Ожоги пищевода у детей клинические рекомендации

Ожоги пищевода у детей возникают после случайного проглатывания растворов кислот или щелочей.
Наиболее часто страдают дети в возрасте от 1 до 3 лет, которые по недосмотру взрослых всё новое часто пробуют на вкус. В отличие от взрослых, дети редко проглатывают большое количество прижигающего вещества, поэтому отравления возникают не очень часто, главной проблемой бывают не столько отравления и ожоги, сколько их последствия — рубцовые сужения пищевода. Проявления, диагностика и лечение ожогов пищевода у детей имеют прямую связь с патоморфологическими изменениями, происходящими при поражении пищевода, их глубиной и протяжённостью. Наибольшие трудности встречают при лечении ожогов пищевода, вызванных щелочью, а так же серной, азотной или концентрированной соляной кислотами, когда даже при правильно проводимом лечении не удаётся избежать рубцового стеноза пищевода.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают три степени ожога пищевода.
• Лёгкая (I) степень сопровождается катаральным воспалением слизистой оболочки, проявляющимся отёком и гиперемией с повреждением поверхностных слоёв эпителия. Отёк спадает на 3–4-е сутки, а эпителизация ожоговой поверхности заканчивается через 7–8 дней после травмы.
• Средняя (II) степень характеризуется более глубоким повреждением слизистой оболочки, некрозом её эпителиальной выстилки и образованием легко снимающихся негрубых фибринозных наложений. Как правило, заживление происходит в течение 1,5–3 нед путём полной эпителизации или образования нежных рубцов, не суживающих просвет пищевода.
• Тяжёлая (III) степень проявляется некрозом слизистой оболочки, подслизистого слоя, а порой и мышечной стенки пищевода с образованием грубых, долго не отторгающихся (до 2 нед и больше) фибринозных наложений. По мере их отторжения появляются язвы, на 3–4-й неделе заполняющиеся грануляциями с последующим замещением рубцовой тканью, суживающей просвет пищевода.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Сразу после ожога клиническая картина обусловлена болью и острым воспалительным процессом. У ребенка получившего ожог пищевода повышается температура тела, возникают беспокойство и сильное слюнотечение. В конце первой недели даже у детей с тяжёлыми ожогами пищевода обычно состояние улучшается: симптомы уходят, становится возможным полноценное питание через рот.
При ожогах I–II степени улучшение сопровождается восстановлением нормальной структуры пищевода. При нелеченых ожогах III степени такое улучшение бывает временным (период мнимого благополучия). С 4–6-й недели у этих больных опять появляются признаки нарушения проходимости пищевода, обусловленные начинающимся рубцеванием и формированием сужения пищевода. При приёме сначала твёрдой, а затем и полужидкой пищи появляются дисфагия и пищеводная рвота. В запущенных случаях ребёнок не может глотать даже слюну. Развиваются дегидратация и истощение.В редких случаях при тяжёлых ожогах периода мнимого благополучия не бывает, что связано с глубоким повреждением пищевода, резким отёком, воспалительным процессом вокруг очага и медиастинитом. У этих детей длительно сохраняются высокая лихорадка и дисфагия.Наиболее достоверную информацию о характере поражения пищевода и желудка может дать только диагностическая гастроскопия. Только на основании клинических симптомов нельзя предположить или исключить ожог пищевода. Никогда нельзя утверждать, проглотил или нет ребёнок прижигающее вещество. При изолированных ожогах полости рта или пищевода возникают одни и те же клинические симптомы, а при отсутствии ожога полости рта не исключён ожог пищевода.Диагностическую гастроскопию следует обязательно выполнить всем пациентам с подозрением на ожог пищевода. Сроки её проведения зависят от выраженности клинических проявлений. При отсутствии или слабой выраженности клинических признаков первую гастроскопию можно выполнить в первые сутки после травмы, часто даже амбулаторно. Это исследование позволяет исключить те случаи, когда ожога пищевода и желудка нет или произошёл ожог I степени, не требующий специального лечения. Таким образом может быть установлен правильный диагноз в ранние сроки у 70% больных с подозрением на ожог пищевода и желудка.При клинических признаках ожога пищевода первую диагностическую ФЭГДС выполняют в конце первой недели после приёма прижигающего вещества. Она позволяет дифференцировать ожоги I степени, характеризующиеся гиперемией и отёком слизистой оболочки, от ожогов II–III степени, отличающихся наличием фибринозных наложений. При ожогах II степени наступает эпителизация ожоговой поверхности без рубцевания. При ожогах III степени в этот период при гастроскопии можно видеть язвенные поверхности с остатками грубых фибринозных налётов и образование грануляций на ожоговой поверхности. Такие поражения при отсутствии профилактического бужирования приводят к формированию стеноза пищевода.

ЛЕЧЕНИЕ

В качестве первой помощи ребёнку дают выпить большое количество воды и вызывают рвоту (наилучший вариант — промывание желудка через зонд). Врач скорой помощи должен промыть желудок через зонд большим количеством воды. Чем раньше и квалифицированнее выполнено промывание желудка, тем меньше опасность развития отравления или тяжёлого ожога желудка. В первые часы после происшествия ребёнку назначают наркотические анальгетики, особенно если выражена дисфагия, контролируют температуру тела. При развитии признаков отравления проводят инфузионную терапию. В первые 5–6 дней после приёма ожога пищевода у ребенка при выраженном нарушении глотания проводят парентеральное питание или ребёнок получает только жидкую пищу. Для уменьшения болевых ощущений детям дают оливковое или растительное масло, альмагель. На 5–8-й день нарушения глотания обычно уменьшается, и ребёнка переводят на нормальную, соответствующую возрасту диету.

БУЖИРОВАНИЕ

До настоящего времени не разработаны лекарственные средства или другие методы, способные эффективно воздействовать непосредственно на ожоговый процесс в пищеводе и предотвращать формирование рубцового сужения, кроме профилактического бужирования. При правильно проведённом бужировании рубцовые сужения у детей формируются в исключительных случаях.Подбирают буж, по диаметру равный возрастному размеру пищевода. Бужирование бужами меньшего размера нецелесообразно, оно не предотвращает развития сужения пищевода. Бужирование проводят в стационаре 1 — 3 раза в неделю. Количество сеансов бужирования определяют после повторной гастроскопии. Если при этом происходит полная эпителизация (ожог II степени), бужирование прекращают, больного выписывают под диспансерное наблюдение с последующим эндоскопическим контролем через 2–3 мес.При глубоком ожоге (III степени) бужирование продолжают 3 раза в неделю ещё в течение 3 нед. Затем выполняют контрольную гастроскопию и выписывают ребёнка на амбулаторное бужирование с частотой 1 раз в нед в течение 2–3 мес, затем 2 раза в месяц в течение 2–3 мес и 1 раз в месяц в течение полугода, контролируя течение ожогового процесса в пищеводе с помощью ФЭГДС каждые 3 мес.Проведение профилактического бужирования опасно лишь в редких случаях, например на фоне признаков чрезвычайно тяжёлого поражения (быстро развивающийся стеноз и ригидность пищевода, не позволяющие провести эндоскоп в желудок при гастроскопии, особенно в сочетании с признаками параэзофагита, выраженной дисфагией и лихорадкой). Не следует также начинать прямое бужирование больным, поступающим через 3–4 нед после ожога с первыми клиническими признаками формирующегося стеноза пищевода. В таких случаях вместо прямого бужирования следует применить бужирование по струне-проводнику или бужирование за нить.

Источник

Вид годовалого малыша, исследующего незнакомый предмет, умиляет. Осмотреть, ощупать, обнюхать, попробовать на вкус – всё это малыш проделывает, познавая окружающий мир. Однако бывают случаи, когда в руки малышу попадают предметы и вещества, совершенно для него не предназначенные. Результат – более 60% пострадавших от химических ожогов пищевода – дети в возрасте от одного года до 3 лет, попробовавшие на вкус агрессивные химические вещества.

Из общего числа пострадавших от химических ожогов пищевода около 70—75% приходится на детей в возрасте до 10 лет, 25—30% составляют взрослые. Частота химических ожогов пищевода у детей объясняется, с одной стороны, привычкой детей (особенно раннего возраста) все брать в рот, с другой стороны — небрежностью взрослых при хранении применяемых в быту едких химических веществ; в ряде случаев ожоги возникают при случайном приеме этих веществ вместо лекарств или питья.

Ожоги пищевода у детей возникают при случайном проглатывании горячей жидкости, едких химических веществ, в состав которых входит кислота или щелочь. В редких случаях при приеме едких химических веществ у детей возможно отравление, чаще это бывает при проглатывании кислот.

У ожогов прослеживается сезонность: весной, как правило, в марте начинают готовить на дачу рассаду. Иногда для лучшего роста используют различные жидкие удобрения и «марганцовку». Осенью делают заготовки. Осторожно, уксусная эссенция!

Тяжесть ожога пищевода зависит от многих факторов: вида и количества химического вещества, его концентрации, продолжительности воздействия на слизистую оболочку, возраста ребенка.

Бытовая химия прочно вошла в нашу жизнь. В любом доме найдутся опасные химикаты, представляющие угрозу для любознательного малыша. Сегодня ожог пищевода у детей встречается всё чаще.

Вот условный «рейтинг» самых опасных химических веществ в нашем доме:

Уксусная эссенция
Каустическая сода (едкий натр)
Кристаллы марганца
Нашатырный спирт
Конторский клей
Скипидар
Аккумуляторная жидкость.
Средства для прочистки засорившихся труб, например, «Крот».

Как видите, возможности получить ожог пищевода у детей самые широкие. Даже самые безобидные, на первый взгляд вещества, могут стать причиной ожога.

При ожогах едкими химическими веществами локализация, протяженность и глубина поражения зависят от количества и вида химического вещества, его концентрации, длительности воздействия и возраста ребенка. У детей младшего возраста ожоги протекают тяжелее. Щелочи проникают в ткани глубже, чем кислоты, поэтому при прохождении по пищеводу они вызывают более глубокие поражения, особенно в местах функциональных сужений. Кислоты, обладая прижигающим свойством при воздействии на белки тканей, образуют струп, препятствующий глубокому проникновению их в стенку пищевода. Однако большие концентрации и значительные количества сильнодействующих кислот также вызывают глубокие изменения в стенке пищевода.

Выделяют 3 степени ожога пищевода. При ожоге 1 степени поражаются только поверхностные слои слизистой оболочки пищевода; при ожоге II степени поражение распространяется до мышечной его оболочки, при ожоге III степени наблюдается поражение всех слоев пищеводной стенки, а также параэзофагеальной клетчатки и окружающих органов. При ожоге III степени помимо местных выражены и общие явления, обусловленные интоксикацией и шоком. При ожогах II и особенно III степени (если больного удается спасти) развиваются рубцовые изменения в пищеводе, стриктуры, рубцовое укорочение пищевода, в ряде случаев — хроническое изъязвление стенки пищевода.

Трудно представить себе картину, когда мама или папа спокойно наблюдают, как их ребенок изучает бутылочку с опасным химическим веществом. Поэтому, о том, что случилась беда, им сообщит детский плач. Как понять, что малыш получил ожог пищевода?

Вот первые признаки химического ожога пищевода:

Рвота
Пена на губах
Обильное слюноотделение
Ребенок плачет и мечется
Повышается температура
Во время осмотра ребенка можно обнаружить ожог кожи вокруг рта. На слизистых оболочках губ, языка, небе, задней стенки глотки определяется покраснение, отек, налёт (цвет налёта разный, в зависимости от проглоченного вещества).
Жгучая боль во рту, за грудиной, в верхней части живота
Боль при глотании

Дальнейшая клиническая картина ожога пищевода зависит от концентрации и количества принятой агрессивной жидкости, степени поражения глотки, гортани и пищевода.

У ряда детей развивается отек гортани, что приводит к развитию дыхательной недостаточности: одышке, затрудненному дыханию, кашлю.

В первые 3—4 дня клиническая картина обусловлена острым воспалительным процессом. У больных повышается температура, отмечается беспокойство, слюнотечение, затруднение или невозможность глотания. Прием пищи, а иногда и воды ограничен или невозможен. С 5—6-го дня даже у больных с тяжелыми ожогами пищевода состояние улучшается, температура снижается, слюнотечение и нарушение проглатывания пищи исчезают, дети начинают свободно пить и есть. При ожогах I и II степени клиническое улучшение идет параллельно восстановлению нормальной структуры пищевода.

Клиническая картина рубцового сужения пищевода развивается постепенно. Вначале затрудняется пропитывание плотных пищевых продуктов, а затем — и жидкости. Более чем у половины больных, поступающих в клинику с Рубцовым сужением пищевода, наблюдается истощение.

В остром периоде на основании клинических симптомов нельзя предполагать или отрицать наличие ожога пищевода, а тем более степень и распространенность поражения.

Почти никогда неизвестно, проглотил ли ребенок химическое вещество или только взял его в рот и выплюнул. При изолированном ожоге полости рта и ожоге пищевода могут отмечаться одни и те же симптомы. Отсутствие налетов в полости рта также не исключает ожога пищевода, поэтому диагностика ожогов пищевода основывается не только на клинических симптомах, но прежде всего на данных объективного исследования, в частности диагностической эзофагоскопии. Она позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки пищевода на всем протяжении.

Первая эзофагоскопия позволяет достоверно исключить те случаи, когда после приема химического вещества ожога пищевода не произошло, что отмечается почти у 60% детей. Далее она дает возможность дифференцировать ожог I степени, при котором имеется лишь гиперемия и повышенная ранимость слизистой оболочки, и более глубокие ожоги. При ожогах II—III степени в отличие от ожога I степени в пищеводе при эзофагоскопии определяют фибринозные наложения на участках большей или меньшей протяженности. Через 8-14 дней это исследование повторяют для контроля процесса заживления ожоговой поверхности. Диагностика ожога тяжелой степени становится возможной только через 3 нед после травмы. При ожогах II степени к этому времени наступает полная эпителизация ожоговых поверхностей. При глубоких ожогах III степени в это время можно видеть грануляции и язвенные поверхности в участках ожога.

Первое, что следует сделать при ожоге пищевода – набрать номер «скорой помощи». Оглянитесь вокруг и найдите пузырек с химикатом, вызвавшим ожог. Очень важно знать, что именно и в каком количестве проглотил малыш. Это позволит врачу определить тяжесть травмы и методы первой помощи.

Лечение больного в остром периоде ожога пищевода и желудка должно начинаться с тщательного удаления едкого вещества из полости рта, глотки, пищевода и желудка в строго определенной последовательности. Если она не соблюдается, можно усугубить поражение пищевода и желудка.

Промывание желудка –первая помощь при ожоге пищевода.

Если малыш обжегся кислотой или щёлочью – промывать желудок нужно охлажденной водой (при возможности кипячёной).

Если в доме нет нужного раствора для промывания и нет времени кипятить и остужать воду, то первая помощь при ожоге пищевода может быть оказана с помощью обычного молока.

Дайте ребенку быстро выпить столько жидкости, сколько может вместить его желудок.

Ребенку от 6 месяцев до года – примерно 200 мл,
Ребенку от 3 до 5 лет – 300 -400 мл,
Ребенку от 4 до 7 лет – 600 -800 мл,
Ребенку старше 10 лет – около 1 литра.

После оказания первой помощи на дому пострадавший доставляется в стационар, где, как правило, производится повторное промывание пищевода и желудка. После госпитализации независимо от общего состояния больному налаживается инфузионная терапия, так как общая реакция на агрессивное вещество в момент поступления ребенка может быть еще не выраженной, но с течением времени может резко ухудшиться.

Питание больного с ожогом пищевода в первые дни осуществляется парентеральным способом, но если возможно энтеральное питание, оно проводится. Пища должна быть холодной и жидкой.

Ожоги пищевода и желудка 2-3-й степеней требуют более интенсивного лечения с проведением противошоковых мероприятий; детоксикационной, противовоспалительной терапии, а также — профилактики стеноза пищевода. Обязательным является использование кортикостероидов для улучшения регенерации слизистой поврежденных участков.

Тем детям, которые могут принимать жидкую пищу через рот, назначаются высококалорийные продукты: мясные бульоны, сырые яйца, сметана, сливочное масло, жидкий творог, кисели, соки из натуральных фруктов и ягод, сахар, какао.

По мере стихания острых воспалительных явлений, уменьшения отека, болевых ощущений, при отсутствии дисфагии жидкую пищу заменяют более грубой. На 5—8-е сутки ребенок получает нормальный стол, соответствующий возрасту.

Больным с проходимостью только жидкости или полной непроходимостью пищевода показано в экстренном порядке наложение гастростомы с проведением парентерального питания. Гастростома в дальнейшем будет использоваться для бужирования пищевода за нить.

Ожог пищевода у детей – реальная опасность!

Поэтому, первое правило, которому должны следовать все родители гласит: все химические вещества, все лекарственные препараты, любая бытовая химия, технические средства, порошки – все это должно быть старательно спрятано и заперто от любознательного крохи. Не стоит недооценивать способность детей отыскивать незнакомые предметы.

Давая ребенку лекарство, тщательно читайте этикетку, всегда, каждый раз. Бывали случаи, когда ожог пищевода у детей вызывали сами родители, случайно перепутав капли от насморка и нашатырный спирт.

Ещё один момент – следует объяснять ребенку, что это – нельзя, это – опасно. Бытовую химию сегодня изготавливают в такой же красочной упаковке, как и детское питание. Конечно, малыша, наблюдающего, как мама насыпает в стиральную машину порошок, заинтересует яркая коробочка. В этот момент следует сказать: нельзя, опасно, больно будет!

Пусть малыш не сразу поймет слова, но он обязательно уловит мамины эмоции, её тревогу. Это ощущение опасности может стать дополнительной защитой для малыша, если вдруг он окажется наедине с опасным веществом.

Оградите своего ребенка от боли, страха и мучений…

Что для этого нужно сделать?

Проверить, все ли сильнодействующие чистящие средства стоят для ребенка в недосягаемом месте. «Мистер Мускул», «Крот» должны стоять в недосягаемом для ребенка месте, т.к. порой последствия трудно себе представить. Капля жидкости «Крот» вызывает сильнейший ожог полости рта, гортани, пищевода, иногда ребенку достаточно облизать крышку данного средства. К сожалению, это приводит к рубцовому сужению пищевода, что требует постоянного бужирования, а в отдельных случаях и пластики пищевода.

Детский хирург, эндоскопист Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Тамбовская областная детская клиническая больница» Александр Фёдорович Матыцын.

Источник