Ожоги челюстно лицевой области лечение
Лечение ожогов лица
185. Ожоги бывают термические, химические и электрические. Тяжесть ожога зависит от глубины поражения тканей и от размеров площади глубокого ожога.
По глубине поражения тканей ожоги делят на Четыре степени:
I степень — эритема кожи с незначительно выраженным отеком тканей;
II степень — образование пузырей, в которых содержится жидкость, по своему составу не отличающаяся от состава плазмы крови;
IIIA степень— неполный некроз кожи, при котором возможна островковая эпителизация, IIIB степень —тотальный некроз кожи во всю толщу;
IV степeнь — некроз кожи и глубжележащих тканей с переходом в гангрену (ушные раковины, кончик носа и т. п.).
186. Площадь лица у взрослого человека равняется 500 см2, что составляет 3,12% к общей поверхности кожи человека; волосистая часть головы равняется 478 см2—2,99%; шея спереди равна 240 см2 — 1,50% и шея сзади 200 см2 — 1,25%.
Обычно при ожоге на разных участках поверхности тела глубина поражения бывает различной. На одних участках может быть ожог I-II степени, на соседних же участках — ожог II—III степени и даже III—IV степени. Особенно часто такая пестрая картина ожога бывает на лице (рис. 19).
Глубину и размеры ожога в истории болезни отмечают в виде дроби: в числителе указывают площадь ожога в процентном отношении к общей поверхности тела, в знаменателе— глубину ожога.
Так как в первые дни после ожога бывает трудно определить глубину поражения, то обычно в знаменателе указывают несколько степеней ожога, а по мере уточнения вносят изменения.
187. Обожженная поверхность в первые же минуты после травмы загрязняется патогенной микрофлорой с окружающей кожи, одежды, с кожи рук пострадавшего показывающего первую помощь. На лице обожженная поверхность, кроме того, загрязняется патогенной микрофлорой из полости рта и носа.
Таким образом, обожженную поверхность следует рассматривать как инфицированную рану. Все лечебные мероприятия должны быть направлены к тому, чтобы предохранить обожженную поверхность от вторичного загрязнения микробной флорой. Поэтому все манипуляции лечебного характера должны проводиться с учетом правил асептики.
188. В госпиталях первая помощь обожженному оказывается в приемном отделении, где пострадавшего осматривают, определяют общее состояние, измеряют температуру тела, артериальное давление, подсчитывают пульс и дыхание. После этого:
— при обширной площади ожога или наличии болевой реакции обожженному вводят подкожно 1 мл 1 % раствора морфина;
— назначают по показаниям сердечные средства (камфару, кофеин и др.);
— вводят противостолбнячную сыворотку (3000 ЕД) вместе с пенициллином (300 000 ЕД);
— с обожженного осторожно снимают одежду и обувь (первичные повязки, наложенные на обожженную поверхность при оказании первой помощи на месте происшествия, не снимают) ;
— берут мазок с обожженной поверхности для бактериологического исследования и на определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
— при ограниченных ожогах (лица) производят гигиенический туалет здоровой кожи при помощи душа, защитив клеенкой обожженную поверхность. При обширных ожогах производят элементарный гигиенический туалет (влажное обтирание) непораженной кожи;
— при обширных ожогах больного завертывают в стерильную простыню и, накрыв теплым одеялом, доставляют в специализированное отделение. При ограниченных ожогах лица на пострадавшего надевают чистое белье и доставляют его в специализированное отделение.
189. Первичную обработку обожженной поверхности лица необходимо проводить безболезненно. Это достигается введением обожженному подкожно (или внутривенно) 1 — 2 мл 1% раствора морфина (дозировка зависит от полученной ранее дозы наркотиков).
При ожоге лица I степени обожженную поверхность достаточно обработать спиртом. При ожогах II—III—IV степени пострадавшего укладывают на операционный стол, накрывают стерильной простыней (врач и операционная сестра работают в стерильных перчатках). Обработку начинают с очищения окружающей здоровой кожи бензином и спиртом. Затем всю обожженную поверхность протирают шариками, смоченными в физиологическом растворе или в перекиси водорода (последний раствор у некоторых больных вызывает резкое жжение и боль), в растворе риванола (1 : 1000) или фурацилина (1 :5000). Нередко обожженная поверхность бывает загрязнена случайно попавшими на нее мелкими инородными телами: остатками одежды, частицами земли, производственной пылью и т. п. Все это следует при обработке удалить марлевыми шариками. Очень часто пострадавший при ожоге II степени поступает в лечебное учреждение уже с поврежденной кожицей пузырей и с вылившейся из них жидкостью. Не следует стремиться обязательно удалить такую кожицу, так как при этом можно поранить глубжележащие ткани. Если пузыри сохранены, то после протирания их спиртом следует произвести разрез у основания пузыря и выпустить жидкость. Жидкость может быть удалена и при помощи шприца путем отсасывания.
После того как обожженная поверхность обработана, ее обильно смачивают 5% синтомициновой или 5% стрептомициновой эмульсией.
Обработку обожженной поверхности лица заканчивают осмотром конъюнктивальной полости и закапыванием в нее 15% раствора альбуцида, а при выраженной болезненности конъюнктивы закапывают еще 2% раствор дикаина.
Если обожжены ушные раковины, осматривают и очищают наружные слуховые проходы. Для предупреждения затекания гноя в наружные слуховые проходы вводят стерильные сухие турунды, смену которых производят через 2—3 дня.
190. Дальнейшее лечение ожогов лица в условиях стационара проводят открытым методом. Если же пострадавшего после обработки предстоит транспортировать в другое лечебное учреждение, то необходимо наложить на лицо марлевую хорошо фиксированную бинтами повязку.
Перевязки обожженной поверхности лица производят через каждые 2—3 дня. Перевязка заключается в осторожном удалении гнойных корочек, туалете обожженной поверхности, осторожном отсечении явно некротизированных тканей и смазывании обожженной поверхности эмульсией.
Обожженные поверхности при ожоге лица II и IIIA степени самостоятельно эпителизируются в течение 2—3 недель. При более глубоких ожогах в конце второй или на третьей неделе производят свободную пересадку кожи на гранулирующие поверхности. В первую очередь пересаживают свободные кожные лоскуты на веки и губы, чтобы предупредить их выворот.
191. При пересадке свободных кожных лоскутов на лицо их следует брать с таких поверхностей тела, где кожа более подходит по своему строению к коже лица. Такими областями являются: заушная область, надключичная и подключичная области, внутренняя поверхность плеча. Если эти поверхности были поражены ожогом, то лоскуты берут с живота или с бедра. Во избежание большого сморщивания пересаженных свободных кожных лоскутов следует лоскуты брать толстыми (в 2/з или в 3/4 толщи кожи). Перфорировать лоскуты при пересадке их на лицо не следует. После пересадки свободных кожных лоскутов на гранулирующую поверхность лица накладывают марлевую слегка давящую повязку. Первую перевязку производят на 4—5-й день, а затем через каждые 3—4 дня.
192. Большое значение при лечении обожженных имеет рациональное и полноценное питание, которое является весьма важным звеном в общем комплексе лечебных мероприятий.
Диета для обожженных должна быть богата белками, углеводами и витаминами.
В тех случаях, когда ожогом поражены губы, окружающие рот ткани, а иногда и слизистая оболочка полости рта, при обычном способе приема пищи травмируются обожженные ткани, на губах и в окружности рта возникают при открывании его трещины, наблюдается кровотечение, что способствует развитию грубых рубцов и большим деформациям.
Поэтому пища должна быть подвергнута хорошей механической обработке и даваться больному через трубочку небольшими порциями 5—6 раз в сутки. При обширных ожогах (лица, туловища, конечностей) у больных развиваются нарушения желудочного пищеварения. Такие больные иногда отказываются принимать пищу, у некоторых из них наблюдаются тошнота и рвота, а иногда и явления динамической непроходимости. В таких случаях следует наладить питание через тонкий зонд, который вводят через нос в пищевод или в желудок. Для питания приготовляют смесь из молока, сырых яиц, сливочного масла, сахара, фруктового сока и гидролизина. Обожженные губы и окружающие рот ткани ежедневно смазывают эмульсией.
Большое значение в питании обожженных имеет правильное и внимательное обслуживание их средним медицинским персоналом, который должен быть хорошо инструктирован в отношении питания больных, уметь кормить их и своевременно сообщать лечащему врачу об отказе больного принимать пищу, о плохом его аппетите.
Так как через обожженную поверхность больной теряет много плазмы крови, необходимо следить за достаточным введением жидкости через рот или путем внутривенных и подкожных вливаний. Для правильного назначения парентерального введения жидкости необходимо учитывать и количество выделяемой мочи.
Источник
В период Великой Отечественной войны ожоги составляли около 2% в общей структуре всех ранений. В условиях современной войны ожидается увеличение процента обожженных в структуре санитарных потерь, что обусловлено возможностью широкого применения современных боевых зажигательных смесей, химического и ядерного оружия.
Данные российских авторов свидетельствуют об увеличении ожоговой травмы в общей структуре санитарных потерь при ведении современных военных конфликтов. В структуре санитарных потерь хирургического профиля при десятилетней войны в Афганистане судьба обожженных советских военнослужащих составляла в среднем 2,5% (от 1,5 до 3,6). При этом 36,4% ожогов получено непосредственно в боевой обстановке.
Во время гражданской войны в Таджикистане (1992-1996 гг.) Ожоги составляли около 7% от общего количества хирургических санитарных потерь как среди правительственных войск, так и в рядах оппозиции. При этом боевая травма составила около 47%.
При ведении боевых операций на территории Чечни процент обожженных в структуре хирургических санитарных потерь российских войск составлял 3,9%. 44,5% ожогов получено непосредственно в бою.
Указывая тяжесть боевых ожогов, следует отметить, что во время Афганской войны из рядов армии по медицинским показаниям были освобождены 18% обожженных военнослужащих. В Чечне соответствующий показатель составлял около 23%.
Значительная летальность при современных боевых термических повреждениях. В Афганистане летальность среди раненых с ожогами составила 3,6%, в Чечне – 2,8%, а в Таджикистане достигла 7%.
Анализируя уровень оказания медицинской помощи раненым с ожогами констатировано, что наиболее эффективной была система лечебно-эвакуационного обеспечения обожженных во время войны в Афганистане. Повышение эффективности этой помощи возможно за счет быстрой эвакуации раненых с зоны боевых действий авиатранспортом.
Военные конфликты могут вестись в условиях густонаселенных и индустриальнонасичених населенных пунктов, это приведет к увеличению доли вторичных ожогов (в результате взрывов газов, пожаров, электротравм). В таких условиях процент ожогов в общей структуре ранений может достигать около 80%. Следует учитывать, что большинство ожогов локализуется на открытых участках тела человека, то есть лице, голове, шее и кистях рук.
Ожог – повреждение тканей, возникающее под воздействием высокой температуры, химических веществ, облучения или электрического тока. Согласно этиологического фактора ожоги разделяют на:
· Термические;
· Химические;
· Лучевые;
· Электрические.
Наиболее распространенные термические ожоги, то есть те, что возникают в результате воздействия пламени, пара, горячих предметов или горячей воды. Для образования ожога имеет значение не только температура травмирующего агента, но и срок его действия.
Клиническая картина ожога, в первую очередь, зависит от двух факторов: плоскости поражения и глубины повреждения тканей (степени ожога).
Для определения плоскости обожженной участки используют несколько способов:
То есть, в соответствии со всеми упомянутых расчетов площадь лицо составляет примерно 3% от общей площади человеческого тела.
Согласно глубины повреждения, ожоги делят на поверхностные и глубокие. Выделяют четыре степени ожогов:
Ожог I степени – характерные воспалительные процессы кожи (гиперемия, отек, чувство жара). Процесс обратной, гибели клеток не наблюдается.
Ожог II степени – небольшие пузыри с содержанием что светлый цвет. Вокруг пузырей – участки гиперемии. Волдыри образуются в результате отслоения поверхностных слоев эпидермиса.
Ожог Ша степени – некроз кожи в пределах базального слоя. Часть сетчатого слоя и эпителиальные образования (потовые и сальные железы, волосяные мешочки). Болевая чувствительность значительно снижена.
Ожог III б степени – тотальный некроз всех слоев кожи. На месте разрушенных пузырей – плотный, сухой, темно-серого цвета струп. Болевая чувствительность отсутствует.
Ожог IV степени – некроз кожи и окружающих тканей (жировой клетчатки, мышц, хрящей, костей).
Таким образом, к поверхностным ожогам относят ожоги I, II и Ша степени, а в глубоких – III б и IV степеней.
Клиническое течение ожогов челюстно-лицевой области разнообразен. Особенностью ожогов лица есть разница глубины поражения на различных соседних участках из-за неровности рельефа. Наиболее сильно поражаются выступающие участки: нос, подбородок, ушные раковины, губы, брови. Глубокие ожоги этих областей приводят к значительным косметических функциональных нарушений.
Размеры поверхности ожога – общая площадь поражения (при возможности и площадь глубоких ожогов) – определяются в процентах относительно всей поверхности тела с помощью одновременного использования “правила девяток” и “правила ладони”. “Правило девятки” целесообразно использовать при значительных повреждениях поверхности тела. Расчет для определения следующий: поверхность головы и шеи – 9%, нижние конечности – по 18%, верхние конечности по 9%, передняя поверхность туловища – 18%, задняя поверхность туловища 18%, промижжя и половые органы – 1% от общей площади тела.
Степень ожога не всегда удается определить в первые часы, а иногда и в первые дни после травмы.
Размеры поверхности ожога определяются в процентном отношении к общей поверхности кожи пострадавшего (общая поверхность кожи равна 16000 ± 2 000 см2) с помощью:
1) правила «ладони» – площадь ладони каждого человека в среднем равна I% поверхности его тела
2) правила «девятки». Этим можно пользоваться только у взрослых. У детей размер обожженных покровов определяют по формуле Ланда и Броудер.
По размеру ожоги разделяют на:
1) ограничены – до 10% поверхности тела (у детей до 5-6%). В пострадавших ожоговая болезнь не проявляется, поражения протекает по местному типу;
2) большие, площадь их больше, чем поражений I группы. В данных пострадавших оказывается ожоговая болезнь различной степени тяжести, зависит от величины прежде всего глубины ожога и имеет первостепенное значение при выздоровлении. При субтотальных и тотальных глубоких ожогах (более 70% поверхности тела) в организме наступают необратимые изменения.
Для упрощения документации глубину и размер ожогов закрашивают условными обозначениями на «ожоговой карте». На силуэты наносят контуры пораженных участков соответственно степени поражения. Затем выводят общую площадь ожога, окончательно уточняется через две недели. «Ожоговую карту» вклеивают в историю болезни.
Источник
Начальное лечение ожогов лица осуществляется открытым способом. Простейшей, но достаточно эффективной является обработка обожженных поверхностей 2—3 % раствором перманганата калия.
При глубоких ожогах шеи, занимающих ее переднюю и боковые поверхности, необходимо нанесение продольных некротомических разрезов.
Глубокие ожоги пламенем лица, шеи, грудной клетки.
На боковых поверхностях шеи нанесены два некротомических разреза
При неэффективности медикаментозной терапии отека верхних дыхательных путей и нарастающих явлениях асфиксии необходима интубация трахеи. В случае невозможности интубации накладывается трахеостома.
В дальнейшем поверхностные ожоги лица 2—3 раза в сутки смазываются вазелиновым маслом или мазями, содержащими антибиотики или антисептики. Несколько раз в день осуществляется гигиеническая обработка глаз, носовых ходов, ротовой полости для освобождения их от скопления серозно-гнойного отделяемого, корочек.
По мере гнойного расплавления, в том числе и при ожогах IIIа степени, необходимо переходить на использование повязок с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь и т. п.) или растворами антисептиков (хлоргексидин, йодопирон).
Раннюю некрэктомию при глубоких ожогах лица используют чрезвычайно редко. Обычно выполняется оперативное восстановление кожного покрова на гранулирующих ранах. Раны даже небольшой площади необходимо закрывать как можно раньше, используя сплошные расщепленные кожные трансплантаты. Использовать полнослойные трансплантаты на этом этапе нецелесообразно.
При ожогах IV степени могут потребоваться сложные методы восстановления полноценного кожного покрова (кожно-жировые лоскуты из рядом расположенных или отдаленных областей, микрохирургические пересадки сложных лоскутов).
Реабилитация больных, закончивших стационарное лечение, делится на 3 этапа. Первый — ранний, начинается непосредственно после выписки, когда необходима реабилитация консервативными методами. Второй — хирургическая реабилитация. Третий — долечивание, расширение и стабилизация восстановленных функций.
На первом этапе среди реконвалесцентов следует выделить: 1) не нуждающихся в специальном долечивании; 2) нуждающихся в физиотерапии; 3) подлежащих относительно срочным оперативным вмешательствам; 4) требующих систематического комплексного консервативного лечения.
Для профилактики избыточного рубцевания и консервативного лечения рубцов предложено множество средств и методов, имеющих различный механизм действия, нередко требующих специальной организации и сложной аппаратуры.
После заживления ожогов IIIa степени или приживления кожных трансплантатов после ожогов IIIб—IV степени в течение 1,5—2 мес. необходимы ежедневный массаж и лечебная гимнастика мышц лица.
Для физиотерапии рубцов наибольшее распространение получили электрофорез с лидазой или террилитином, обработка ультразвуком с гидрокортизоном. Курс лечения составляет 10—15 сеансов через день.
Сглаживание рубцов может быть достигнуто аппликациями ронидазы в форме компрессов. Курс лечения состоит из 25—30 ежедневных примочек.
При ограниченных по площади рубцах (до 5 см2) возможны инъекции лидазы (сухой порошок во флаконе), которую растворяют в растворе новокаина или лидокаина и вводят под рубец. Курс лечения состоит из 15—20 инъекций с интервалами 1—2 дня. Процедура болезненная и применяется редко.
Также при ограниченных (площадью до 20 см2) рубцах применяют инъекции триамцинолона в их толщу. Его использование требует определенного навыка. Триамцинолон вводят 1 раз в месяц курсом 3—6 инъекций.
Одним из наиболее эффективных методов предупреждения образования и лечения гипертрофических и келоидных рубцов является их компрессия. Компрессия рубцов эффективна при давлении 25—40 мм рт. ст. на 1 см2, т. е. выше, чем давление крови в капиллярах. Необходимо, чтобы компрессия оказывалась 23 ч в сутки при общей продолжительности не менее 6 мес. Для лица существуют стандартные или изготавливаемые по индивидуальным меркам специальные маски. Дозированное давление на рубцы вызывает их побледнение, размягчение, истончение вплоть до полного сглаживания.
Известен эффект близкофокусной рентгенотерапии на соединительную ткань, заключающийся в разрушении коллагеновых волокон и фибробластов, уменьшении числа молодых фибробластов. Наиболее чувствительна к ионизирующему излучению «молодая» рубцовая ткань.
Криотерапия послеожоговых рубцов может осуществляться в виде криомассажа и криокоагуляции специальными аппаратами с жидким азотом, однако криообработка может и спровоцировать рубцевание.
Из бальнеологических факторов в лечении рубцов используются сероводород и радон. Наибольший опыт и специальное оснащение для применения сероводородных ванн и орошений в нашей стране имеются в санатории «Золотой колос» (Сочи). Природные источники, богатые радоном, имеются в Пятигорске, Белокурихе, Хмельнике. Радоновые ванны могут быть и искусственными.
Последние годы получили распространение силиконовые гелевые покрытия, выпускаемые в виде эластичных мягких пластин. Механизм их действия точно неизвестен. Покрытие влияет на гидратацию рубцовой ткани. Пластины накладывают на рубец, перекрывая на 0,5—1 см его внешнюю границу и фиксируют повязкой. Продолжительность ношения — 2—3 мес. Эффект от применения пластин сводится к уплощению, размягчению, истончению рубца.
Аналогичным действием обладают препараты растительного происхождения — контрактубекс, мадекассол. Контрактубекс подавляет воспаление, пролиферацию фибробластов, уменьшает синтез компонентов соединительной ткани. Выпускается в виде геля, который втирают в рубцы. Продолжительность применения — 3—6 мес. Мадекассол по механизму действия напоминает действие кортикостероидов. Он регулирует обмен коллагена, действуя на различные стадии его синтеза, подавляет биосинтез основного вещества соединительной ткани и грубых коллагеновых волокон. Препарат выпускается в виде таблеток (для внутреннего применения), порошка и мази (для местного применения). Курс лечения составляет 1—3 мес.
Большое количество средств и методов профилактики и лечения рубцов свидетельствует об отсутствии такового, решающего все проблемы. Даже при самом рациональном оперативном лечении в 35—40 % случаев формируются деформации лица, требующие реконструктивных операций. Такие операции выполняются в специализированных ожоговых стационарах или в центрах пластической и реконструктивной хирургии. В зависимости от выраженности функциональных нарушений реконструктивные операции начинают в сроки от 3 до 12 мес. после заживления ожога.
«Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области»
под ред. А.К. Иорданишвили
Опубликовал Константин Моканов
Источник
