Памятка для медсестер по профилактике пролежней

Пролежни – тяжелые повреждения кожи, возникающие у маломобильных и немобильных пациентов вследствие нарушения трофики тканей и кровообращения в коже.

Они чаще всего возникают на участках, подверженных постоянному трению, сдавливанию, срезывающей силе.

Разберем мероприятия по профилактике пролежней в различных условиях — на дому и в стационаре, а также рассмотрим технологии, использующиеся медицинским персоналом для оценки риска развития пролежней, их диагностики и лечения.

↯
Больше статей в журнале

«Главная медицинская сестра»

Активировать доступ

О том, что такое пролежни, почему они образуются, как их диагностировать и лечить, а также о том, что такое профилактика, читайте в данной статье.

Группы риска

Все лежачие больные условно делятся на три группы.

Пациенты, у которых отсутствует контактный дерматит или пролежни, кожные покровы чистые и здоровые.

Пациенты, у которых есть пролежни:

• больные с пролежнями I-II стадии;
• больные с пролежнями III-IV стадий.

Пациенты с контактным дерматитом.

Пролежни, профилактика которых крайне важна для лежачего пациента,часто образуются как результат неправильного перемещения больного в постели, когда кожа тесно соприкасается с грубой поверхностью.

Это могут быть как складки на постельном белье или неаккуратно обработанные швы, так и крошки от пищи на простыни. А неправильно подобранные уходовые средства способны усугубить проблему.

☆ Скачайте обновленную карту сестринского наблюдения за пациентами с пролежнями и форму карты пациента в журнале «Главная медицинская медсестра».

Механизм образования пролежней у лежачих больных

Оценка риска

Мероприятия по профилактике невозможны без оценки риска развития пролежней у лежачих пациентов.

Можно использовать готовый алгоритм оценки риска развития пролежней. ГОСТ Р 56819-2015 в одном из своих приложений предлагает технологию выполнения простой медицинской услуги «Оценка степени риска развития пролежней».

Стоит выбирать шкалу оценки риска развития с учетом профиля лечебного учреждения.

Сегодня, помимо известной многим медицинским работникам шкалы Валерлоу, выделяют также шкалы Нортон, Брейден и Меддлей.

1. Шкала Ватерлоу универсальна и может использоваться в больницах любого профиля.
2. Шкалу Брейден больше ориентирована на использование в отделениях хирургии, палатах ОРИТ и учреждениях сестринского ухода.
3. Использование шкалы Нортон оправдано в гериатрических отделениях клиник общего профиля.
4. Шкала Меддлей используется не так часто и больше подходит для отделений и учреждений неврологического профиля.

Что бы оценить риск развития пролежней используйте специальные шкалы – Нортон, Ватерлоу, Брейден или Меддлей. Выберите шкалу оценки в Системе Главная медсестра, в зависимости от условий работы и профиля ЛПО.

Стадии развития пролежней

Стадия устанавливается по следующим признакам:

• I стадия – стойкое покраснение или появление бледного участка кожи; здоровая окраска кожи не исчезает после устранения сдавливающего фактора; кожные покровы не нарушены;
• II стадия – появление на коже четко ограниченного участка синюшно-красного оттенка; наблюдается стойкая гиперемия кожи, отслойка эпидермиса; может появиться поверхностная язва, имеющая вид мозоли, потертости, пузырька или плоского кратера; патологический процесс распространяется на подкожную клетчатку.

В таблице ниже представлены признаки I-II стадии и контактного дерматита.

Отличительные признаки контактного дерматита и пролежней начальных стадий

• III стадия –разрушение кожи вплоть до мышечного слоя с распространением на мышцы; наблюдается жидкое отделяемое из раны;
• IVстадия – омертвение всех мягких тканей; появляется глубокая рана, в которой можно увидеть сухожилия или кости.

В домах престарелых, хосписах и отделениях сестринского ухода информация о локализации, размере и стадии язв заносится только в карту сестринского наблюдения.

! Чтобы определить стадию развития пролежней,воспользуйтесь таблицей в Системе Главная медсестра.

Раскрыть таблицу

Диагностика пролежней: памятка

Для того, чтобы отличить пролежни от контактного дерматита, допустимо использовать метод фотофиксации.

Наиболее рискованными с точки зрения появления пролежней являются следующие области на теле пациента:

• затылок;
• лопатки;
• крестец,
• пятки;
• боковые поверхности бедер в проекции тазобедренных суставов.

Для того, чтобы исключить или подтвердить наличие пролежней у больного, фотографируются все места видимых изменения на коже.

При проведении съемки нужно следить, чтобы свет на кожу больного падал прямо или сбоку. Фотографии, выполненные против света, не смогут корректно отобразить цвет кожных покровов пациента, что приведет к неадекватной оценке их состояния.

Можно поместить в кадр черно-белый шаблон – это позволит правильно выставить баланс белого и черного при обработке снимков и четко определить оттенок кожного покрова. Полученные снимки вкладываются в карту сестринского наблюдения за лежачим больным.

Для того, чтобы подтвердить диагноз, снимки и анкету пациента следует отправить лечащему врачу.

Алгоритм оценки степени тяжести развития пролежней у пациента

Подготовка к процедуре

1. идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход предстоящей процедуры (если пациент в сознании). Получить информированное согласие. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача;
2. отрегулировать высоту кровати;
3. обработать руки гигиеническим способом, осушить.
4. надеть перчатки.

Выполнение процедуры

1. помочь пациенту лечь на живот или на бок;
2. осмотреть места образования пролежней: крестец, пятки, лодыжки, лопатки, локти, затылок, большой вертел бедренной кости, внутренние поверхности коленных суставов;
3. оценить: локализацию, окраску кожных покровов, наличие запаха и боли, глубину и размер поражения, наличие и характер отделяемой жидкости, отечность краев раны, наличие полости, в которой могут быть видны сухожилия и/или костные образования;
4. при необходимости применять стерильные пинцеты и стерильные перчатки.

Окончание процедуры

1. Сообщить пациенту(ке) результат исследования.
2. Подвергнуть дезинфекции использованный материал и перчатки.
3. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
4. Уточнить у пациента его самочувствие.
5. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации.



Лечение и профилактика пролежней по новому стандарту

Лечение и профилактика проводится по стандарту ГОСТ Р 56819-2015 «Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней».

Необходимо тщательно проверять стандарты предупреждения и лечения, принятые в конкретном лечебном учреждении.

Основные принципы медицинского ухода за лежачим больным:

• строгое соблюдение правил асептики и антисептики;
• частая смена положения больного в постели;
• использование специальных приспособлений, призванных снизить риск развития пролежней (противопролежневых матрасов, подушек и др.);
• недопущение повреждений грануляционной ткани пролежневой раны;
• обеспечение больного полноценным сбалансированным рационом, богатым белком и витаминами;
• своевременное проведение всех необходимых гигиенических мероприятий.

Руководство больницы должно строго следить, чтобы для профилактики пролежней в сестринском деле не использовались негативные и устаревшие технологии.

К таковым, например, относится использование для обработки пролежневых ран раствора бриллиантовой зелени, а также применение камфарного спирта, подкладывание резиновых кругов.

Если есть возможность, лучше приобрести современные средства лечения и профилактики пролежней, рекомендованные ГОСТ.

«Как анализировать и регистрировать случаи пролежней по новым правилам», расскажем в экспертной рекомендации Системы Главная медсестра.

Например, противопролежневые системы с электрокомпрессором. Рекомендовано начинать использование противопролежневых матрасов при первых признаках появления язв (эта мера способна на 50% сократить риск их дальнейшего развития).

Помощь в планировании закупок окажет перечень современных средств ухода за тяжелыми больными (одно из приложений к стандарту – «Классификация средств по уходу за тяжелобольным пациентом для профилактики пролежней»).

Памятка по профилактике пролежней

ГОСТ рекомендует медперсоналу в ходе мероприятий по профилактике пролежней у лежачих больных использовать форму карты сестринского наблюдения.

Ее структура:

• общие сведения о больном;
• лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней;
• лист регистрации мероприятий, направленных на предупреждение пролежней;
• планы ухода при риске развития пролежней у неподвижного пациента и у пациента, способного сидеть.

Разработчики стандарта расширили блок, в котором содержатся сведения о согласии больного с планом лечения, произвели корректировку рекомендуемых планов ухода. Кроме того, стандарт содержит правила ведения сестринской документации.

ГОСТ особо указывает, что необходимо инструктировать медсестер, как и когда нужно получать от пациента информированное согласие на противопролежневые мероприятия.

План мероприятий составляется в письменной форме и согласовывается с пациентом или его законным представителем.

Если пациент направляется на стационарное лечение, нет необходимости отдельно оформлять добровольное информированное согласие на проведение мероприятий по профилактике пролежней.

☆ Скачайте перечень медуслуг для профилактики некрозов в журнале «Главная медицинская сестра»

Школа ухода за пациентом

Рекомендуется организовать при больнице Школу ухода за пациентом, в которой родственники тяжелобольных пациентов смогут обучиться современным технологиям ухода за близким человеком.

Зачастую они не знают, как правильно ухаживать за больным или черпают из сети Интернет некорректную информацию и в результате могут нанести вред.

Вести занятия могут специально подготовленные медицинские сестры, а оплату можно получать из средств ОМС. 

При составлении программы и плана занятий рекомендуется обращаться к перечню тем, приведенных в стандарте.

Также их ГОСТа можно взять готовые памятки по профилактике пролежней– есть предназначенные как для самого больного, так и для его родных.  

Алгоритм профилактики пролежней для родственников и медработников

Алгоритм (памятка) профилактики пролежней у лежачих больных рекомендуем для ознакомления и родственниками пациента и включает в себя следующие меры:

1. Разместить больного на функциональной кровати.
2. Кровать пациента, перемещаемого в кресло, должна иметь регулируемую высоту – это позволит ему самостоятельно при помощи подручных приспособлений пересесть в кресло.
3. Выбор противопролежневого матраса зависит от веса больного и степени риска развития пролежней. При пересаживании его в кресло под спину и ягодицы следует подкладывать специальные поролоновые подушечки толщиной 10 см. Под стопы также подкладывается поролон толщиной не менее 3 см.
4. При выборе постельного белья стоит отдавать предпочтение хлопчатобумажному материалу. Одеяло должно быть легким.
5. Под наиболее уязвимые участки следует подкладывать поролоновые подушки и валики.
6. Положение тела меняется каждые 2 часа, включая ночное время: низкое положение Фаулера, положение на боку, положение Симса, положение на животе (с разрешения лечащего врача).
7. При перемещении больного следует соблюдать осторожность, не допускать трения и сдвига тканей. Для этого следует приподнимать пациента над постелью или использовать подкладную простыню.
8. Массаж тела допустимо проводить только после обильного нанесения специального питательного крема на кожу.
9. Для мытья кожи рекомендуется использование не кускового, а жидкого мыла. Кожа после процедур высушивается осторожными промокающими движениями. 
10. Профилактика предполагает использование подгузников и специальных впитывающих пеленок, уменьшающих чрезмерную влажность кожи.
11. Необходимо контролировать состояние кожи, не допускать ее пересыхания или переувлажнения (в первом случае нужно смазывать ее кремом, во втором – подсушивать детской присыпкой).
12. Участки с повышенным риском образования пролежней осматриваются при каждом перемещении больного.
13. Нужно постоянно поддерживать комфортное состояние постели – стряхивать крошки, расправлять складки.
14. Нужно стараться по максимуму расширять двигательную активность пациента, обучать его простым упражнениям – поворотам, подтягиваниям с использованием поручня, а также дыхательной гимнастике для профилактики застойной пневмонии. Все старания больного должны словесно поощряться.
15. Результаты осмотра заносятся в лист регистрации мероприятий по профилактике пролежней. 

Проверьте, как медсестры выполняют протоколы ухода по ГОСТ. Карту пациента по оценке риска возникновения пролежней можно изучить и скачать в Cистеме Главная медсестра.

Скачать карту

Параметры оценки и контроля качества выполнения методики:

• четкое следование технологии выполнения процедуры;
• своевременность проведения процедуры;
• отсутствие развития осложнений;
• обеспечение инфекционной безопасности при проведении процедуры;
• наличие записи о назначении в истории болезни пациента;
• удовлетворенность врача и пациента качеством проведенной манипуляции.

Принципы лечения пролежней

Специфического лечения пролежней не существует.

Основные терапевтические принципы:

• удаление некротических масс;
• защита кожи от сдавливания;
• нормализация общего состояния больного;
• местное лечение, стимуляция восстановления кожного покрова;
• профилактика локальной инфекции.

Терапия пролежней делится на местную и этиологическую. Местная терапия предусматривает:

• обработку и лечение пролежневых ран;
• оценка статуса пациента и ситуации в целом;
• оценку степени тяжести;
• оценку места развития язвы и общего состояния пролежневой раны.

Этиологическая терапия включает в себя:

• ликвидацию сдавливающих факторов вплоть до полного заживления кожного покрова;
• контроль продолжения лечения согласно общей программе;
• тщательный контроль качества проводимых процедур.

Лечение и профилактика пролежней проводится исключительно под контролем лечащего врача и согласно индивидуальной терапевтической программе.

Как изменились правила работы

Медсестры отмечают, что вопросов о том, как работать по новому ГОСТу много. Система Главная медсестра попросила эксперта объяснить самые сложные темы. Ее ответы смотрите в видеорекомендации.

Посмотреть видеоответы

Материал проверен экспертами Актион Медицина