. п. |
| Отсутствие сопутствующих заболеваний | нет | Среднее | выраженное |
| Лабораторный анализ крови | Умеренный лейкоцитоз | Лейкоцитоз со сдвигом влево | Лейкоцитоз, возможна лейкопения |
В зависимости от классификации степени тяжести болезни врач выбирает лечебную тактику.
Справочные материалы (скачать)
Для скачивания нажмите мышкой на нужный документ:
Заключение
Течение пневмонии зависит от степени тяжести, видов возбудителей и от типа осложнений. Как правило, лечение воспаления легких проводится до полного выздоровления с учетом лабораторных, рентгеновских и общих физических исследований. При тяжелой форме пневмонии и высоком риске неблагоприятного исхода требуется его немедленная госпитализация.
Источник
Определение степени тяжести пневмонии. В ранее использовавшихся классификациях определение степени тяжести пневмонии не предусматривалось. Возможно, в этом и не было особой необходимости, поскольку практически все больные с острой пневмонией госпитализировались. Сегодня ситуация изменилась. Пациенты с легким течением патологии могут лечиться амбулаторно, чаще всего принимая антибиотики исключительно внутрь. В США в стационар направляется примерно каждый шестой больной.
Выбор места лечения пневмонии (в домашних условиях или стационаре) имеет чрезвычайно важное значение, поскольку затраты, связанные с госпитальным этапом терапии, например в США, составляют 89-96% в структуре экономического ущерба при данном заболевании. Учитывая это, крайне важным является выделение пациентов, нуждающихся в госпитализации, а также определение показаний для оптимальных сроков их выписки из стационара.
Оценка степени тяжести пневмонии необходима еще и потому, что нередко отсутствует прямая зависимость между объемом инфильтративных изменений в легких по данным рентгенографии и состоянием пациента.
Таблица 1
Внебольничная пневмония: оценка исхода в баллах
| Характеристики больного | Оценка в баллах |
| Демографические факторы | |
| Возраст | |
| Мужчина | Возраст (годы) |
| Женщина | Возраст (годы) -10 |
| Обитатели дома престарелых | +10 |
| Сопутствующие заболевания | |
| Злокачественные новообразования | +30 |
| Заболевания печени | +20 |
| Застойная сердечная недостаточность | +10 |
| Цереброваскулярные заболевания | +10 |
| Патология почек | +10 |
| Физикальные признаки | |
| Нарушение сознания | +20 |
| Тахипноэ ≥ 30 мин | +20 |
| Гипотензия (систолическое АД < 90 мм рт. ст.) | +20 |
| Гипотермия (< 35° C) или гипертермия (> 40° C) | +15 |
| Тахикардия ≥ 125 уд/мин | +10 |
| Лабораторные признаки | |
| pH <7,35 | +30 |
| BUN > 10,7 ммоль/л | +20 |
| Na < 130 мэкв/л | +20 |
| Глюкоза 13,9 ммоль/л | +10 |
| Hct < 30% | +10 |
| pO2 < 60 мм рт. ст. | +10 |
| Плевральный выпот | +10 |
M.J. Fine et aL. были изучены факторы риска возможного фатального исхода внебольничной пневмонии с суммарной балльной оценкой таких параметров, как возраст, пол, лабораторные признаки, данные физикального обследования пациента на момент госпитализации, наличие сопутствующей патологии (табл. 1, 2). Больные с пневмонией на фоне иммунодефицитного состояния в исследование не включались. В соответствии с меньшей или большей вероятностью смертельного исхода были выделены пять категорий риска (I-V).
Таблица 2
Классы риска внебольничной пневмонии
| Классы риска | Баллы | Летальность,% | Место лечения |
| I | Нет предикторов неблагоприятного исхода | 0,1 | Амбулаторно |
| II | ≤ 70 | 0,6 | Амбулаторно |
| III | 71-90 | 2,8 | Стационар |
| IV | 91-130 | 8,2 | Стационар |
| V | > 130 | 29,2 | Стационар |
Авторы пришли к выводу, что больные, имеющие I и II категории риска, т.е. минимальную вероятность фатального исхода, могут лечиться амбулаторно. Пациенты с III категорией нуждаются в непродолжительной госпитализации. При сумме баллов, соответствующей IV и V категориям риска, требуется безусловная госпитализация. К сожалению, данные рекомендации не учитывают социальный (возможность адекватного ухода и лечения в амбулаторных условиях) и частично медицинский (необходимость госпитализации в связи с наличием сопутствующих заболеваний в фазе обострения) аспекты. Реальные условия часто выдвигают на передний план именно эти критерии. Тем не менее, декларируемый экономичный подход к здравоохранению при решении вопроса о госпитализации обуславливает обязательный учет в первую очередь чисто медицинских показаний.
Данные определения степени тяжести пневмонии вряд ли могут быть внедрены в клиническую практику нашей республики. Во-первых, предлагаемая таблица требует проведения арифметических расчетов, что в условиях дефицита времени врача нереально. Во-вторых, ряд лабораторных тестов из представленного перечня не может быть выполнен в условиях поликлиники и большинства районных стационаров.
В недавно опубликованной статье И. М. Лаптевой приводится классификация пневмоний по степени тяжести на основании наличия и степени выраженности бронхолегочного и интоксикационного синдромов, а также появления осложнений. Для I степени тяжести пневмонии характерны «слабо выраженный бронхолегочный и интоксикационный синдромы». При II степени «четко выражены бронхолегочный и интоксикационный синдромы», но нет осложнений. Степень тяжести III характеризуется «значительно выраженными бронхолегочным и интоксикационным синдромами», наличием осложнений со стороны бронхолегочной системы (плеврит, дыхательная недостаточность). Наконец, IV степень тяжести пневмонии проявляется «резко выраженными бронхолегочным и интоксикационным синдромами», осложнениями со стороны других органов и систем (миокардит, неврологические и др.).
С одной стороны, подобное деление пневмоний простое, не требует специальных расчетов. С другой стороны, в реальной практике врачи могут по-разному трактовать понятия «слабо выражены», «четко выражены» и «значительно выражены». Отсутствие четких градаций между разными степенями тяжести затрудняет диагностику. Одному специалисту может казаться, что бронхолегочный и интоксикационный синдромы «четко выражены» (II степень тяжести), другому — «значительно выражены» (III степень). Субъективный подход к оценке степени тяжести без четких и конкретных критериев ее оценки может вызывать проблемы в организации лечения отдельных пациентов и конфликтные ситуации при разборе спорных случаев.
Есть в данной классификации и недостатки, связанные с отнесением осложнений к различным степеням тяжести пневмонии. Почему, к примеру, развитие экссудативного парапневмонического плеврита позволяет отнести пневмонию к III степени тяжести, а осложнение её миокардитом легкого течения — к IV степени?
Мы предлагаем для обсуждения количественную, доступную каждому участковому или дежурному врачу классификацию пневмоний по степени тяжести (табл. 3). Возможно, отдельные критерии оценки степени тяжести могут быть дополнены или исключены. Некоторые количественные показатели с учетом опыта применения классификации могут быть изменены.
Показатели | Легкая | Средняя | Тяжелая | |
Лихорадка | до 38° | 38° — 39° C | > 39° C | |
Легкие | Число дыханий в мин | до 20 | от 20 до 30 | ≥ 30 |
Сердце | Частота пульса в мин | до 90 | 90-110 | > 110 |
Систолическое АД, мм рт.ст. | > 110 | от 90 до 110 | ≤ 90 | |
Общий анализ крови | Лейкоциты, 109/л | от 4 до 8 | 8-20 | > 20 либо < 4 |
Палочко- | до 10 | 10-30 | > 30 | |
Токсогенная зернистость нейтрофилов | Нет | + — ++ | +++ | |
Рентгенография легких (объем поражения) | 1-2 сегмента | > 2 сегмента или поли- | Поли- | |
Примечание. У пациентов старше 60 пет, при наличии суб- или декомпенсированного сахарного диабета, сопутствующих заболеваний сердца, печени, почек со снижением их функции, нарушении мозгового кровообращения, хронического алкоголизм степень тяжести пневмонии в каждом случае увеличивается на одну градацию. Если отдельные показатели не совпадают с большинством других критериев (например, отсутствие температурной реакции у больного с иными критериями тяжелой пневмонии), то степень тяжести определяется по большинству параметров.
Главное, в чем убеждает клинический опыт — в диагнозе «пневмония» у каждого пациента обязательно должна быть указана степень тяжести заболевания. Это имеет прямое отношение не только к выбору оптимальной лечебной тактики и прогнозированию летальности, но и к такому показателю качества работы стационара, как продолжительность пребывания больного на койке.
В клинической практике преобладают пневмонии средней степени тяжести (60-70%). Тяжелая форма составляет 15-20%, и с такой же частотой, по-видимому, встречаются пневмонии легкого течения.
Установление диагноза «пневмония» и назначение эмпирической терапии не снимает с врача стационара обязанности выполнения дополнительных исследований. Они необходимы для уточнения состояния жизненно важных органов и систем, степени тяжести пневмонии, выявления возможного возбудителя, сопутствующих заболеваний. Это могут быть определение газов артериальной крови, биохимический анализ крови, включающий функциональные тесты печени и почек, изучение электролитов крови, серологическое исследование на ВИЧ у длительно лихорадящих больных, посев крови дважды (до назначения антибиотиков), окраска мокроты по Граму и ее посев (до назначения антибиотиков), исследование на кислотоустойчивые бактерии (микроскопия и посев), изучение плевральной жидкости (если таковая имеется) и др.
=================
Вы читаете тему:
К проблеме диагностики и лечения пневмоний
- Актуальность проблемы пневмоний
- О классификации пневмоний
- Определение степени тяжести пневмонии
- О выборе лечебной тактики при пневмонии
- Выбор эмпирической антибактериальной терапии пневмоний
Сорока Н. Ф., Савченко М. А., БГМУ
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, ноябрь 2002.
Источник
