Острый средний отит у детей этиология

Под острым средним отитом понимают воспалительный процесс, локализованный в полостях среднего уха. Заболевание проявляет себя одним или несколькими
характерными симптомами: боль в ухе, повышение температуры, выделения из уха, снижение слуха, у детей — возбуждение, раздражительность, рвота, понос. Согласно данным статистики острый средний
отит (ОСО) является одной из наиболее частых причин обращения к врачу и назначения антибиотиков у детей.

В 2/3 случаев ОСО вызван комбинированной бактериально-вирусной инфекцией. К наиболее частым бактериальным возбудителям инфекции относят S. pneumoniae, nontypeable, H. influenzae, и Moraxellacatarrhalis, Использование техники
ПЦР позволило выявить вирусных патогенов заболевания: респираторный синцитиальный вирус, пикорновирусы, коронавирусы и вирус гриппа.

Диагностика острого среднего отита у детей порой представляет нелегкую задачу, что связано неспецифичностью жалоб и данных осмотра.

У детей младшего возраста наблюдаются такие симптомы, как лихорадка, беспокойство, головная боль, апатия, нарушение сна, тошнота, диарея, отказ от еды. Жар отмечается примерно в половине случаев, при этом повышение температуры тела выше 40С нетипично для неосложненного течения заболевания.

Ушная боль — частый, но не обязательный симптом отита, более характерный для детей старшего возраста.

Осмотр — важнейший этап в диагностике острого среднего отита. Перед выполнением осмотра оценивают состояние наружного слухового прохода и ушной раковины. Часто барабанная перепонка визуализируется
лишь частично вследствие обструкции наружного слухового прохода серными массами. Выбухание барабанной перепонки- важный признак острого среднего отита. В случае тяжелого течения
заболевания барабанная перепонка может напоминать пончик: выраженное выбухание по краям вследствие скопления гноя с втянутым центром.

Изменение цвета и прозрачности барабанной перепонки должны также оцениваться врачом при выполнении отоскопии. Покраснение барабанной перепонки может быть интерпретировано не только как признак
воспаления, но и как реактивное явление вследствие плача ребенка или повышения температуры тела. К другим признакам, которые могут быть выявлены в ходе отоскопии, относят
уровень жидкости, пузырьки воздуха или снижение прозрачности барабанной перепонки. Данные признаки неспецифичны и могут наблюдаться при некоторых других заболеваниях.

Интерпретация результатов осмотра пациента во многом зависит от опыта врача и технических особенностей используемой оптической техники.

Инструментальные методы обследования

К инструментальным методам диагностики острого среднего отита относят пневматическую отоскопию и тимпанометрию. В амбулаторных условиях одинаково часто используют оба указанных метода. Выполнение инструментальных обследований
необязательно для пациентов с выбуханием барабанной перепонки, в частности у детей, когда манипуляция может быть весьма болезненной.

Лечение

Боль в ухе у детей с острым средним отитом может быть достаточно интенсивной, в связи с чем необходимо назначение обезболивающих препаратов. Рекомендовано использовать анальгетики из группы НПВС,
в частности ибупрофен и ацетоминофен. Местные анестетики, такие как лидокаин, прокаин ибензокаин могут применяться у детей старше 2 лет. Для пациентов младшего возраста
данные препараты не рекомендованы в связи с возможными побочными эффектами.

Стоит отметить, что аппликации согревающих и охлаждающих веществ, масел и растительных экстрактов не рекомендовано для лечения острого среднего отита.

В литературе встречаются две основных концепции относительно антибиотикотерапии острого среднего отита:

1) немедленное назначение лечения;

2) динамическое наблюдение в течение 48–72 часов.

Выбор тактики зависит от возраста пациента и тяжести течения заболевания и должен быть выбран совместно с лечащим врачом.

Препаратом выбора для терапии острого среднего отита у детей, не применявших в течение последнего месяца антибиотики, является амоксициллин. Рекомендованная доза амоксициллина составляет 90 мг/кг массы
тела, разделенная на 2 приема. Длительности терапии варьируют от 5 до 10 дней. Десятидневный курс рекомендован для детей младше 2 лет, с перфорацией барабанной
перепонки, рецидивирующим средним отитом. Для детей старше 2 лет с нормальным иммунным статусом, без перфорации барабанной перепонки и легким течением заболевания, лечение
может начаться с динамического наблюдения. Стоит отметить, что динамическое наблюдение предполагает необходимость антибактериальной терапии в случае отсутствия положительной динамики или ухудшения состояния
пациента в течение 48–72 часов. Сосудосуживающие капли в нос в терапии ОСО не рекомендованы с связи с отсутствием эффективности.

Профилактика

Согласно некоторым исследованиям, отказ от грудного вскармливания ассоциирован с риском острого среднего отита у детей. Возможно, ГВ препятствует колонизации носоглотки патогенной флорой. Исследования подтвердили, что
микрофлора носоглотки детей, находящихся на искусственном вскармливании заселена колониями патогенных микроорганизмов. Дополнительную роль могут играть секреторные иммуноглобулины, присутствующие в молоке, а также активная
работы мускулатуры во время сосания.

Вакцинация.

В некоторых случаях пациентам может быть рекомендована вакцинация для профилактики рецидивирующего среднего отита. Данная тактика обсуждается совместно с лечащим врачом. Но необходимо отметить, что использование вакцин к вирусу гриппа и пневмококку ассоциировано лишь с незначительным снижением заболеваемости острого среднего отита.

Антибиотикопрофилактика.

Решение об антибиотикопрофилактике должно приниматься на основании анализа комплекса факторов в каждом конкретном случае. Профилактическое применение антибиотиков способствует сокращению эпизодов отита на срок ее применения. К показаниям
к терапии относят рецивирующий средний отит, ранний дебют заболевания (до 6 месяцев), отягощенный семейный анамнез. К негативным последствиям антибиотикопрофилактики относят колонизацию носоглотки антибиотико-резистентными штаммами.

Шунтирование.

Решение о необходимости шунтирования должно приниматься с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента, а также возможных рисков данной процедуры. Принимая решение о необходимости выполнения данного хирургического
вмешательства, следует учитывать что шунтирование не рекомендовано в случае наличия экссудата в барабанной полости менее 3 месяцев с момента установления диагноза.

Меры по избеганию попадания воды в слуховой проход- использование ушных вкладышей, отказ от водных видов спорта могут не применяться у детей с выполненным шунтированием.

Заключение

В большинстве случаев острый средний отит проходит самостоятельно, но возможные осложнения, связанные со стойким снижением слуха, представляют большую социальную значимость. На фоне терапии общие и местные
симптомы заболевания нивелируются в течение 48–72 часов. Внимательный осмотр, использование необходимых инструментальных методов обследования и клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, позволят
избежать неправильной диагностики острого среднего отита, и связанного с этим необоснованного назначения антибиотиков и некоторых других препаратов и манипуляций.

Маас Алена Игоревна
врач-оториноларинголог

Источник

Острый средний отит составляет примерно 25-40% среди всех заболеваний уха. У новорожденных он встречается реже (около 5%), хотя не исключено, что это обусловлено трудностями диагностики. Пик частоты острого гнойного среднего отита приходится на возраст до 6 мес. (50% среди всех заболеваний уха), от 6 до 12 мес. — 40%, от года до 3 лет — 30%, от 3 до 6 лет — 20%, у детей более старшего возраста его частота примерно такая же, как и у взрослых (10-15%). У детей в возрасте до 1 года острый средний отит в 80% случаев протекает как двухсторонний процесс, в 1-3 года — в 60%, 4-7 лет — в 25% случаев. В результате на первом году жизни примерно 60% детей хотя бы один раз болеют средним отитом, у 20% детей отмечается 2-3 рецидива заболевания. К 3 годам жизни 90% детей переносят это заболевание хотя бы один раз, у 50% детей отмечается несколько эпизодов среднего отита [1].

Этиология

Из бактериальных возбудителей наиболее значимыми являются пневмококк, далее следуют нетипируемые штаммы гемофильной палочки и моракселлы. В последние годы появляется всё больше сообщений об этиологической роли Chlamydophila pneumoniae и РС-вируса. Это открывает новые возможности профилактики и лечения острого среднего отита (ОСО). Но, тем не менее, при выборе антибактериальной терапии по-прежнему следует ориентироваться на пневмококк и гемофильную палочку [2].

Какие же причины и условия ведут к тому, что воспаление среднего уха является таким частым заболеванием именно в детском возрасте? Их можно подразделить на общие и местные. К общим относятся особенности микробного пейзажа, большой удельный вес вирусов, атипичных возбудителей, грибковой флоры, детские инфекции, недостаточность естественного иммунитета, экссудативный диатез, искусственное вскармливание, патология бронхо-легочной системы, наследственные факторы. Существуют также благоприятные условия для развития отита, связанные с анатомо-физиологическими особенностями ЛОР-органов ребёнка. К ним относятся наличие миксоидной ткани в барабанной полости новорожденного, широкая и короткая слуховая труба, нарушение микроциркуляции в полости носа, аденоидные вегетации, нарушения пневматизации сосцевидного отростка и т.д. [1].

Клиника

Основные симптомы острого гнойного среднего отита общеизвестны. Помимо нарушения общего состояния, это сильнейшая боль в ухе, снижение слуха по звукопроведению и типичная отоскопическая картина. В детском, а особенно в грудном возрасте диагноз труден, поскольку ребёнок плохо локализует источник боли, исследование слуховой функции провести непросто, а отоскопическая картина имеет ряд особенностей, связанных с возрастными анатомическими отличиями [1].

В большинстве случаев острый гнойный средний отит заканчивается выздоровлением. Выздоровление подразумевает нормализацию общего состояния, отоскопической картины и полное восстановление слуха. На последнее обстоятельство педиатры, к сожалению,
обращают внимание далеко не всегда. Поэтому каждый ребёнок, перенесший острый средний отит, должен быть обследован специалистом для контрольного исследования слуха, тем более что у 20% таких больных имеется также некоторое снижение рецепторной функции вследствие острого кохлеита [1].

Средние сроки выздоровления 3-4 недели. Если гноетечение продолжается дольше, следует говорить о затянувшемся или подостром среднем отите. В ряде случаев гноетечение из уха у ребёнка прекращается, перфорация барабанной перепонки рубцуется, однако через какое-то время, чаще 2-3 раза в год, выделения из уха появляются снова. В этих случаях речь идёт о рецидивирующих острых средних отитах. К неблагоприятным исходам острого гнойного среднего отита относят переход заболевания в хроническую форму. Главным признаком хронизации процесса является формирование стойкой перфорации барабанной перепонки [1].

Диагностика

Для оценки состояния барабанной перепонки и определения жидкости в среднем ухе используют простую отоскопию и пневматическую отоскопию (пневматическая отоскопия является одним из методов определения подвижности барабанной перепонки). Обнаружение жидкости в среднем ухе выше при пневматической отоскопии, чем при обычной отоскопии (76% и 61%, соответственно). Хотя многие клиницисты не используют пневматическую отоскопию, результаты исследования свидетельствуют о том, что определение подвижности барабанной перепонки улучшает возможность определения наличия жидкости в среднем ухе, и пневматическая отоскопия должна являться обязательным методом диагностики острого среднего отита [4].

Показания для назначения антибиотикотерапии

При среднетяжёлом и тяжёлом течении антибиотики применяют почти всегда, особенно у детей до 2 лет. У детей старше 2 лет при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, температуры тела выше 38°С, в течении суток можно ограничиться только симптоматической терапией. Однако при отсутствии положительной динамики в симптомах заболеваний в течении 24 часов необходимо начинать антибактериальную терапию. Следует иметь в виду хорошо известные данные о том, что в 60% случаев ОСО разрешается без применения антибиотиков. Это характерно для ОСО у детей старше 2-х лет с благоприятным фоном, из благополучных семей, когда заболевание вызвано вирусами или гемофильной палочкой [3].

Лечение

В настоящее время достаточно чётко сформулированы три условия эффективности антибиотиков при ОСО: чувствительность возбудителя к антибиотику; концентрация антибиотика в жидкости среднего уха (ЖСУ) и сыворотке крови выше МПК возбудителя; сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40-50% времени между приёмами препарата, что обеспечивает 80-85% эффективность. Пероральными препаратами, обеспечивающими все три условия, являются амоксициллин и амоксициллин-клавуланат. Из всех доступных оральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая II-III поколение, амоксициллин является наиболее активным против пенициллин-резистентных пневмококков. Альтернативой амоксициллину, особенно при рецидивах отита или неэффективности терапии, может быть амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил или цефтриаксон (внутримышечно, 1-3 инъекции). Согласно последним рекомендациям Американской академии педиатрии (1998), антибиотики рекомендуют применять у детей в течение 5-7 дней. Это совпадает с европейской точкой зрения, ибо ранее в США антибиотики рекомендовали принимать в течение 10-14 дней [2].

Профилактика

Наиболее реальным является внедрение недавно разработанной конъюгированной
пневмококковой вакцины [2].

Материалы по теме

Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов
(глава из книги «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова)
Макролиды в современной клинической практике
Страчунский Л.С., Козлов С.Н.
Разделы: Эритромицин, Олеандомицин, Кларитромицин, Азитромицин, Клиническое применение макролидов
Эпидемиология острого среднего отита у детей
Г.Д. Тарасова
Терапия острого среднего отита в эру изменения чувствительности к антибактериальным препаратам
Джером Клейн
Чувствительность к антибиотикам пневмококков, выделенных от здоровых детей из организованных коллективов
Л.С. Страчунский, О.И. Кречикова, Г.К. Решедько, О.У. Стецюк, Р.С. Козлов, Г.Д. Тарасова, Б.М. Блохин, О.А. Егорова, Л.М. Бойко
(Журнал «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия», Том 1, N 1, 1999)
Значение новых макролидов при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей: обзор экспериментальных и клинических данных
К. Карбон, М.Д. Пул
(Журнал «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия», Том 2, N 1, 2000)
Роль родителей в назначении антибиотиков детям
Говард Бохнер
Значение среднего отита для педиатрической практики и вопросы диагностики
М.Р. Богомильский
Спорные вопросы антибактериальной терапии среднего отита
Л.С. Страчунский
Проблемы антибактериальной терапии у детей
Л.С. Страчунский
Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии
Л.С. Страчунский, Е.И. Каманин
Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей
Л.С. Страчунский, А.Н. Богомильский
Выбор антибиотика для лечения отита и синусита у детей
Т.И. Гаращенко, М.Р. Богомильский (слайд-лекция)

Этиология и эпидемиология острого среднего отита

В мире растет резистентность пневмококков
Лечение заболеваний, вызванных пневмококком, будь то тяжёлые формы (менингит, сепсис, пневмония) или часто встречающийся острый средний отит, продолжает оставаться непростой задачей для врача.
Шестилетнее исследование указывает на постоянный рост резистентности Streptococcus pneumoniae
Рост числа резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae делает лечение инвазивных и бактериальных инфекций верхних дыхательных путей все более и более затруднительным. Особенно это касается случаев острого среднего отита и острого бактериального синусита.
Изменения в бактериологии острого среднего отита, связанные с использованием вакцины PCV7
Острый средний отит является частой патологией в раннем детском возрасте. С целью профилактики развития данного заболевания с марта 2000 г. в США широко стала применяться пневмококковая конъюгированная вакцина PCV7 (Превнар). Хотя еще рано делать какие-либо выводы об эффективности вакцинации, ряд исследователей уже сейчас отмечают значительные изменения в структуре и антибиотикорезистентности возбудителей острого среднего отита.
Бактериология острого среднего отита у детей до 2 лет в Финляндии
Своевременная информация о возбудителях неосложнённого острого среднего отита (ОСО) необходима более чем когда-либо из-за растущего роста антибиотикорезистентности большинства возбудителей данного заболевания и из-за создания новых пневмококковых и других бактериальных вакцин для профилактики ОСО.
Острый средний отит у детей младше 2 месяцев: микробиология, клинические проявления и лечебная тактика
Целью исследования, проведённого учеными из Израиля, было проанализировать этиологически значимых возбудителей, их чувствительность, клинические проявления и частоту тяжёлых бактериальных инфекций у детей младше 2 месяцев с ОСО и определить взаимосвязь между микроорганизмами, выделенными системно и выделенными из отделяемого среднего уха.
Влияние амоксициллина и ко-амоксиклава на назофарингеальную аэробную и анаэробную флору
В исследовании, проведённом учеными из Джорджтаунской Университетской Школы Медицины (Вашингтон, США), сравнивалось влияние терапии ко-амоксиклавом и амоксициллином на назофарингеальную флору у детей с острым средним отитом.

Диагностика и лечение

Острый средний отит: больше о диагностике и лечении
В связи с увеличением частоты выделения резистентных штаммов основных возбудителей острого среднего отита (ОСО) возобновляется интерес к тщательной диагностике ОСО и выжидательной тактике назначения антибактериальных препаратов.
Местное применение антибиотиков при остром среднем отите у детей
Группой учёных под руководством Goldblatt и соавт. было выполнено сравнительное исследование эффективности 10-дневного курса местного применения ушных капель с офлоксацином и 10-дневного курса амоксициллина/клавуланата у детей с эпизодами острой гнойной отореи.
Амоксициллин/клавуланат более эффективен при лечении острого среднего отита, чем монотерапия амоксициллином
По данным американских исследователей применение амоксициллин/клавуланата более эффективно для эрадикации назофарингеальных патогенов и пенициллинорезистентных бактерий у детей с острым средним отитом, чем монотерапия амоксициллином.
FDA одобрило однократный и трёхдневный курсы азитромицина для лечения острого среднего отита у детей
17 декабря 2001 г. представители компании Pfizer Inc. сообщили, что Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) одобрило однократное назначение и трёхдневный курс терапии острого среднего отита у детей азитромицином (Зитромакс).
Местный анестетик может снизить необходимость назначения антибиотиков при остром среднем отите
Учёные из Балтимора полагают, что применение местного анестетика при остром среднем отите для купирования боли у детей может снизить необходимость перорального назначения антибиотиков.

Профилактика

Применение пробиотиков у детей снижает частоту возникновения инфекций дыхательных путей
Согласно результатам двойного слепого рандомизированного плацебо контролируемого мультицентрового исследования, проведённого финскими учеными и опубликованного в июньском номере British Medical Journal, длительное применение молока, содержащего пробиотик Lactobacillus GG, незначительно снижает у детей частоту возникновения инфекций дыхательных путей и их тяжесть.
Здоровый и безопасный сон ребёнка
Сон — важный аспект жизнедеятельности человека. Здоровый сон — залог здоровья. Данное утверждение приобретает особую значимость, когда речь идет о детском растущем организме. Однако не менее важно обеспечить безопасность ребёнка во время сна. Дети, спящие на спине, менее подвержены простудным заболеваниям, у них реже развивается острый средний отит.
Антибиотики не предупреждают развитие острого среднего отита у детей с ОРВИ
С целью определить эффективность назначения амоксициллина/клавуланата для профилактики возникновения острого среднего отита (ОСО) у детей с острыми респираторными вирусными заболеваниями (ОРВИ), относящихся к группе высокого риска развития ОСО, учеными из Великобритании было проведено многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.

. . .

Литература:

М.Р. Богомильский. Значение среднего отита для педиатрической практики и вопросы диагностики. II Международная конференция МАКМАХ «Антибактериальная терапия в педиатрической практике»». Москва, 25-26 мая 1999 г.
Л.С. Страчунский. Спорные вопросы антибактериальной терапии среднего отита. II Международная конференция МАКМАХ «Антибактериальная терапия в педиатрической практике». Москва, 25-26 мая 1999 г.
Л.С. Страчунский, А.Н. Богомильский. Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей. Детский доктор, 2000; 2: 32-3.
Jones W.S., Kaleida P.H. How helpful is pneumatic otoscopy in improving diagnostic accuracy? Pediatrics 2003; 12: 510-3.
Siegel R.M., Kiely M., Bien J.P., e.a. Treatment of otitis media with observation and a safety-net antibiotic prescription. Pediatrics 2003; 112: 527-31.

. . .

Статья подготовлена для тематической рассылки «Актуальные проблемы медицины»

84370

острый средний отит у детей, пневмококк, Chlamydophila pneumoniae, гемофильная палочка, моракселла, пневматическая отоскопия, амоксициллин клавуланат, пенициллин-резистентный

Источник