Ожоги и обморожения и их хирургическое лечение

Ожоги

Ожогом называется повреждение тканей, вызванное действи­ем высокой температуры, химических веществ, излучений и элек­трического тока.

90–95 % ожогов являются термическими; при этом в 75 % слу­чаев их причиной становятся бытовые травмы, а в 25–30 % слу­чаев – производственные.

Наиболее часто возникают ожоги от воздействия пламени, горя­чей жидкости, пара, а также при соприкосновении с горячими пред­метами. Для образования ожога имеет значение не только температу­ра травмирующего фактора, но и длительность его воздействия.

Под влиянием ожогов в организме пострадавшего происходят разнообразные изменения, выраженность которых определяют следующие факторы.

1. Глубина поражения. Для ее характеристики применяется четырехстепенная классификация ожогов.

I степень – гиперемия и отек пораженного участка, чувство жжения. При этом гибели клеток не наблюдается.

II степень – небольшие, ненапряженные пузыри со свет­лым содержимым (плазма крови). Вокруг пузырей – участки ги­перемии. Чувство жжения.

IIIA степень – обширные, напряженные пузыри с желе­образным содержимым. На месте разрушенного пузыря – влаж­ная розово‑белесая поверхность.

IIIБ степень – обширные пузыри с геморрагическим содер­жимым. На месте разрушенных пузырей – плотный, сухой струп темно‑серого цвета.

IV степень – ожоговый струп плотный, коричневого или черного цвета.

Ожоги I, II и IIIА степеней являются поверхностными, так как поражаются лишь поверхностные слои эпидермиса. Более глубокие поражения кожи наблюдаются при ожогах IIIБ и IV степеней.

При ожогах ША степени происходит частичное поражение росткового и базального слоев кожи; возможна самостоятельная эпителизация. При ожогах IIIБ степени отмечается гибель всех слоев кожи – эпидермиса и дермы.

2. Площадь поражения. Обычно выражается в процентах от об­щей поверхности тела и определяется разными способами.

Правило ладони: площадь ладони человека составляет 1 % по­верхности тела. Площадь ожога определяется сравнением размера ладони пострадавшего с размером ожоговой раны.

Правило девятки: площадь головы и шеи, каждой верхней ко­нечности равна 9 % от общей поверхности тела; передней, задней поверхностей туловища, каждой нижней конечности – 2 раза по () %, или 18 %; промежности – 1 %. Таким образом легко опреде­лить площадь ожога.

3. Возраст пострадавшего. У детей и стариков кожа более тон­кая, поэтому аналогичные ожоги вызывают у них глубокие пора­жения. Кроме того, в силу физиологических особенностей ожоги у них протекают тяжелее.

4. Состояние здоровья пострадавшего, перенесенные болезни.

При поверхностных ожогах, занимающих до 10–12 % поверх­ности тела, и при глубоких ожогах, занимающих до 3–4% тела, ожог протекает как местная реакция. При обширных и глубоких поражениях наблюдаются нарушения деятельности различных органов и систем, совокупность которых рассматривают как ожо­говую болезнь.

Периоды ожоговой болезни. Различают четыре периода ожого­вой болезни: 1) ожоговый шок; 2) острую ожоговую токсемию; 3) острую септикотоксемию; 4) период реконвалесценции.

Ожоговый шок возникает при наличии глубоких ожогов на пло­щади более 15–20% поверхности тела. Длительность шока со­ставляет 24–72 ч. У пострадавшего наблюдаются бледность кож­ных покровов, цианоз, снижение температуры, тахикардия, одыш­ка, озноб, рвота; вначале ясное, затем спутанное сознание. Воз­можны острые нарушения деятельности сердечно‑сосудистой и дыхательной систем, почек, печени, от которых больной может погибнуть.

Острая ожоговая токсемия длится от 2–3 до 14–15 сут. Этот период характеризуется выраженной интоксикацией. Клинически проявляется лихорадкой (температура тела – 38–40°), тахикар­дией, учащенным дыханием, анемией, нарушением белкового обмена, функций печени и почек.

Септикотоксемия условно начинается с 10–15‑х суток после ожога. Этот период характеризуется развитием инфекции. Возбу­дители инфекции попадают в организм пострадавшего в первые часы после травмы. В ожоговой ране имеются благоприятные ус­ловия для их размножения. Ранняя бактериемия (циркуляция мик­роорганизмов в крови) в период ожогового шока может быть обус­ловлена проникновением их из кишечника и легких в сосудистое русло. Возбудителями инфекционного процесса наиболее часто являются стафилококки, синегнойная палочка, кишечная палоч­ка, протей. Термические повреждения кожных покровов создают благоприятные условия для проникновения микроорганизмов в ткани вследствие снижения барьерной и бактерицидной функций кожи и естественной сопротивляемости организма. Микрофлора при ожогах, как правило, устойчива к широко применяемым антибиотикам. Этим объясняются трудности профилактики и лечения инфекционных осложнений, являющихся наиболее частой причиной смерти.

Септикотоксемия сопровождается также интоксикацией, выраженным нарушением обменных процессов в тканях (возможно развитие ожогового истощения), анемией, гипо‑ и диспротеинемией.

Окончанием периода септикотоксемии принято считать пол­ное очищение ожоговой поверхности, после чего начинается пе­риод реконвалесценции.

В период реконвалесценции нарушенные функции органов и си­стем организма постепенно нормализуются. В отдельных случаях j нарушения функций сердца, печени, почек могут наблюдаться даже спустя 2–4 года после травмы. Поэтому лица, перенесшие ожоговую болезнь, должны находиться под длительным диспан­серным наблюдением.

Лечение ожоговой болезни. После поступления пострадавшего в стационар проводят первичную хирургическую обработку ожо­говой поверхности.

Дальнейшее местное лечение может проводиться открытым и закрытым методами.

Открытый метод (без использования повязок) применяют в специальных палатах, в которых через антибактериальные фильт­ры подается подогретый до установленной температуры и увлаж­ненный воздух. Ожоговые раны 3–4 раза в сутки смазывают ма­зью, содержащей антисептики или антибиотики.

Наиболее распространен закрытый метод лечения ожогов, т.е. лечение с использованием повязок с антибиотиками, антисепти­ками.

И тот, и другой методы консервативного лечения направлены на создание наиболее благоприятных условий для очищения ожо­говых ран и на подготовку их (при ожогах ШБ степени) к ауто‑дермопластике в возможно короткие сроки.

Основным методом лечения глубоких ожогов является опе­ративный. Существует три последовательно выполняемых вида операций: 1) некротомия – рассечение некротического струпа; 2) некроэктомия – удаление (иссечение) струпа; 3) кожная пла­стика.

Большое значение при лечении ожоговой болезни имеют заня­тия ЛФК, которые применяются практически во все периоды болезни (за исключением ожогового шока), как при консерватив­ном, так и при оперативном методах лечения.

При термических ожогах широко применяются физиотерапев­тические процедуры: УФО; диадинамические токи, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации; родоновые и сероводород­ные ванны.

Отморожения

Отморожение – это поражение тканей тела, вызванное дли‑тельным действием низких температур.

В развитии отморожений немаловажную роль играют также предрасполагающие факторы, способствующие усилению холо‑■ и того действия.

Среди метеорологических факторов большое значение имеет и влажность воздуха. Люди легче переносят морозную погоду, когда воздух сухой и малоподвижный, чем сырую и ветреную, когда температура близка к нулю. Описаны многочисленные случаи от­морожений при температуре воздуха ‑5–10 °С.

Повышение влажности воздуха понижает его теплоизоляцию и способствует увеличению теплопотерь; кроме того, снижаются теп­лоизоляционные свойства одежды и обуви.

Другим метеорологическим фактором, способствующим отмо­рожению, является сила ветра.

Немаловажное значение при возникновении отморожений имеют индивидуальные адаптационные способности организма (например, коренное население северных районов редко подвер­гается отморожениям), а также так называемая теплоизоляцион­ная защищенность. Это понятие включает не только вид тепло­изоляционного материала (шерсть, войлок и т.д.), но и особен­ности его использования. Даже самая теплая, но тесная обувь при­водит к отечности конечностей, нарушению кровообращения в них и тем самым способствует возникновению отморожений.

Большую роль играет общая сопротивляемость организма. Трав­ма, ранение, хронические заболевания способствуют возникно­вению отморожений.

Отморожение может произойти в результате алкогольного опь­янения, при котором теплопотери организма повышаются из‑за расширения кожных сосудов и повышенного потоотделения.

Основной причиной гибели тканей при действии низких тем­ператур является расстройство кровообращения; возникающий вследствие этого некроз тканей в подавляющем большинстве слу­чаев является вторичным. Основным пусковым моментом разви­тия некроза при глубоких отморожениях служит стойкий и дли­тельный спазм периферических сосудов, приводящий к измене­нию сосудистой стенки, формированию тромбов.

Классификация отморожений. Отморожения делят по перио­дам и по глубине поражения.

В зависимости от развития патологического процесса во време­ни различают два периода.

1‑й период – скрытый, дореактивный, когда морфологические и клинические проявления минимальны. Кожа чаще всего блед­ная, изредка цианотичная, холодная на ощупь; в зависимости от тяжести поражения может быть малочувствительной или нечув ствительной. В области отморожения, особенно в первые часы могут ощущаться жжение и парестезия. Определить глубину пора жения в этот период трудно, а порой и невозможно. Дореактив ный период заканчивается при нормализации температуры тела зоне поражения.

2‑й период – реактивный, когда наблюдаются потепление покраснение кожи. Нередко возникает чувство жжения, покалы вания, появляется боль. Кожа пораженного участка принимае различные оттенки (от выраженной гиперемии до мраморног вида), нарастает отек тканей.

В первые часы и даже сутки отморожения трудно установить степень поражения тканей.

В зависимости от глубины поражения различают четыре степе­ни отморожения.

I степень возникает при кратковременном холодовом воз­действии. Гипотермия тканей выражена незначительно. Бледность кожи при согревании сменяется гиперемией; возможны синюшность или мраморность кожи. После согревания тактильная и бо­левая чувствительность сохраняются. Движения в пальцах кисти и стоп активные. Нередко на пораженных участках температура кожи выше, чем на интактных.

II степень характеризуется образованием пузырей с про­зрачной жидкостью, которые могут появляться и на 2–3‑й день. Дно вскрытых пузырей представляет собой сосочково‑эпителиальный слой, чаще всего покрытый фибрином. Кожа чувствитель­на к болевому и температурному воздействию. Ростковый слой не поврежден, что способствует полному восстановлению кожного покрова спустя 1–2 нед. Регенерация утраченных участков кожи происходит полностью.

III степень наблюдается при длительном воздействии холода. При этом пузыри появляются рано и наполнены кровянистым содержимым.

Анатомическая зона омертвения тканей располагается в под­кожной клетчатке. Самостоятельное восстановление кожного по­крова невозможно. После отторжения струпа развиваются грану­ляции и, если не производится пересадка кожи, образуются со­единительнотканные рубцы.

Поврежденные участки нечувствительны к механическим и термическим раздражениям.

IV степень возникает при длительной холодовой экспози­ции. Нередко сочетается с III и даже II степенью отморожения.

Граница поражения в глубину проходит на уровне костей и суста­вов. Поврежденный участок резко цианотичный, холодный на ощупь. Развитие отека происходит спустя 1–2 ч. В последующем развивается мумификация, реже – влажная гангрена.

Отморожения I и II степеней относятся к поверхностным, 111 и IV степеней – к глубоким.

Клиническая картина. При отморожении I степени общее состояние больного не страдает. Появляются боли – от умерен­ных до очень сильных. Кожные покровы красные или цианотич‑пые. Кожа всегда теплая на ощупь. Отек тканей умеренно выражен и не прогрессирует; он начинает уменьшаться ко 2–3‑му дню.

Если нет осложняющего дерматита, полное выздоровление на­ступает к 5–7‑му дню. Возникающие в период болезни расстрой­ства кровообращения, иннервации и функции кожи повышают предрасположенность к воздействию низких температур.

При отморожении II степени боли более интенсивные и продолжительные; к ним присоединяются зуд, жжение, напря­женность тканей. Все эти симптомы чаще всего исчезают по исте­чении 2–3 дней. Отек кожи распространяется далеко за пределы пораженного участка. Спустя 7–8 дней происходит постепенное сморщивание пузырей. Эпидермальный слой слущивается и под ним выявляется вновь образовавшийся молодой розовый слой эпидермиса.

Отморожения III степени наиболее часто локализуются на концевых фалангах пальцев стоп и кистей. Наблюдаются интен­сивные продолжительные боли, образование пузырей, напол­ненных геморрагическим содержимым, некроз всех слоев кожи с возможным переходом на подкожную клетчатку. Тактильная и температурная чувствительность снижена. Пульс на перифери­ческих артериях ослаблен. Отторжение некротизированных тка­ней заканчивается на 2–3‑й неделе. Время отторжения струпа зависит от глубины поражения и реакции организма на травму. Затем наступает период рубцевания, продолжающийся пример­но 1 мес. Температурная реакция организма выражена в течение 1–2 нед.

При отморожениях IV степени образуются геморрагические пузыри. К исходу 1‑й недели наблюдается разграничение омерт­вевших и живых тканей – демаркационная борозда; она стано­вится четкой к концу 2‑й недели.

Отек тканей, как правило, занимает значительно большую площадь, чем зона мумификации. Если поражены только пальцы кисти или стопы, отек распространяется на всю кисть или стопу. При тотальном поражении кисти или стопы отек может распро­страниться на все предплечье или всю голень. Влажная гангрена чаще развивается при большой площади поражения, а также у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями сердечно‑со­судистой системы. В течение недели определяется стойкая лихо­радка, которая затем сменяется субфебрильной температурой. Ха­рактерен остеопороз костей, который выявляется на 3–4‑й неде­ле; он может распространяться выше области отморожения.

При обширных и глубоких отморожениях возможно развитие шока, токсемии и гнойно‑инфекционных осложнений.

Лечение: применяются оперативный и консервативный методы лечения.

Отморожения I и II степеней лечат консервативно. Эффектив­ны УФО, УВЧ, микроволновая терапия, ультразвук, массаж, ЛФК.

При отморожениях III и IV степеней консервативное лечение направлено на предупреждение инфекционных осложнений. При оперативном их лечении применяют аутодермопластику для уско­рения заживления и предотвращения образования грубых рубцов.

При отморожениях IV степени после отграничения мертвых тканей производят ампутацию пораженной конечности.

В восстановительном лечении существенное значение имеют занятия ЛФК.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте определение понятий «ожог» и «ожоговая болезнь».

2. Расскажите о классификации ожогов и перечислите периоды ожо­говой болезни.

3. Какие предрасполагающие факторы способствуют возникновению отморожений?

4. Дайте характеристику четырех степеней отморожения и методов их лечения.

Раздел II

Источник