Ожоги тела у детей детская хирургия
Ожоги у детей – разновидность травмы, возникающей при поражении тканей физическими и химическими факторами (тепловой энергией, электричеством, ионизирующим излучением, химикатами и др.). Клиника ожогов у детей зависит от воздействовавшего фактора, локализации, глубины, обширности повреждения тканей и включает местные (боль, гиперемию, отек, образование пузырей) и общие проявления (шок). Главными задачами диагностики ожогов у детей является определение характера ожоговой травмы, глубины и площади повреждения, для чего используются инфракрасная термография, измерительные методики. Лечение ожогов у детей требует проведения противошоковой терапии, туалета ожоговой поверхности, наложения повязок.
Общие сведения
Ожоги у детей – термическое, химическое, электрическое, лучевое повреждение кожных покровов, слизистых оболочек и подлежащих тканей. Среди общего числа лиц с ожоговой травмой дети составляют 20–30%; при этом почти половина из них – это дети до 3-х лет. Уровень летальности в связи с ожогами среди детей достигает 2-4%, кроме этого около 35% детей ежегодно остаются инвалидами. Высокая распространенность ожогов в детской популяции, склонность к развитию ожоговой болезни и тяжелых послеожоговых расстройств ставят вопросы предупреждения и лечения ожоговой травмы у детей в число приоритетных в детской хирургии и травматологии.
Особенности детской анатомии и физиологии таковы, что кожа у детей тоньше и нежнее, чем у взрослых, имеет развитую кровеносную и лимфатическую сеть и, следовательно, обладает большей теплопроводностью. Эта особенность способствует тому, что воздействие химического или физического агента, который у взрослого вызывает лишь поверхностное поражение кожи, у ребенка приводит к глубокому ожогу. Беспомощность детей во время травмы обусловливает более длительную экспозицию поражающего фактора, что также способствует глубине повреждения тканей. Кроме этого, несовершенство компенсаторных и регуляторных механизмов у детей может привести к развитию ожоговой болезни даже при поражении 5-10%, а в грудном возрасте или при глубоком ожоге – всего 3-5% поверхности тела. Таким образом, любые ожоги у детей протекают тяжелее, чем у взрослых, поскольку в детском возрасте быстрее наступают расстройства кровообращения, обмена, функционирования жизненно важных органов и систем.
Ожоги у детей
Причины и классификация ожогов у детей
В зависимости от повреждающего агента ожоги у детей делятся на термические, химические, электрические и лучевые. Возникновение термических ожогов у детей в большинстве случаев обусловлено контактом кожи с кипятком, паром, открытым огнем, расплавленным жиром, раскаленными металлическими предметами. Дети раннего возраста чаще всего обвариваются горячими жидкостями (водой, молоком, чаем, супом). Нередко ожоги у детей возникают вследствие небрежности родителей, когда они погружают ребенка в слишком горячую ванну или надолго оставляют согреваться грелками. В школьном возрасте особую опасность для детей представляют различные пиротехнические забавы, разжигание костров, «эксперименты» с горючими смесями и т. д. Подобные шалости с огнем, как правило, заканчиваются плачевно, поскольку нередко приводят к обширным термическим ожогам. При термических ожогах у детей обычно поражаются покровные ткани, однако также могут отмечаться, ожоги глаз, дыхательных путей и пищеварительного тракта.
Химические ожоги встречаются реже и обычно случаются при неправильном хранении бытовых химических средств в доступном для детей месте. Маленькие дети могут нечаянно пролить на себя кислоту или щелочь, просыпать порошкообразное вещество, распылить аэрозоль с опасным химикатом, по ошибке выпить едкую жидкость. При приеме агрессивных химических веществ внутрь ожог пищевода у детей сочетается с ожогом полости рта и дыхательных путей.
Причинами электрических ожогов у маленьких детей становятся неисправность электроприборов, их неправильное хранение и эксплуатация, наличие в доме доступных для ребенка электророзеток, торчащих оголенных проводов. Более старшие дети обычно получают электрические ожоги, играя рядом с высоковольтными линиями, катаясь на крышах электричек, прячась в трансформаторных будках.
Лучевые ожоги у детей чаще всего связаны с попаданием на кожу прямых солнечных лучей в течение длительного периода времени. В целом на термические ожоги у детей приходится около 65-80% случаев, на электрические – 11%, на остальные виды – 10-15%.
В рамках данной темы будут рассмотрены особенности термических ожогов у детей.
Симптомы термических ожогов у детей
В зависимости от глубины поражения тканей термические ожоги у детей могут быть четырех степеней.
Ожог I степени (эпидермальный ожог) характеризуется поверхностным повреждением кожи вследствие кратковременного или слабого по интенсивности воздействия. У детей отмечается локальная болезненность, гиперемия, отек и чувство жжения. В месте ожога может наблюдаться небольшое шелушение эпидермиса; поверхностные ожоги у детей заживают через 3-5 дней самостоятельно совершенно бесследно или с образованием небольшой пигментации.
Ожог II степени (поверхностный дермальный ожог) протекает с полным омертвением эпидермиса, под которым скапливается прозрачная жидкость, образующая пузыри. Припухлость, боль и покраснение кожи выражены сильнее. Спустя 2–3 дня содержимое пузырей становится густым и желеобразным. Заживление и восстановление кожного покрова длится около 2-х недель. При ожогах II степени у детей возрастает риск инфицирования ожоговой раны.
Ожог III степени (глубокий дермальный ожог) может быть двух видов: IIIа степени – с сохранением базального слоя кожи и IIIб степени – с некрозом всей толщи кожи и частично подкожного слоя. Ожоги III степени у детей протекают с образованием сухого или влажного некроза. Сухой некроз представляет собой плотный струп бурого или черного цвета, нечувствительный к прикосновениям. Влажный некроз имеет вид желтовато серого струпа с резким отеком клетчатки в зоне ожога. Через 7-14 дней начинается отторжение струпа, а полный процесс заживления затягивается на 1-2 месяца. Эпителизация кожи происходит за счет сохранившегося росткового слоя. Ожоги IIIб степени у детей заживают с образованием грубых, неэластичных рубцов.
Ожог IV степени (субфасциальный ожог) характеризуется поражением и обнажением тканей, залегающих глубже апоневроза (мышц, сухожилий, сосудов, нервов, костей и хрящей). Визуально при ожогах IV степени виден темно коричневый или черный струп, через трещины которого проглядывают пораженные глубокие ткани. При таких поражениях ожоговый процесс у детей (очищение раны, образование грануляций) протекает медленно, часто развиваются местные, прежде всего гнойные, осложнения – абсцессы, флегмоны, артриты. Ожоги IV степени сопровождаются быстрым нарастанием вторичных изменений в тканях, прогрессирующего тромбоза, повреждением внутренних органов и может закончиться гибелью ребенка.
Ожоги I, II и IIIа степени у детей расцениваются как поверхностные, ожоги IIIб и IV степени – как глубокие. В педиатрии, как правило, встречается сочетание ожогов различных степеней.
Ожоговая болезнь у детей
Кроме местных явлений, при ожогах у детей нередко развиваются тяжелые системные реакции, которые характеризуются как ожоговая болезнь. В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода — ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикопиемии и выздоровления.
Ожоговый шок длится 1-3 суток. В первые часы после получения ожога дети возбуждены, остро реагируют на боль, кричат (эректильная фаза шока). Отмечается озноб, повышение АД, учащение дыхания, тахикардия. При тяжелом шоке температура тела может понижаться. Через 2–6 часа после ожога у детей наступает торпидная фаза шока: ребенок адинамичен, заторможен, не предъявляет жалоб и практически не реагирует на окружающую обстановку. Для торпидной фазы характерна артериальная гипотония, частый нитевидный пульс, выраженная бледность кожных покровов, сильная жажда, олигурия либо анурия, в тяжелых случаях – рвота «кофейной гущей» из-за желудочно-кишечного кровотечения. Ожоговый шок I степени развивается у детей при поверхностном поражении 15-20% площади тела; II степени – при ожогах 20-60% поверхности тела; III степени — более 60% площади тела. Быстро прогрессирующий ожоговый шок приводит к гибели ребенка в первые сутки.
При дальнейшем развитии период ожогового шока сменяется фазой ожоговой токсемией, проявления которой обусловлены поступлением продуктов распада из поврежденных тканей в общий кровоток. В это время у детей, получивших ожоги, возможна лихорадка, бред, судороги, тахикардия, аритмия; в отдельных случаях коматозное состояние. На фоне токсемии может развиться токсический миокардит, гепатит, острый эрозивно-язвенный гастрит, вторичная анемия, нефрит, иногда — острая почечная недостаточность. Длительность периода ожоговой токсемии составляет до 10 дней, после чего при глубоких или обширных ожогах у детей наступает фаза септикотоксемии.
Ожоговая септикотоксемия характеризуется присоединением вторичной инфекции и нагноением ожоговой раны. Общее состояние детей с ожогами остается тяжелым; возможны осложнения в виде отита, язвенного стоматита, лимфаденита, пневмонии, бактериемии, ожогового сепсиса и ожогового истощения. В фазу выздоровления преобладают процессы восстановления всех жизненных функций и рубцевания ожоговой поверхности.
Диагностика ожогов у детей
Диагностика ожогов у детей производится на основании анамнеза и визуального осмотра. Для определения площади ожога у детей младшего возраста используются таблицы Лунда-Браудера, учитывающие изменение площади различных частей тела с возрастом. У детей старше 15 лет пользуются правилом «девятки», а при ограниченных ожогах — правилом ладони.
Детям с ожогами необходимо исследовать гемоглобин и гематокрит крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (электролиты, общий белок, альбумин, мочевину, креатинин и др.). В случае нагноения ожоговой раны производится забор и бактериологический посев раневого отделяемого на микрофлору.
Обязательно (в особенности при электротравме у детей) выполняется и повторяется в динамике ЭКГ. В случае химического ожога пищевода у детей необходимо проведение эзофагоскопии (ФГДС). При поражении дыхательных путей требуется выполнение бронхоскопии, рентгенографии легких.
Лечение ожогов у детей
Первая помощь при ожоге у детей предполагает прекращение действия термического агента, освобождении пораженного участка кожи от одежды и его охлаждении (с помощью обмывания водой, пузыря со льдом). Для профилактики шокового состояния на догоспитальном этапе ребенку можно ввести анальгетики.
В медицинском учреждении проводится первичная обработка ожоговой поверхности, удаление инородных тел и обрывков эпидермиса. Противошоковые мероприятия при ожогах у детей включают адекватное обезболивание и седацию, проведение инфузионной терапии, антибиотикотерапии, оксигенотерапии. Детям, не получавшим соответствующих профилактических прививок, проводится экстренная иммунизация против столбняка.
Местное лечение ожогов у детей осуществляется закрытым, открытым, смешанным или хирургическим путем. При закрытом способе ожоговая рана закрывается асептической повязкой. Для перевязок используют антисептики (хлоргексидин, фурацилин), пленкообразующие аэрозоли, мази (офлоксацин+лидокаин, хлорамфеникол+метилурацил и др.), ферментные препараты (химотрипсин, стрептокиназа). Открытый способ лечения ожогов у детей предполагает отказ от наложения повязок и ведение больного в условиях строгой асептики. Возможен переход от закрытого метода к открытому для ускорения восстановительного процесса либо от открытого к закрытому – при развитии инфекции.
В периоде реабилитации детям с ожогами назначается ЛФК, физиотерапия (УФО, лазеротерапия, магнитолазеротерапия, ультразвук), гипербарическая оксигенация.
При глубоких, но небольших по площади ожогах у детей выполняется иссечение некротизированных тканей с последующей аутодермопластикой. В случае образования шрамов производится иссечение рубца с наложением косметического шва. Способ лечения ожогов у детей определяется комбустиологом или детским травматологом.
Прогноз и профилактика
При ожогах I-II степени практически всегда исход бывает благоприятным. При обширных и глубоких ожогах у детей прогноз всегда серьезен. Для детей раннего возраста критическими являются ожоги более 30 % поверхности тела; для более старших детей — 40% площади тела и более. Причиной гибели детей в большинстве случаев становится вторичная инфекция.
Профилактика ожогов у детей, прежде всего, требует повышенной ответственности со стороны взрослых. Нельзя допускать контакта ребенка с огнем, горячими жидкостями, химическими веществами, электричеством и пр. Для этого в доме, где есть маленькие дети, должны быть предусмотрены меры безопасности (хранение бытовой химии в недоступном месте, специальные заглушки в розетках, скрытая электропроводка и т. д.). Необходим постоянный присмотр за детьми, наложение строгого запрета на прикосновение к опасным предметам.
Источник
Ожоги тела у детей относятся к наиболее частым, нередко тяжелым повреждениям мягких тканей и вызываются действием высокой температуры или химического вещества. Около 20% детской бытовой травмы, требующей стационарного лечения, приходится на ожоги. Наиболее частыми травмирующими агентами являются горячие жидкости (вода, суп, молоко и др.); реже наблюдаются ожоги пламенем — или нагретыми предметами. Химические ожоги у детей встречаются редко.
Среди обожженных преобладают дети до 3 лет, которые или садятся в сосуд с горячей водой, или опрокидывают его на себя, поэтому в первом случае типичной локализацией ожогов будут ягодицы, спина, половые органы и задняя поверхность бедер, а во втором — голова, лицо, шея, грудь, живот и верхние конечности. Температура жидкости может быть и не очень высокой, но этого вполне достаточно, чтобы вызвать ожог I и II степени на нежной коже маленького ребенка.
При небольшом ожоге ребенок энергично реагирует на боль плачем и криком. Наоборот, при обширных ожогах тела общее состояние ребенка может быть тяжелым, но, несмотря на это, он поражает своим спокойствием. Ребенок бледен и апатичен. Сознание полностью сохраняется. Цианоз, малый и частый пульс, похолодание конечностей и жажда — симптомы тяжелого ожога, указывающие и на наличие шока. В некоторых случаях присоединяется рвота, что свидетельствует о еще большей тяжести повреждения.
Тяжесть ожога
Тяжесть ожога может зависеть от различных причин. Основными из них являются площадь обожженной поверхности, степень ожога и возраст больного. Величина обожженной поверхности и глубина поражения определяют прогноз. Чем меньше возраст ребенка и чем больше поверхность ожога, тем тяжелее его течение. В первые дни тяжесть течения зависит в основном от величины обожженной поверхности; глубина поражения сказывается главным образом на дальнейшем течении болезни.
Фазы ожоговой болезни
В течение ожоговой болезни различают четыре фазы:
- ожогового шока,
- острой токсемии,
- септикопиемии,
- реконвалесценции.
Фаза ожогового шока. У детей она обычно не превышает нескольких часов, однако может длиться 24—48 ч. Различают
- кратковременную, эректильную, и
- длительную, торпидную, фазы.
В эректильной фазе ожогового шока пострадавшие обычно возбуждены, стонут, жалуются на резкую боль. Иногда отмечается состояние эйфории. Артериальное давление нормальное или слегка повышено, пульс учащен.
При торпидной фазе ожогового шока на первый план выступают явления торможения. Пострадавшие адинамичны, безучастны к окружающей обстановке, жалоб не предъявляют. Отмечается жажда, иногда бывает рвота. Температура тела понижена. Кожные покровы бледны, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Количество выделяемой мочи снижено.
В основе патогенеза шока при ожоговой болезни лежит перевозбуждение нервной системы — главного регулятора гемодинамики (Г. Я. Эпштейн). Происходит извращение рефлекторных сосудистых реакций в результате избыточного возбуждения сосудодвига-тельного центра, что выражается в повышенной проницаемости капилляров с последующей плазмопотерей. Уменьшение объема циркулирующей крови приводит к снижению артериального давления и гипоксемии. Одним из грозных признаков нарастающего нарушения кровообращения является олигурия, а в ряде случаев анурия. Функциональное истощение коры головного мозга может быть глубоким и привести к смерти больного. Смерть от ожогового шока может наступить в 1-е сутки, однако при правильном лечении шока жизнь больного может быть сохранена. В последние годы благодаря активным противошоковым и реанимационным мероприятиям смерть при тяжелых ожогах наблюдается в более поздние сроки (на 3—5-й день), что свидетельствует о компенсации шока в первые дни. Тяжесть поражения в последующие дни ведет к декомпенсированному шоку и больные умирают. В более благоприятных случаях фаза ожогового шока незаметно переходит в следующую — острой токсемии.
Фаза острой токсемии. В этой фазе на первый план выступают явления интоксикации. Особое значение имеет нарушение белкового обмена, которое связано с продолжающейся плазмопотерей и распадом белка тканей. Инфицирование обожженной поверхности и всасывание токсинов, дегенеративные изменения в паренхиматозных органах и обезвоживание приводят к ухудшению течения ожоговой болезни. Токсическое состояние проявляется бледностью, высокой температурой, нарушением сердечно-сосудистой деятельности. В связи со сгущением крови вначале наблюдается эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина, а в дальнейшем наступает истинная анемия.
Фаза септикопиемии. В ряде случаев ее клинически трудно отличить от предыдущей фазы интоксикации. При обширных глубоких ожогах, когда образовавшийся на месте ожога дефект представляет собой огромную гноящуюся рану, а сопротивляемость организма падает, на первый план выступает картина сепсиса. В этих случаях лихорадка приобретает гектический характер, нарастает анемия и гипопротеинемия, реактивные процессы приостанавливаются, грануляции становятся вялыми, бледными, кровоточащими. Нередко появляются пролежни, а иногда и метастатические гнойные очаги. Со стороны крови отмечаются изменения септического характера.
Фаза реконвалесценции. Характеризуется нормализацией общего состояния, заживлением ран. При глубоких ожогах иногда остаются длительно не заживающие язвы, а в результате рубцевания могут образоваться стягивающие обезображивающие рубцы и контрактуры.
Диагностика при ожогах ясна, однако при свежем ожоге не всегда можно правильно оценить степень повреждения тканей. Кажущиеся вначале участки неглубокого поражения в дальнейшем могут оказаться местами некроза с распространением его на глубину эпителиального слоя и дермы.
При определении степени ожога пользуются классификацией, рекомендованной XXVII Всесоюзным съездом хирургов (1960), на котором было принято деление ожогов на четыре степени.
Ожог I степени характеризуется разлитой краснотой, отечностью и выраженной болезненностью кожи. Отек и гиперемия не исчезают от давления пальцем.
При ожоге II степени — буллезной — на различной глубине в толще эпидермального слоя образуются пузыри, наполненные прозрачной серозной жидкостью.
Ожог III степени характеризуется коагуляцией и некрозом всего сосочкового слоя или более глубоких слоев кожи. Морфологически при ожогах IIIа степени некроз эпителия распространяется на глубину эпителиального слоя до герминативного, но захватывает последний не полностью, а лишь на верхушках сосочков. При ожогах IIIб степени некроз распространяется на глубину всего эпителиального слоя и дермы. Гибель росткового слоя при ожогах III степени исключает возможность самостоятельной эпителизации.
При ожоге IV степени происходит обугливание тканей и более глубокое поражение фасций и мышц, сухожилий и костей.
Для определения размера обожженной поверхности предложено несколько схем (схема Постникова, Вейденфельда, Беркоу), но они рассчитаны на взрослых. Взаимоотношения площадей поверхности различных частей тела у ребенка с возрастом изменяются. Ланд и Броу-дер предложили таблицу расчета поверхности тела у детей в зависимости от возраста, которая позволяет делать более точные вычисления (рис. 12, 13).
Рис. 12. Измерение площади поверхности тела у детей по таблице Ланда и Броудера. Наибольшие колебания размеров площади в зависимости от возраста отмечаются на голове (А), бедре (Б) и голени (В).
Рис. 13. Определение площади ожоговой поверхности по правилу «девяток» (по Уоллесу).
Лечение ожогов: включает
- борьбу с шоком,
- лечение ожоговой поверхности
- и защиту ее от инфицирования.
Первую задачу решают проведением ряда общепринятых мероприятий: больному создают покой, помещают в теплую комнату (температура около 24—25° С) и согревают, так как обожженный, как правило, жалуется на озноб (он связан с понижением теплообразования на почве угнетения обменных процессов, а также нарушения терморегуляции). Важным мероприятием по борьбе с шоком является устранение или ослабление болевого раздражения, которое достигается применением анальгетиков, наркотиков (промедол или пантопон из расчета 0,1 мл 1% раствора на год жизни), новокаиновой блокады по А. В. Вишневскому и др.
Эффективным противошоковым мероприятием является переливание крови и кровезамещающих жидкостей. Под действием крови уменьшается гемоконцентрация, устраняются нарушения гемодинамики и гипоксия, повышается артериальное давление и улучшается обмен веществ. С лечебной целью используют сухую плазму, полиглюкин, глюкозоновокаиновую смесь, раствор Рин гера, изотонический раствор хлорида натрия и др. Переливание жидкостей производят под контролем кислотно-щелочного равновесия и водно-солевого баланса. Биохимические иссследования крови дают возможность определить начало развития гипопротеинемии, гипохлоремии и гипогликемии. В зависимости от полученных данных проводят коррекцию возникших после ожога нарушений. Сердечно-сосудистую деятельность регулируют назначением сердечных препаратов, проводят оксигенотерапию увлажненным кислородом, вводят гормоны с целью обеспечения нормальной защитной реакции на термическую травму и коррекции нарушений обменных процессов.
Только после того, как проведены все мероприятия по устранению общих тяжелых явлений, можно переходить к обработке ожоговой поверхности. Чем больше площадь и глубина ожога, тем меньше должна быть по объему первичная обработка раневой поверхности. В период проведения противошоковых мероприятий при обширных ожогах повязки накладывают без предварительной обработки.
Способы местного лечения ожогов могут быть разделены на три группы:
1) лечение под повязкой;
2) лечение открытым способом;
3) коагулирующий метод.
Лечение под повязкой является основным методом терапии при ожоге у детей После щадящей обработки обожженной поверхности (неповрежденные края кожи обрабатывают этиловым спиртом или 3—5% раствором перманганата калия, волдыри вскрывают, слущенный эпидермис удаляют) применяют повязки с масляно-бальзамической эмульсией А. В. Вишневского и анестезином. Перевязки производят один раз в 5—7 дней. При ожогах конечностей с целью фиксации и профилактики рубцовых контрактур применяют гипсовые лонгеты. При ожогах III и IV степени некроз покрывает место ожога, поэтому вначале достаточно применения мазевых повязок, а по мере отторжения струпа производят его иссечение. При лечении небольших свежих ожогов, особенно в амбулаторных условиях, при лечении гранулирующих после ожога поверхностей с успехом используют повязки с пастой Шны-рева.
Открытый способ по Поволоцкому (лечение ожоговой поверхности без повязки) применяют у детей редко. Хотя этот метод освобождает больных от мучительных перевязок, устраняет в значительной степени неприятный запах, который издают большие, пропитанные гноем повязки, но заживление раны протекает медленно, поверхность ее покрывается толстыми корками, под которыми скапливается гнойное отделяемое.
Коагулирующий метод для ведения открытым способом по Никольскому— Бетману применяется в ряде лечебных учреждений для обработки ожоговой поверхности лица, шеи и промежности, в основном при II степени поражения.
Обработку производят под общим обезболиванием. Марлевой салфеткой, смоченной теплым 0,25—0,5% раствором аммиака (нашатырного спирта), очищают обожженную поверхность от отслоенного эпидермиса и пузырей, которые при необходимости прорезают ножницами и удаляют пинцетом. Особенно тщательно удаляют эпидермис по краям пузырей, чтобы не оставалось отслоенных карманов. При ожоге на голове волосы сбривают, затем обожженную поверхность смазывают 5% водным свежеприготовленным раствором танина, после чего другим ватным помазком смазывают поверхность ожога 10% раствором нитрата серебра (ляписа). Поверхность быстро чернеет, через короткое время становится сухой и покрывается коркой.
После обработки больного помещают под каркас с лампочками и укрывают одеялом. Следят за температурой под каркасом: больной должен согреваться при температуре 24—25°С, но не выше во избежание перегревания. Маленьких детей фиксируют манжетками так же, как и в послеоперационном периоде. При фиксации учитывают локализацию ожога и следят за тем, чтобы ребенок не мог сдвинуть повязки и повредить корку, образовавшуюся после обработки. При неинфицированных ожогах II степени корка сама отстает по мере эпителизации раны и отпадает на 8—11-й день. При частичном отхождении корки края ее подрезают ножницами. При ожогах III степени корка отделяется позднее и под ней остается гранулирующая поверхность, которую ведут открыто или под повязкой в зависимости от локализации и других показаний.
Способ Никольского— Бетмена имеет свои преимущества: рана защищена от проникновения микроорганизмов; корка препятствует потере жидкости из раневой области, что уменьшает не только обезвоживание, но и потерю белка, который выделяется вместе с раневым экссудатом (плазморея). Этот способ обеспечивает покой для раны и для больного ребенка в связи с тем, что отсутствует болезненность, которую причиняют повязки при любом движении или перекладывании в постели.
Если обработку лица по методу Никольского — Бетмена производят в ближайшие часы после ожога, пока поверхность его не успела инфицироваться, рубцы получаются значительно тоньше, чем при открытом способе, т. е. косметический результат лучше.
В некоторых случаях обработка с полным успехом может быть произведена даже на 2-й или 3-й день после ожога; хотя в эти сроки поверхность бывает частично инфицирована, но после обработки этиловым спиртом, танином и нитратом серебра (ляписом) большая ее часть заживает под коркой.
Иногда после обработки лица и головы в первые же дни наступает резкий отек, который проходит самостоятельно через 2—3 дня.
При сочетанных повреждениях лица, шеи, туловища и конечностей производят раздельную обработку — лицо и шею обрабатывают по методу Никольского — Бетмена, на туловище и конечности накладывают повязки. Коагуляционный метод при обработке ожоговой поверхности туловища и конечности не применяют из-за опасности усугубления шока. При обширных ожогах с первых дней после обработки, особенно если у больного высокая температура, а также при нагноении проводят лечение антибиотиками.
Лечение больных детей во всех случаях при обширных гранулирующих поверхностях, а также в период раневой интоксикации и септических осложнений состоит из комплекса мероприятий: повторные переливания крови и кровезаменителей, профилактика гипопротеинемии и анемии, предупреждение и борьба с инфекцией, витамино- и гормонотерапия и др. Необходимым условием правильного лечения ожоговой болезни является забота об укреплении организма больного ребенка. Имеет значение богатое белками полноценное питание, правильный уход и режим, которые обеспечивают обожженному наилучшее заживление раны.
Удаление некротизированных тканей при глубоких ожогах производят поэтапно во время перевязок, когда по наметившейся демеркационной линии идет естественное отторжение струпа. Последний подрезают в местах его соединения с подлежащими тканями. В тех случаях, когда имеется глубокий ожог и границы его отчетливо определяются, показана ранняя некрэктомия по типу первичной хирургической обработки в первые дни после ожога.
В случае обширных дефектов кожи при ожогах IIIа и IIIб степени, как только выясняется невозможность самостоятельного заживления раны, производят пересадку кожи. Аутопластику производят в ранние сроки, как только рана начинает хорошо гранулировать и общее состояние больного становится удовлетворительным. Объективными показателями, определяющими время пересадки, являются содержание гемоглобина в крови не ниже 50%, белка в сыворотке крови не менее 7% и хорошее состояние раны— ее цитограмма. Если у больного сохранилась достаточная поверхность кожи, которую можно использовать для пересадки, берут дерматомом большой лоскут, наносят на него мелкие отверстия и укрепляют по краям раны редкими швами. При обширных гранулирующих поверхностях и недостатке здоровой кожи пересаживают маленькие кусочки ее по Пясецкому или Тиршу. Длительное выжидание ведет к развитию обезображивающих рубцов и контрактур и, кроме того, ухудшает результаты пересадки кожи.
При недостаточно внимательном наблюдении или неправильном лечении поверхность ожога заживает грубым, иногда келоид-ным рубцом, в результате чего образуются рубцовые контрактуры, уродующие и инвалидизирующие ребенка (рис. 14). Профилактикой контрактур является правильная фиксация конечностей и ранняя лечебная физкультура. Рубцовые приводящие и сгиба-тельные контрактуры наблюдаются на верхних и нижних конечностях, шее. Эти деформации являются в основном результатом плохо проведенного лечения и могут быть исправлены только при помощи последующих пластических операций.
Рис. 14. Деформирующие послеожоговые рубцы. а — множественные; б — нижней конечности.
Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.
Источник
