Ожоги в челюстно лицевой области
В период Великой Отечественной войны ожоги составляли около 2% в общей структуре всех ранений. В условиях современной войны ожидается увеличение процента обожженных в структуре санитарных потерь, что обусловлено возможностью широкого применения современных боевых зажигательных смесей, химического и ядерного оружия.
Данные российских авторов свидетельствуют об увеличении ожоговой травмы в общей структуре санитарных потерь при ведении современных военных конфликтов. В структуре санитарных потерь хирургического профиля при десятилетней войны в Афганистане судьба обожженных советских военнослужащих составляла в среднем 2,5% (от 1,5 до 3,6). При этом 36,4% ожогов получено непосредственно в боевой обстановке.
Во время гражданской войны в Таджикистане (1992-1996 гг.) Ожоги составляли около 7% от общего количества хирургических санитарных потерь как среди правительственных войск, так и в рядах оппозиции. При этом боевая травма составила около 47%.
При ведении боевых операций на территории Чечни процент обожженных в структуре хирургических санитарных потерь российских войск составлял 3,9%. 44,5% ожогов получено непосредственно в бою.
Указывая тяжесть боевых ожогов, следует отметить, что во время Афганской войны из рядов армии по медицинским показаниям были освобождены 18% обожженных военнослужащих. В Чечне соответствующий показатель составлял около 23%.
Значительная летальность при современных боевых термических повреждениях. В Афганистане летальность среди раненых с ожогами составила 3,6%, в Чечне – 2,8%, а в Таджикистане достигла 7%.
Анализируя уровень оказания медицинской помощи раненым с ожогами констатировано, что наиболее эффективной была система лечебно-эвакуационного обеспечения обожженных во время войны в Афганистане. Повышение эффективности этой помощи возможно за счет быстрой эвакуации раненых с зоны боевых действий авиатранспортом.
Военные конфликты могут вестись в условиях густонаселенных и индустриальнонасичених населенных пунктов, это приведет к увеличению доли вторичных ожогов (в результате взрывов газов, пожаров, электротравм). В таких условиях процент ожогов в общей структуре ранений может достигать около 80%. Следует учитывать, что большинство ожогов локализуется на открытых участках тела человека, то есть лице, голове, шее и кистях рук.
Ожог – повреждение тканей, возникающее под воздействием высокой температуры, химических веществ, облучения или электрического тока. Согласно этиологического фактора ожоги разделяют на:
· Термические;
· Химические;
· Лучевые;
· Электрические.
Наиболее распространенные термические ожоги, то есть те, что возникают в результате воздействия пламени, пара, горячих предметов или горячей воды. Для образования ожога имеет значение не только температура травмирующего агента, но и срок его действия.
Клиническая картина ожога, в первую очередь, зависит от двух факторов: плоскости поражения и глубины повреждения тканей (степени ожога).
Для определения плоскости обожженной участки используют несколько способов:
То есть, в соответствии со всеми упомянутых расчетов площадь лицо составляет примерно 3% от общей площади человеческого тела.
Согласно глубины повреждения, ожоги делят на поверхностные и глубокие. Выделяют четыре степени ожогов:
Ожог I степени – характерные воспалительные процессы кожи (гиперемия, отек, чувство жара). Процесс обратной, гибели клеток не наблюдается.
Ожог II степени – небольшие пузыри с содержанием что светлый цвет. Вокруг пузырей – участки гиперемии. Волдыри образуются в результате отслоения поверхностных слоев эпидермиса.
Ожог Ша степени – некроз кожи в пределах базального слоя. Часть сетчатого слоя и эпителиальные образования (потовые и сальные железы, волосяные мешочки). Болевая чувствительность значительно снижена.
Ожог III б степени – тотальный некроз всех слоев кожи. На месте разрушенных пузырей – плотный, сухой, темно-серого цвета струп. Болевая чувствительность отсутствует.
Ожог IV степени – некроз кожи и окружающих тканей (жировой клетчатки, мышц, хрящей, костей).
Таким образом, к поверхностным ожогам относят ожоги I, II и Ша степени, а в глубоких – III б и IV степеней.
Клиническое течение ожогов челюстно-лицевой области разнообразен. Особенностью ожогов лица есть разница глубины поражения на различных соседних участках из-за неровности рельефа. Наиболее сильно поражаются выступающие участки: нос, подбородок, ушные раковины, губы, брови. Глубокие ожоги этих областей приводят к значительным косметических функциональных нарушений.
Размеры поверхности ожога – общая площадь поражения (при возможности и площадь глубоких ожогов) – определяются в процентах относительно всей поверхности тела с помощью одновременного использования “правила девяток” и “правила ладони”. “Правило девятки” целесообразно использовать при значительных повреждениях поверхности тела. Расчет для определения следующий: поверхность головы и шеи – 9%, нижние конечности – по 18%, верхние конечности по 9%, передняя поверхность туловища – 18%, задняя поверхность туловища 18%, промижжя и половые органы – 1% от общей площади тела.
Степень ожога не всегда удается определить в первые часы, а иногда и в первые дни после травмы.
Размеры поверхности ожога определяются в процентном отношении к общей поверхности кожи пострадавшего (общая поверхность кожи равна 16000 ± 2 000 см2) с помощью:
1) правила «ладони» – площадь ладони каждого человека в среднем равна I% поверхности его тела
2) правила «девятки». Этим можно пользоваться только у взрослых. У детей размер обожженных покровов определяют по формуле Ланда и Броудер.
По размеру ожоги разделяют на:
1) ограничены – до 10% поверхности тела (у детей до 5-6%). В пострадавших ожоговая болезнь не проявляется, поражения протекает по местному типу;
2) большие, площадь их больше, чем поражений I группы. В данных пострадавших оказывается ожоговая болезнь различной степени тяжести, зависит от величины прежде всего глубины ожога и имеет первостепенное значение при выздоровлении. При субтотальных и тотальных глубоких ожогах (более 70% поверхности тела) в организме наступают необратимые изменения.
Для упрощения документации глубину и размер ожогов закрашивают условными обозначениями на «ожоговой карте». На силуэты наносят контуры пораженных участков соответственно степени поражения. Затем выводят общую площадь ожога, окончательно уточняется через две недели. «Ожоговую карту» вклеивают в историю болезни.
Источник
1. Особенности ожогов лица заключаются в:
а) течении раневого процесса
б) значительной аутоинтоксикации
в) неравномерном поражении кожи лица
г) быстром развитии гнойно-септических осложнений
Правильный ответ: в
2. При ожоге I степени поражается:
а) все слои эпидермиса
б) кожа и подлежащие ткани
в) поверхностный эпидермис
г) поверхностный эпидермис и капилляры
д) все слои эпидермиса с сохранением дериватов кожи
Правильный ответ: в
3. При ожоге II степени поражается:
а) все слои эпидермиса
б) кожа и подлежащие ткани
в) поверхностный эпидермис
г) поверхностный эпидермис и капилляры
д) все слои эпидермиса с сохранением дериватов кожи
Правильный ответ: г
4. При ожоге III (а) степени поражается:
а) все слои эпидермиса
б) кожа и подлежащие ткани
в) поверхностный эпидермис
г) поверхностный эпидермис и капилляры
д) все слои эпидермиса с сохранением дериватов кожи
Правильный ответ: д
5. При ожоге III (б) степени поражается:
а) все слои эпидермиса
б) кожа и подлежащие ткани
в) поверхностный эпидермис
г) поверхностный эпидермис и капилляры
д) все слои эпидермиса с сохранением дериватов кожи
Правильный ответ: а
6. При ожоге IV степени поражается:
а) все слои эпидермиса
б) кожа и подлежащие ткани
в) поверхностный эпидермис
г) поверхностный эпидермис и капилляры
д) все слои эпидермиса с сохранением дериватов кожи
Правильный ответ: б
7. Объем медицинских мероприятий при ожогах челюстно-лицевой области, оказываемый в очаге поражения:
а) первичная хирургическая обработка
б) наложение сухой асептической повязки, обезболивание
в) первичная хирургическая обработка, пересадка кожи
г) исправление повязки, борьба с шоком, подготовка к эвакуации
д) исправление повязки, дача обезболивающих, антибиотиков и сердечных средств
Правильный ответ: б
8. Объем медицинских мероприятий при ожогах челюстно-лицевой области, оказываемый в БМП:
а) первичная хирургическая обработка
б) первичная хирургическая обработка, пересадка кожи
в) наложение сухой асептической повязки, обезболивание
г) исправление повязки, борьба с шоком, подготовка к эвакуации
д) исправление повязки, дача обезболивающих, антибиотиков и сердечных средств
Правильный ответ: д
9. Объем медицинских мероприятий при ожогах челюстно-лицевой области, оказываемый в МПП:
а) первичная хирургическая обработка
б) наложение сухой асептической повязки, обезболивание
в) первичная хирургическая обработка, пересадка кожи
г) исправление повязки, борьба с шоком, подготовка к эвакуации
д) исправление повязки, дача обезболивающих, антибиотиков и сердечных средств
Правильный ответ: г
10. Объем медицинской помощи при ожогах челюстно-лицевой области, оказываемый в ОМедБ:
а) первичная хирургическая обработка
б) первичная хирургическая обработка, пересадка кожи
в) наложение сухой асептической повязки, обезболивание
г) исправление повязки, борьба с шоком, подготовка к эвакуации
д) исправление повязки, дача обезболивающих, антибиотиков и сердечных средств
Правильный ответ: г
11. Объем медицинской помощи при ожогах челюстно-лицевой области I и II степени, оказываемый в ОМедБ:
а) первичная хирургическая обработка
б) наложение сухой асептической повязки, обезболивание
в) первичная хирургическая обработка, пересадка кожи
г) исправление повязки, борьба с шоком, подготовка к эвакуации
д) исправление повязки, дача обезболивающих, антибиотиков и сердечных средств
Правильный ответ: а
12. Объем медицинской помощи при ожогах челюстно-лицевой области, оказываемый в СХППГ:
а) первичная хирургическая обработка
б) наложение сухой асептической повязки, обезболивание
в) исправление повязки, дача обезболивающих, антибиотиков и сердечных средств
г) исправление повязки, борьба с шоком, подготовка к эвакуации
Правильный ответ: а
13. Объем медицинской помощи при ожогах челюстно-лицевой области, оказываемый в тыловой госпитальной базе:
а) наложение сухой асептической повязки, обезболивание
б) первичная хирургическая обработка, пересадка кожи, пластика
в) исправление повязки, борьба с шоком, подготовка к эвакуации
г) исправление повязки, дача обезболивающих, антибиотиков и сердечных средств
Правильный ответ: б
14. Первичная хирургическая обработка ожога включает в себя:
а) иссечение обожженной кожи
б) антисептическую обработку кожи вокруг ожога
в) антисептическую обработку кожи вокруг ожога, удаление крупных пузырей и очищение загрязнения, мазевая повязка
г) наложение сухой асептической повязки, обезболивание
Правильный ответ: в
15. Пересадку кожи на ожоговую рану производят:
а) как можно позже
б) как можно раньше
в) на 5-е сутки после ожога
г) с момента эпителизации
д) после отторжения струпа и развития грануляций
Правильный ответ: г
16. Стимулирует эпителизацию раны:
а) анальгин
б) коргликон
в) солкосерил
г) эмульсия синтомицина
д) триметилдифтор параамин
Правильный ответ: в
Источник
Лечение ожогов лица
185. Ожоги бывают термические, химические и электрические. Тяжесть ожога зависит от глубины поражения тканей и от размеров площади глубокого ожога.
По глубине поражения тканей ожоги делят на Четыре степени:
I степень — эритема кожи с незначительно выраженным отеком тканей;
II степень — образование пузырей, в которых содержится жидкость, по своему составу не отличающаяся от состава плазмы крови;
IIIA степень— неполный некроз кожи, при котором возможна островковая эпителизация, IIIB степень —тотальный некроз кожи во всю толщу;
IV степeнь — некроз кожи и глубжележащих тканей с переходом в гангрену (ушные раковины, кончик носа и т. п.).
186. Площадь лица у взрослого человека равняется 500 см2, что составляет 3,12% к общей поверхности кожи человека; волосистая часть головы равняется 478 см2—2,99%; шея спереди равна 240 см2 — 1,50% и шея сзади 200 см2 — 1,25%.
Обычно при ожоге на разных участках поверхности тела глубина поражения бывает различной. На одних участках может быть ожог I-II степени, на соседних же участках — ожог II—III степени и даже III—IV степени. Особенно часто такая пестрая картина ожога бывает на лице (рис. 19).
Глубину и размеры ожога в истории болезни отмечают в виде дроби: в числителе указывают площадь ожога в процентном отношении к общей поверхности тела, в знаменателе— глубину ожога.
Так как в первые дни после ожога бывает трудно определить глубину поражения, то обычно в знаменателе указывают несколько степеней ожога, а по мере уточнения вносят изменения.
187. Обожженная поверхность в первые же минуты после травмы загрязняется патогенной микрофлорой с окружающей кожи, одежды, с кожи рук пострадавшего показывающего первую помощь. На лице обожженная поверхность, кроме того, загрязняется патогенной микрофлорой из полости рта и носа.
Таким образом, обожженную поверхность следует рассматривать как инфицированную рану. Все лечебные мероприятия должны быть направлены к тому, чтобы предохранить обожженную поверхность от вторичного загрязнения микробной флорой. Поэтому все манипуляции лечебного характера должны проводиться с учетом правил асептики.
188. В госпиталях первая помощь обожженному оказывается в приемном отделении, где пострадавшего осматривают, определяют общее состояние, измеряют температуру тела, артериальное давление, подсчитывают пульс и дыхание. После этого:
— при обширной площади ожога или наличии болевой реакции обожженному вводят подкожно 1 мл 1 % раствора морфина;
— назначают по показаниям сердечные средства (камфару, кофеин и др.);
— вводят противостолбнячную сыворотку (3000 ЕД) вместе с пенициллином (300 000 ЕД);
— с обожженного осторожно снимают одежду и обувь (первичные повязки, наложенные на обожженную поверхность при оказании первой помощи на месте происшествия, не снимают) ;
— берут мазок с обожженной поверхности для бактериологического исследования и на определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
— при ограниченных ожогах (лица) производят гигиенический туалет здоровой кожи при помощи душа, защитив клеенкой обожженную поверхность. При обширных ожогах производят элементарный гигиенический туалет (влажное обтирание) непораженной кожи;
— при обширных ожогах больного завертывают в стерильную простыню и, накрыв теплым одеялом, доставляют в специализированное отделение. При ограниченных ожогах лица на пострадавшего надевают чистое белье и доставляют его в специализированное отделение.
189. Первичную обработку обожженной поверхности лица необходимо проводить безболезненно. Это достигается введением обожженному подкожно (или внутривенно) 1 — 2 мл 1% раствора морфина (дозировка зависит от полученной ранее дозы наркотиков).
При ожоге лица I степени обожженную поверхность достаточно обработать спиртом. При ожогах II—III—IV степени пострадавшего укладывают на операционный стол, накрывают стерильной простыней (врач и операционная сестра работают в стерильных перчатках). Обработку начинают с очищения окружающей здоровой кожи бензином и спиртом. Затем всю обожженную поверхность протирают шариками, смоченными в физиологическом растворе или в перекиси водорода (последний раствор у некоторых больных вызывает резкое жжение и боль), в растворе риванола (1 : 1000) или фурацилина (1 :5000). Нередко обожженная поверхность бывает загрязнена случайно попавшими на нее мелкими инородными телами: остатками одежды, частицами земли, производственной пылью и т. п. Все это следует при обработке удалить марлевыми шариками. Очень часто пострадавший при ожоге II степени поступает в лечебное учреждение уже с поврежденной кожицей пузырей и с вылившейся из них жидкостью. Не следует стремиться обязательно удалить такую кожицу, так как при этом можно поранить глубжележащие ткани. Если пузыри сохранены, то после протирания их спиртом следует произвести разрез у основания пузыря и выпустить жидкость. Жидкость может быть удалена и при помощи шприца путем отсасывания.
После того как обожженная поверхность обработана, ее обильно смачивают 5% синтомициновой или 5% стрептомициновой эмульсией.
Обработку обожженной поверхности лица заканчивают осмотром конъюнктивальной полости и закапыванием в нее 15% раствора альбуцида, а при выраженной болезненности конъюнктивы закапывают еще 2% раствор дикаина.
Если обожжены ушные раковины, осматривают и очищают наружные слуховые проходы. Для предупреждения затекания гноя в наружные слуховые проходы вводят стерильные сухие турунды, смену которых производят через 2—3 дня.
190. Дальнейшее лечение ожогов лица в условиях стационара проводят открытым методом. Если же пострадавшего после обработки предстоит транспортировать в другое лечебное учреждение, то необходимо наложить на лицо марлевую хорошо фиксированную бинтами повязку.
Перевязки обожженной поверхности лица производят через каждые 2—3 дня. Перевязка заключается в осторожном удалении гнойных корочек, туалете обожженной поверхности, осторожном отсечении явно некротизированных тканей и смазывании обожженной поверхности эмульсией.
Обожженные поверхности при ожоге лица II и IIIA степени самостоятельно эпителизируются в течение 2—3 недель. При более глубоких ожогах в конце второй или на третьей неделе производят свободную пересадку кожи на гранулирующие поверхности. В первую очередь пересаживают свободные кожные лоскуты на веки и губы, чтобы предупредить их выворот.
191. При пересадке свободных кожных лоскутов на лицо их следует брать с таких поверхностей тела, где кожа более подходит по своему строению к коже лица. Такими областями являются: заушная область, надключичная и подключичная области, внутренняя поверхность плеча. Если эти поверхности были поражены ожогом, то лоскуты берут с живота или с бедра. Во избежание большого сморщивания пересаженных свободных кожных лоскутов следует лоскуты брать толстыми (в 2/з или в 3/4 толщи кожи). Перфорировать лоскуты при пересадке их на лицо не следует. После пересадки свободных кожных лоскутов на гранулирующую поверхность лица накладывают марлевую слегка давящую повязку. Первую перевязку производят на 4—5-й день, а затем через каждые 3—4 дня.
192. Большое значение при лечении обожженных имеет рациональное и полноценное питание, которое является весьма важным звеном в общем комплексе лечебных мероприятий.
Диета для обожженных должна быть богата белками, углеводами и витаминами.
В тех случаях, когда ожогом поражены губы, окружающие рот ткани, а иногда и слизистая оболочка полости рта, при обычном способе приема пищи травмируются обожженные ткани, на губах и в окружности рта возникают при открывании его трещины, наблюдается кровотечение, что способствует развитию грубых рубцов и большим деформациям.
Поэтому пища должна быть подвергнута хорошей механической обработке и даваться больному через трубочку небольшими порциями 5—6 раз в сутки. При обширных ожогах (лица, туловища, конечностей) у больных развиваются нарушения желудочного пищеварения. Такие больные иногда отказываются принимать пищу, у некоторых из них наблюдаются тошнота и рвота, а иногда и явления динамической непроходимости. В таких случаях следует наладить питание через тонкий зонд, который вводят через нос в пищевод или в желудок. Для питания приготовляют смесь из молока, сырых яиц, сливочного масла, сахара, фруктового сока и гидролизина. Обожженные губы и окружающие рот ткани ежедневно смазывают эмульсией.
Большое значение в питании обожженных имеет правильное и внимательное обслуживание их средним медицинским персоналом, который должен быть хорошо инструктирован в отношении питания больных, уметь кормить их и своевременно сообщать лечащему врачу об отказе больного принимать пищу, о плохом его аппетите.
Так как через обожженную поверхность больной теряет много плазмы крови, необходимо следить за достаточным введением жидкости через рот или путем внутривенных и подкожных вливаний. Для правильного назначения парентерального введения жидкости необходимо учитывать и количество выделяемой мочи.
Источник
