Ожоги причины смерти при ожогах
В большинстве случаев оценка действительного механизма смерти очень затруднена. В этой связи следует вспомнить высказывание Cohenheim, который сказал, что люди не умирают от отека легких, наоборот, отек легких развивается у них потому, что они при смерти.
Часто уставловление причины смерти скорее основывается на субъективном суждении лечащего врача, чем объективных показателях, и в большинстве случаев выбор какой-либо единственной причины смерти ожогового больного является нелегкой и не всегда выполнимой задачей. Единственными патогномоничными ожоговыми повреждениями являются нарушения, происходящие в тканях при непосредственном воздействии термического источника (кожа и/или слизистая оболочка). Если период жизни больного после травмы довольно длителен, то результаты аутопсии отражают скорее осложнения, развившиеся у него, чем картину самого ожога. В этих случаях, составляющих значительное большинство, смерть больного может быть приписана многим причинам, которые часто очень трудно объяснить (полиорганные повреждения). Более того, результаты прижизненных и патологоанатомических исследований не всегда позволяют правильно объяснить течение болезни, а патофизиологические нарушения, приводящие к смерти, часто протекают без видимых морфологических изменений.
В табл. 55 в качестве причин смертельных исходов перечислены повреждения, которые считаются основным определяющим фактором смерти и, как правило, сопровождаются сепсисом (гемокультуры с наличием роста и проникновение микроорганизмов в жизнеспособные ткани). Анализ осложнений, которые могут влиять на исход ожоговой болезни, по результатам аутопсий, будет представлен ниже.
По данным, представленным в табл. 55, наиболее уязвимым органом при ожоговой болезни являются легкие. Таким образом, причины смерти можно классифицировать на связанные и не связанные с легкими. Из 146 больных в 115 наблюдениях (79%) имели место серьезные патологические повреждения легких, которые явились основной причиной смерти. Сепсис был диагностирован у 90 больных (78%). У остальных 31 больного (21%) причина смерти была связана с другими факторами. Однако у 24 больных этой группы (77%) летальные нарушения также сопровождались сепсисом.
Строка «респираторный дистресс-синдром» включает в себя наибольшее число осложнений легких (43%). Легкие имеют ограниченные компенсаторные возможности и, как правило, следствием действия различных типов повреждений является развитие сходных анатомопатологических ответных реакций. В связи с этим, понятие «респираторный дистресс-синдром» объединяет повреждения, описанные в литературе как шоковое легкое, посттравматическая легочная недостаточность, прогрессирующая консолидация легких, застойный ателектаз, травматический отек легких, искусственно вентилируемые легкие, болезнь Да Нанга и др.
Классическая пневмония или бронхопневмония (гематогенного или воздушно-капельного генеза) как исход воспалительного процесса в легких является основной причиной смерти в 36,5% наблюдений.
Причины смерти в зависимости от времени, прошедшего после ожога
Смерть в первые 48 ч после ожога
Среди 10 детей, погибших в первые 48 ч после ожога, 5 умерли от нарушения водного баланса или «шокового легкого», 3 — от термоингаляционного поражения дыхательных путей, 1 — от аспирационной пневмонии и 1 — от тромбоэмболии легочной артерии. В этой группе был зарегистрирован один случай сепсиса у ребенка с тяжелым ингаляционным повреждением дыхательных путей.
Смерть в период 3—7 сут после ожога
Из 31 больного (22% от общего числа), умершего в этот период, 17 пострадавших имели «респираторный дистресс-синдром». Среди них было зарегистрировано 4 больных с термоингаляционным поражением дыхательных путей, 2 — с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, 2 — с бронхопневмониями, 2—с дисбалансом водно-электролитного обмена и по одному пациенту с аспирацией, тромбоэмболией легочной артерии, острой почечной недостаточностью и массивным ателектазом в результате неправильного введения интубационной трубки. У 58% больных этой группы названная патология сочеталась с сепсисом.
Смерть в течение 2-й нед после ожога
В течение 2-й недели умерло 22 пациента (16%). Из них 9 имели повреждения, сходные с «респираторным дистресс-синдромом», 5 — бронхопневмонию, 2 — термоингаляционные поражения дыхательных путей, 2 — желудочно-кишечные кровотечения и 1 — аспирационную пневмонию, 1 — послеоперационный шок, 1 — острую сердечную недостаточность и 1 больной имел панкардит. У 59% этих больных нарушения сопровождались сепсисом.
Смерть через 3 нед после ожога
За период с 14 по 21-е сутки после ожога умерло 83 больных (57%). Среди них было зарегистрировано 35 больных с бронхопневмонией и 23—с «респираторным дистресс-синдромом». Остальные больные умерли в результате других осложнений, перечисленных в табл. 55. В этой группе согласно результатам аутопсии сопутствующий сепсис был обнаружен в 93% случаев.
Распределение причин смерти в зависимости от возраста
Для 35 детей в возрасте до 2 лет основной причиной смерти явился «респираторный дистресс-синдром» (10 случаев). У остальных детей в качестве причины смерти была зарегистрирована в 8 случаях пневмония, в 5 — нарушение водно-электролитного баланса, в 3 — повреждение дыхательных путей, в 3 — аспирационная пневмония, в 2 — послеоперационный шок и по одному случаю диссеминированного внутрисосудистого свертывания, желудочно-кишечного кровотечения, острой сердечной недостаточности и септического энцефалита. В этой группе больных сепсис был установлен в 56% наблюдений.
В группе от 2 до 4 лет (47 больных) было зарегистрировано 33 случая пневмонии и 2 повреждения дыхательных путей. Сепсис наблюдался у 77% больных.
Осложнения со стороны легких явились наиболее распространенной причиной смерти и среди детей в возрасте от 5 до 16 лет (47 из 63 пациентов). Одна 18-летняя девушка умерла от тяжелой формы отека легких, сопровождавшейся сепсисом. В группе больных старше 5 лет 90% осложнений сочеталось с сепсисом.
Распределение причин смерти в зависимости от прогностических индексов
Прогностический индекс, определяющий риск для жизни больного, рассчитывается, исходя из возраста, общей площади обожженной поверхности тела, выраженной в процентах, и площади ожогов III степени (также выраженной в процентах). Как и предполагалось, осложнения со стороны легких являлись наиболее распространенным фактором, приводящим к смерти больных во всех группах. Бронхопневмония/пневмония (40% от всех наблюдений) была основной причиной смерти у 45 больных с прогностическим индексом менее 30. Затем следует «респираторный дистресс-синдром» (20% всех наблюдений). У 34 больных с прогностическим индексом от 31 до 69 на первом месте стоял «респираторный дистресс-синдром», отмеченный в 36% наблюдений, на втором — бронхопневмония/пневмония, наблюдавшаяся у 24% пациентов. У 67 больных с прогностическим индексом свыше 70 основной причиной смерти в 43% наблюдений был «респираторный дистресс-синдром», а в 24% — бронхопневмония/пневмония. Сепсис был установлен у 66% больных с прогностическим индексом, не превышавшим 30; у 82% больных с прогностическим индексом от 31 до 60 и у 80% больных с прогностическим индексом более 70.
Источник
Термические ожоги — местные некрозы тканей при кратковременном воздействии на них температур, превышающих 60 °С. Подразумевают прижизненное действие термического фактора. Посмертное действие (пламени) может приводить к обгоранию (обугливанию) трупа.
Определяющими условиями местного действия высокой температуры являются ее интенсивность и продолжительность.
Обстоятельства травмы. Термические ожоги возникают от действия пламени, горячих газов и паров, солнечных лучей; при контакте с раскаленными предметами или горячими (кипящими) жидкостями, горячими или горящими клейкими и вязкими веществами (напалм, смола, битум и др.); при воздействии атмосферного и технического электричества, при взрывной (иногда огнестрельной) травме.
Классификация. В зависимости от характера и глубины ожогов их подразделяют на четыре степени.
Ожоги I степени — поверхностный ожог (эритема) кожи. Характеризуются незначительной местной болью (жжением), покраснением и отеком кожи. Через 1–2 дня возникают легкое потемнение эпидермиса и шелушение, которые позже (через 3–4 дня) проходят практически бесследно.
Ожоги II степени — серозное воспаление кожи с экссудативным компонентом (образование пузырей). Отмечаются резкое покраснение и припухание кожи с отслойкой эпидермиса и формированием пузырей с прозрачным содержимым, которое через 1 сут мутнеет. Поверхность ожога заживает в течение 10–20 дней, обычно без образования рубцов. При присоединении вторичной инфекции возможно гнойное воспаление; при заживлении в этом случае могут образовываться рубцы, пигментные пятна (цв. вклейка, рис. 55).
Ожоги I и II степеней принято считать поверхностными.
Ожоги III степени — характеризуются тем, что наряду с явлениями серозного воспаления образуется сухой (при действии пламени) или влажный (при действии горячей жидкости или пара) некроз кожи в виде струпа. Под ним и в окружности развивается гнойное воспаление. При заживлении образуются рубцы.
Различают две степени ожога — IIIа и IIIб:
степень IIIа — некроз эпидермиса и частично — дермы (как правило, до сосочкового слоя); заживление происходит с частичным рубцеванием; степень IIIб — повреждение всей толщи эпидермиса и дермы; характеризуется омертвением всех слоев кожи; заживление происходит с обазованием рубца.
Ожоги IVстепени —сопровождаются некрозом не только кожи, но и глубжележащих мышц, сухожилий, суставов и костей, а иногда и обугливанием тканей. Исходом ожогов IV степени может быть отторжение пораженных тканей. Заживление в этих случаях затягивается, образуются рубцы.
Ожоги III и IV степеней считаются глубокими.
Для установления степени ожога данные макроскопического исследования целесообразно дополнять микроскопическим исследованием.
Ожоги дыхательных путей причиняются чаще всего горячим воздухом или паром. Определенную роль в развитии этих ожогов играет воздействие продуктов горения. Поражение обычно локализуется в верхних отделах дыхательных путей.
Как непосредственное следствие ожога дыхательных путей развивается респираторная недостаточность (дезорганизация функций мелких бронхов и бронхиол в сочетании с нарушением гемодинамики), приводящая к пневмонии.
Для оценки тяжести ожогового поражения помимо глубины важное значение имеет определение площади ожоговой поверхности. Для этогоцелесообразно пользоваться так называемым правилом девяток, согласно которому отдельные области тела составляют определенный процент от об- шей его поверхности: площадь одной верхней конечности — 9%, бедра — 9%, голени со стопой — 9%, головы и шеи — 9%, поверхностей туловища передней и задней — по 18%, промежности — 1% (рис. 56).В необходимых случаях при определении площади ожогов пользуются «правилом ладони», поверхность которой приравнивается к 1% общей поверхности тела.
Определение площади ожогов по «правилу девяток»
Ожоговая болезнь развивается, как правило, при условии, если площадь ожога II—IV степени превышает 10–15% поверхности тела (I степени — 50%). Тяжесть и исходы определяются главным образом глубиной и площадью ожогов, наличием или отсутствием ожога дыхательных путей, токсическим действием продуктов горения. Глубокие ожоги свыше 50% поверхности тела обычно приводят к летальным исходам.
ПЕРИОДЫ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ
- период — ожоговый шок (длительность — не более 3 сут). Развитие шока обусловлено чрезмерной болевой импульсацией из очага первичного поражения, потерей плазмы и выбросом различных медиаторов в кровоток. Действие указанных факторов приводит к системному нарушению микроциркуляторного кровообращения, сопровождающемуся неадекватной перфузией тканей кислородом, изменением клеточного метаболизма и нейрогуморальными расстройствами.
При морфологическом исследовании погибших в период шока можно установить явления гиповолемии, патологического депонирования крови, децентрализации кровообращения, нарушений микроциркуляции, гемокоагуляции и реологических свойств крови, а также совокупность гипоксических и дистрофических изменений в органах и тканях.
По данным Ю.И. Пиголкина, ожоговый шок (в отличие от травматического) имеет ряд особенностей:
- несмотря на прогрессирующее уменьшение объема циркулирующей крови, эректильная фаза при ожогах удлинена до 2–3 сут, артериаль- ное давление длительно остается нормальным и даже повышенным, хотя наблюдается прогрессирующее снижение объема циркулирующей крови; долго сохраняются сознание, способность к активным целенаправленным действиям и болевой синдром; иногда, особенно при ожогах горячей жидкостью, это приводит к недооценке самим пострадавшим и его родственниками тяжести его состояния, попыткам самолечения, поздней госпитализации и смерти от различных осложнений;
- морфологическая картина отличается резким полнокровием внутренних органов, которое выражено в большей степени, чем при других видах шока, и иногда даже затушевывает классическую картину
«шоковых» изменений висцерального распределения крови; однако делипоидизация и цитолиз в коре надпочечников, острые эрозии и язвы желудка, очаги повреждения в миокарде, угнетение функциональной активности паренхимы половых органов говорят о терминальной фазе шока (стадии истощения по Селье); это противоречие объясняется тем, что ожоговый шок характеризуется быстрым пере- ходом эректильной фазы в терминальную;
- необычная выраженность и длительность I фазы общего адаптационного синдрома иногда находят морфологическое выражение в отсутствии заметных изменений в количестве липидов коркового вещества надпочечников в первые 3 сут; особенностью стресс-синдрома при ожоговом шоке является и длительное сохранение активности иных эндокринных желез, в частности аденогипофиза;
- при ожогах отмечаются нерезко выраженные явления гемолиза (в почках — картина пигментного нефроза, в селезенке, костном мозге и печени — явления гемосидероза, в селезенке — также эритрофагия);
- ожоговый шок сопровождается значительными изменениями межнейрональных связей в сенсомоторной коре головного мозга, что выражается морфологическими изменениями синапсов.
- период — ожоговая токсемия (длительность периода обычно составляет 10–15 дней) связана с резорбцией и поступлением в сосудистое русло продуктов распада белков из обожженных участков, инфекцией обожженной поверхности, усилением катаболических процессов, потерей жидкости и увеличением в крови уровня аутоантител, а также лизосомальных ферментов.
- период — септикотоксемия — патогенетически связан с началом отторжения омертвевших тканей в ожоговых ранах и при благоприятном течении продолжается 2–3 нед; особую опасность представляет генерализация инфекции с развитием ожогового сепсиса.
Не менее грозным осложнением является ожоговое истощение, характеризующееся прогрессирующим белковым дефицитом, неуклонным снижением массы тела, развитием безбелковых отеков, вторичной анемией, неполноценностью иммунного статуса, длительно не заживающей раневой поверхностью; максимально эти изменения выражены через 5–7 нед после травмы.
- период — реконвалесценция —характеризуется постепенным восстановлением нарушенных функций организма и заживлением ожоговых ран.
Смерть пострадавших при термической травме может наступить на месте происшествия, а также в любом периоде ожоговой болезни.
Как правило, на месте происшествия от ожогового шока умирает менее 20% людей, пострадавших на пожаре; остальные обычно погибают в результате отравления токсичными газообразными продуктами горения (преимущественно оксидом углерода), а также от совместного воздействия нескольких факторов, включая различные яды, высокую температуру и асфиксию вследствие недостатка кислорода.
В I периоде ожоговой болезни непосредственной причиной смерти обычно являются шок и острая дыхательная недостаточность (при ожоге дыхательных путей).
Ожоговая токсемия и септикотоксемия отличаются многообразием непосредственных причин смерти, наиболее частые из них — интоксикация, пневмония, сепсис и другие инфекционные осложнения, кровотечение из язв желудочно-кишечного тракта, острая почечная недостаточность.
Наиболее частыми непосредственными причинами смерти в период ожогового истощения являются сепсис, пневмония и кахексия.
Источник
Влияние
на
организм
высокой
температуры
может
быть
общим
и
местным,
когда
возникают
ожоги,
что
в
судебно-медицинской
практике
встречается
значительно
чаще.
Примерно
75% —
это
ожоги
от
действия
пламени,
в
10—
15% от
горячей
жидкости,
реже
могут
наносить
повреждения
горячие
газы
или
пар,
а
также
накаленные
предметы
или
вещества
при
их
контактном
действии.
Ожоги
более
40—50%,
а
у
детей
и
при
значительно
меньшей
поверхности,
не
совместимы
с
жизнью.
Для
определения
площади
поражения
пользуются
правилом
«девятки».
В
соответствии
с
ним,
голова
и
шея
составляют
9%, передняя
и
задняя
поверхности
туловища
по
18% (две
девятки),
площадь
верхней
конечности,
бедра,
голени
со
стопой
—
по
9%. Если
же
не
вся
поверхность
указанных
областей
повреждена,
то
примерный
подсчет
можно
сделать
с
помощью
ладони
с
раскрытыми
пальцами,
что
составляет
1,1% тела
взрослого
человека.
При
описании
мелких
ожогов
их
измеряют
в
обычном
порядке
с
помощью
линейки.
Ожоги,
выявленные
на
теле
человека
или
трупе,
требуют
установления
не
только
площади,
но
и
глубины
поражения,
которое
делится
на
4 степени
и
имеет
значение
для
определения
прогноза.
Первая
степень
характеризуется
покраснением
и
припуханием
кожи.
На
трупе
цвет
изменяется,
становится
незаметным,
кожа
слегка
шелушится.
Нередко
такие
ожоги
на
трупе
не
устанавливаются.
Вторая
степень
сопровождается
острым
воспалением
кожи
с
образованием
пузырей,
наполненных
жидкостью.
Пузыри
лопаются,
оставляя
овальные
или
круглые
пятна,
напоминающие
ссадины.
После
заживления
какие-либо
следы
обнаружить
не
удается.
Третья
степень
поражения
приводит
к
омертвению
(некрозу)
эпидермиса
и
самой
кожи
по
ее
поверхности
(III
степень),
либо
к
омертвению
всех
слоев
кожи
(111-6 степень).
После
отторжения
тканей
в
течение
2—3
недель
такие
ожоги
оставляют
рубцы.
Четвертая
степень
характеризуется
омертвением
всех
тканей:
кожи,
мышц,
сухожилий,
костей.
На
поверхности
обычно
образуется
обугливание
ткаьей.
При
заживлении
—
гнойные
раны
с
дефектами,
а
на
их
месте
рубцы,
стягивающие
мягкие
ткани
и
ограничивающие
подвижность
конечностей,
обезображивающие,
что
требует
оперативного
вмешательства.
Обнаруженные
повреждения
заносятся
на
схемы
тела
человека,
затем
заштриховываются
условными
обозначениями
в
соответствии
со
степенью
ожога.
Если
потерпевший
со
II—IV
степенью
ожога
не
умер
сразу,
то
развивается
ожоговая
болезнь,
нередко
осложняемая
ожоговым
шоком,
септикопиемией
(заражением
и
сгущением
крови)
с
интоксикацией
всего
организма,
воспалением
легких,
гнойными
абсцессами
и
флегмонами,
ожоговым,
истощением.
Зависимость
между
площадью
ожога
и
его
степенью
определяет
и
причиненный
вред
здоровью.
В
частности,
к
тяжкому
вреду
здоровью
по
признаку
опасности
для
жизни
относятся
термические
ожоги
III—IV
степени
с
площадью
поражения
свыше
15%, ожоги
III
степени
—
более
20% поверхности
тела,
ожоги
II
степени,
превышающие
30% поверхности
тела.
В
ранние
сроки
смерть
при
действии
высокой
температуры
наступает
от
действия
ожогового
шока.
В
поздние
сроки
—
от
ожоговой
болезни,
острой
почечной
недостаточности,
острых
язв
желудочно-кишечного
тракта
и
различных
инфекций
(пневмонии,
септикопиемии
и
др.).
При
тяжелых
ожогах
через
значительное
время
может
наступить
смертельное
истощение
организма.
Перед
судебно-медицинским
экспертом
часто
ставят
вопрос
о
происхождении,
источнике
ожогов.
Для
обваривания
характерны
образование
ожогов
в
виде
потеков
от
отекания
горячей
жидкости,
а
также
отсутствие
изменений
волос
на
обожженном
участке.
На
одежде
соответственно
ожогу
и
вокруг
него
можно
обнаружить
остатки
или
составные
части
вещества,
каким
произведено
обваривание
(молоко,
суп
и
т.д.).
При
захватывании
горячих
предметов
ожоги
локализуются
в
области
кистей
рук.
При
непосредственном
контакте
с
раскаленными
предметами
нередко
на
частях
тела
образуются
ожоги,
повторяющие
форму
этих
предметов.
Труднее
отличить
ожоги
пламенем
от
повреждения
кислотами.
Химические
ожоги
не
сопровождаются
образованием
пузырей,
а
струпы
имеют
различную
окраску
в
зависимости
от
особенностей
кислоты.
Для
установления
химического
вещества,
вызвавшего
ожог,
необходимо
подвергнуть
судебно-химическому
исследованию
пораженные
ткани
трупа
и
одежду.
Признаками
прижизненного
происхождения
ожогов
являются
артериальные
тромбы
в
поврежденных
областях,
краевое
расположение
и
миграция
лейкоцитов.
Другой
показатель
прижизненности
ожогов
—
жировая
эмболия
сосудов
легких,
обнаружение
части
угля
в
кровеносных
сосудах
внутренних
органов.
Показателем
прижизненного
пребывания
в
пожаре
может
быть
обнаружение
карбоксигемоглобина
в
крови.
При
обгорании
трупа
происходят
испарение
влаги,
свертывание
белка,
уплотнение
и
укорочение
мышц,
что
придает
трупу
своеобразную
«позу
боксера».
Эта
поза
посмертного
происхождения.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник