Отличие туберкулеза от пневмонии на кт

Туберкулез и пневмония обладают сходными симптомами, из-за чего могут возникнуть проблемы при диагностике. Отличить пневмонию от туберкулеза можно, т.к. туберкулезная инфекция вызывается исключительно микобактериями Mycobacterium tuberculosis, пневмония же – различными вирусами, бактериями, грибками.

Причины одинаковые или разные

Провоцируются пневмония и туберкулез заражением через респираторные органы. Воспаление легких – это самостоятельное заболевание, которое поражает только дыхательную систему.

Свое название болезнь получила по имени самого распространенного возбудителя этого заболевания Streptococcus pneumonia или пневмококка. На долю пневмококковых инфекций приходится до 70% всех легочных инфекций.

Туберкулез – это заболевание, возникающее при заражении микобактериями, способное поразить любой орган тела, исключая ногти и волосы. В большинстве случаев поражаются легкие.

Болезнь может протекать скрытно, переходя при снижении иммунитета в активную форму. По данным ВОЗ микобактерией заражено более 30% человечества, но проявляется болезнь только у 10% из инфицированных.

Различают туберкулезную инфекцию:

• легочную (развивается только в легких);
• внелегочную (поражает другие органы тела).

Первично микобактерии расселяются в легких. После выздоровления могут остаться неактивные закрытые очаги.

Возможно ли одновременное течение

Заболевания не могут протекать одновременно. У пневмококковой инфекции инкубационный период составляет 1-3 дня, из-за чего признаки заражения появляются почти сразу после контакта с больным человеком.

При первичном заражении туберкулезной палочкой между инфицированием и появлением симптомов проходит период от 1 месяца до 3 лет.

Одной из форм туберкулеза является казеозная пневмония.

Это тяжелое состояние развивается при заражении M. tuberculosis, характеризуется тяжелым протеканием, сопровождается ознобом, головной болью, отсутствием аппетита. Проявляется казеозная пневмония при туберкулезе кашлем, одышкой, проливным ночным потом, нарушением сна.

Симптомы и признаки

Острая форма легочного воспаления отличается бурным началом, и ее не спутать с начальной формой туберкулеза, характер протекания которого отличается постепенным нарастанием симптомов. Но есть виды туберкулезного инфицирования, которые определенными симптомами сходны с пневмонией.

Похож проявлениями на бактериальное поражение легких туберкулез:

1. Диссеминированный. Начинается с резкого подъема температуры, одышки, головной боли, иногда отмечается увеличение печени, селезенки.
2. Инфильтративный. Развивается на фоне ОРЗ, сопровождается лихорадкой, появлением крови в мокроте.

К симптомам туберкулеза на первых стадиях болезни относятся:

• кашель с мокротой;
• одышка;
• ухудшение аппетита;
• потеря веса;
• одышка;
• боль за грудиной, отдающая в спину и ребра;
• потеря веса даже при сохранении аппетита;
• повышение температуры до субфебрильных значений (37,5- 38°C);
• блеск глаз.

Отличается пневмония от туберкулеза интенсивностью нарастания проявлений. Туберкулезная инфекция развивается долго, и кашель появляется не сразу.

При пневмококковом воспалении кашель возникает сразу после ухудшения самочувствия. Воспаление протекает в острой (крупозной или очаговой) и затяжной форме.

Крупозное воспаление характеризуется бурным началом;

• жаром;
• резкой болью в груди;
• кашлем;
• кровохарканьем;
• одышкой;
• иногда – спутанностью сознания;
• отсутствием аппетита.

Очаговое воспаление легких часто развивается как осложнение ОРЗ или гриппа. На начало болезни указывает появление боли в груди, одышки при физической нагрузке, появление ночных потов, снижение веса.

Затяжная пневмония отмечается у людей с ослабленным иммунитетом. Ее можно перепутать с туберкулезом легких. Заболевание сложно отличить от туберкулезного заражения даже современными способами диагностики.

Особенности анамнеза

В анамнезе пневмонии отмечается предшествующие ей эпизоды переохлаждения, злоупотребления алкоголем, вирусной инфекции или гриппа. Частые легочные инфекции преследуют курильщиков.

К предрасполагающим факторам инфицирования палочкой Коха относятся плохое питание, проживание в сыром, холодном климате.

Если в окружении на работе или дома окажется туберкулезный больной, то человек также попадает в группу риска.

Туберкулез проявляется:

• впалостью подключичных и надключичных ямок, что вызвано недостаточным питанием;
• отечностью лица;
• атрофией дыхательной мускулатуры;
• уменьшением объема легких;
• отставанием пораженной стороны груди при дыхании;
• сужением межреберных промежутков;
• деформацией пальцев в виде «барабанных палочек» с расширенными концевыми фалангами;
• выпуклой формой ногтей («часовое стекло»).

Осматривая больного, врач определяет состояние лимфатических узлов. При туберкулезе легких могут воспаляться шейные, подмышечные, грудные узлы.

Для туберкулезного заболевания характерно непостоянство температуры. Отличие пневмонии от туберкулеза в том, что повышение температуры при туберкулезном инфицировании умеренное, не превышающее +38°C, а при воспалении легких развивается сильный жар.

Различие по физикальной диагностике

Отличие, которое выявляется при дифференциальной диагностике пневмонии и туберкулеза, относится к возбудителю. У инфицированного микобактерией человека в мокроте выявляются Mycobacterium tuberculosis.

Воспалительное поражение легких вызывают стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка, легионеллы, хламидии, микоплазмы, цитомегаловирус и другие патогенные микроорганизмы.

Аускультативные признаки

Дифференциальный диагноз основан на выслушивании легких фонендоскопом, лабораторных исследованиях крови и мокроты, данных рентгенограммы.

Аускультацией при воспалительных заболеваниях легких выявляют, что:

• притуплен перкуторный звук над пораженным легким;
• дыхание жесткое;
• голосовое дрожание усилено;
• прослушиваются влажные или сухие хрипы;
• отмечается крепитация (хруст, появляющийся при разлипании альвеол);
• возникает шум трения плевры.

На начальной стадии туберкулеза выслушивание легких фонендоскопом может оказаться полностью безрезультатным. Но по мере разрушения легочной ткани появляются изменения в бронхах.

Разница между патологиями в том, что признаки бронхита при воспалениях легких наблюдаются с первого дня. При туберкулезном процессе разрушение идет с паренхимы, распространяясь на бронхи.

Рентген

Опасным воспалением при туберкулезе или пневмонии считается верхнедолевой очаг поражения, который чаще всего поражается микобактериями.

При пневмонии обнаруживаются на рентгене изменения, позволяющие отличить ее от туберкулеза:

1. Уплотнение (инфильтрация) участка легких с неявными, размытыми очертаниями или в виде дымки (характерно для снимков при острой форме).
2. Усиление легочного рисунка (при интерстициальной форме).

При верхнедолевой левосторонней пневмонии поражается до 5 долей легкого. Заболевания этого органа протекают тяжелее, чем правосторонняя пневмония, при которой поражается 1-3 участка.

Флюорографией при пневмонии чаще выявляется поражение нижних и средних частей с изменениями корня легкого.

При туберкулезном инфицировании изменения отмечаются в верхней части легкого, отличаются четкими очертаниями, без видимых изменений корня.

На рентгенограмме обнаруживается при туберкулезе:

1. Диссеминированном. Множество мелких, хорошо очерченных, или более крупных пятен, есть каверны.
2. Очаговом. Уплотнение находится не ниже 2 ребра, вокруг могут быть фиброзные тяжи, усилен легочный рисунок.
3. Инфильтративном. Уплотнения правильной округлой формы на рентгеновском снимке в верхней легочной доле.
4. Казеозной пневмонии. Множество полостей распада с неровными краями, очагами отсева, смещением средостения в больную сторону груди.

Лабораторные данные

В лейкоцитарной формуле при пневмонии наблюдается:

• сдвиг формулы влево, характеризующийся увеличением в крови количества молодых форм лейкоцитов;
• увеличение лейкоцитов, нейтрофилов;
• повышение СОЭ;
• повышение C-реактивного белка.

В мокроте обнаруживается повышенное количество нейтрофилов. При туберкулезном инфицировании в мокроте выявляется микобактерия.

На начальной стадии туберкулеза в анализе крови также обнаруживается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ и C-реактивного белка, лейкоцитоз и нейтрофилез, но в меньшей степени, чем при пневмонии.

В начале болезни СОЭ возрастает до 25-30 мм/час, лейкоциты повышены незначительно или даже в пределах нормы.

По мере прогрессирования туберкулезного инфицирования эти показатели возрастают, но на ранних этапах определить, пневмония или туберкулез, по анализу крови невозможно.

Предположить туберкулез можно при этих показателях можно, если повышенному СОЭ и лейкоцитам сопутствует анемия, моноцитоз, лимфопения.

Разница в лечении

Микобактерия, вызывающая туберкулез, отличается повышенной устойчивостью к антибактериальным препаратам. Для подавления ее активности требуются назначение продолжительного курса лечения таких мощных антибиотиков, как Рифампицин, Изониазид. Курс лечения может продолжаться 2-6 месяцев.

Пневмония вызывается преимущественно пневмококками, стрептококками, стафилококками, и другими представителями бактерий, чувствительных к действию аминогликозидов, цефалоспоринов, пенициллинов.

Стандартный курс, который выбирают, чтобы лечить пневмонию, составляет 10-14 дней. При пневмонии улучшение наблюдается через 3-5 суток.

Когда применение Азитромицина, Хемомицина, Ипанема и других антибиотиков, эффективных при бактериальном воспалении, не дает улучшения, лечащий фтизиатр может назначить более сильные лекарства.

Может ли пневмония перейти в туберкулез

Воспаление в легких не может перерасти в туберкулезную инфекцию. Когда туберкулез определяют после легочного воспаления, то, скорее всего, изначально был поставлен неверный диагноз пневмонии.

Если человек болен пневмонией, иммунитет снижается, что создает условия для инфицирования палочкой Коха, попадающей в организм от больных. Но инкубационный период микобактерий длительный, во время болезни легких туберкулезное инфицирование не успеет развиться.

Задуматься о том, не может ли развиться туберкулез после пневмонии, стоит тем, кто ранее переболел туберкулезной инфекцией. Существует опасность переходящей в туберкулез верхнедолевой пневмонии, когда в организме уже присутствуют туберкулезные микобактерии.

Ïî ìîòèâàì ïîñòà https://pikabu.ru/story/ne_samyie_luchshie_dva_mesyatsa_moey…

Ìíå êàê-òî òîæå íå ïîâåçëî, 26 ÿíâàðÿ 2016 (ñàìîå íà÷àëî ñåññèè â óíèâåðå) ÿ çàáîëåëà,  òåìïåðàòóðà íà ðàáîòå ïîäíÿëàñü äî 38 è ìíå ïðèøëîñü ñõîäèòü âå÷åðîì â ïîëèêëèíèêó îêîëî äîìà. Âðà÷ â ïîëèêëèíèêå óñëûøàë ñèëüíûå õðèïû â ëåãêèõ è ïîðåêîìåíäîâàë ìíå êàê ìîæíî áûñòðåå ñäåëàòü ôëþîðîãðàôèþ, ÷òîáû ìîæíî áûëî íàçíà÷èòü ïðàâèëüíîå ëå÷åíèå. Íî÷üþ òåìïåðàòóðà ïîäíÿëàñü äî 39 è ÿ âûçâàëà ñêîðóþ, ò.ê. ïåðâûé ðàç ó ìåíÿ áûëà òàêàÿ òåìïåðàòóðà è áûëî êàê-òî î÷åíü ñòðåìíî. Âðà÷ ñêîðîé ïîñëóøàë ìåíÿ, ñêàçàë, ÷òî íèêàêèõ õðèïîâ ó ìåíÿ íåò, îáû÷íàÿ ïðîñòóäà, ïåé, Atsu, ÷àé ñ ëèìîíîì è ïðèäåðæèâàéñÿ ïîñòåëüíîãî ðåæèìà, è âñ¸ áóäåò õîðîøî.  äàëüíåéøåì òåìïåðàòóðà ó ìåíÿ áûëà ñòàáèëüíàÿ — 37,0 — 37,5 âïëîòü äî àâãóñòà 2016.

Ò.ê. â ìîåé ïîëèêëèíèêå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà íåëüçÿ áûëî ïðîñòî âçÿòü è ñäåëàòü ôëþîðîãðàôèþ, ïðèøëîñü ñúåçäèòü â ñîñåäíþþ ïîëèêëèíèêó, ãäå íà ïëàòíîé îñíîâå è áåç î÷åðåäè ìíå ñäåëàëè ñíèìîê. ×åðåç äåíü ÿ ïðèøëà òóäà çà ðåçóëüòàòàìè ýòîãî ñíèìêà, âðà÷ ïðèãëàñèë ìåíÿ â êàáèíåò, ïîïðîñèë ñåñòü è óñïîêîèòüñÿ, ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç — òóáåðêóëåç. Ñ ðåçóëüòàòàìè ýòîé ôëþîðîãðàôèè ÿ ïîåõàëà â ñâîþ ïîëèêëèíèêó ê äåæóðíîìó òåðàïåâòó, îíà âûïèñàëà ìíå íàïðàâëåíèå â òóáäèñïàíñåð. Õî÷ó îòìåòèòü, ÷òî ïðîæèâàëà ÿ íà òîò ìîìåíò íå ïî ìåñòó ðåãèñòðàöèè, è â ýòîì òóáäèñïàíñåðå ìåíÿ ñíà÷àëà îòêàçûâàëèñü ïðèíèìàòü, íî, â êîíöå êîíöîâ, ïîñòàâèëè ìíå äèàñêèíòåñò, ïðè÷åì íå íà ïðàâóþ ðóêó, íà êîòîðîé ÷èñòàÿ êîæà, à íà ëåâóþ, íà êîòîðîé áîëüøîé øðàì îò îæîãà.

Ïåðâûé äåíü ðåàêöèÿ íà ýòîò òåñò áûëà íåçíà÷èòåëüíàÿ — íåáîëüøîé ðîçîâûé êðóã âîêðóã ìåñòà óêîëà. Íà âòîðîé äåíü ýòîò êðóã óâåëè÷èëñÿ, íà òðåòèé îí åùå è ïîêðàñíåë è ñòàë î÷åíü ñèëüíî ÷åñàòüñÿ.

Ïî ðàññêàçàì çíàêîìûõ, âî âñåõ ãîñóäàðñòâåííûõ ìåä. ó÷ðåæäåíèÿõ ïðèõîäèòñÿ î÷åíü äîëãî îæèäàòü êò, ìðò, äà è áàíàëüíîãî ðåíòãåíà. Äî ïåðâîé ïîåçäêè â ñâîé òóáäèñïàíñåð ÿ ïîñåòèëà èíâèòðî è ñäåëàëà òàì êîìïüþòåðíóþ òîìîãðàôèþ ëåãêèõ. Åñëè ÷åñòíî, äî ÊÒ ÿ êàê-òî íå îñîáî ïàðèëàñü ïî ïîâîäó òàêîãî äèàãíîçà — òóáåðêóëåç, ò.ê. äóìàëà, ÷òî ýòî, íàâåðíÿêà, îøèáêà è âðà÷è ÷òî-òî ïóòàþò. Îäíàêî, â èíâèòðî ìíå íå ïðîñòî îòäàëè ñíèìêè, à îòâåëè â îòäåëüíûé êàáèíåò, ãäå çàâåäóþùàÿ ýòîãî îòäåëåíèÿ ñêàçàëà ìíå, ìîë, Atsu, íå ïå÷àëüñÿ, íî ó òåáÿ òóáåðêóëåç. Ïîñëå ýòèõ ñëîâ ìåíÿ íàêðûëî, ÿ âûøëà èç çäàíèÿ âñÿ â ñëåçàõ, çàáðàëà ìåíÿ îòòóäà ìàìà, îíà íå òåðÿëà íàäåæäû, ÷òî âðà÷è îøèáàþòñÿ è ýòî íå òóáåðêóëåç, à ïíåâìîíèÿ. Îíà ïîçâîíèëà ñâîåé çíàêîìîé, êîòîðàÿ êàê-òî ñâÿçàíà ñ ìåäèöèíîé (òî÷íî íå ìîãó ñêàçàòü, êàê, ò.ê. ÿ óæå ýòî çàáûëà, íî êîãäà êòî-òî èç ìîåé ñåìüè çàáîëåâàåò, ìàìà âñåãäà ñ íåé êîíñóëüòèðóåòñÿ ïî ïîâîäó âûáîðà ëåêàðñòâà), îòïðàâèëà åé ôîòîãðàôèþ ìîåãî «äèàãíîçà», è ýòà çíàêîìàÿ ïîñîâåòîâàëà ìíå íà÷àòü ïèòü àíòèáèîòèêè îò ïíåâìîíèè (ìîë, åñëè âðà÷è îøèáàþòñÿ, è ó ìåíÿ ïíåâìîíèÿ, à íå òóáåðêóëåç, òî çàïîçäàëîå ëå÷åíèå ìîæåò î÷åíü ïëîõî çàêîí÷èòüñÿ). ß íà÷àëà ïèòü àíòèáèîòèêè, êîòîðûå îíà ïîðåêîìåíäîâàëà — êàê ñåé÷àñ ïîìíþ, ïðîòèâíûå ðàñòâîðèìûå òàáëåòêè ôëåìîêñèí ñîëþòàá, ó êîòîðûõ áûë ñëåãêà êëóáíè÷íûé âêóñ, 3 ðàçà â äåíü.

Ó÷åáó ïðèøëîñü îòëîæèòü (ïîñëåäíÿÿ ñåññèÿ ïåðåä ÃÎÑàìè), ïîçâîíèëà êóðàòîðó, îíà âîøëà â ìî¸ ïîëîæåíèå îôîðìèòü ìíå àêàäåìè÷åñêèé îòïóñê áåç ìîåãî ïðèñóòñòâèÿ â óíèâåðå (íå åçäèòü æå ìíå ñ òóáåðêóëåçîì â óíèâåð, õîòÿ, ÿ áû ñ ðàäîñòüþ ïîêàøëÿëà íà íåñêîëüêèõ ëþäåé 🙂 ), íà ðàáîòå ðàçðåøèëè ðàáîòàòü óäàëåííî èç äîìà.

Íà ñëåäóþùèé äåíü ïîñëå ïîåçäêè â èíâèòðî, ÿ îòïðàâèëàñü â òóáäèñïàíñåð ïî ìåñòó ðåãèñòðàöèè, ãäå ó ìåíÿ íà ïåðâîì æå ïðèåìå âçÿëè àíàëèç êðîâè è ïîñòàâèëè â î÷åðåäü íà ðåíòãåí è ÊÒ ëåãêèõ, âûïèñàëè íàïðàâëåíèå íà ñäà÷ó ìîêðîòû. Ìîé ëå÷àùèé âðà÷ îòìåòèë, ÷òî, åñëè ó ìåíÿ è åñòü òóáåðêóëåç, òî îí â îòêðûòîé ôîðìå (ïðè ýòîì â ñòàöèîíàð ìåíÿ íèêòî íå êëàë, ÿ êàòàëàñü ïî âñåé Ìîñêâå â îáùåñòâåííîì òðàíñïîðòå äî âñåõ áîëüíè÷åê, êóäà ìåíÿ îòïðàâëÿë ôòèçèàòð).

Ïîëîâèíó ôåâðàëÿ ìåíÿ ãîíÿëè òóäà-ñþäà ñäàâàòü êðîâü è ìîêðîòó, îòïðàâëÿëè â äðóãîå ìåäèöèíñêîå ó÷ðåæäåíèå íà ðàñøèôðîâêó ðåíòãåíîâñêèõ ñíèìêîâ, è 19 ôåâðàëÿ ìíå ñäåëàëè áðîíõîñêîïèþ (î÷åíü ñòðåìíàÿ è áîëåçíåííàÿ ïðîöåäóðà), ÷òîáû èñêëþ÷èòü òóáåðêóëåç. Îäíàêî, êîãäà ÷åðåç 2 íåäåëè ÿ ïîëó÷èëà ðåçóëüòàòû áðîíõîñêîïèè, ìîé ôòèçèàòð ñêàçàë, ÷òî îòñóòñòâèå â ðåçóëüòàòàõ ýòîãî àíàëèçà ïðèçíàêîâ òóáåðêóëåçà íå èñêëþ÷àåò ñàì òóáåðêóëåç.

Âñå ýòî âðåìÿ ÿ ïðîäîëæàëà ïèòü àíòèáèîòèêè, è âûðèñîâûâàëàñü òàêàÿ êàðòèíà:

1. Â ìîêðîòå òóáåðêóëåçà íåò.

2. Áðîíõîñêîïèÿ åãî íå íàøëà.

3. Ïî àíàëèçó êðîâè åãî íåò.

4. Íà ñíèìêàõ îí åñòü.

5. Ïîëîæèòåëüíûé äèàñêèíòåñò.

 èòîãå, 16 ìàðòà ìíå, íàêîíåö-òàêè, ïîñòàâèëè äèàãíîç — ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ  ïíåâìîíèÿ, íî ýòî íå îñòàíîâèëî ìîèõ äðóçåé ïðîäîëæàòü ëàñêîâî ìåíÿ íàçûâàòü òóáåðêóëåçíèöåé. Ñ 26 ÿíâàðÿ ïî 16 ìàðòà ÿ ñäåëàëà:

1 ôëþîðîãðàôèþ

3 ðåíòãåíà

2 ÊÒ

1 áðîíõîñêîïèþ

4 ìîêðîòû

êðîâü ñäàâàëà êàæäîå ïîñåùåíèå ôòèçèàòðà

Õî÷ó îòìåòèòü îäèí ïëþñ òóáäèñïàíñåðà — ñäàòü àíàëèçû òàì íàìíîãî ïðîùå, ÷åì â ïîëèêëèíèêå, ò.å. êðîâü áåðóò ñðàçó ïîñëå ïðèåìà âðà÷à, íèêàêèõ êâåñòîâ, î÷åðåäåé è òàëîíîâ.

Ôòèçèàòð ïðåäóïðåäèë, ÷òî ìíå íàäî áóäåò ñäåëàòü ÷åðåç ïîëãîäà ðåíòãåí, îäíàêî íèêàêèõ îñëîæåíèé îí íå ïîêàçàë.

 íà÷àëå ýòîãî ãîäà ÿ óìóäðèëàñü ñíîâà çàáîëåòü, ñíîâà ïîÿâèëàñü ýòà ïðîòèâíàÿ òåìïåðàòóðà 37-37,5, êàøåëü, íàñìîðê. Íàó÷åííàÿ ïðåäûäóùèì îïûòîì, ñðàçó îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó, ãäå ìíå ñäåëàëè ñðî÷íûé ðåíòãåí, ïî ðåçóëüòàòàì êîòîðîãî ìåíÿ õîòåëè ñíà÷àëà îòïðàâèòü â òóáäèñïàíñåð, íî, âñå-òàêè çàáðàëè â áîëüíèöó ñ äèàãíîçîì ïíåâìîíèÿ ñëåâà â íèæíåé äîëå.

 áîëüíèöå ÿ ïðîòÿíóëà 4 äíÿ (ìîãëà áû è áîëüøå, íî ñîñåäêè ïî ïàëàòå — áàáóëè, êîòîðûå õîäèëè ïîä ñåáÿ (õîòü è õîäèëè ñàìè èíîãäà â òóàëåò) íåñêîëüêî ðàç â äåíü, à íàñìîðê ó ìåíÿ ïðîøåë íà âòîðîé äåíü, íàõîäèòüñÿ â ïàëàòå ñ òàêèì àðîìàòîì áûëî òÿæåëî, ïîñòîÿííîå ïðîâåòðèâàíèå íå ïîìîãàëî), ïîòîì ïåðåáðàëàñü äîìîé è ëå÷èëàñü äîìà åùå 3 íåäåëè.

Âðà÷è íà âñåõ ñíèìêàõ ïðîäîëæàþò âèäåòü êàêèå-òî ïîñòòóáåðêóëåçíûå èçìåíåíèÿ â ïðàâîì ëåãêîì — ïîñòòóáåðêóëåçíûé ïíåâìîôèáðîç, è ÿ óæå ñàìà íå ïîíèìàþ, áûë ó ìåíÿ òóáåðêóëåç, èëè åãî íå áûëî, à åñëè è áûë, òî êîãäà?

Íèæå ôîòî ìîåãî ïîëîæèòåëüíîãî äèàñêèíòåñòà, êîòîðûé õîðîøåíüêî ïîòðåïàë ìíå íåðâû â íà÷àëå 2016)