Ожог легких может привести к смерти

В большинстве случаев оценка действительного механизма смерти очень затруднена. В этой связи следует вспомнить высказывание Cohenheim, который сказал, что люди не умирают от отека легких, наоборот, отек легких развивается у них потому, что они при смерти.
Часто уставловление причины смерти скорее основывается на субъективном суждении лечащего врача, чем объективных показателях, и в большинстве случаев выбор какой-либо единственной причины смерти ожогового больного является нелегкой и не всегда выполнимой задачей. Единственными патогномоничными ожоговыми повреждениями являются нарушения, происходящие в тканях при непосредственном воздействии термического источника (кожа и/или слизистая оболочка). Если период жизни больного после травмы довольно длителен, то результаты аутопсии отражают скорее осложнения, развившиеся у него, чем картину самого ожога. В этих случаях, составляющих значительное большинство, смерть больного может быть приписана многим причинам, которые часто очень трудно объяснить (полиорганные повреждения). Более того, результаты прижизненных и патологоанатомических исследований не всегда позволяют правильно объяснить течение болезни, а патофизиологические нарушения, приводящие к смерти, часто протекают без видимых морфологических изменений.
В табл. 55 в качестве причин смертельных исходов перечислены повреждения, которые считаются основным определяющим фактором смерти и, как правило, сопровождаются сепсисом (гемокультуры с наличием роста и проникновение микроорганизмов в жизнеспособные ткани). Анализ осложнений, которые могут влиять на исход ожоговой болезни, по результатам аутопсий, будет представлен ниже.

По данным, представленным в табл. 55, наиболее уязвимым органом при ожоговой болезни являются легкие. Таким образом, причины смерти можно классифицировать на связанные и не связанные с легкими. Из 146 больных в 115 наблюдениях (79%) имели место серьезные патологические повреждения легких, которые явились основной причиной смерти. Сепсис был диагностирован у 90 больных (78%). У остальных 31 больного (21%) причина смерти была связана с другими факторами. Однако у 24 больных этой группы (77%) летальные нарушения также сопровождались сепсисом.
Строка «респираторный дистресс-синдром» включает в себя наибольшее число осложнений легких (43%). Легкие имеют ограниченные компенсаторные возможности и, как правило, следствием действия различных типов повреждений является развитие сходных анатомопатологических ответных реакций. В связи с этим, понятие «респираторный дистресс-синдром» объединяет повреждения, описанные в литературе как шоковое легкое, посттравматическая легочная недостаточность, прогрессирующая консолидация легких, застойный ателектаз, травматический отек легких, искусственно вентилируемые легкие, болезнь Да Нанга и др.
Классическая пневмония или бронхопневмония (гематогенного или воздушно-капельного генеза) как исход воспалительного процесса в легких является основной причиной смерти в 36,5% наблюдений.

Причины смерти в зависимости от времени, прошедшего после ожога

Смерть в первые 48 ч после ожога

Среди 10 детей, погибших в первые 48 ч после ожога, 5 умерли от нарушения водного баланса или «шокового легкого», 3 — от термоингаляционного поражения дыхательных путей, 1 — от аспирационной пневмонии и 1 — от тромбоэмболии легочной артерии. В этой группе был зарегистрирован один случай сепсиса у ребенка с тяжелым ингаляционным повреждением дыхательных путей.

Смерть в период 3—7 сут после ожога

Из 31 больного (22% от общего числа), умершего в этот период, 17 пострадавших имели «респираторный дистресс-синдром». Среди них было зарегистрировано 4 больных с термоингаляционным поражением дыхательных путей, 2 — с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, 2 — с бронхопневмониями, 2—с дисбалансом водно-электролитного обмена и по одному пациенту с аспирацией, тромбоэмболией легочной артерии, острой почечной недостаточностью и массивным ателектазом в результате неправильного введения интубационной трубки. У 58% больных этой группы названная патология сочеталась с сепсисом.

Смерть в течение 2-й нед после ожога

В течение 2-й недели умерло 22 пациента (16%). Из них 9 имели повреждения, сходные с «респираторным дистресс-синдромом», 5 — бронхопневмонию, 2 — термоингаляционные поражения дыхательных путей, 2 — желудочно-кишечные кровотечения и 1 — аспирационную пневмонию, 1 — послеоперационный шок, 1 — острую сердечную недостаточность и 1 больной имел панкардит. У 59% этих больных нарушения сопровождались сепсисом.

Смерть через 3 нед после ожога

За период с 14 по 21-е сутки после ожога умерло 83 больных (57%). Среди них было зарегистрировано 35 больных с бронхопневмонией и 23—с «респираторным дистресс-синдромом». Остальные больные умерли в результате других осложнений, перечисленных в табл. 55. В этой группе согласно результатам аутопсии сопутствующий сепсис был обнаружен в 93% случаев.

Распределение причин смерти в зависимости от возраста

Для 35 детей в возрасте до 2 лет основной причиной смерти явился «респираторный дистресс-синдром» (10 случаев). У остальных детей в качестве причины смерти была зарегистрирована в 8 случаях пневмония, в 5 — нарушение водно-электролитного баланса, в 3 — повреждение дыхательных путей, в 3 — аспирационная пневмония, в 2 — послеоперационный шок и по одному случаю диссеминированного внутрисосудистого свертывания, желудочно-кишечного кровотечения, острой сердечной недостаточности и септического энцефалита. В этой группе больных сепсис был установлен в 56% наблюдений.
В группе от 2 до 4 лет (47 больных) было зарегистрировано 33 случая пневмонии и 2 повреждения дыхательных путей. Сепсис наблюдался у 77% больных.
Осложнения со стороны легких явились наиболее распространенной причиной смерти и среди детей в возрасте от 5 до 16 лет (47 из 63 пациентов). Одна 18-летняя девушка умерла от тяжелой формы отека легких, сопровождавшейся сепсисом. В группе больных старше 5 лет 90% осложнений сочеталось с сепсисом.

Распределение причин смерти в зависимости от прогностических индексов

Прогностический индекс, определяющий риск для жизни больного, рассчитывается, исходя из возраста, общей площади обожженной поверхности тела, выраженной в процентах, и площади ожогов III степени (также выраженной в процентах). Как и предполагалось, осложнения со стороны легких являлись наиболее распространенным фактором, приводящим к смерти больных во всех группах. Бронхопневмония/пневмония (40% от всех наблюдений) была основной причиной смерти у 45 больных с прогностическим индексом менее 30. Затем следует «респираторный дистресс-синдром» (20% всех наблюдений). У 34 больных с прогностическим индексом от 31 до 69 на первом месте стоял «респираторный дистресс-синдром», отмеченный в 36% наблюдений, на втором — бронхопневмония/пневмония, наблюдавшаяся у 24% пациентов. У 67 больных с прогностическим индексом свыше 70 основной причиной смерти в 43% наблюдений был «респираторный дистресс-синдром», а в 24% — бронхопневмония/пневмония. Сепсис был установлен у 66% больных с прогностическим индексом, не превышавшим 30; у 82% больных с прогностическим индексом от 31 до 60 и у 80% больных с прогностическим индексом более 70.

Вдыхание ядовитых химических веществ, горячих паров жидкостей и газов вызывают травму слизистой и приводят к ожогу дыхательных путей. Как правило, такие повреждения сложно протекают и лечатся, а органы постоянно должны выполнять жизненно важные функции. Нередко развиваются серьезные осложнения, приводящие к инвалидности, а порой и летальному исходу. В статье рассмотрим степени болезни, как оказывается первая помощь и каковы методы лечения.

Классификация

Ожоги дыхательных путей делятся так:

1. Термические – возникающие под воздействием высоких температур.
2. Химические – при попадании химических веществ или их паров на слизистые органов дыхания.

В чистом виде такие повреждения встречаются редко, чаще они бывают комбинированными. Во время пожаров воспламенение зачастую провоцирует взрыв и испарение химикатов или, наоборот, контактирование особо активных соединений с воздухом вызывает загорание.

По месту расположения ожоги дыхательных путей бывают верхние и нижние. Первые возникают:

• в полости носа – происходит атрофия слизистой оболочки, что приводит к ринитам и фарингитам;
• глотке – поражаются голосовые связки, возможен ларингоспазм, потеря голоса и асфиксия;
• гортани – повреждается эпителий, в тяжелых случаях мышцы, связки и хрящи; высока вероятность наступления тяжелых последствий.

Нижние наблюдаются:

• В трахеях – возникает дыхательная недостаточность, цианоз, одышка, удушье и кашель. Повреждение трахеи, как правило, происходит одновременно с гортанью, что значительно обостряет состояние потерпевшего.
• В бронхах – повреждение сопровождается гиперемией, скоплением жидкости в легких, дыхательной недостаточностью. Ожоги легочной ткани обычно не фиксируются.

Отмечается, что сам по себе ожог верхних дыхательных путей возникает редко, только при неглубоком и однократном вдохе ядовитых паров или горячего воздуха. Чаще происходит повреждение одновременно верхних и нижних путей дыхания.

Степени тяжести

При испарении токсических веществ, вдыхании горячего воздуха, паров воды или заглатывании кипятка происходит травма слизистых оболочек рта, полости носа и горла. Состояние больного и тактика лечения зависит от глубины и площади поражения слизистой. В зависимости от этого различают четыре степени ожогов дыхательных путей:

1. Поражаются наружные слои слизистой оболочки: от носовой полости до гортани. Отмечается гиперемия слизистой, незначительные хрипы в легких. На поздних стадиях возможно появление пневмонии.
2. Повреждаются средние слои тканей, возникает отек, голос становится сиплым, дыхание затруднено, возможны хрипы и одышка. Образуются фиброзные пленки в трахее. Состояние больного характеризуется как тяжелое.
3. Нарушаются мягкие ткани глубоких слоев. Сильно отекают слизистые оболочки, нередко пропадает голос, происходит некроз участков слизистой, возможен ларинго- и бронхоспазм. Состояние больного ухудшается постепенно, речь зачастую отсутствует.
4. Наблюдается обширный некроз тканей и прекращение дыхания, что ведет к смерти.

Химический ожог дыхательных путей

Такой ожог можно получить на рабочем месте, вдыхая пары различных токсических соединений, при несоблюдении правил техники безопасности:

• если не используются персональные средства защиты;
• не работает вентиляционная система;
• неправильно хранятся химические вещества.

А также при аварийных обстоятельствах:

• вследствие нарушения герметичности тары, в которой хранятся ядовитые вещества;
• испарения химикатов под воздействием высоких температур.

Чаще всего от химических ожогов дыхательных путей страдают работники химической промышленности и персонал, которому по долгу службы приходится иметь дело с моющими и дезинфицирующими средствами. К ним относятся сотрудники различных лабораторий, младший медицинский персонал и работники водоочистительных сооружений.

Повреждение органов дыхания химическими веществами происходит одновременно с поражением кожи лица, шеи и полости рта. На практике очень сложно определить, от воздействия паров каких веществ (щелочей или кислот) произошло повреждение, пока не будет сделан анализ крови.

Термические ожоги дыхательных путей

Повреждения термического характера возникают при вдохе раскаленного воздуха, пара или проглатывания горячей жидкости. При этом возникает одышка, синеют покровы кожи, происходит изменение голоса. При осмотре заметно повреждение верхнего неба и глотки. Пациент ведет себя беспокойно из-за сильных болезненных ощущений и затрудненного дыхания. В особо тяжелых случаях он теряет сознание.

Очень характерен ожог при пожаре. У потерпевшего повреждается шея, губы, ротовая полость и слизистая ноздрей, которые заполнены копотью. А при ожоге дыхательных путей паром возникает ларингоспазм. При вдыхании горячего пара мышцы гортани непроизвольно сокращаются, поэтому явного поражения трахеи, бронхов и легких не происходит. Такой вид ожога не приводит к тяжелой травме.

Симптомы ожога

Отмечаются следующие общие признаки ожогов дыхательных путей:

• охриплость голоса;
• сухой надсадный кашель;
• сильная боль, приступы удушья;
• дыхание тяжелое и прерывистое;
• наружные дефекты дермы лица и слизистых оболочек носовой полости и горла.

Эти симптомы отмечаются при ожогах как верхних, так и нижних путей дыхания. Для тяжелой стадии характерно:

1. Избыточное слюноотделение и серозные носовые выделения.
2. Рвота с кровяными прожилками и отмершими частицами эпителия.
3. Нарушение дыхания или полное его исчезновение.
4. Потеря сознания.

Первые симптомы при ожоге дыхательных путей возникают моментально после воздействия поражающего фактора. Обязательно отмечается сильная болезненность в глотке, возрастающая при вдохе. Поверхность губ и слизистая ротовой полости отечны и сильно гиперемированы. У пострадавшего происходит учащение сердечного ритма, повышается температура тела, возникает головная боль, сонливость и общее недомогание.

Доврачебная помощь

Обнаружив потерпевшего, надо сразу вызвать медиков, а до их приезда оказать быстро и грамотно первую помощь при ожоге дыхательных путей. Целенаправленные и четкие действия способствуют уменьшению количества возможных осложнений, которые спасут пострадавшему не только здоровье, но и жизнь. Для этого необходимо:

• Обезопасить пострадавшего – вывести его из очага поражения.
• Организовать доступ свежего воздуха.
• Придать потерпевшему полусидячее положение, если он в сознании, в противном случае положить его набок, причем голову расположить выше туловища, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути.
• Сделать искусственное дыхание, в случае потери сознания.
• Во время самостоятельной транспортировки или ожидании скорой помощи следить за состоянием дыхания.

В случае термического ожога пациенту надо промыть рот и носоглотку водой, имеющей комнатную температуру, в которую можно добавить раствор «Новокаина» для уменьшения боли. Если ожог произошел от попадания на слизистую кислоты, то в воде следует растворить немного пищевой соды, а щелочь нейтрализуется уксусной или лимонной кислотой.

Первая медицинская помощь

По прибытии бригады, медицинские работники пострадавшему с ожогом дыхательных путей помощь оказывают так:

1. Вводят внутримышечно анальгетики, используя метамизол натрия или «Кеторолак» и успокоительные, например, «Дифенгидрамин», «Реланиум».
2. Обмывают чистой холодной водой лицо и шею, рот тщательным образом полощут.
3. Обеспечивают дыхание, используя кислородную маску.
4. В случае отсутствия дыхания вводят «Эфедрин» или «Адреналин» внутривенно, а при отсутствии эффекта проводят трахеостомию.

Проведя все мероприятия, больного немедленно доставляют в лечебное учреждение для дальнейшего оказания медицинской помощи.

Лечебная тактика

После того как пострадавший будет доставлен в больницу с термическим или химическим ожогом верхних дыхательных путей, врач проводит тщательное обследование, выявляет его причину, характер и степень тяжести. После результатов, полученных во время диагностического обследования, доктор назначает терапию для каждого пациента индивидуально с учетом особенностей организма. Все мероприятия по лечению направлены на следующее:

• устранение болевого шока;
• нормализацию дыхания;
• уменьшение отечности гортани;
• исключение спазма бронхов;
• облегчение вывода скопившихся эпителиальных клеток, слизи;
• предупреждение возникновения воспаления легких;
• предостережения от ателектаза легкого, который происходит при закупорке просвета бронха в связи со скоплением вязкого секрета.

Все эти проблемы устраняются при консервативном лечении ожогов.

Определение степени тяжести

Когда у человека при ожогах повреждается поверхность кожных покровов, то специалисту сразу видно к какой степени тяжести отнести данную патологию. С органами дыхания все намного сложнее, внешний осмотр дает далеко не полную информацию. Очень сложно оценить глубину и масштаб внутреннего поражения тканей. При проведении диагностических мероприятий ожог дыхательных путей приравнивается к глубокому ожоговому повреждению кожи. Стадия определяется после проведения ларингоскопии и бронхоскопии. Эти процедуры позволяют в короткий промежуток проверить состояние трахеи и бронхов. В стационарных условиях схема терапии термических и химических ожогов ничем не разнится.

Медикаментозная терапия

Лечение ожогов дыхательных путей стандартно проводится по следующей схеме:

1. Больному врач прописывает постельный режим и полный покой. Запрещается разговаривать, как минимум, в течение двух недель, чтобы не навредить голосовым связкам.
2. Проведение противошоковой терапии. Обеспечивается подача увлажненного кислорода с целью устранения кислородного голодания. Для обезболивания используют агонисты морфиновых наркотиков, вливается раствор глюкозы и заменителя крови, проводится поддержка «Дофамином» – гормоном счастья, «Добутамином», стимулирующим рецепторы миокарда, «Гепарином» для снижения тромбообразования и поддержания сердечной деятельности.
3. Шейная вагосимпатическая блокада. Используется для длительного обезболивания, что позволяет уменьшить использование средств наркотического характера.
4. Для ослабления патологического процесса назначается введение диуретиков, глюкокортикостероидов, аскорбиновой кислоты, поляризующей смеси, в состав которой входит глюкоза, калий, магний, инсулин.

После того как восстановится объем крови и мочи и произойдет частичное снятие воспаления слизистых, лечение ожогов дыхательных путей продолжается:

• антибактериальными препаратами, чтобы не присоединилась вторичная инфекция;
• «Янтарной кислотой», чтобы не допустить изменения кислотно-щелочного баланса;
• витамином B12 и «Нейровитаном» – для поддержки организма и восстановления тканей.

Кроме этого, проводится терапия с использованием ингаляций аэрозолями, при нарушении дыхания делается интубация трахеи или бронхов, а также трахеотомия с введением специальной трубки для возобновления функции дыхания.

Физиотерапевтическое лечение

Ожоговая болезнь помимо дыхательной системы сопровождается нарушениями сердечной системы и ЦНС. При ожогах верхних дыхательных путей в помощь основному лечению назначают физиотерапевтические процедуры. Они помогают быстрее реабилитироваться, не допустить инфицирования поврежденной поверхности, ускорить и облегчить отхождение омертвевшей ткани, способствуют стимуляции формирования эпителия. При этом используются следующие процедуры:

1. УВЧ и СВЧ – для предотвращения воспалительных процессов и улучшения прохождения лимфы.
2. Ультрафиолетовое облучение, лекарственный электрофорез – помогают снять болевые ощущения.
3. Высокочастотная магнитотерапия, инфракрасная лазеротерапия – для профилактики образования келоидных рубцов.

Кроме того, нередко используют методы физиотерапии для восстановления равновесия нервной и сердечной системы. Для этого применяют электросонотерапию, аэротерапию, электрофорез с лекарственными средствами.

Народные методы лечения

Для лечения травмированной слизистой дыхательных путей можно в домашних условиях использовать:

• Лечение холодом. Приложить к поверхности шеи холодный компресс. Расколоть лед на маленькие кусочки и использовать для проглатывания.
• Масло. Применяют для смазывания поврежденной слизистой несколько раз в день. Для этой цели подойдет облепиховое, шиповниковое, персиковое и оливковое масло, а также рыбий жир.
• Травяные отвары. Их готовят из травы ромашки, тысячелистника, календулы, коры дуба. На 200 мл кипятка берут столовую ложку сухого сырья. Используют для полоскания раствор комнатной температуры несколько раз в день.
• Кисломолочные продукты. Можно пить молоко, кефир и сыворотку, есть сметану. Все это поможет заживлению слизистой.

Как правило, используются все эти методы только при легкой степени ожогов, но в любом случае перед лечением народными средствами обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом. Помимо этого, больному необходимо соблюдать диету из-за болезненных ощущений в гортани. Пищу следует употреблять в протертом виде и умеренной температуры.

Последствия

При ожоге верхних дыхательных путей возможно сужение бронхов, которое вызывается сокращением мышц. Тяжелое поражение трахеи буквально в течение нескольких минут вызывает удушье. Возникновение ранних последствий, связанных с нарушением дыхания, опасно для жизни индивида.

Помочь пострадавшему могут только незамедлительные реанимационные манипуляции. При ожоге органов дыхания из поздних осложнений чаще всего встречаются:

1. Вторичное поражение инфекцией поврежденных тканей и образование гнойных процессов.
2. Структурные голосовые нарушения.
3. Возникновение хронических заболеваний трахеи.
4. Развитие пневмонии – происходит у всех индивидов, которые получают химический или термический ожог второй или третьей степени.
5. Эмфизема легких – отмечается избыточное скопление воздуха в легких из-за разрушения структуры альвеол.
6. Дыхательная, почечная и сердечная недостаточность в хронической стадии.
7. Отмирание тканей трахеи и бронхов, развитие сепсиса – воспалительная реакция при развитии местного инфекционного процесса.

Прогноз

Повреждения органов респираторного тракта, как и ожог кожи, вызывают серьезные расстройства всех процессов жизнедеятельности. Прогноз зависит напрямую от степени тяжести полученного повреждения, грамотной и своевременно оказанной первой доврачебной помощи, возраста индивида и его физического состояния, а также имеющихся хронических недугов.

Повреждения, относящиеся к первой степени тяжести с небольшим процентом ожогов дыхательных путей не представляют серьезной угрозы для здоровья. Они легко лечатся медикаментозными средствами, особенно у представителей молодого и среднего возраста. У пожилых людей терапия более продолжительная и возможно развитие осложнений.

Даже сильные ожоги органов дыхания, расположенных до трахеи, не несут угрозы для жизни потерпевшего. Но повреждения второй и третьей степени органов дыхания всегда связаны с осложнениями. Когда поражаются бронхи и легкие, то происходит значительное отмирание тканей, что приводит нередко к летальному исходу.

Ожог органов дыхания относится к серьезной травме и может проявиться даже после излечения спустя несколько лет. Поэтому следует систематически проходить профилактические осмотры и выполнять все назначения врача.

Профилактические меры

Базовые профилактические мероприятия по предупреждению ожогов органов дыхания и их последствий включают следующие мероприятия:

• Полноценную реабилитацию. После тщательного лечения больному необходимо выполнять физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, совершать прогулки на свежем воздухе, соблюдать щадящий режим питания, обеспечивая организм достаточным количеством минералов и витаминов.
• Отказ от вредных привычек.
• Соблюдение норм безопасности при обращении с ядовитыми жидкостями, горячим воздухом и водой.

Заключение

Очень важно знать, как оказать первую доврачебную помощь при ожоге, ведь от правильной ее организации во многом зависит дальнейшее состояние потерпевшего. После проведения мероприятий необходимо обязательно показать больного квалифицированному специалисту, если даже кажется, что ожог не представляет опасности. Ведь самостоятельно очень сложно оценить, в каком состоянии находятся слизистые оболочки внутри.

Для предотвращения опасных ситуаций надо тщательно проверять температуру употребляемой жидкости и соблюдать технику безопасности при работе с веществами, способными вызвать ожог.