Ожог пищевода нашатырным спиртом лечение

30.11.-0001

Больной 35 лет поступил в клинику с жалобами на затруднение при прохождении пищи по пищеводу, боли за грудиной, резкое похудание, слабость. В состоянии алкогольного опьянения 27.11.76 г. выпил нашатырный спирт. Состояние больного при поступлении средней тяжести. Рентгеноскопия пищевода 06.01.77 г.: акт глотания не нарушен, в ретроперикардиальном сегменте пищевода определяется резко выраженная рубцовая стриктура протяженностью 6—8 см с неровными четкообразными контурами, едва пропускающая контрастную взвесь жидкой консистенции. Над сужением имеется умеренно выраженное супрастенотическое расширение.

Заключение: рубцовая стриктура пищевода на уровне ретроперикардиального сегмента после химического ожога нашатырным спиртом.

При поступлении больному была дана нить с дробинкой, которая, однако, в течение 5 дней не закрепилась. Через сужение в пищеводе 12.01.77 г. удалось провести металлическую струну-направитель с полихлорвиниловым наконечником и выполнить форсированное бужирование пищевода с бужа № 18 до № 28. Затем бужирование под наркозом повторяли дважды. Пищевод удалось расширить до бужа № 40. Поддерживающее бужирование осуществлялось буж ом № 38. В процессе лечения проведено 10 сеансов ГБО. Выписан на амбулаторное лечение с хорошей проходимостью пищевода. Осмотрен через год — функция пищевода больного удовлетворяет полностью.

Определенные трудности при форсированном бужировании возникают при множественных рубцовых стриктурах пищевода (двойных, тройных), поскольку после введения бужа в первое сужение он оказывается как бы фиксированным рубцовыми тканями, поэтому при наличии над второй стриктурой супрастенотического расширения при бужировании вслепую может произойти перфорация пищевода из-за ограничения подвижности клюва бужа. Применение форсированного бужирования по металлическому направителю позволяет избежать возможных осложнений. Приведем пример.

Больной 67 лет поступил в клинику с жалобами на затруднение при прохождении пищи по пищеводу, спазмы пищевода, боли за грудиной. В 1965 г. больной случайно выпил аккумуляторную жидкость. Через 4 мес появились признаки нарушения проходимости пищевода. В тот период проводилось бужирование вслепую, но пищевод удалось расширить только до бужа №26. После выписки больной регулярно бужировался до 1969 г., затем лечение прекратил, так как чувствовал себя хорошо. Поступил в клинику в связи с рецидивом заболевания. При поступлении состояние больного удовлетворительное, по пищеводу проходит полужидкая, тщательно механически обработанная пища. Рентгеноскопия пищевода от 17.11.76.: двойная рубцовая стриктура пищевода на уровне аортального и ретроперикардиального сегментов, рубцовый стеноз выходного отдела пищевода в стадии компенсации.

Больному дважды проведено форсированное бужирование. Пищевод расширен до бужа № 40. Поддерживающее бужирование выполняли бужом № 36. Больной выписан в хорошем состоянии, осмотрен через год, жалоб не предъявляет, питается любой пищей, прибавил в массе 4 кг. Поддерживающее бужирование проводит 1—2 раза в месяц.

«Ожоги пищевода и их последствия»,
Г.Л.Ратнер, В.И.Белоконев

Смотрите также:

Способ форсированного бужирования пищевода с помощью металлической струны с натяжением в оба конца
Трудности при бужировании с изолированными короткими мембранозными стриктурами пищевода
Затрудненное прохождение пищи по пищеводу в результате ожога аккумуляторный жидкостью
Преимущества метода ретроградного форсированного бужирования
Форсированное бужирование по струне-направителю при рубцовых стриктурах, осложненных ложными ходами в средостение
Бужирование пищевода за нитку
Рассмотрение случая непроходимости пищевода в следствие ожога каустической содой
Форсированное бужирование пищевода
Осложнения при консервативном лечении больных с рубцовыми стриктурами пищевода
Комплект бужей
Кровотечение из пищевода
Бужирование вслепую
Перфорация пищевода при форсированном бужировании
Бужирование под контролем эзофагоскопа
Диагностика перфораций пищевода после бужирования
Ортоградное форсированное бужирование по струне-направителю
Дифференциальная диагностика перфораций пищевода
Успех бужирования в сложных случаях

Источник

Полный текст статьи:

Щелочи

К сожалению щелочи безвкусны и практически не имеют запаха, что делает их случайное употребление более вероятным. Ожоги ротовой полости характерны для употребления щелочи, но их отсутствие ни в коем случае не говорит об отсутствии повреждения пищевода, в 25 % случаев у детей с отсутствием патологии в ротовой полости после употребления щелочей наблюдалось тяжелое поражение пищевода. Желудок поражается в 20-25 % случаев. При воздействии щелочи на слизистую пищевода возникает колликвационный некроз быстро распространяющийся на нижележащие слои до тех пор пока щелочь не нейтрализуется тканевой жидкостью. Соответственно чем выше концентрация щелочи, тем более глубокое поражение она вызывает вплоть до перфорации. Выделяют три стадии воздействия щелочи на пищевод: стадия колликвационного некроза, стадия репарации и стадия рубцевания. Репарация начинается на 5-6 день и может продолжатся до 2-3 и более недель. В эту фазу происходит отторжение струпа, появление грануляционной ткани и реэпителизация. Массивное отложение коллагена в третью фазу приводит к возникновению рубцовых стриктур.

Кислоты

Кислоты имеют ярко выраженный вкус и запах и их случайное употребление менее вероятно. Они вызывают коагуляционный некроз. Т.к. для кислот требуется более длительная экспозиция для патологического влияния на ткани, пищевод при их употреблении, как правило, поражается меньше, чем в случае щелочей. По разным данным при проглатывании кислоты пищевод повреждается в 6-20 % случаев.

Клиника

В клинической картине преобладают следующие симптомы: боль (загрудинная или эпигастральная), затруднение дыхания, слюнотечение, дисфагия, отказ от приема жидкости, рвота. Клиническая картина не всегда позволяет предсказать степень повреждения пищевода. Одно исследование, направленное на изучение корреляции между тяжестью эзофагита и наличием таких трех симптомов как тошнота, слюнотечение и затруднение дыхания показало, что при отсутствии всех трех симптомов, как и при наличии только одного из них существенных поражений пищевода не наблюдалось, тогда как сочетание двух симптомов всегда ассоциировалось с тяжелым его повреждением.

Классификация

Нами используется следующая классификация каустических повреждений пищевода:

0 — повреждение отсутствует
1 — эритема и отек
2 — изъязвление не циркулярное
3 — изъязвление циркулярное
4 — перфорация

Существует и более детальные классификации:

1 степень — эритема и отек (поражение ограниченно поверхностными слоями слизистой, возможно их отторжение с последующей эпителизацией без образования рубца).
2а степень — ранимость, геморрагии, эрозии, экссудат, образование пузырей (вовлечены слизистый, подслизистый и мышечные слои).
2в степень — тоже, что и 2а плюс глубокие или циркулярные язвы.
3а степень — глубокие язвы, «серый или черный пищевод» (трансмуральное поражение).
3в степень — обширный некроз.

Когда выполнять эндоскопическое обследование?

Первичное эндоскопическое обследование должно выполняться в течение первых 2-3 дней после повреждения. Противопоказанием к нему являются: шок, дыхательные расстройства, перфорация, медиастенит.

В период от 5 дней до 3 недель, в стадию репарации, стенка пищевода наиболее тонка и риск перфорации при эндоскопии весьма высок, следовательно, в это время ее проведение крайне не желательно. Через три недели, как правило, формируются плотные фиброзные ткани, и выполнение эндоскопии становится более безопасным. Кроме эндоскопического обследования показаны рентгенография грудной и брюшной полости, клинический анализ крови, мочевина, печеночные тесты.

Лечение и прогноз

Прогноз в значительной степени обусловлен объемом повреждения. Так два независимых исследования, выполненных в 70-х годах прошлого века показали, что при 0-1 степени повреждения вероятность формирования стриктуры равна 0, при 2 степени она достигает 17-23 %, а при 3 степени — 100 %. Более современные данные также говорят о том, что смертность в остром периоде и процент формирования стриктур при стадиях 1-2а минимальны, ожег 2в-3а приводит к возникновению стриктур в 70-100 % случаев, а степень повреждения 3в связанна со смертностью 65 %. Важную роль играет и рН продукта, если она больше 12,5 или меньше 2,0 вероятность тяжелого повреждения очень высока.

Лечение каустических поражений пищевода сложно, их легче предотвратить, чем лечить. В первую очередь необходимо установить вид каустического агента. На до госпитальном этапе лечение должно быть направлено на поддержание жизненных функций. Рекомендовавшиеся ранее попытки нейтрализации каустического агента слабыми кислотами (в случае щелочи) и слабыми щелочами (в случае кислоты) в настоящее время считаются вредными т.к. повышенное теплообразование в результате химической реакции может еще больше повредить ткани. Кроме того, в эксперименте доказано, что 3,8 % раствор щелочи поражает слизистую и подслизистый слой уже через 10 секунд после введения (более высокая концентрация щелочи за приблизительно такой же период времени повреждает и мышечный слой), что делает попытки нейтрализации бессмысленными. Единственным исключением является применение 200-250 мл воды или молока в течение 30 минут после употребления щелочей в гранулах, но даже в этом случае должен учитываться риск появления рвоты. Попытки «разбавления» кислоты водой противопоказаны т.к. приводят к повышению теплообразования в результате химической реакции. Рвотные так же противопоказаны т.к. приводят к повторному воздействию агента на слизистую пищевода. Можно позволить пациенту поласкать рот водой (выплевывая ее).

Крайне важно как можно быстрее начать питание. Пациентов с поражением 1-2а степени начинают кормить уже в первые 24 часа (конечно пища не должна носить грубый характер, быть горячей или холодной). У больных с более тяжелым повреждением наблюдение в течение 48 часов необходимо для исключения перфорации, затем можно осторожно начинать кормление. При повреждении пищевода степени 2в-3 при проведении эндоскопии разумно оставить назогастральный зонд для энтерального питания (но не более чем на 2 недели). Этот же зонд может пригодиться для проведения струны для бужирования возникших стриктур пищевода. Для уменьшения болей за грудиной (у пациентов могущих принимать жидкость) можно использовать содержащие анестетики жидкие средства, например Альмагель А. Несмотря на то, что существуют исследования говорящие о снижении формирования послеожоговых стриктур пищевода при применении гормонов, в настоящее время они широко не используются в связи с риском развития инфекционных осложнений. Если гормоны применяются то их дозы варьируют от 1 до 2 мг/кг в сутки, а лечение надо начать не позднее чем через 48 (а лучше 24 часа) после ожога, с постепенной отменой препарата в течение 2-х месяцев. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра при применении гормонов обязательна. После дилатации стриктур применение стероидов оправданно, так как приводит к снижению числа их рецидивов. Иногда рекомендуемая антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы и Н2 блокаторами имеет сомнительную эффективность. На хирургическом лечении данной патологии мы останавливаться не будем.

Источник