Параметры ивл при пневмонии у

Известно, что при пневмониях тяжелого течения гипоксемия возникает не только в результате внутрилегочного шунтирования крови, но и в связи с сердечной недостаточностью (следствие тяжелой интоксикации) и уже в раннем периоде может быть обусловлена альвеолярным отеком легких. Интоксикация приводит также к нарушению кислородтранспортной функции крови. Немаловажную роль при поражении плевры играет болевой фактор, ограничивающий экскурсии грудной стенки. Из уже перечисленного ясно, что лечение дыхательной недостаточности при пневмонии является сложной задачей. При массивной бактериальной пневмонии респираторную поддержку следует начинать, не дожидаясь появления признаков тяжелой ОДН. Нарастание частоты дыхания более 24—25 в минуту, снижение, несмотря на кислородную терапию через носовые катетеры или маску, Ра02 до 60 мм рт.ст, и Sp02 ниже 90 %, участие в акте дыхания вспомогательных мышц требуют применения методов BBJI: СДППД, а если это не приводит к быстрому улучшению состояния больного, вентиляции с поддержкой давлением, которые следует проводить неинвазивно, через носовую или лицевую маску. При последнем способе вначале целесообразно повысить Fi02 до 0,8—1,0, но не более чем на 4—6 ч, а затем постепенно снизить до 0,65—0,7. Задаваемое давление следует подбирать так, чтобы у больного возникло ощущение дыхательного комфорта и снизилась частота дыхания (обычно в первые часы давление достигает 25—30 см вод.ст., а в отдельных наблюдениях и выше). Однако плохая переносимость больным методов BBJI, невозможность уменьшить Fi02 без снижения Ра02, сохранение или нарастание тахипноэ и признаков интоксикации ставят под сомнение целесообразность продолжения ВВЛ и требуют перехода к ИВЛ. Показания к ИВЛ: — нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации); — тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры; — прогрессирующая гипоксемия со снижением Ра02 ниже 60 мм рт.ст., присоединение к гипоксемии гиперкапнии с повышением РаС02 выше 45 мм рт.ст. Каждый из перечисленных пунктов является относительным показанием к ИВЛ, но сочетание хотя бы двух из них — абсолютное показание к немедленному началу искусственной вентиляции. Как мы уже неоднократно отмечали, чем раньше начата ИВЛ, тем она эффективнее. Особенности проведения ИВЛ при пневмонии. Если при острой пневмонии развивается тяжелая дыхательная недостаточность, как правило, это происходит при распространенном двустороннем поражении легких. Показано удлинение фазы вдоха (Ti:TE не менее 1:1; при отсутствии выраженной гиперкапнии это отношение можно увеличить до 2:1). Целесообразна снижающаяся скорость потока во время вдоха («рампообразная кривая»). Если это невозможно осуществить в связи с отсутствием данного режима на респираторе, следует использовать инспираторную паузу («плато») не меньше 15 % от длительности вдоха. Показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине Ра02, параметрам гемодинамики и растяжимости легких. Вместо последней можно ориентироваться на Ceff (см. главу 23). Также показан режим периодического раздувания легких. Целесообразно также периодически (не реже чем через каждые 2 ч) использовать прием мобилизации альвеол, хотя при пневмонии он, как правило, менее эффективен, чем при ОРДС [Urn С. М. et al., 2003]. Если, несмотря на высокое ПДКВ (больше 15 см вод.ст.), Ра02 остается ниже 70 мм рт.ст, и Sa02 — ниже 92—93 %, приходится применять увеличенное Fi02, у некоторых больных до 1,0 в течение нескольких суток. Альтернативой ИВЛ с ПДКВ при сохраняющейся гипоксемии может служить метод сочетания традиционной и ВЧ ИВЛ. Считаем необходимым еще раз напомнить, что при использовании данной методики во избежание баротравмы легких предохранительный клапан традиционного респиратора должен быть установлен на уровне, препятствующем повышению Рпик выше 35—40 см вод.ст. При стойкой гипоксемии целесообразно проводить ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным отношением вдох:выдох до 4:1, как это описано в предыдущей главе. Если гипоксемия не поддается устранению традиционными и специальными методами ИВЛ, описанными в предыдущей главе, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции), как при ОРДС. При крайне тяжелом течении пневмококковой пневмонии в эксперименте показана целесообразность применения частичной жидкостной ИВЛ [Dickson Е. et al., 2002]. Однако во многих наблюдениях одно из легких страдает в значительно большей степени. В таких ситуациях целесообразно периодическое укладывание больного на «здоровый бок», при этом наиболее пораженное легкое становится гравитационно-независимым и достигается эффект, сходный с воздействием прон-позиции [Неверии В. К. и др., 2000; Власенко А. В., Неверии В. К., 2002]. Но не следует забывать, что при длительном положении больного на одном боку может произойти транссудация жидкости в ниже лежащее легкое, что еще больше уменьшит его дыхательный объем и приведет к сужению дыхательных путей. Снижение функциональной остаточной емкости и увеличение остаточного объема в этом легком приведут к возникновению областей с низким вентиляционно-перфузионным отношением и развитию ателектазов. В отдельных наблюдениях, при значительных трудностях устранения гипоксемии у больных с односторонним поражением легких, показано применение дифференцированного ПДКВ или дифференцированной ИВЛ двумя респираторами через двухпросветную эндотрахеальную трубку. При крайне тяжелом течении ОДН может встать вопрос о применении экстракорпоральной мембранной оксигенации крови (Extracorporeal membrane oxygenation — ЕСМО) или метода «неподвижных легких» в брадипноическом режиме с малым дыхательным объемом (6—8 мл/кг) и экстракорпоральной элиминацией двуокиси углерода (Extracorporeal carbon dioxide removal — ECC02R). Серьезной проблемой является адаптация режима ИВЛ к респираторным потребностям больного. Наилучший метод адаптации, особенно в первые часы и сутки проведения ИВЛ, — установление минимального МОД, при котором у пациента нет ощущения нехватки воздуха, хотя иногда при этом развивается выраженная гипокапния (РаС02 22—25 мм рт.ст.). Однако такая гипервентиляция при крайне тяжелом состоянии больного более целесообразна, чем стремление во что бы то ни стало нормализовать РаС02, если для этого приходится адаптировать больного к респиратору путем фармакологического угнетения самостоятельного дыхания. Чрезвычайно важен хороший уход за больным (систематическое изменение положения тела, щадящая техника санации дыхательных путей, соблюдение асептики и др.). Особое внимание следует обратить на полноценное кондиционирование вдыхаемой газовой смеси. Естественно, наряду с ИВЛ необходимо проводить весь комплекс интенсивного лечения: коррекцию водно-электролитного баланса и свертывающих систем крови, мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией и восстановление микроциркуляции на периферии, и т. д. Краеугольным камнем лечения больных с пневмониями тяжелого течения является антибактериальная терапия. Для ее рационального выбора необходим подбор антибиотиков по чувствительности к ним флоры. Нельзя также не учитывать, что чувствительность микрофлоры к антибиотикам быстро меняется. Поэтому посевы содержимого дыхательных путей, крови и мочи необходимо в остром периоде повторять каждые 2—3 дня. Для выявления микрофлоры из дыхательных путей посев из мокроты, полученной при откашливании, неинформативен. Необходимо посеять материал, взятый при бронхофиброскопии, лучше всего при помощи так называемой закрытой щетки. У пациента, находящегося в крайне тяжелом состоянии на ИВЛ, бронхофиброскопия, с одной стороны, облегчается наличием эндотрахеальной трубки или трахеостомы, с другой — представляет большую опасность из-за углубления гипоксемии при прерывании респираторной поддержки на время процедуры. Мы настоятельно рекомендуем во время бронхофиброскопии использовать ВЧ ИВЛ, вводя канюлю, из которой подается прерывистая струя кислорода, в эндотрахеальную трубку, параллельно тубусу бронхофиброскопа. Одной из причин резистентности гипоксемии к респираторной поддержке может быть накопление большого объема внесосудистой воды в интерстиции и альвеолярном пространстве. Поэтому, если гипоксемия сохраняется, несмотря не все принимаемые меры, и отношение Pa02/Fi02 снижается, показана активная дегидратационная терапия. Н. J. Adrogue и М. J. Tobin (1997) рекомендуют применять высокие дозы фуросемида (от 250 до 4000 мг/сут) в комбинации с сосудорасширяющими средствами типа допамина в низкой или средней дозе (инфузии со скоростью от 1 до 5 мкг/кг/мин). При отсутствии эффекта авторы предлагают комбинацию одновременно применяемых от двух до четырех диуретиков, действующих на различные сегменты почечного канальца, например петлевые диуретики (лазикс, фуросемид), тиазид (гипотиазид), ацетазоламид (диакарб), калийсберегающие диуретики (триампур, верошпирон, спиронолактон, альдостерон). При наличии почечной недостаточности, нередко осложняющей течение крайне тяжелой пневмонии, или при развитии пневмонии на фоне ХПН показана ультрафильтрация крови — эффективный метод удаления жидкости у больных, которые не реагируют на мочегонные средства.

Респираторная поддержка при тяжелых формах гестоза
Респираторная поддержка при остром респираторном дистресс-синдроме, концепция «щадящей» ИВЛ, вспомогательные методы оксигенации
Респираторная поддержка при астматическом состоянии
Задачи респираторной поддержки при ОРДС
Респираторная поддержка при обострении хронической дыхательной недостаточности
Респираторная поддержка при паренхиматозном повреждении легких
Клинические синдромы при острых респираторных заболеваниях
Приложение 2 Физиотерапия при острых респираторных вирусных инфекциях
Адаптация респираторной поддержки к больному при ИВЛ
Респираторная поддержка при разлитом перитоните
Респираторная поддержка при массивной кровопотере

Источник

Редактор

Дарья Тютюнник

Врач, судебно-медицинский эксперт

ИВЛ или искусственная вентиляция легких – это процедура искусственного поддержания дыхательной деятельности и легочного газообмена, которая проводится в экстренных случаях.

Применяют ИВЛ в том числе при тяжелых формах пневмонии, когда нарушение дыхательных функций достигает пика, пациент страдает гипоксией. Бывает и наоборот – пневмония развивается как вторичное заболевания на фоне использования ИВЛ, например, после операции.

Воспаление из-за искусственной вентиляции легких

Несмотря на то, что искусственная вентиляция легких применяется для облегчения состояния больного и даже спасает жизни, существует довольно высокая вероятность того, что именно ИВЛ станет причиной развития воспаления легких. Разумеется, речь идет о тех случаях, когда человек не болен пневмонией, а ИВЛ применяется для поддержания жизнедеятельности, например, после операции, инсульта или тяжелых травм грудной клетки.

В подобных случаях воспаление считают нозокомиальным и относят к разряду больничных инфекций. Согласно данным статистики, ИВЛ-ассоциированные пневмонии составляют порядка одной пятой всех случаев развития данного заболевания. Стоит также отметить, что из всех болезней, относящихся к разряду больничных (возникших после 48 часов пребывания пациента в условиях стационара), ИВЛ-ассоциированная пневмония занимает лидирующую позицию по вероятности летального исхода.

Объясняется столь неблагоприятная статистика основополагающими факторами:

При заражении пневмонией, больной уже находится в критическом состоянии, его организм ослаблен, ведь ИВЛ проводится именно в таких случаях.
Пневмонии внутрибольничного типа считаются тяжелыми, так как в большинстве случаев их возбудители являются заведомо устойчивыми к антибиотикам, иначе они бы не выживали в больничной среде.

Важно! ИВЛ-ассоциированная пневмония может развиться не только во время использования аппарата ИВЛ, но и впоследствии. Прогноз на выздоровление во втором случае значительно выше, нежели в первом. Особенно тяжело переносится данный тип воспаления легких пожилыми людьми, чей возраст выше 65 лет.

Причины развития

Прежде всего стоит отметить, что несмотря на очевидную пользу искусственной вентиляции легких относительно спасения жизни пациента, риск развития пневмонии в данном случае увеличивается пропорционально тому, как долго пациент подключен к аппарату ИВЛ. Что касается причин развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии, их существует масса, рассмотрим наиболее вероятные и распространенные:

Нарушения функций дыхательного эпителия, вызванные влажностью дыхательной смеси при ее воздействии на дыхательный тракт.
Неправильно настроенный аппарат ИВЛ – в частности речь идет о чрезмерно высокой подаче дыхательной смеси, что может привести к структурным повреждениям легких, вплоть до разрыва альвеол или бронхов.
Чрезмерно высокая степень подачи кислорода, что приводит к травмированию легочной мембраны.
Преклонный возраст пациента – подверженность развития пневмонии объясняется возрастными изменениями, ослабленным иммунитетом и прочими факторами, свойственными пожилым людям.
Одним из основных предрасполагающих факторов к развитию пневмонии является подключение к аппарату ИВЛ свыше 72 часов.
В зону риска попадают заядлые курильщики, при этом сложно прогнозировать вероятность развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии, опираясь на стаж курения, каждый случай индивидуален.
Наличие хронических заболеваний органов дыхательной системы или врожденные пороки строения органов дыхания, дыхательных путей.
Очаги инфекции иной локализации, то есть не относящиеся к легким – в этом случае речь идет о развитии пневмонии вследствие проникновения в легочные ткани патогенных агентов через кровоток.

Помимо перечисленных существует масса предрасполагающих факторов, в числе которых сепсис, установленная ранее трахеостома и даже применение антибиотиков во время лечения основной болезни, при которой понадобилось проведение ИВЛ.

В первые трое суток вероятность развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии минимальная, но риск повышается ежедневно. Так, уже на четвертые сутки, вероятность инфицирования составляет 50%.

Возбудители

В большинстве случаев патология развивается под воздействием грамотрицательных бактерий.

К таким микроорганизмам относят палочку Фридлендера и кишечную палочку, легионеллу, синегнойную палочку и другие возбудители.

Вероятность развития пневмонии при поражении грамотрицательными бактериями составляет порядка 60%. В остальных случаях возбудителем становятся грамположительные бактерии, преимущественно это стафилококки и пневмококки.

В редчайших случаях ИВЛ-ассоциированная пневмония может развиваться в организме больного под воздействием грибковых агентов рода кандида и аспергилл, при вирусных поражениях или ввиду заражения бактериями группы микоплазмы.

Симптоматика и диагностика

Диагностика ИВЛ-ассоциированной пневмонии основывается на жалобах пациента и его состоянии во время обхода врача. Если говорить о клинической картине, заболеванию соответствуют следующие симптомы:

Сильный кашель.
Обильное скопление мокроты.
Боли в грудной клетке.
Одышка.
Повышение температуры.
Общая интоксикация организма, ее признаки.

Однако, для постановки диагноза врач также проводит аускультацию легких. Признаком пневмонии в таком случае являются шумы в процессе дыхания (хрипы могут быть влажными или сухими).

Для уточнения диагноза, а также в целях проведения лечения делают общий и биохимический анализ крови, берут мокроту для бактериологического анализа. Последний метод диагностики особенно важен, так как позволяет установить возбудителя пневмонии и определить его уязвимость к определенным видам антибиотиков для максимально действенной терапии.

Также обязательным диагностическим мероприятием, которое позволяет определить степень прогрессирования воспаления легких и масштабы поражения легочной ткани, является рентген. Снимок позволяет не только определить очаги поражения, но также обнаружить плевральный выпот и присутствие инфильтратов.

Лечение

Методы терапии при ИВЛ-ассоциированной пневмонии мало отличаются от принципов лечения других проявлений воспаления легких. По этой причине заостряться внимание на них не будем, а вкратце разберем лишь основные препараты, применяемые для борьбы с патологией:

Антибиотики широкого спектра в первые дни болезни, пока не придут результаты анализов бактериологического посева мокроты.
Как только возбудитель будет выявлен, назначают антибиотики узкого спектра действия, направленные на подавление жизнедеятельности конкретного типа бактерий.
Проводится дезинтоксикационная терапия.
Назначаются отхаркивающие и бронхорасширяющие препараты для улучшения отхождения мокроты.
Также больному показаны иммуномодуляторы и витаминные комплексы, для повышения сопротивляемости организма.
При высокой температуре необходимы жаропонижающие.

Важно! Внутрибольничная пневмония, в том числе возникшая после ИВЛ, способна адаптироваться к определенным видам антибактериальных средств.

По этой причине спустя 1-2 недели врач может заменить антибиотик, чтобы добиться повышения эффективности лечения. Если же в ходе анализов возбудитель не был выявлен, больному могут назначить одновременно несколько видов антибиотиков.

Профилактика

Чтобы снизить вероятность развития пневмонии при подключении пациента к аппарату ИВЛ, необходимо соблюдение определенных правил со стороны медперсонала:

Аппарат ИВЛ обязательно должен подвергаться тщательной дезинфекции после его использования другим пациентом.
Смена и санация интубационных трубок должна проводится минимум раз в 48 часов;
Обязательной мерой предотвращения воспаления легких является санация бронхов при каждой смене трубок для интубации.
В ходе лечения должны применяться медикаменты, снижающие секреторные функции, в частности, речь идет о снижении выработки желудочного сока.
На время применения искусственной вентиляции легких больному устанавливается назогастральный зонд.
Также важно чередование или сочетание энтерального и парентерального типов питания.

Описанные меры предосторожности значительно снижают вероятность инфицирования в период применения искусственной вентиляции легких. Разумеется, при этом нельзя забывать о сроках применения аппарата ИВЛ и связанных с этим рисков развития пневмонии.

Справочные материалы (скачать)

Кликните по нужному документу для скачивания:

Заключение

ИВЛ-ассоциированная пневмония – опасное и тяжелое заболевание, способное нанести серьезный вред организму. Но в тех случаях, когда приходится прибегать к использованию аппарата ИВЛ, не стоит забывать, что его применение может спасти жизнь. Воспаление легких при этом должно расцениваться лишь как неблагоприятный исход, ведь в конечном итоге болезнь поддается лечению и прогноз на выздоровления высок.

Источник