Ожог на пальцу как проводят операции
Кисть играет исключительно важную роль во всех трудовых процессах. Нарушение функции кисти или ее утрата приводит к потере трудоспособности, большому материальному ущербу и психическим расстройствам. В структуре травматизма удельный вес термической травмы кисти довольно значителен, он составляет от 10 до 22,2% [Орлик В. А., 1952; Михайлова М. И., 1972; Хаавель А. А., 1978]. При ожогах опорно-двигательного аппарата деформации кисти наблюдаются в 32 — 40% случаев [Парин Б. В., 1946; Ахундов А. А., 1963] и занимают первое место как по частоте, так и по значимости.
В результате термической травмы кисти до 20% пострадавших становятся полностью или частично нетрудоспособными. При современном лечении ожогов кисти часто не удается избежать развития Рубцовых деформаций, которые наблюдаются в 15 — 80% [Казанцева Н. Д., 1964; Повстяной Н. Е., 1973]. Даже при условии превентивного восстановления кожных покровов в 35 — 40% случаев образуются рубцовые деформации кисти, требующие восстановительно-реконструктивного лечения [Колесников И. С, Арьев Т. Я., 1960].
Также при поверхностном ожоге кисти может развиться контрактура, связанная с ростом толстых келоидных рубцов, поражением поверхностно-расположенных пястно-фаланговых и межфаланговых суставов и сухожилий.
При глубоких ожогах возникают неблагоприятные условия, усугубляющие развитие отека, фиброза и инфекции. Все это в сочетании с длительным обездвиживанием приводит к ретракции, сморщиванию, рубцовому перерождению окружающих суставы мягких тканей, а также сухожилий, связок и капсулы суставов.
Сложный симптомокомплекс поражения кисти обусловил появление множества классификаций ее деформаций. Наибольшее распространение получила классификация Б. В. Парина (1944). Согласно этой классификации различают контрактуры: а) по расположению рубцов — тыльные, ладонные, циркулярные, межпальцевые; б) по функциональ-_ ному признаку — сгибательные, разгибательные, приводящие; в) по анатомическому признаку — контрактуры лучезапястного сустава, пястно-фаланговых суставов, межфаланговых суставов и комбинированные.
Эта классификация не включает все послеожоговые деформации кисти, поскольку существует целый ряд еще других самостоятельных форм: сгибательно-разгибательные, сгибательно-приводящие контрактуры I пальца, кисти-культи. Все это может быть также в сочетании с синдактилиями разной степени, с изъязвляющимися и келоидными рубцами. Тяжесть и характер контрактуры кисти во многом зависят от того, есть ли первичное или вторичное поражение связочного или костно-суставного аппарата.
В зависимости от того, какие ткани и факторы участвуют в ограничении движений кисти и лучезапястного сустава, различают следующие контрактуры: а) кожно-рубцовые, возникающие при рубцовом изменении кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции; б) миогенные, образующиеся при рубцовом перерождении или вторичном укорочении мышц; в) сухожильные, развивающиеся вследствие полного повреждения или сращения сухожилий с окружающими тканями, а также при их вторичном укорочении; г) нейрогенные, возникающие при повреждении нервов; д) артрогенные, образующиеся вследствие первичного поражения суставов или сморщивания их капсулы, вторичного укорочения связок, оссификации параартикулярных тканей; е) костно-суставные, развивающиеся при первичном поражении костей или вторично в результате изменений окружающих тканей.
Кроме того, принято различать 4 степени выраженности контрактур по Б. В. Ларину:
I степень — рубцовые контрактуры кисти с незначительным ограничением движений в пястно-фаланговых, межфаланговых или лучезапястном суставах. Трудоспособность сохранена полностью.
II степень — ограничение движений до 50° в пястно-фаланговых или межфаланговых суставах, до 30 — 40° — в лучезапястном суставе. Функция кисти нарушена, захват мелких предметов и выполнение сложных рабочих движений невозможны. Трудоспособность ограничена. Показана операция.
III степень — значительное ограничение (менее 60°) движений в пястно-фаланговых или межфаланговых суставах, которые находятся в положении ладонного сгибания или тыльного разгибания; ограничение движений (менее 50°) в лучезапястном суставе. Функция кисти резко нарушена. Больные нетрудоспособны.
IV степень — обширные рубцы, спаянные с подлежащими тканями, полная потеря трудоспособности, невозможность самообслуживания.
Все эти осложнения можно значительно уменьшить, если осуществить ряд профилактических мероприятий. Раннее (не позже 1 мес после травмы) восстановление кожного покрова в области кисти и лучезапястного сустава — первое и необходимое условие профилактики контрактур. Для этого наиболее эффективна ранняя некрэктомия с одновременной или отсроченной на 1—2 сут аутодермопластикой трансплантатами толщиной 0,5 — 0,6 мм. Если по каким-либо причинам раннее иссечение некротических тканей невозможно, то для ускорения подготовки ожоговых ран к пластике необходимо провести этапные механические, химические или ферментативные некрэктомии с таким расчетом, чтобы подготовить рану к пластике в течение 2 нед после ожога. Следует учитывать, что контрактуры кисти можно предупредить только в период до появления гранулирующих ран.
Пересадка кожи на грануляции, появившиеся после спонтанного отторжения ожогового струпа, практически не препятствует формированию контрактуры.
При глубоких обширных ожогах восстановление кожного покрова пластикой гранулирующих ран следует в первую очередь осуществлять в области кистей, лучезапястных суставов, затем предплечий, плеч. При этом в области кисти, лучезапястного сустава проводят контурное закрытие ран кожными трансплантатами толщиной 0,5 мм. Кожу, не закрывающую полностью раневой дефект, укладывают в поперечном направлении в первую очередь в области пястно-фаланговых суставов и межпальцевых промежутков. На пальцах раневые дефекты закрывают единым кожным трансплантатом для каждого из них в отдельности.
При ожогах кисти IV степени может потребоваться итальянская пластика кожно-подкожным лоскутом, выкроенным в области живота, поясницы, противоположном предплечье, плече, соседнем непораженном пальце или других местах в зависимости от локализации и распространенности ожога. Кожная пластика кистей и верхних конечностей, проведенная в ранние сроки, позволяет больному перейти на самообслуживание и улучшает его самочувствие.
Длительная бездеятельность или ограничение физической активности ведут к ослаблению питания мышц, а в дальнейшем к их атрофии, дегенерации и ретракции. Расстройства венозного и лимфатического оттока, особенно при ожогах II и ША степени, возникающие в недеятельной кисти, вызывают ее инфильтрирование серозно-фибринозной жидкостью, из которой формируются межмышечные и внутрисуставные* спайки. Поэтому на весь период лечения ожоговой болезни кисти следует устанавливать в среднефизиологическом положении.
Различают 3 основные системы движений кисти (I пальца, пястнофаланговых и межфаланговых суставов, трехфаланговых пальцев), позволяющих выполнять 6 основных захватов (крючковый, цилиндрический, шаровой, межпальцевой, щипковый, плоскостной). Сгибательная способность пальцев кисти и лучезапястного сустава представлена на рис. 159.
Рис. 159. Способы определения сгибания и разгибания в суставах кисти.
В зависимости от локализации ожога различают определенные виды контрактур. Так, при ожогах тыльной поверхности образуются разгибательные контрактуры в лучезапястном и пястно-фаланговых суставах; причем первые межфаланговые суставы имеют тенденцию к сгибанию, вторые — к разгибанию, а I палец — к приведению и разгибанию.
При ожоге ладонной поверхности развиваются сгибательные контрактуры лучезапястного сустава, II —V пальцев, а I палец имеет тенденцию к сгибанию и приведению. Если глубокие ожоги расположены преимущественно по локтевой или лучевой сторонам кисти, лучезапястного сустава, то возможно развитие лучевой или локтевой девиации кисти. Кроме того, при глубоких ожогах дистальной трети кисти и основных фаланг пальцев возникают межпальцевые сращения (синдактилии), сказывающиеся на функции I пальца.
В связи с этим при глубоких ожогах лучезапястному суставу и кисти необходимо придавать положения с умеренной или значительной гиперкоррекцией в сторону, противоположную возникающей контрактуры. Например, при ожогах тыльной поверхности сгибают пястно-фаланговые суставы под углом от 40 до 70°, первые межфаланговые суставы — под углом 130—140°, вторые — под углом 150—160°. Первый палец максимально отводят (60 — 70°) и противопоставляют II («положение кулака»). При ожогах ладонной поверхности пальцы кисти во всех суставах полностью разгибают. Кроме того, I палец отводят к тылу в плоскость пястных костей. При ожогах одной из сторон лучезапястного сустава, придают положение гиперкоррекции или коррекции на 20 — 30° в сторону, противоположную утрате кожных покровов.
Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Âðåäíûå ïðèâû÷êè íåèñêîðåíèìû. Äàæå â ñàìîì çäîðîâîì îáùåñòâå áóäóò àëêîãîëèêè, íàðêîìàíû è ëþáèòåëè êàæäûå ïÿòü ìèíóò âûêëàäûâàòü ñåëôè â Èíñòàãðàìì.
Çàâèñèìûé ÷åëîâåê ïîä÷àñ îòëè÷íî ïîíèìàåò, ÷òî ñ íèì ïðîèñõîäèò, íî ñäåëàòü íè÷åãî íå ìîæåò. Àëêîãîëèê òåðÿåò ñåìüþ, ðàáîòó, íàðêîìàí ïðîäà¸ò êâàðòèðó è æèâ¸ò íà óëèöå. È âñå îíè åñòåñòâåííî ïðèáëèæàþò äåíü ñâîåé ñìåðòè. È íå íàäî òóò ðàññêàçûâàòü ïðî áàáóøêå, êîòîðûå â ñòî äâà ãîäà ïîïèâàþò âèíî èç ãîðëà, íå âûïóñêàÿ äûìÿùóþñÿ áåëîìîðèíó èç óãëà ðòà. Èñêëþ÷åíèÿ ñêîðåå ïîäòâåðæäàþò ïðàâèëà.
Áîëüøå âñåãî çàâèñèìûõ ëþäåé ÿ âñòðåòèë, êîãäà óñòðîèëñÿ ñàíèòàðîì â îäíó ðåàíèìàöèþ, ñïåöèàëèçèðóþùóþñÿ íà ïàöèåíòàõ íàðêîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ. Íî ïåðâàÿ âñòðå÷à ïðîèçîøëà íàìíîãî ðàíüøå.
 êîíöå äåâÿíîñòûõ ÿ ðàáîòàë ñàíèòàðîì â ðàéîííîé áîëüíèöå íåáîëüøîãî ãîðîäêà è ó÷èëñÿ â ìåäèöèíñêîì ó÷èëèùå. Ñèæó êàê-òî íî÷üþ â êîðèäîðå, íà øèðî÷åííîì ïîäîêîííèêå, êóðþ â ôîðòî÷êó. Áîëüíèöà ñïèò, ïîñòóïàþùèõ ìàëî, òàê ÷òî äåëàòü àáñîëþòíî íå÷åãî. Íàïàðíèê õðàïèò â ïîäñîáêå, ìîáèëüíèêîâ è Ïèêàáó åù¸ íå èçîáðåëè. Òàê ÷òî îñòà¸òñÿ òîëüêî êóðèòü è ëþáîâàòüñÿ ëóííûì ïåéçàæåì, à òî÷íåå øèôåðíîé êðûøåé ìîðãà è ïûòàòüñÿ ðàçîáðàòü íàäïèñè, êîòîðûìè ïàöèåíòû ïîêðûëè âåñü ïîäîêîííèê. Íàäïèñåé òàê ìíîãî, ÷òî ìåñòàìè áåëàÿ êðàñêà ïîäîêîííèêà èñ÷åçëà ñîâñåì.  îñíîâíîì ÷òî-òî èç ìàòåðíî-óãîëîâíîãî ôîëüêëîðà, íî âñòðå÷àþòñÿ øåäåâðû. Ìèìî, çåâàÿ, ïðîõîäèò îäèí èç äåæóðíûõ õèðóðãîâ, Íèêîëàé Ïàâëîâè÷. Åìó, âèäèìî òîæå ñêó÷íî è íå÷åì çàíÿòüñÿ. Âîò îí è ðåøèë ïîáîëòàòü ñ ìîëîä¸æüþ.
— Êóðèøü?
— Àãà, — êèâíóë ÿ. Äàòü ñèãàðåòó?
— Äàâàé, — Íèêîëàé Ïàâëîâè÷ ù¸ëêíóë çàæèãàëêîé, âûäîõíóë â ôîðòî÷êó äûìíîå îáëà÷êî. À ÿ ïîçàâ÷åðà âîò òàêîìó âîò êóðèëüùèêó íîãó îòðåçàë.
ß ÷óòü íå ïîäàâèëñÿ çàãðàíè÷íîé «ýëýìèíîé».
— Êàê ýòî? Çà÷åì íîãó?
Î âðåäå êóðåíèÿ ÿ, êîíå÷íî çíàë. Î ðàêå ë¸ãêèõ è ãîðòàíè, î ÿçâå æåëóäêà è ïðî÷èõ ïðåëåñòÿõ. Íî ÷òîá íîãè? Ãäå ñèãàðåòà, à ãäå íîãè!
— À ïðî íîãè êóðèëüùèêà íå ñëûøàë? Òàê ÿ ðàññêàæó, — Íèêîëàé Ïåòðîâè÷ ñ âèäèìûì óäîâîëüñòâèåì çàòÿíóëñÿ è âûòðÿõíóë ñåðûé ñòîëáèê ïåïëà íà óëèöó. Åñòü òàêîå çàáîëåâàíèå îáëèòåðèðóþùèé ýíäîàðòåðèèò, à â ïðîñòîðå÷èè «íîãè êóðèëüùèêà». Îò ñèãàðåò ÷àñòî ñóæàþòñÿ ñîñóäû, è ýòè ñîñóäû ìîãóò âîñïàëèòüñÿ. À òàì íàðóøåíèå ïèòàíèÿ òêàíåé, íåêðîç, ÿçâû íà íîãàõ, ãàíãðåíà. Íó è àìïóòàöèÿ.
Íèêîëàé Ïåòðîâè÷ íåñïåøíî äîêóðèë, âûáðîñèë ôèëüòð â îêíî è êèâíóë.
— Ïîøëè, ïîçíàêîìëþ. Îí âñ¸ ðàâíî íå ñïèò.
Ìû ïîäíÿëèñü íà âòîðîé ýòàæ â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå.  ïîëóò¸ìíîì êîðèäîðå, çà ñòîëîì, íàêèíóâ íà áåëûé õàëàò öâåòàñòóþ áîëüíè÷íóþ ïèæàìó, äðåìàëà ìåäñåñòðà.
— Êàòÿ, íå ñïàòü! âïîëãîëîñà ñêàçàë õèðóðã.
— À ÿ íå ñïëþ, — íå îòêðûâàÿ ãëàç, îòîçâàëàñü Êàòÿ. Âû êóäà?
— Â ïÿòóþ, ê Èâàíîâó.
— Ñêàæèòå åìó òàì, ÷òîá ïðåêðàùàë, óæå â êîðèäîðå çàïàõ ÷óâñòâóåòñÿ.
— Òàê ñàìà áû è ñêàçàëà.
— ß ñ íèì äðàòüñÿ íå áóäó. Â÷åðà âûòàùèëà èç-ïîä ïîäóøêè ïà÷êó, òàê âûïîëç â êîðèäîð è íûë, ïîêà íå îòäàëè.
— Ïîãîâîðþ, — ïîîáåùàë äîêòîð.
Ìû âîøëè â ïàëàòó. Íà êîéêå ó îêíà, îáëîêîòèâøèñü íà ïîäîêîííèê, ñèäåë ïîëíûé ïîæèëîé ÷åëîâåê è êóðèë â ôîðòî÷êó. Óâèäåâ õèðóðãà, îí òóò æå âûáðîñèë îêóðîê è ñäåëàë âèä, ÷òî îí ïðîñòî ëþáóåòñÿ ïóñòûííîé ãðÿçíîâàòîé óëèöåé è æ¸ëòûì ôîíàð¸ì.
— Äà, ëàäíî, Èâàíîâ, — øåïîòîì ñêàçàë Íèêîëàé Ïåòðîâè÷. Ìû âñå çíàåì, ÷åì òû òóò çàíèìàåøüñÿ. Íå ðàçâîäè äåòñêèé ñàä.
— Òàê ÿ ïðîáîâàë, — âèíîâàòî óëûáíóëñÿ Èâàíîâ. Ñèë íåò. ß æ âñ¸ ïîíèìàþ, íî íå ìîãó èõ âûáðîñèòü, ïðîêëÿòûõ.
— ß âîò áóäóùåå ñâåòèëî ìåäèöèíû ê òåáå â ãîñòå ïðèâ¸ë, — ñêàçàë õèðóðã. Ïîõâàñòàåøüñÿ?
— Îò÷åãî æå íåò, — ïîæàë ïëå÷àìè Èâàíîâ.
Îí ïîòÿíóë çà ïðîñòûíþ, ïðèâÿçàííóþ ê ñïèíêå êðîâàòè, íåëîâêî ïîâåðíóëñÿ è ïîäíÿë îäåÿëî. Íîã ó ïàöèåíòà íå áûëî. Ïåðâóþ àìïóòèðîâàëè äàâíî, óñïåëà ñôîðìèðîâàòüñÿ è çàòÿíóòüñÿ êîæåé êóëüòÿ. Âòîðóþ óäàëèëè íå áîëüøå äâóõ äíåé íàçàä. Îíà áûëà çàêðûòà ïîâÿçêàìè.
— Ñ ÷åãî íà÷èíàòü? ïàöèåíò ïîäíÿë âçãëÿä íà õèðóðãà.
— Òàê ñ ñàìîãî íà÷àëà, — ïîäñêàçàë âðà÷. Òû ñâîé äèàãíîç ëó÷øå ìåíÿ çíàåøü.
— Íîãè ó ìåíÿ íà÷àëè áîëåòü. ß íà ñòðîéêå ðàáîòàë, âñåãäà õîäèë ìíîãî. Íèêîãäà íå æàëîâàëñÿ. À òóò ïðîéäó ìåòðîâ ïÿòüñîò, è â ãîëåíÿõ êàê îòâ¸ðòêîé êòî êîâûðÿåò. Ïîñèæó, îòäîõíó íå áîëèò.
— Ïåðåìåæàþùàÿñÿ õðîìîòà íàçûâàåòñÿ, — îïÿòü âñòðÿë Íèêîëàé Ïåòðîâè÷.
— Îíà ñàìàÿ. Õîòåë ê âðà÷ó ïîéòè, à âñ¸ íåêîãäà áûëî, îáúåêò ñäàâàëè. Ïîòîì íîãè ì¸ðçíóòü íà÷àëè. Ïðèä¸øü äîìîé, â êâàðòèðå òåïëî, åù¸ è íîñêè øåðñòÿíûå íàòÿíåøü, à ÷óâñòâî òàêîå, ÷òî â ñóãðîáå íîãè äåðæèøü. ̸ðçíóò è âñ¸ òóò! Íó à âñêîðå ÿçâû ïîÿâèëèñü. Íà ãîëåíÿõ, ñçàäè. Ìíå ñîñåäêà õîðîøåå ñðåäñòâî ïîäñêàçàëà. Îíà ñâîé âàðèêîç ýòîé ìàçüþ ëå÷èëà. Ïîìîãàëî. ß ìàçü â àïòåêå êóïèë, ïîìàçàë. Íè÷åãî. À ÿçâ óæå íåñêîëüêî. Ìíå è ñàïîãè îäåâàòü íåóäîáíî ñòàëî. Òîãäà è ïîø¸ë ê õèðóðãó.
— Çàìåòèë? ñïðîñèë âðà÷. Ïàöèåíò îáðàòèëñÿ íà ñòàäèè ÿçâ, êîãäà êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå äåçàãðåãàíòàìè óæå àáñîëþòíî áåñïîëåçíî è ñïàñ¸ò òîëüêî ñêàëüïåëü.
— Äîêòîð ìíå ïîïàëñÿ õîðîøèé, ñðàçó ìåíÿ íà îïåðàöèþ íàïðàâèë. È îáÿçàòåëüíî óñëîâèå ïîñòàâèë ÷òîá êóðèòü áðîñèë. Íî êàê æå ÿ áðîøó? ß ñ ÷åòûðíàäöàòè ëåò ïî ïà÷êå â äåíü âûêóðèâàþ. Ó ìåíÿ äåíü äëèòñÿ ïî ÷èñëó ñèãàðåò. Îñòàëñÿ â ïà÷êå äåñÿòîê çíà÷èò îáåä ñêîðî. Îñòàëàñü îäíà ñïàòü ïîðà. Óòðî íà÷èíàåòñÿ ÿ ïåðâûì äåëîì íîâóþ ïà÷êó ðàñïàêîâûâàþ, îá¸ðòêó ñíèìàþ, çíà÷èò âñòàâàé, Ïåòðîâè÷, íà ðàáîòó.
— Íå áðîñèëè?
— Íå áðîñèë. Ïåðâàÿ îïåðàöèÿ, ïîòîì âòîðàÿ. À ãàíãðåíà ïð¸ò, ÷òîá å¸! Íó è àìïóòèðîâàëè ïðàâóþ. Êàê áåç íîãè èç áîëüíèöû âûêàòûâàëñÿ êëÿëñÿ ñåáå, ÷òî áðîøó. Èíâàëèäíîñòü ïîëó÷èë. Ìåñÿö äåðæàëñÿ. À òàì îïÿòü çàêóðèë, îò ñêóêè. ×òî äîìà èíâàëèäó äåëàòü? Âîò è ñ ëåâîé ïðèøëîñü âåðíóòüñÿ.
Ïàöèåíò êèâíóë íà îáìîòàííûé ïîâÿçêàìè îáðóáîê.
— Òåïåðü óæ ìîæíî.
— Òåïåðü íàì òîëüêî ðàê ë¸ãêèõ îñòàëñÿ, — ñíîâà âñòðÿë Íèêîëàé Ïåòðîâè÷. È, ìåæäó ïðî÷èì, ïîñëåäíèé òâîé ñíèìîê, Èâàíîâ, ìíå óæå íå íðàâèòñÿ. Îí òóò ïðÿìî â ïàëàòå êóðèò, — ýòî óæå ìíå. À ñîïàëàòíèêè åãî êðûøóþò. Ñòîÿò íà øóõåðå, ïîêà Èâàíîâ äûìèò. Ñî÷óâñòâóþò.
— Òîæå âåäü, ìóæèêè. Ïîíèìàþò, — óñìåõíóëñÿ Èâàíîâ.
Âî äâîðå ñêðèïíóëà òîðìîçàìè ñêîðàÿ.
— Î, ýòî ïî íàøó äóøó, — ñêàçàë õèðóðã. Ïîøëè â ïðè¸ìíîå.
— È âîò ÷òî ñòðàííî, — âçäîõíóë ïàöèåíò. Íîã-òî óæå íåò, à áîëåòü è ì¸ðçíóòü îíè íå ïåðåñòàëè.
— Ôàíòîìíûå áîëè, — ïîÿñíèë äîêòîð.
— Íèêîëàé Ïåòðîâè÷, — ýòî ìåäñåñòðà èç êîðèäîðà. Òàì íîæåâîå ðàíåíèå ïðèâåçëè. Ãîâîðÿò ñðî÷íî è âàñ è Ïàøó.
ß ïîáåæàë áóäèòü íàïàðíèêà. Ñ ïåðâîãî ýòàæà äîíîñèëèñü âîïëè è êðèêè ïîñòóïàþùåãî. Íî÷ü ïåðåñòàâàëà áûòü ñêó÷íîé.
ÏÑ. Êóðèòü ÿ áðîñèë. Òðè ðàçà. Ïî-íàñòîÿùåìó, òîëüêî êîãäà äî÷ü ðîäèëàñü. Çà çäîðîâûé îáðàç æèçíè íå àãèòèðóþ. Êàæäûé âûáèðàåò ñàì.
Источник
8*68
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È ÏÐÎÒÅÇÈÐÎÂÀÍÈÅ
Ìåäèöèíà*Ìîñêâà*Àâãóñò
ÓÄÊ 017.617.58-001.17-089.87
ÎÁ ÀÌÏÓÒÀÖÈßÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ ÏÐÈ ÎÆÎÃÀÕ
Â. È. Êàçàêîâ
Èç òðàâìàòîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ (çàâ. — Â. È. Êàçàêîâ) æåëåçíîäîðîæíîé áîëüíèöû (íà÷. — çàñëóæåííûé âðà÷ ÐÑÔÑÐ Ò. Ä. Êîíäðàøîâà) ñòàíöèè Îð¸ë Ìîñêîâñêîé îðäåíà Ëåíèíà æåëåçíîé äîðîãè
Àìïóòàöèÿ êîíå÷íîñòåé ïðè îæîãàõ â ìèðíîå âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ ðåäêîé àìïóòàöèåé. Ìíîãèå âîïðîñû, âÿçàííûå ñ ýòèì âìåøàòåëüñòâîì åù¸ íå ðåøåíû è îïèñàíèå äàæå åäèíè÷íûõ íàáëþäåíèé ïðåäñòàâëÿåò èçâåñòíûé èíòåðåñ.
 íàøåé ïðàêòè÷åñêîé ðàáîòå ìû áûëè âûíóæäåíû ó äâóõ áîëüíûõ ñ òÿæ¸ëûìè îæîãàìè ïðèáåãíóòü ê àìïóòàöèè âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé, ó îäíîãî èõ íèõ äâóñòîðîííåé. Ïðèâîäèì ýòè íàáëþäåíèÿ.
1. Áîëüíîé Á-èí, 38 ëåò, ïîñòóïèë â îòäåëåíèå 21/02/1967 ã. â òÿæ¸ëîì
ñîñòîÿíèè ñ ìíîæåñòâåííûìè ãëóáîêèìè îæîãàìè, êîòîðûå îí ïîëó÷èë â íî÷ü ñ
20/02 íà 21/02, íàõîäÿñü â ñîñòîÿíèè ñèëüíîãî àëêîãîëüíîãî îïüÿíåíèÿ. Ïðè
ïîñòóïëåíèè îòìå÷àëàñü çàòîðìîæåííîñòü, íî íà âîïðîñû îòâå÷àë ïðàâèëüíî.
Ïóëüñ 120 â 1 ìèíóòó, ðèòìè÷åí, òåìïåðàòóðà 37,7 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ, àðòåðèàëüíîå
äàâëåíèå 90/60.
Ïðè îñìîòðå îáíàðóæåíî, ÷òî âñÿ ëåâàÿ âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü ïðåäñòàâëÿåò
ñîáîé îæîãîâóþ ðàíó. Ïåðåäíåâíóòðåííÿÿ ïîâåðõíîñòü ëåâîãî ïëå÷à è âîëÿðíàÿ
ïîâåðõíîñòü ïðåäïëå÷üÿ îáóãëåíû, ïîêðûòû ïëîòíûì ñòðóïîì ÷¸ðíîãî öâåòà.
Îñòàëüíûå îáëàñòè ïëå÷à è ïðåäïëå÷üÿ ïîêðûòû ïóçûðÿìè è îáîëî÷êàìè îò
ïóçûðåé. Ëåâàÿ êèñòü ðåçêî íàïðÿæåíà, îò¸÷íà, õîëîäíà íà îùóïü. Äâèæåíèÿ â
ëó÷åçàïÿñòíîì ñóñòàâå è IV è V ïàëüöàõ îòñóòñòâóþò, áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè
íåò, äâèæåíèÿ îñòàëüíûõ ïàëüöåâ åëå çàìåòíû. Íà ïåðåäíåáîêîâîé ïîâåðõíîñòè
ëåâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè òàêæå îæîãîâàÿ ðàíà, ïîêðûòàÿ ïóçûðÿìè, à â
îáëàñòè áîëüøîé ãðóäíîé ìûøöû ïëîòíûé ñòðóï ÷¸ðíîãî öâåòà. Âñÿ ëàäîííàÿ
ïîâåðõíîñòü ïðàâîãî ïðåäïëå÷üÿ ïîêðûòà ïóçûðÿìè. Îãðàíè÷åííûå îæîãè I II
ñòåïåíè èìåëèñü íà ëèöå è ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà.
Îæîãè áûëè îöåíåíû, êàê îæîãè II IV ñòåïåíè, îáùåé ïëîùàäüþ äî 20%
ïîâåðõíîñòè òåëà.
Ïóçûðè áûëè âñêðûòû è íàëîæåíû àñåïòè÷åñêèå ïîâÿçêè ñî ñòðåïòîöèäîâîé
ýìóëüñèåé; ïîâåðõ ïîâÿçîê íà áîëüíîãî íàäåò ñòåðèëüíûé ìåäèöèíñêèé õàëàò.
Ñðàçó æå ñäåëàíà âåíîñåêöèÿ ó ïðàâîé âíóòðåííåé ëîäûæêè è íà÷àòà èíôóçèîííàÿ
òåðàïèÿ. Â ïåðâûå 3 ñóòîê ââîäèëîñü ïî 2000 ìë 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû ñ
âèòàìèíàìè, 1000 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà ïîâàðåííîé ñîëè ñ ñåðäå÷íûìè è
îáåçáîëèâàþùèìè ñðåäñòâàìè è 125 ìë. ïëàçìû. Èçìåðÿëñÿ äèóðåç. Íàçíà÷åíû
áûëè àíòèáèîòèêè â îáû÷íûõ äîçàõ, ïåðèîäè÷åñêè äëÿ âäûõàíèÿ äàâàëñÿ êèñëîðîä
èç ïîäóøêè, îáèëüíîå ïèòü¸.
 ñâÿçè ñ òåì, ÷òî íå èñêëþ÷àëàñü âîçìîæíîñòü ãàíãðåíû ëåâîé ðóêè èç-çà
òðîìáîçà ñîñóäîâ, ñ 23/II áûëè íàçíà÷åíû àíòèêîàãóëÿíòû (ôèíèëèí ïî 0,05) è
ïðîèçâåäåíà öèðêóëÿðíàÿ íîâîêàèíîâàÿ áëîêàäà íà óðîâíå ïðîêñèìàëüíîé òðåòè
ëåâîãî ïëå÷à.
Ïåðâàÿ ïåðåâÿçêà áûëà ñäåëàíà íà 4-ûå ñóòêè. Îáíàðóæåíî, ÷òî ëåâàÿ êèñòü è
âñ¸ ïðåäïëå÷üå õîëîäíû íà îùóïü, öèàíîòè÷íû, ÷óâñòâèòåëüíîñòü îòñóòñòâóåò.
Ïóëüñ íà ëó÷åâîé àðòåðèè íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ðåøåíî ïðîâîäèò âûæèäàòåëüíîå
êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ñ öåëüþ ñîõðàíèòü âñ¸ æèçíåñïîñîáíîå â êîíå÷íîñòè.
Òÿæ¸ëîå ñîñòîÿíèå äåðæàëîñü 8 äíåé: âûðàæåííûé öèàíîç, îäûøêà äî 26
28 äûõàíèé â 1 ìèí., òàõèêàðäèÿ äî 120 130 óäàðîâ. Ïåðâûå 4 ñóòîê áîëüíîé
ñîâåðøåííî îòêàçûâàëñÿ îò ïèùè, íî ïèë ìíîãî. Äèóðåç, íåñìîòðÿ íà îáèëüíî ïèòü¸
è åæåäíåâíîå âíóòðèâåííîå âëèâàíèå áîëåå 3 ë æèäêîñòè, â ïåðâûå 2 ñóòîê áûë
ìåíåå 1000 ìë, à çàòåì ñòàë óâåëè÷èâàòüñÿ è ê êîíöó íåäåëè äîñòèã 2000 ìë.
7/III ïðîèçâåäåíà íåêðýêòîìèÿ îìåðòâåâøèõ ìûøö è êîæè íà ëåâîì
ïðåäïëå÷üå. Îáíàðóæåíî, ÷òî âñå ñãèáàòåëè íåæèçíåñïîñîáíû. Óäàëåíû
ìóìèôèöèðîâàííûå I è V ïàëüöû; îñòàëüíûå ïàëüöû îñòàâëåíû, òàê êàê â íèõ
ñîõðàíèëèñü äâèæåíèÿ.
13/III 1967 ã. ïîñëå êîíñèëèóìà âðà÷åé, â ñâÿçè ñ ÿâíîé íåæèçíåñïîñîáíîñòüþ
êèñòè è ïðåäïëå÷üÿ è ãëóáîêèìè îæîãàìè, ïðîèçâåäåíà àìïóòàöèÿ ëåâîãî ïëå÷à
íà óðîâíå äèñòàëüíîé åãî òðåòè, óäàëåíû âñå ñòðóïû ñ äðóãèõ îæîãîâûõ ðàí, â òîì
÷èñëå è íà êóëüòè ïëå÷à, êîòîðàÿ ïîñëå ýòîãî ñîâåðøåííî íå èìåëà êîæíîãî ïîêðîâà,
ò. å. Àìïóòàöèÿ ïëå÷à ïðîèçâåäåíà ãîðàçäî äèñòàëüíåå äåìàðêàöèîííîé ëèíèè íà
êîæå. Îáíàæ¸ííûå îò êîðîê ïîâåðõíîñòè ïðèñûïàíû ïîðîøêîì èç ñìåñè
ïåíèöèëëèíà ñî ñòðåïòîöèäîì è íàëîæåíû àñåïòè÷åñêèå ïîâÿçêè.
 ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðîâîäèëîñü îáùåóêðåïëÿþùåå ëå÷åíèå,
ðåäêèå ïåðåâÿçêè (íå ÷àùå 2 ðàç â íåäåëþ), îáùèå âàííû èç ñëàáîãî ðàñòâîðà
ìàðãàíöà.
10/IV ïðîèçâåäåíà êîìáèíèðîâàííàÿ ïåðåñàäêà êîæè ðàñùåïë¸ííûì
ëîñêóòîì. Âñåãî ïåðåñàæåíî 800 êâ. ñì. êîæè, èç íèõ 300 êâ. ñì. ñîáñòâåííîé êîæè
áîëüíîãî, âçÿòîé äåðìàòîìîì ñ ïðàâîãî áåäðà â âèäå äâóõ ëîñêóòîâ òîëùèíîé äî 0,5
êâ. ìì., è 500 êâ. ñì. òðóïíîé êîæè, ïîëó÷åííîé èç Ëåíèíãðàäñêîãî èíñòèòóòà
òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè. Êîæíûå àóòîòðàíñïëàíòàíòû ïîëíîñòüþ ïðèæèëè,
à òðóïíàÿ êîæà õîðîøî óêðûâàëà îæîãîâûå ðàíû â òå÷åíèå 4 íåäåëü, à çàòåì
îòòîðãëàñü, îáíàæèâ ãðàíóëèðóþùèå ïîâåðõíîñòè.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ïîñëå ïåðåñàäêè êîæè çàìåòíî óëó÷øèëîñü. Çà 4 íåäåëè
îí ïðèáàâèë â âñå 2,5 êã.
15/V ïðîèçâåäåíà ïîâòîðíàÿ ïåðåñàäêà ñîáñòâåííîé êîæè áîëüíîãî. Âñåãî
ïåðåñàæåíî ñ ëåâîãî áåäðà 250 êâ. ñì. êîæè, âçÿòîé äâóìÿ ëîñêóòàìè òîëùèíîé 0,6
êâ. ìì. Ëîñêóòû õîðîøî ïðèæèëè. Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñòàëî âïîëíå
óäîâëåòâîðèòåëüíûì. Çà âðåìÿ ëå÷åíèÿ áîëüíîìó áûëî ñäåëàíî 22 ïåðåëèâàíèÿ
äîíîðñêîé êðîâè. Âñåãî ïåðåëèòî 7250 ìë îäíîãðóïïíîé (0,1) ðåçóñ-îòðèöàòåëüíîé
êðîâè, 8 ðàç ïåðåëèâàëàñü ïëàçìà 1250 ìë, ñèñòåìàòè÷åñêè ïåðåëèâàëèñü
êðîâåçàìåíèòåëè (ïîëèãëþêèí, ãèäðîëèçèí). Áëàãîäàðÿ ýòîìó îæîãîâûå ïîâåðõíîñòè
õîðîøî çàæèâàëè è çà ñ÷¸ò êðàåâîé ýïèòåëèçàöèè.
6/VI ïîñòðàäàâøèé âûïèñàí â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè ñ
ãðàíóëèðóþùèì ó÷àñòêîì 4 õ 6 ñì íà íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè êóëüòè ïëå÷à. Âûäàíî
íàïðàâëåíèå íà ÂÒÝÊ.
2. Áîëüíîé Ï-èí, 50 ëåò, ïîñòóïèë â îòäåëåíèå 1/IX 1965 ã. ñ ýëåêòðîîæîãàìè
îáåèõ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé. Ýëåêòðîòðàâìó ïîëó÷èë 21/VIII 1965 ã. Ëå÷èëñÿ â
ðàéîííîé áîëüíèöå è îòòóäà áûë ïåðåâåä¸í â ñâÿçè ñ òÿæ¸ëûì ñîñòîÿíèåì â íàøå
îòäåëåíèå.
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé â ÿñíîì ñîçíàíèè, àêòèâåí, ìîæåò ñàìîñòîÿòåëüíî
ïåðåäâèãàòüñÿ. Ïóëüñ 92 â 1 ìèí., ðèòìè÷åí, òåìïåðàòóðà 37,5 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ. Íà
îáåèõ ðóêàõ ìàðëåâûå ïîâÿçêè, ïîñëå ñíÿòèÿ êîòîðûõ îáíàðóæåíî, ÷òî îáå êèñòè è
äèñòàëüíûå òðåòè îáîèõ ïðåäïëå÷èé ìóìèôèöèðîâàíû, íà îáîèõ âåðõíèõ
êîíå÷íîñòÿõ õîðîøî âûðàæåíû äåìàðêàöèîííûå ëèíèè, èäóùèå ïî÷òè íà ãðàíèöå ñ
ïëå÷åâûìè ñóñòàâàìè. Òêàíè, ðàñïîëîæåííûå íèæå äåìàðêàöèîííûõ ëèíèé,
íåæèçíåñïîñîáíû.
3/IX ïîñëå êîíñèëèóìà â ñîñòàâå 4 õèðóðãîâ è íà÷àëüíèêà ìåäèöèíñêîé ÷àñòè
áîëüíèöû ñ öåëüþ ñîõðàíåíèÿ æèçíè áîëüíîãî è áîðüáû ñ èíòîêñèêàöèåé ïðîâåäåíà
àìïóòàöèÿ îáåèõ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé íà óðîâíå õèðóðãè÷åñêèõ øååê, ïðè÷¸ì íà
ëåâîì ïëå÷å äåìàðêàöèîííàÿ ëèíèÿ áûëà ÷óòü âûøå, ÷åì ñïðàâà, è ñîñóäèñòûé ïó÷îê
ïðèøëîñü ëèãèðîâàòü â ïðåäåëàõ äåìàðêàöèîííîé ëèíèè, ÷òîáû èçáåæàòü
ýêçàðòèêóëÿöèè ïëå÷à. Ê êîíöó îïåðàöèè ó áîëüíîãî îòìå÷àëîñü çàòåìíåíèå ñîçíàíèÿ,
áðåäîâûå âûñêàçûâàíèÿ. Ýòî óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ îáúÿñíÿëîñü îïåðàöèîííîé
òðàâìîé è íîâîêàèíîâîé èíòîêñèêàöèåé (â ñâÿçè ñ ïîíèæåííîé ôóíêöèåé ïå÷åíè),
íî ÷åðåç ÷àñ ïîñëå îïåðàöèè ñîçíàíèå ïðîÿñíèëîñü, îòâå÷àòü íà âîïðîñû áîëüíîé ñòàë
ïðàâèëüíî, ñâîåâðåìåííî.
 ñâÿçè ñ ïîâûøåííûì òðîìáîîáðàçîâàíèåì â òå÷åíèå 2 ñóòîê ïîäêîæíî ââîäèëè
ïîëèãëþêèí (400 ìë) è 5% ðàñòâîð ãëþêîçû (500 ìë).
Îáùåå ñîñòîÿíèå âñå äíè íå âûçûâàëî îïàñåíèé: áîëüíîé õîðîøî åë, ïèë.
Äèóðåç âñå äíè áûë íîðìàëüíûì.
26/IX ó áîëüíîãî ïîÿâèëîñü îáèëüíîå êðîâîòå÷åíèå èç êóëüòè ëåâîãî ïëå÷à,
êîòîðîå áûëî îñòàíîâëåíî íàëîæåíèåì ëèãàòóðû íà êðîâîòî÷àùèé ñîñóä.  äàëüíåéøåì
ïðîöåññ çàæèâëåíèÿ ïðîòåêàë áëàãîïðèÿòíî.
6/XI âûïèñàí â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè ñ íåáîëüøîé (4 õ 4 ñì)
ãðàíóëèðóþùåé ïîâåðõíîñòüþ íà ëåâîé êóëüòå. Íàïðàâëåí íà ÂÒÝÊ. Ïðèçíàí
èíâàëèäîì I ãðóïïû.
Ñîïîñòàâëÿÿ ýòè äâà íàáëþäåíèÿ, ïîçâîëÿåì ñåáå ñäåëàòü ñëåäóþùèå çàìå÷àíèÿ.
— 1. Ýëåêòðîîæîã IV ñòåïåíè îáåèõ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé êëèíè÷åñêè ïðîòåêàë ãîðàçäî ëåã÷å, ÷åì òåðìè÷åñêèé îæîã II IV ñòåïåíè ïðèìåðíî òàêîé æå ïëîùàäè ó äðóãîãî áîëüíîãî.
— 2. Àìïóòàöèÿ ïðè òåðìè÷åñêèõ îæîãàõ ìîæåò áûòü ïðîèçâåäåíà ãîðàçäî äèñòàëüíåå ëèíèè äåìàðêàöèè êîæè (îñîáåííî íà âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ).
-3. Ïðè àìïóòàöèÿõ ïî ïîâîäó ýëåêòðîîæîãîâ íåîáõîäèìî ñòðåìèòüñÿ ëèãèðîâàòü ñîñóäû ïðîêñèìàëüíåå ëèíèè äåìàðêàöèè, ÷òîáû èçáåæàòü ýðîçèâíûõ êðîâîòå÷åíèé â ïîñëå îïåðàöèîííîì ïåðèîäå (íå çàáûâàòü î ðåêîìåíäàöèÿõ äåðæàòü ó ïîñòåëè òàêèõ áîëüíûõ êðîâîîñòàíàâëèâàþùèé æãóò).
Источник
