Паренхиматозная пневмония что это такое

 Острые пневмонии составляют группу острых респираторных заболеваний, которые, по данным литературы, занимают первое место в структуре заболеваемости детского возраста. Помимо острых пневмоний, к данной группе относятся назофарингиты, ларингиты, трахеиты, бронхиты. Сходную картину катаральных явлений в начальной стадии дают корь, ветряная оспа и ряд других детских инфекций. В раннем детском возрасте пневмонию чрезвычайно сложно дифференцировать с другими болезнями из-за их склонности к генерализации процесса, т. е. превалированию общих симптомов и подавлению ими местных проявлений заболевания. Все это выдвигает рентгенологический метод в диагностике пневмоний детского возраста на одно из первых мест. 

 Классификация пневмоний. До настоящего времени единой классификации пневмоний не существует. Принципы классификации строятся в зависимости от возможностей и задач исследователей. В связи с этим в литературе встречаются термины: «пневмококковая», «стрептококковая», «вирусная» пневмонии, т. е. в основу положен этиологический принцип, а также катаральные, абсцедирующие пневмонии — пример патоморфологического подхода к классификации и т. д.

 Рентгенологически пневмонии разделяют на паренхиматозные и интерстициальные. Это связано с преимущественным изображением на рентгенограмме стромы или паренхимы легких в результате различных патогенетических механизмов и этиологических факторов развития пневмонии. 

 Острому заболеванию органов дыхания предшествует внедрение инфекционного возбудителя, который при определенном иммунобиологическом состоянии организма вызывает воспалительную реакцию — пневмонию. Поражение стромы или паренхимы легких зависит от пути распространения инфекции и от иммунобиологического состояния детского организма. 

Паренхиматозные пневмонии 

 Наиболее частым путем инфицирования является воздушно-капельный, при котором возбудитель попадает в верхние дыхательные пути, поражая трахею и бронхи. Клиническая картина при этом характеризуется общей реакцией организма, на фоне которой удается уловить признаки слабо выраженной дыхательной недостаточности. Аускультативно иногда выявляются непостоянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы. В таких случаях рентгенологическое исследование позволяет исключить или установить пневмонию. На рентгенограммах определяется картина нормальных легких, за исключением признаков лобулярных вздутий. Этот симптом проявляется фестончатой розеткой размером 0,2 — 0,7 см в зависимости от возраста ребенка, отображающей группу эмфизематозно растянутых легочных долек. Причина такого вздутия объясняется тем, что набухшая слизистая оболочка бронха, десквамированный эпителий создают клапанный механизм, при котором воздух проходит в легочные дольки, обратный же выход его затруднен. Таким образом, по косвенному признаку лобулярного вздутия при соответствующей клинической картине может быть поставлен диагноз острого бронхита. Большим своеобразием отличается картина острого бронхита у детей раннего возраста. Известно, что чем моложе ребенок, тем меньше у него выражена способность к отграничению процесса. Поэтому у детей раннего возраста бронхит носит разлитой, диффузный характер с вовлечением дыхательных бронхиол, т. е. имеется капиллярный бронхит, или бронхиолит. Клиническая картина характеризуется выступающей на передний план дыхательной недостаточностью, обилием мелкопузырчатых влажных хрипов при аускультации. Рентгенологическая картина отличается резким увеличением размеров легочных полей в результате острой диффузной эмфиземы (вздутия) легких. В этой стадии развития респираторного заболевания при бронхогенном распространении инфекции в процесс вовлекается легочная паренхима, т. е. практически развивается бронхопневмония. Однако не исключено и абортивное течение процесса, ограничение его на уровне бронхиол. Развитие паренхиматозной пневмонии характеризуется появлением дополнительных, т. е. невидимых в норме, теней. 

 В зависимости от величины инфильтратов они подразделяются на мелко-, средне-, крупноочаговые и пневмонические фокусы. 

 Мелкоочаговые пневмонии. Встречаются у детей раннего возраста. Анатомическим субстратом поражения являются инфильтрированные группы легочных долек величиной около 0,3 см. Развиваясь патогенетически как бронхопневмония, поражение легких носит распространенный характер. На рентгенограммах мелкоочаговые или точечные тени распространяются по всем легочным полям и могут группироваться, образуя средние или крупные неоднородные тени. Интенсивность очагов малая и средняя, что отражает как различные стадии пневмонического процесса, так и глубину залегания очагов (рис. 13). Помимо мелкоочаговых пневмоний инфекционной природы, у детей раннего возраста и особенно у новорожденных встречаются аспирационные пневмонии, которые, как и гипопневматозы, отличаются несколько большей интенсивностью. Однако в большинстве случаев вопрос о природе этих состояний решается на основании клинических и лабораторных данных. Своеобразную рентгенологическую картину представляют так называемые паравертебральные пневмонии. Очаговые тени располагаются с обеих сторон в пределах прикорневой зоны вдоль позвоночника. Основной причиной таких изменений являются застойные изменения и неполное расправление задних отделов легких, почему эти пневмонии называют также дисэктатическими (субателектатическими) (рис. 14). Часто она развивается при гипотрофии и рахите как следствие малоподвижности и ограничения дыхательных движений. Отличаются вялым продолжительным течением. 

Рис. 13. Прямая рентгенограмма грудной клетки ребенка 1 мес. С обеих сторон на фоне умеренного легочного рисунка определяются мелкие пневмонические очаги.

Рис. 14. Прямая рентгенограмма грудной клетки новорожденного. Паравертебрально с обеих сторон — сливные пневмонические очаги, наслаивающиеся на контур органов средостения.

 Средне- и крупноочаговые пневмонии. Как правило, возникают у детей от 1 года до 3 лет. Такой характер поражения объясняется более высокой реактивностью, наступающей с развитием ребенка. Очаги величиной около 0,6 см также могут диффузно распространяться по всем легочным полям. В то же время при развитии сливных пневмоний с образованием неоднородных фокусов процесс имеет четко выраженную тенденцию к отграничению в пределах доли легкого (рис. 15). Во всех случаях очаговых пневмоний независимо от их природы и общей реакции организма изменяется легочная гемодинамика. Она находит отображение в усилении или обогащении легочного рисунка главным образом за счет образующих его сосудов. На рентгенограммах сосуды легких выглядят утолщенными, прослеживаются в наружных зонах, определяется множество поперечных срезов. Корни легких теряют свою структуру. Это связано прежде всего с наслоением на их изображение очаговых и сосудистых теней, расположенных вблизи корня. Течение очаговой пневмонии зависит от ее этиологии, состояния организма ребенка и применяемой терапии. В среднем рентгенологически неосложненные очаговые пневмонии при современных методах терапии прослеживаются в течение 2 — 3 недель. Сначала исчезают очаговые тени, а затем происходит нормализация легочного рисунка. 

Рис. 15. Прямая рентгенограмма грудной клетки ребенка 2 лет 6 мес. С обеих сторон выражено слияние пневмонических очагов в пределах долей легких. Легочный рисунок усилен. Корни расширены, не структурны. 

 Фокальные пневмонии. Развиваются у детей старше 3 — 4 лет. Морфологически этот вид может быть отнесен к крупозной пневмонии. На рентгенограммах уже при первом обследовании ребенка определяется однородный участок или фокус инфильтрации (рис. 16), соответствующий сегменту, доле, а иногда всему легкому. Отсюда существуют названия: сегментарная, долевая, тотальная пневмонии (рис. 17). Легочный рисунок бывает усилен с обеих сторон, но особенно на стороне поражения. Здесь корень частично теряет характерную для него структуру. В большинстве случаев происходит реактивное изменение прилежащей к доле или сегменту плевры, которая прослеживается в виде тонкой полоски. Такой комплекс одновременного поражения легкого и плевры позволяет называть данную форму воспалительного процесса плевропневмонией. По мере развития стадийности воспаления пневмонический фокус теряет свою однородность и в фазе разрешения на месте пневмонической инфильтрации остается ограниченное усиление легочного рисунка. Затем исчезает уплотнение плевры, что указывает на полное выздоровление. 

Рис. 16. Рентгенограммы грудной клетки ребенка 4 лет. Соответственно средней доле определяется однородная тень пневмонической инфильтрации. 
а — прямая рентгенограмма.

Рис. 16. б — боковая рентгенограмма.

Рис. 17. Схематическое изображение теней инфильтрации при лобарной пневмонии. 
1 — правое легкое: А — верхняя доля; Б — средняя доля; В — нижняя доля; 2 — левое легкое; А — верхняя доля; Б — «язычковая» доля; В — нижняя доля. 

 Особую форму носит фокальная пневмония у детей раннего и младшего возраста. Сам факт монофокального поражения у грудного ребенка атипичен, но он указывает на развитие стафилококковой пневмонии. Если этот термин, укоренившийся в педиатрической литературе, объясняет этиологию пневмонии, то для рентгенолога это легочная деструкция, абсцедирование. 

Рис. 18. Прямая рентгенограмма грудной клетки ребенка 1 мес. В левом легком в проекции язычковой части верхней доли на фоне пневмонической инфильтрации — воздушная полость. Легочная форма стафилококковой пневмонии.

Рис. 19. Прямая рентгенограмма грудной клетки ребенка 1 года 5 мес. В левом легком от 3 ребра до диафрагмы однородное затемнение, на фоне которого в краевом отделе овальная полость, ограниченная снизу горизонтальным уровнем. Плевролегочная форма стафилококковой пневмонии.

 Развитие пневмонии может идти двумя путями: 1) первичное инфицирование (бронхит — пневмония), 2) вторичное метастазирование (гематогенный перенос инфекции из гнойного очага). В том и другом случае на рентгенограмме определяется фокус инфильтрации с реактивным плевритом. В зависимости от дальнейшего преобладания поражения стафилококковую пневмонию разделяют на две формы: легочную и легочно-плевральную. Наиболее характерной чертой пневмонии являются стафилококковые полости — буллы, которые отображают деструктивный процесс. Патофизиологически в основе образования булл лежит процесс микродеструкции легочной ткани, некротическая полость которых при образовании клапанного механизма в соустье с бронхом может достигать гигантских размеров. Рентгенологически на фоне фокуса инфильтрации определяется одно или несколько просветлений — полостей (рис. 18). В случае прогрессирования процесса могут возникать вторичные осложнения. Это нагноение булл, о чем свидетельствует появление в них горизонтального уровня, напряжение полости из-за перерастяжения ее воздухом, что может привести к сдавлению крупных сосудов и прорыву легочной полости в плевральную с образованием пневмоторакса (рис. 19). Дальнейшая картина стафилококковой пневмонии больше связана с патологией плевры, что будет описано ниже.