Ожоги и отморожения челюстно лицевой области

Отморожения лица, как самостоятельный вид травмы от холода, редко являются поводом для госпитализации. При холодовой травме, как правило, повреждаются выступающие части лица: нос, уши, щеки, реже подбородок. У детей изредка встречаются контактные отморожения языка и губ, возникающие при попытке лизнуть охлажденные и покрытые инеем металлические предметы. При такой форме отморожений в развитии местных нарушений выделяют два периода: 1) дореактивный, проявляющийся местной тканевой гипотермией; 2) реактивный, когда ткани согреваются. В патогенезе изменений играет роль нарушение кровоснабжения тканей из-за спазма сосудов, а затем их тромбоз. Следует отметить, что тканевая гипотермия практически никогда не достигает такого уровня, при котором возможно оледенение тканей. Последнее наступает после смерти пострадавшего от несовместимости с жизнью общей гипотермии. Этим же обстоятельством объясняется редкость тяжелых отморожений лица, т. к. необходимо длительное холодовое воздействие для их развития. Только при контактном воздствии низких температур наступает гибель тканей. Клинические проявления в дореактивный период характеризуются появлением болевых ощущений в виде покалывания и жжения в пострадавших участках, позднее наступает их анестезия. Пострадавшие в состоянии алкогольного опьянения не замечают, когда наступило отморожение. При осмотре пораженной поверхности определяется ее резкая бледность и похолодание, чувствительность исчезает и появляется только после согревания отмороженных участков. Выделяют четыре степени отморожения по глубине: — I степень: бледность пораженных участков сменяется гиперемией, появляется отек мягких тканей. Эти изменения ликвидируются через 3-7 дней, возможно шелушение эпидермиса; — II степень: происходит гибель эпидермиса, который отслаивается, и образуются одиночные или множественные пузыри, наполненные желтой или слегка геморрагической жидкостью. Кожа под пузырями резко болезненная. Заживают такие отморожения через 10-15 дней путем эпителизации из сохранившихся эпителиальных придатков кожи; — III степень: наступает отморожение кожи на всю глубину, образуются пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. На их месте в последующем формируется некротический струп черного цвета, его отторжение заканчивается на 3-4-й неделе. Образовавшаяся гранулирующая рана заживает путем рубцового стяжения и краевой эпителизации; — IV степень: наступает гибель хряща ушных раковин или крыльев носа. В ранние сроки появляются признаки некроза тканей, однако дифференциальную диагностику отморожений III и IV степени можно провести только в конце первой недели, когда наступает демаркация некроза. Исход отморожений IV степени — утрата части или всего органа. Для оказания первой помощи при отморожениях в дореактивном периоде необходимо: — уменьшить продолжительность периода гипотермии тканей и ускорить восстановление их кровоснабжения. Для этого проводят легкий массаж пораженных участков теплой рукой или мягкой шерстяной тканью до порозовения кожи; — обработать кожу спиртом, смазать вазелином и наложить утепляющую повязку. Специализированной помощи при отморожениях I степени не требуется. При отморожениях II степени пузыри не вскрывают, за исключением случаев, когда их содержимое нагнаивается или есть подозрение на глубокое поражение тканей. Местно отморожения лица лечат с использованием мазевых повязок, содержащих антибиотики и антисептики, т. е. скрытым методом. Поражения III и IV степени лечат закрытым методом, после того как на их месте образуются гранулирующие раны. Используются влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков до заживления ран. Отморожения лица IV степени крайне редки. Зажившие после отморожения участки становятся повышенно чувствительными к холоду, и повторные отморожения развиваются при незначительном низкотемпературном воздействии.

Источник

В период Великой Отечественной войны ожоги составляли около 2% в общей структуре всех ранений. В условиях современной войны ожидается увеличение процента обожженных в структуре санитарных потерь, что обусловлено возможностью широкого применения современных боевых зажигательных смесей, химического и ядерного оружия.
Данные российских авторов свидетельствуют об увеличении ожоговой травмы в общей структуре санитарных потерь при ведении современных военных конфликтов. В структуре санитарных потерь хирургического профиля при десятилетней войны в Афганистане судьба обожженных советских военнослужащих составляла в среднем 2,5% (от 1,5 до 3,6). При этом 36,4% ожогов получено непосредственно в боевой обстановке.
Во время гражданской войны в Таджикистане (1992-1996 гг.) Ожоги составляли около 7% от общего количества хирургических санитарных потерь как среди правительственных войск, так и в рядах оппозиции. При этом боевая травма составила около 47%.
При ведении боевых операций на территории Чечни процент обожженных в структуре хирургических санитарных потерь российских войск составлял 3,9%. 44,5% ожогов получено непосредственно в бою.

Указывая тяжесть боевых ожогов, следует отметить, что во время Афганской войны из рядов армии по медицинским показаниям были освобождены 18% обожженных военнослужащих. В Чечне соответствующий показатель составлял около 23%.
Значительная летальность при современных боевых термических повреждениях. В Афганистане летальность среди раненых с ожогами составила 3,6%, в Чечне – 2,8%, а в Таджикистане достигла 7%.
Анализируя уровень оказания медицинской помощи раненым с ожогами констатировано, что наиболее эффективной была система лечебно-эвакуационного обеспечения обожженных во время войны в Афганистане. Повышение эффективности этой помощи возможно за счет быстрой эвакуации раненых с зоны боевых действий авиатранспортом.
Военные конфликты могут вестись в условиях густонаселенных и индустриальнонасичених населенных пунктов, это приведет к увеличению доли вторичных ожогов (в результате взрывов газов, пожаров, электротравм). В таких условиях процент ожогов в общей структуре ранений может достигать около 80%. Следует учитывать, что большинство ожогов локализуется на открытых участках тела человека, то есть лице, голове, шее и кистях рук.
Ожог – повреждение тканей, возникающее под воздействием высокой температуры, химических веществ, облучения или электрического тока. Согласно этиологического фактора ожоги разделяют на:
· Термические;
· Химические;
· Лучевые;
· Электрические.
Наиболее распространенные термические ожоги, то есть те, что возникают в результате воздействия пламени, пара, горячих предметов или горячей воды. Для образования ожога имеет значение не только температура травмирующего агента, но и срок его действия.
Клиническая картина ожога, в первую очередь, зависит от двух факторов: плоскости поражения и глубины повреждения тканей (степени ожога).
Для определения плоскости обожженной участки используют несколько способов:
То есть, в соответствии со всеми упомянутых расчетов площадь лицо составляет примерно 3% от общей площади человеческого тела.
Согласно глубины повреждения, ожоги делят на поверхностные и глубокие. Выделяют четыре степени ожогов:
Ожог I степени – характерные воспалительные процессы кожи (гиперемия, отек, чувство жара). Процесс обратной, гибели клеток не наблюдается.
Ожог II степени – небольшие пузыри с содержанием что светлый цвет. Вокруг пузырей – участки гиперемии. Волдыри образуются в результате отслоения поверхностных слоев эпидермиса.
Ожог Ша степени – некроз кожи в пределах базального слоя. Часть сетчатого слоя и эпителиальные образования (потовые и сальные железы, волосяные мешочки). Болевая чувствительность значительно снижена.
Ожог III б степени – тотальный некроз всех слоев кожи. На месте разрушенных пузырей – плотный, сухой, темно-серого цвета струп. Болевая чувствительность отсутствует.
Ожог IV степени – некроз кожи и окружающих тканей (жировой клетчатки, мышц, хрящей, костей).
Таким образом, к поверхностным ожогам относят ожоги I, II и Ша степени, а в глубоких – III б и IV степеней.
Клиническое течение ожогов челюстно-лицевой области разнообразен. Особенностью ожогов лица есть разница глубины поражения на различных соседних участках из-за неровности рельефа. Наиболее сильно поражаются выступающие участки: нос, подбородок, ушные раковины, губы, брови. Глубокие ожоги этих областей приводят к значительным косметических функциональных нарушений.
Размеры поверхности ожога – общая площадь поражения (при возможности и площадь глубоких ожогов) – определяются в процентах относительно всей поверхности тела с помощью одновременного использования “правила девяток” и “правила ладони”. “Правило девятки” целесообразно использовать при значительных повреждениях поверхности тела. Расчет для определения следующий: поверхность головы и шеи – 9%, нижние конечности – по 18%, верхние конечности по 9%, передняя поверхность туловища – 18%, задняя поверхность туловища 18%, промижжя и половые органы – 1% от общей площади тела.
Степень ожога не всегда удается определить в первые часы, а иногда и в первые дни после травмы.
Размеры поверхности ожога определяются в процентном отношении к общей поверхности кожи пострадавшего (общая поверхность кожи равна 16000 ± 2 000 см2) с помощью:
1) правила «ладони» – площадь ладони каждого человека в среднем равна I% поверхности его тела
2) правила «девятки». Этим можно пользоваться только у взрослых. У детей размер обожженных покровов определяют по формуле Ланда и Броудер.
По размеру ожоги разделяют на:
1) ограничены – до 10% поверхности тела (у детей до 5-6%). В пострадавших ожоговая болезнь не проявляется, поражения протекает по местному типу;
2) большие, площадь их больше, чем поражений I группы. В данных пострадавших оказывается ожоговая болезнь различной степени тяжести, зависит от величины прежде всего глубины ожога и имеет первостепенное значение при выздоровлении. При субтотальных и тотальных глубоких ожогах (более 70% поверхности тела) в организме наступают необратимые изменения.
Для упрощения документации глубину и размер ожогов закрашивают условными обозначениями на «ожоговой карте». На силуэты наносят контуры пораженных участков соответственно степени поражения. Затем выводят общую площадь ожога, окончательно уточняется через две недели. «Ожоговую карту» вклеивают в историю болезни.

Источник

Отморожения развиваются при охлаждении тканей под воздействием пониженной температуры окружающей среды. Необратимые изменения развиваются в тех случаях, когда уровень тканевой гипотермии, скорость ее развития и продолжительность выходят за определенные пределы.

Будучи сезонной патологией, они обычно наблюдаются со второй половины ноября по первую декаду марта. Условия, угрожающие развитием отморожений, возникают при снижении температуры воздуха ниже —10 °С, а поражений IV степени — ниже —15 °С. Не менее 50 % холодовых травм бывают получены в состоянии алкогольного опьянения.

В регионах с умеренным климатом отморожения составляют не более 1 % в структуре травм мирного времени. В свою очередь отморожения лица встречаются достаточно редко — не более 1 % от всех локализаций холодовой травмы (Вихриев Б. С. [и др.], 1991; Арьев Т. Я., 1966). Однако эти данные основаны на сочетании поражений конечностей и лица и относятся к стационарным больным. В амбулаторной практике изолированные отморожения носа, ушных раковин, подбородка, щек встречаются чаще и могут составлять до 50 % по отношению ко всем локальным Холодовым травмам (Александров Н. М. [и др.], 1986).

Классификация отморожений. Поражающее действие низких температур усиливаются рядом способствующих развитию отморожений метеорологических, механических и других факторов. В настоящее время существующие теории патогенеза отморожений сводятся к двум основным: 1) гибель тканей вследствие расстройств кровообращения и иннервации; 2) прямое повреждающее действие холода на клетки.

В период снижения тканевой температуры происходит перераздражение симпатической нервной системы, отмечается гиперфункция надпочечников, блокирование мионевральных синапсов, артериоспазм, усиление артерио-венозного шунтирования, склеивание эритроцитов в «монетные столбики» и стаз. Кислородное голодание и перенасыщение клеток продуктами метаболизма заканчивается их гибелью от гипоксии.

После согревания тканей резко повышается проницаемость поврежденного холодом эндотелия. Отек тканей дополнительно ухудшает микроциркуляцию крови. Тканевая гипоксия прогрессирует. С первых часов после травмы и в течение последующих 2—3 сут. на фоне активации системы гемостаза и угнетения фибринолиза наступает тромбоз сосудов в участках поражения. Неодинаковая устойчивость различных тканей к действию низких температур и нарушениям кровоснабжения приводит к гнездному образованию очагов некроза.

Прямое повреждающее действие низких температур определяется образованием кристаллов льда сначала в межклеточной жидкости, а затем и внутри клеток. При этом резко возрастает концентрация электролитов и развивается состояние «осмотического шока», приводящее к гибели клеток. Определенное значение имеет механическое повреждение клеточных мембран кристаллами льда.

В развитии поражения холодом различаются два периода:

дореактивный (до согревания тканей);
реактивный период, наступающий после согревания и восстановления нормальной температуры тканей и организма.

Основными проявлениями дореактивного периода при отморожениях являются: покраснение кожи, которое сменяется ее побледнением и похолоданием, понижение и утрата чувствительности пораженных участков. По клинической картине в этот период диагностика степени отморожения невозможна.

Показатели начала реактивного периода, наряду с повышением температуры тканей, является появление и нарастание отека. Признаки гибели тканей выявляются не сразу. После согревания тканей цвет пораженных участков сменяется яркой гиперемией или в различной степени выраженным цианозом, формируются пузыри. Отмечаются нарушения чувствительности — анестезия, гиперестезия, разнообразные парестезии.

Установить сам факт отморожения не представляет трудностей, но диагностика тяжести поражения является, нередко, сложной. По глубине различают четыре степени отморожений:

I степень — кожа в местах поражения становится отечной, гиперемированной, с цианотичной или мраморной окраской. В отмороженных тканях появляется зуд, боль, покалывание: некроз не развивается;

II степень — частичная гибель кожи до ее росткового слоя, появление пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дно пузырей сохраняет чувствительность к уколам или прикосновениям;

III степень — омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей. Пораженные участки покрыты пузырями, с темно- геморрагическим содержимым. Дно пузырей не чувствительно к болевым раздражениям и не кровоточит при уколах;

IV степень — омертвение всей толщи мягких тканей и кости. Клинические признаки те же, что и при отморожении III степени.

Классификация отморожений

Дифференциальная диагностика отморожений III и IV степени представляется возможной только на 5—6-е сут. после развития демаркации и мумификации тканей.

Приведенные данные, а также анализ сроков и исходов лечения позволяют рекомендовать для амбулаторной практики следующее: оказание первой помощи и начальное местное лечение, раннее выявление подлежащих госпитализации, лечение отморожений носа, щек, ушных раковин I—II, отморожений III степени площадью до 1 см, а также наблюдение и реабилитацию пострадавших после завершения стационарного лечения.

Первая помощь. Единственной патогенетически обоснованной и рациональной первой помощью является скорейшая нормализация температуры подвергшихся действию холода тканей и восстановление их кровоснабжения. Для этого, прежде всего, следует прекратить охлаждающее действие внешней среды любыми доступными средствами — тепло укутать пострадавшего, сменить сырую одежду и обувь, доставить в теплое помещение.

В настоящее время для оказания первой помощи в дореактивном периоде используются два метода: согревание в теплой (35—40 °С) воде или использование теплоизолирующих (ватно-марлевых с толстым слоем серой ваты) повязок.

При отморожении ушных раковин, носа, щек, когда локальное согревание с помощью водяной ванны технически трудно осуществить, для восстановления кровообращения в этих участках следует осторожно растирать их теплой чистой рукой или мягкой тканью до покраснения, затем обработать спиртом и смазать любой мазью на жирной основе. Ни в коем случае недопустимо растирание отмороженных участков снегом. Это не только не способствует согреванию, а наоборот, еще более охлаждает пораженные ткани, температура которых всегда выше снега. Кроме того, при растирании снегом кожа повреждается мелкими кристаллами льда. Эти микротравмы могут явиться причиной инфекционных осложнений.

Пострадавшие с отморожениями редко попадают в лечебные учреждения в дореактивном периоде, как правило, пораженные участки у них уже согреты тем или иным способом.

Пострадавшие с подозрением на глубокое отморожение в ранние сроки реактивного периода (обширные пузыри, особенно с геморрагическим содержимым) также подлежат направлению в стационар, где им проводится комплексное консервативное лечение, направленное на устранение сосудистого спазма, улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови.

Местное воздействие в раннем реактивном периоде сводится к обработке пораженных участков спиртом или 1 % раствором йода и наложению сухих асептических ватно-марлевых повязок. Противопоказаны любые красящие вещества, существенно затрудняющие дальнейшую оценку клинической картины. В ранние сроки после травмы пузыри, если целость их не нарушена, вскрывать не следует. При отморожении II степени под ними быстрее наступает эпителизация раневой поверхности, перевязки менее болезненны. Эта манипуляция нужна при нагноении содержимого пузырей (3—7 сут. после травмы).

Дополнительно целесообразны УВЧ-терапия, прием спазмолитиков и препаратов, улучшающих реологические свойства крови (никотиновая кислота, папаверин, трентал, компламин и др.).

Специфических медикаментозных средств для местного лечения отморожений нет. При отморожениях I—II степени предпочтительны мазевые повязки до полной эпителизации участков поражения. Местное лечение при отморожениях III степени, как правило, консервативное, так как площадь образующихся глубоких ран обычно невелика (1—3 см) и они заживают рубцеванием. Однако при большой площади поражения больному в стационарных условиях показана кожная пластика расщепленными трансплантатами. При поражении IV степени после отторжения мумифицированных участков ушных раковин, кончика носа также выполняется аутодермопластика в расчете на восстановительное лечение в реабилитационном периоде.

Реабилитация. Особенности холодовой травмы (распространенность воспалительных и дегенеративных процессов шире и глубже видимых границ, остаточные явления в виде разнообразных нарушений болевой и температурной чувствительности) определяют необходимость специального лечения.

Основу его составляют различные физиотерапевтические процедуры (УВЧ, индуктотермия, фонофорез и др.), водные процедуры, массаж, санаторно-курортное лечение, периодические курсы витаминотерапии, прием препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию (трентал, компламин, троксевазин, папаверин).

Дефекты и деформации носа, ушных раковин после глубоких отморожений могут потребовать реконструктивных операций. Они должны выполняться в специализированных центрах пластической хирургии и могут потребовать как традиционных (местная, итальянская, стебельчатая пластика), так и сложных современных (лоскуты с осевым кровоснабжением) методов кожно-пластической хирургии. Направлять больных для восстановления утраченных участков лица следует не ранее, чем через 0,5—1 год после травмы.

Профилактика. Рядом рациональных профилактических мероприятий удается предупредить отморожения или значительно уменьшить их частоту и тяжесть. В частности, следует обратить внимание на недопустимость растирания отмороженных участков снегом. Также необходимо отметить бесполезность применения различных мазей и кремов для предупреждения отморожений. Особо следует подчеркнуть недопустимость приема спиртных напитков для предупреждения холодовой травмы, так как алкоголь, расширяя кровеносные сосуды, ускоряет теплоотдачу и ведет к утрате самоконтроля пострадавшего.

Голова (особенно лицо), являющиеся обширной зоной теплоотдачи, оказывают определяющее влияние на процессы терморегуляции всего организма. В условиях суровых морозов предупреждению холодовой травмы помогают куртки с утепленным капюшоном, клапаны шапок-ушанок, использование меховых и суконных масок.

Для предупреждения холодовых травм важен регулярный (не менее 2 раз в сутки) прием горячей пищи, чая.

После заживления отморожений эти участки становятся повышенно чувствительными к холоду. Иногда повторные отморожения развиваются при незначительном низкотемпературном воздействии. Причем пострадавшие часто не чувствуют момента получения травмы. Такие поражения некоторые авторы выделяют в самостоятельную форму, считая их хроническими холодовыми поражениями (Арьев Т. Я., 1966; Орлов Г. А., 1978). Об этом необходимо предупреждать реконвалесцентов.

«Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области»

под ред. А.К. Иорданишвили

Опубликовал Константин Моканов

Источник