Отит у детей этиология патогенез
Причины острого среднего отита у детей. ЭтиологияПатогенные бактерии можно высеять из отделяемого среднего уха приблизительно в 65-75 % случаев острого среднего отита (ОСО); в остальных случаях культура бактерий не показывает ни роста, ни наличия микроорганизмов, обычно рассматриваемых как непатогенные. Доминируют три патогенных микроорганизма: Streptococcus pneumoniae — в 40 % случаев, нетипабельный Haemophilus — приблизительно 25-30 % и Moraxella catarrhalis — около 10-15 % случаев. Все другие патогенные микроорганизмы составляют приблизительно 5 %, включая Streptococcus группы A, Staphylococcus aureus и грамотрицательные микроорганизмы, такие как Pseudomonas aeruginosa. S. aureus и грамотрицательные микроорганизмы обычно обнаруживают у новорожденных при госпитализации; в поликлиниках распространение этих патогенных микроорганизмов среди младенцев очень малого периода жизни сходно с таковым среди младенцев постарше. Данные говорят о том, что Н. influenzae чаще приводит к рецидиву, чем начальные периоды ОСО. Респираторные вирусы (или РНК-содержащие вирусы — риновирус и РСВ) можно также обнаружить в экссудате среднего уха или чаще вместе с патогенными бактериями. Острый средний отит (ОСО) — обычное осложнение у детей с бронхиолитом; однако в содержимом, получаемом из среднего уха путем аспирации, постоянно присутствуют патогенные бактерии, свидетельствуя, что РСВ редко является единственной причиной ОСО. До конца неясно, могут ли одни вирусы при каких-то обстоятельствах вызвать ОСО или их роль ограничивается установлением фазы бактериальной инвазии, а возможно, усилением воспаления и помехой разрешения бактериальной инфекции. Средний отит с истечением (СОИ). Посев экссудата среднего уха у детей с СОИ обычно стерильный, но патогенные организмы, которые находят при остром среднем отите (ОСО), выделяются и приблизительно у 30 % детей с СОИ. Кроме того, в различных исследованиях детей с СОИ, включая анализ отделяемого с помощью ПЦР, обнаружили, что жидкость среднего уха содержит бактериальную ДНК и/или вирусную РНК в гораздо больших пропорциях. В исследованиях специальными методами Chlamydia pneumoniae и Alloiococcus otitidis были идентифицированы в отделяемом у детей с СОИ. Обычно острый средний отит (ОСО) вызывают патогенные бактерии и вирусы. Однако главное в развитии среднего отита (СрО) — роль слуховой трубы. Обычно труба пассивно закрыта, открывается она сокращением мышцы tensor veli palatini. По отношению к среднему уху труба выполняет три основные функции: вентиляция, защита и очистка. По-видимому, наиболее важна вентиляция — состояние слизистой оболочки среднего уха зависит от постоянного поступления воздуха из носоглотки через слуховую трубу. Нарушение вентиляции из-за обструкции трубы инициирует комплексное воспаление, которое включает секреторную метаплазию, блок мерцательной транспортной системы и истечение жидкости в барабанную полость.
Похоже, обструкция трубы возможна по трем Причинам: сдавление ее просвета гипертрофированной носоглоточной лимфоидной тканью или опухолью; сужение просвета из-за воспаления слизистой оболочки трубы, чаще вследствие инфекции верхних дыхательных путей; внутристеночная обструкция из-за повреждения механизма открывания трубы, что приписывается аномальной мышечной функции трубы или избыточной растяжимости ее стенок трубы либо тому и другому. Прогрессирующее снижение растяжимости стенки трубы с возрастом может объяснить прогрессирующее уменьшение распространенности СрО по мере взросления детей. Функции защиты и очистки слуховой трубы тоже могут быть вовлечены в патогенез среднего отита (СрО). Таким образом, если трубы доступны или сильно растяжимы, то они не смогут защитить среднее ухо от рефлюкса инфекционного носоглоточного секрета, в то время как нарушение функции мерцательной очистки трубы может способствовать как возникновению, так и персистенции инфекции. Укороченная и более горизонтальная ориентация трубы у младенцев и детей младшего возраста может повысить вероятность рефлюкса из носоглотки, но, с другой стороны, может облегчить функцию вентиляции трубы. Хотя средний отит (СрО) может развиться и продолжаться и при отсутствии явной инфекции дыхательных путей, многие случаи, если не большинство, инициируются вирусной или бактериальной инфекцией верхних дыхательных путей. В детских садах ОСО наблюдался приблизительно у 30-40 % детей с респираторным заболеванием, вызванным РСВ, вирусами гриппа или аденовирусами, и приблизительно у 10-15 % детей с респираторным заболеванием, вызванным вирусом парагриппа, рино- или энтеровирусами. Вирусная инфекция верхних дыхательных путей приводит к облегчению цитокинеза и медиаторов воспаления, некоторые из них могут вызвать дисфункцию слуховой трубы. Респираторные вирусы могут инициировать носоглоточную бактериальную колонизацию и адгезию и нарушить иммунную защиту хозяина против бактериальной инфекции. У детей с бактериальной инфекцией среднего уха данные неопределенные: то ли вирусы способны усилить воспалительный процесс, то ли помешать прекращению инфекции. Дефицит IgA обнаружен у некоторых детей с рецидивом острого среднего отита (ОСО), но значимость его неясна, поскольку дефицит IgA также нередок у детей без рецидива острого среднего отита (ОСО). Дефицит выборочного подкласса TgG (несмотря на абсолютно нормальную сыворотку) можно обнаружить у детей с рецидивом ОСО вместе с рецидивной бронхолегочной инфекцией, которая, вероятно, лежит в основе восприимчивости к инфекции. Дети с рецидивом среднего отита (СрО), не связанного с рецидивом инфекции в других очагах, редко имеют иммунодефицит, идентифицируемый без труда. Тем не менее данные, что невыраженный иммунодефицит играет роль в патогенезе рецидива ОСО, представлены исследованиями реакции антител на различные типы инфекций и иммунизацию; по результатам наблюдений, что грудное вскармливание в противоположность искусственному дает ограниченную защиту против СрО у младенцев с нёбной расщелиной; по данным исследований, в которых грудные дети с рецидивом ОСО достигали показателя защиты с помощью бактериального полисахаридного иммуноглобулина, вводимого внутримышечно, или поликлонального иммуноглобулина, вводимого внутривенно. У детей с нёбной расщелиной основой хронического воспаления среднего уха, по-видимому, является нарушение механизма открывания слуховой трубы из-за большей растяжимости ее стенки. Другим возможным фактором является нарушенная работа нёбно-глоточного клапана, что может привести к нарушению аэродинамической и гидродинамической связи в носоглоточной и проксимальной частях евстахиевых труб. У детей с другими черепно-лицевыми аномалиями и с синдромом Дауна большая распространенность СрО предположительно происходит из-за структурной и/или функциональной аномалии слуховой трубы. Отсутствуют убедительные данные, что в патогенезе СрО играет роль респираторная аллергия, однако у детей с обоими состояниями, возможно, отит усиливается из-за аллергии. — Также рекомендуем «Клиника острого среднего отита у детей. Отоскопия» Оглавление темы «Болезни уха детей»:
|
Источник
Острый средний отит составляет примерно 25-40% среди всех заболеваний уха. У новорожденных он встречается реже (около 5%), хотя не исключено, что это обусловлено трудностями диагностики. Пик частоты острого гнойного среднего отита приходится на возраст до 6 мес. (50% среди всех заболеваний уха), от 6 до 12 мес. — 40%, от года до 3 лет — 30%, от 3 до 6 лет — 20%, у детей более старшего возраста его частота примерно такая же, как и у взрослых (10-15%). У детей в возрасте до 1 года острый средний отит в 80% случаев протекает как двухсторонний процесс, в 1-3 года — в 60%, 4-7 лет — в 25% случаев. В результате на первом году жизни примерно 60% детей хотя бы один раз болеют средним отитом, у 20% детей отмечается 2-3 рецидива заболевания. К 3 годам жизни 90% детей переносят это заболевание хотя бы один раз, у 50% детей отмечается несколько эпизодов среднего отита [1].
Этиология
Из бактериальных возбудителей наиболее значимыми являются пневмококк, далее следуют нетипируемые штаммы гемофильной палочки и моракселлы. В последние годы появляется всё больше сообщений об этиологической роли Chlamydophila pneumoniae и РС-вируса. Это открывает новые возможности профилактики и лечения острого среднего отита (ОСО). Но, тем не менее, при выборе антибактериальной терапии по-прежнему следует ориентироваться на пневмококк и гемофильную палочку [2].
Какие же причины и условия ведут к тому, что воспаление среднего уха является таким частым заболеванием именно в детском возрасте? Их можно подразделить на общие и местные. К общим относятся особенности микробного пейзажа, большой удельный вес вирусов, атипичных возбудителей, грибковой флоры, детские инфекции, недостаточность естественного иммунитета, экссудативный диатез, искусственное вскармливание, патология бронхо-легочной системы, наследственные факторы. Существуют также благоприятные условия для развития отита, связанные с анатомо-физиологическими особенностями ЛОР-органов ребёнка. К ним относятся наличие миксоидной ткани в барабанной полости новорожденного, широкая и короткая слуховая труба, нарушение микроциркуляции в полости носа, аденоидные вегетации, нарушения пневматизации сосцевидного отростка и т.д. [1].
Клиника
Основные симптомы острого гнойного среднего отита общеизвестны. Помимо нарушения общего состояния, это сильнейшая боль в ухе, снижение слуха по звукопроведению и типичная отоскопическая картина. В детском, а особенно в грудном возрасте диагноз труден, поскольку ребёнок плохо локализует источник боли, исследование слуховой функции провести непросто, а отоскопическая картина имеет ряд особенностей, связанных с возрастными анатомическими отличиями [1].
В большинстве случаев острый гнойный средний отит заканчивается выздоровлением. Выздоровление подразумевает нормализацию общего состояния, отоскопической картины и полное восстановление слуха. На последнее обстоятельство педиатры, к сожалению,
обращают внимание далеко не всегда. Поэтому каждый ребёнок, перенесший острый средний отит, должен быть обследован специалистом для контрольного исследования слуха, тем более что у 20% таких больных имеется также некоторое снижение рецепторной функции вследствие острого кохлеита [1].
Средние сроки выздоровления 3-4 недели. Если гноетечение продолжается дольше, следует говорить о затянувшемся или подостром среднем отите. В ряде случаев гноетечение из уха у ребёнка прекращается, перфорация барабанной перепонки рубцуется, однако через какое-то время, чаще 2-3 раза в год, выделения из уха появляются снова. В этих случаях речь идёт о рецидивирующих острых средних отитах. К неблагоприятным исходам острого гнойного среднего отита относят переход заболевания в хроническую форму. Главным признаком хронизации процесса является формирование стойкой перфорации барабанной перепонки [1].
Диагностика
Для оценки состояния барабанной перепонки и определения жидкости в среднем ухе используют простую отоскопию и пневматическую отоскопию (пневматическая отоскопия является одним из методов определения подвижности барабанной перепонки). Обнаружение жидкости в среднем ухе выше при пневматической отоскопии, чем при обычной отоскопии (76% и 61%, соответственно). Хотя многие клиницисты не используют пневматическую отоскопию, результаты исследования свидетельствуют о том, что определение подвижности барабанной перепонки улучшает возможность определения наличия жидкости в среднем ухе, и пневматическая отоскопия должна являться обязательным методом диагностики острого среднего отита [4].
Показания для назначения антибиотикотерапии
При среднетяжёлом и тяжёлом течении антибиотики применяют почти всегда, особенно у детей до 2 лет. У детей старше 2 лет при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, температуры тела выше 38°С, в течении суток можно ограничиться только симптоматической терапией. Однако при отсутствии положительной динамики в симптомах заболеваний в течении 24 часов необходимо начинать антибактериальную терапию. Следует иметь в виду хорошо известные данные о том, что в 60% случаев ОСО разрешается без применения антибиотиков. Это характерно для ОСО у детей старше 2-х лет с благоприятным фоном, из благополучных семей, когда заболевание вызвано вирусами или гемофильной палочкой [3].
Лечение
В настоящее время достаточно чётко сформулированы три условия эффективности антибиотиков при ОСО: чувствительность возбудителя к антибиотику; концентрация антибиотика в жидкости среднего уха (ЖСУ) и сыворотке крови выше МПК возбудителя; сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40-50% времени между приёмами препарата, что обеспечивает 80-85% эффективность. Пероральными препаратами, обеспечивающими все три условия, являются амоксициллин и амоксициллин-клавуланат. Из всех доступных оральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая II-III поколение, амоксициллин является наиболее активным против пенициллин-резистентных пневмококков. Альтернативой амоксициллину, особенно при рецидивах отита или неэффективности терапии, может быть амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил или цефтриаксон (внутримышечно, 1-3 инъекции). Согласно последним рекомендациям Американской академии педиатрии (1998), антибиотики рекомендуют применять у детей в течение 5-7 дней. Это совпадает с европейской точкой зрения, ибо ранее в США антибиотики рекомендовали принимать в течение 10-14 дней [2].
Профилактика
Наиболее реальным является внедрение недавно разработанной конъюгированной
пневмококковой вакцины [2].
Материалы по теме
- Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов
(глава из книги «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова) - Макролиды в современной клинической практике
Страчунский Л.С., Козлов С.Н.
Разделы: Эритромицин, Олеандомицин, Кларитромицин, Азитромицин, Клиническое применение макролидов - Эпидемиология острого среднего отита у детей
Г.Д. Тарасова - Терапия острого среднего отита в эру изменения чувствительности к антибактериальным препаратам
Джером Клейн - Чувствительность к антибиотикам пневмококков, выделенных от здоровых детей из организованных коллективов
Л.С. Страчунский, О.И. Кречикова, Г.К. Решедько, О.У. Стецюк, Р.С. Козлов, Г.Д. Тарасова, Б.М. Блохин, О.А. Егорова, Л.М. Бойко
(Журнал «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия», Том 1, N 1, 1999) - Значение новых макролидов при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей: обзор экспериментальных и клинических данных
К. Карбон, М.Д. Пул
(Журнал «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия», Том 2, N 1, 2000) - Роль родителей в назначении антибиотиков детям
Говард Бохнер - Значение среднего отита для педиатрической практики и вопросы диагностики
М.Р. Богомильский - Спорные вопросы антибактериальной терапии среднего отита
Л.С. Страчунский - Проблемы антибактериальной терапии у детей
Л.С. Страчунский - Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии
Л.С. Страчунский, Е.И. Каманин - Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей
Л.С. Страчунский, А.Н. Богомильский - Выбор антибиотика для лечения отита и синусита у детей
Т.И. Гаращенко, М.Р. Богомильский (слайд-лекция)
Этиология и эпидемиология острого среднего отита
- В мире растет резистентность пневмококков
Лечение заболеваний, вызванных пневмококком, будь то тяжёлые формы (менингит, сепсис, пневмония) или часто встречающийся острый средний отит, продолжает оставаться непростой задачей для врача. - Шестилетнее исследование указывает на постоянный рост резистентности Streptococcus pneumoniae
Рост числа резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae делает лечение инвазивных и бактериальных инфекций верхних дыхательных путей все более и более затруднительным. Особенно это касается случаев острого среднего отита и острого бактериального синусита. - Изменения в бактериологии острого среднего отита, связанные с использованием вакцины PCV7
Острый средний отит является частой патологией в раннем детском возрасте. С целью профилактики развития данного заболевания с марта 2000 г. в США широко стала применяться пневмококковая конъюгированная вакцина PCV7 (Превнар). Хотя еще рано делать какие-либо выводы об эффективности вакцинации, ряд исследователей уже сейчас отмечают значительные изменения в структуре и антибиотикорезистентности возбудителей острого среднего отита. - Бактериология острого среднего отита у детей до 2 лет в Финляндии
Своевременная информация о возбудителях неосложнённого острого среднего отита (ОСО) необходима более чем когда-либо из-за растущего роста антибиотикорезистентности большинства возбудителей данного заболевания и из-за создания новых пневмококковых и других бактериальных вакцин для профилактики ОСО. - Острый средний отит у детей младше 2 месяцев: микробиология, клинические проявления и лечебная тактика
Целью исследования, проведённого учеными из Израиля, было проанализировать этиологически значимых возбудителей, их чувствительность, клинические проявления и частоту тяжёлых бактериальных инфекций у детей младше 2 месяцев с ОСО и определить взаимосвязь между микроорганизмами, выделенными системно и выделенными из отделяемого среднего уха. - Влияние амоксициллина и ко-амоксиклава на назофарингеальную аэробную и анаэробную флору
В исследовании, проведённом учеными из Джорджтаунской Университетской Школы Медицины (Вашингтон, США), сравнивалось влияние терапии ко-амоксиклавом и амоксициллином на назофарингеальную флору у детей с острым средним отитом.
Диагностика и лечение
- Острый средний отит: больше о диагностике и лечении
В связи с увеличением частоты выделения резистентных штаммов основных возбудителей острого среднего отита (ОСО) возобновляется интерес к тщательной диагностике ОСО и выжидательной тактике назначения антибактериальных препаратов. - Местное применение антибиотиков при остром среднем отите у детей
Группой учёных под руководством Goldblatt и соавт. было выполнено сравнительное исследование эффективности 10-дневного курса местного применения ушных капель с офлоксацином и 10-дневного курса амоксициллина/клавуланата у детей с эпизодами острой гнойной отореи. - Амоксициллин/клавуланат более эффективен при лечении острого среднего отита, чем монотерапия амоксициллином
По данным американских исследователей применение амоксициллин/клавуланата более эффективно для эрадикации назофарингеальных патогенов и пенициллинорезистентных бактерий у детей с острым средним отитом, чем монотерапия амоксициллином. - FDA одобрило однократный и трёхдневный курсы азитромицина для лечения острого среднего отита у детей
17 декабря 2001 г. представители компании Pfizer Inc. сообщили, что Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) одобрило однократное назначение и трёхдневный курс терапии острого среднего отита у детей азитромицином (Зитромакс). - Местный анестетик может снизить необходимость назначения антибиотиков при остром среднем отите
Учёные из Балтимора полагают, что применение местного анестетика при остром среднем отите для купирования боли у детей может снизить необходимость перорального назначения антибиотиков.
Профилактика
- Применение пробиотиков у детей снижает частоту возникновения инфекций дыхательных путей
Согласно результатам двойного слепого рандомизированного плацебо контролируемого мультицентрового исследования, проведённого финскими учеными и опубликованного в июньском номере British Medical Journal, длительное применение молока, содержащего пробиотик Lactobacillus GG, незначительно снижает у детей частоту возникновения инфекций дыхательных путей и их тяжесть. - Здоровый и безопасный сон ребёнка
Сон — важный аспект жизнедеятельности человека. Здоровый сон — залог здоровья. Данное утверждение приобретает особую значимость, когда речь идет о детском растущем организме. Однако не менее важно обеспечить безопасность ребёнка во время сна. Дети, спящие на спине, менее подвержены простудным заболеваниям, у них реже развивается острый средний отит. - Антибиотики не предупреждают развитие острого среднего отита у детей с ОРВИ
С целью определить эффективность назначения амоксициллина/клавуланата для профилактики возникновения острого среднего отита (ОСО) у детей с острыми респираторными вирусными заболеваниями (ОРВИ), относящихся к группе высокого риска развития ОСО, учеными из Великобритании было проведено многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.
. . .
Литература:
- М.Р. Богомильский. Значение среднего отита для педиатрической практики и вопросы диагностики. II Международная конференция МАКМАХ «Антибактериальная терапия в педиатрической практике»». Москва, 25-26 мая 1999 г.
- Л.С. Страчунский. Спорные вопросы антибактериальной терапии среднего отита. II Международная конференция МАКМАХ «Антибактериальная терапия в педиатрической практике». Москва, 25-26 мая 1999 г.
- Л.С. Страчунский, А.Н. Богомильский. Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей. Детский доктор, 2000; 2: 32-3.
- Jones W.S., Kaleida P.H. How helpful is pneumatic otoscopy in improving diagnostic accuracy? Pediatrics 2003; 12: 510-3.
Siegel R.M., Kiely M., Bien J.P., e.a. Treatment of otitis media with observation and a safety-net antibiotic prescription. Pediatrics 2003; 112: 527-31.
. . .
Статья подготовлена для тематической рассылки «Актуальные проблемы медицины»
83912
острый средний отит у детей, пневмококк, Chlamydophila pneumoniae, гемофильная палочка, моракселла, пневматическая отоскопия, амоксициллин клавуланат, пенициллин-резистентный
Источник
