Парез лицевого нерва при отите
Осложнения среднего отита — парез лицевого нерва, мастоидита) Парез лицевого нерва при среднем отите. Лицевой нерв, проходящий в среднем ухе и сосцевидном отростке, может поражаться локализованным здесь инфекционным процессом. При осложнении острого среднего отита парезом лицевого нерва, медицинская помощь должна быть оказана незамедлительно, чтобы предотвратить развитие постоянного паралича. Часто парез разрешается после выполнения миринготомии с установкой тимпаностомической трубки и внутривенного введения антибиотиков. Если парез развивается на фоне мастоидита, требуется экстренное выполнение мастоидэктомии. б) Острый мастоидит. Формально, любой случай острого среднего отита сопровождается мастоидитом, т.к. клетки сосцевидного отростка также воспаляются. Никаких дополнительных симптомов, помимо симптомов острого среднего отита, не развивается. Состояние разрешается совместно с разрешением отита. Острый мастоидит с периоститом. При этой форме воспаление клеток сосцевидного отростка распространяется на периост, но не на саму костную ткань. При осмотре обнаруживается отечность и воспаление заушной области, смещение ушной раковины книзу и кпереди, жидкость в среднем ухе. Заушная борозда может как сглаживаться, так и сохраняться. Выздоровление обычно происходит после установки тимпаностомической трубки и курса внутривенных антибиотиков.
в) Острый деструктивный мастоидит. Известная и как остеит сосцевидного отростка, эта форма характеризуется деструкцией костной ткани. Обычно страдают дети в возрасте до четырех лет (чаще мальчики), у которых симптомы острого среднего отита и/или мастоидита длились 2-4 недели. Обычно заболевание развивается у детей с выраженной пневматизацией сосцевидного отростка и те, у кого в прошлом не было эпизодов острого отита. Характерными признаками являются боль и эритема в заушной области, резкая болезненность при перкуссии сосцевидного отростка, нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода. Эти симптомы присутствуют часто, но не всегда. Ребенок выглядит истощенным, с постоянной высокой температурой. Для оценки характера заболевания выполняется КТ височных костей. В ранней стадии эффективным может быть установка тимпаностомической трубки и внутривенное введение антибиотиков, но в большинстве случаев требуется выполнение простой мастоидэктомии. При наличии сопутствующего паралича лицевого нерва мастоидэктомия должна быть выполнена немедленно, после чего обычно проводится курс внутривенной антибактериальной терапии сроком 3-6 недель. Острый деструктивный мастоидит может сопровождаться петрозитом, распространением инфекции на пирамиду височной кости. Для данного состояния характерна триада Градениго: гнойные выделения из уха, боль в глазнице с пораженной стороны, парез отводящего нерва.
Техника выполнения простой мастоидэктомии. Для выполнения безопасной операции хирург обязан знать различия в строении височной кости взрослого и ребенка. У детей до двух лет верхушка сосцевидного отростка еще не пневматизирована, а шилососцевидное отверстие расположено более поверхностно. Поэтому у детей возрастает риск повреждения лицевого нерва. Кроме случаев крайнее тяжелого состояния, перед операцией необходимо проводить аудиометрическое исследование с целью документации степени кондуктивной и нейросенсорной тугоухости.
г) Ключевые моменты: — Также рекомендуем «Диагностика и лечение задержки речевого развития у детей» Оглавление темы «Болезни уха и носа детей»:
|
Источник
В результате как острого (мастоидит), так и хронического гнойного воспалительного процесса в среднем ухе, сопровождающихся деструкцией костных элементов среднего уха (эпитимпанит), возможны тяжелые осложнения со стороны близлежащих областей. К ним относятся поражение внутреннего уха, лицевого нерва, содержимого средней и задней черепных ямок.
Лабиринтит (labyrinthitis)
Лабиринтит (labyrinthitis) — воспалительный процесс, поражающий структуры перепончатого лабиринта. По характеру течения выделяют острый, подострый, хронический лабиринтит; различают серозный, гнойный, ограниченный и разлитой лабиринтит.
Инфекция проникает в полость внутреннего уха чаще вследствие разрушения костной капсулы лабиринта остеомиелитическим процессом (холестеатома, кариес). Опасность возникшего лабиринтита обусловлена возможностью гибели рецепторного аппарата как улитки, так и преддверия, полукружных каналов, а также распространением инфекции через внутренний слуховой проход, водопровод преддверия в заднюю черепную ямку.
Больные жалуются на резкое головокружение, сопровождающееся тошнотой, рвотой, расстройством походки, неустойчивостью. Головная боль нетипична. Головокружение может быть длительным и постоянным, а может возникать при резком повороте головы, протирании уха при гноеотделении из него.
Серозный лабиринтит иногда возникает на фоне острого среднего отита вследствие проникновения токсинов из среднего уха через окна лабиринта. Помимо признаков основного заболевания (средний отит, грипп), характерным бывает появление спонтанного нистагма — вначале в сторону раздраженного уха, позже, вследствие угнетения, гибели лабиринта, нистагм бывает направлен в здоровую сторону. При серозном лабиринтите на фоне рационального и своевременного лечения, как правило, функция лабиринта восстанавливается. Следствием гнойного лабиринтита могут быть полная глухота и выпадение вестибулярной функции на стороне поражения. При ограниченном лабиринтите выявляется фистульный симптом.
Уровни (I—III) поражения лицевого нерва (а) и клинические проявления при этом (б):
1 — большой каменистый нерв; 2 — стременной нерв; 3 —барабанная струна
Лечение
Показана срочная госпитализация. В случае острого серозного лабиринтита, возникшего на фоне острого среднего отита, производят парацентез, назначают активную антибиотикотерапию, исключающую применение ототоксичных антибиотиков, кортикостероиды, витаминотерапию. С целью купирования головокружения вводят 2 мл 0,5 % раствора седуксена (в 10 % растворе глюкозы) внутривенно медленно; 1 мл 2,5 % раствора пипольфена внутримышечно и 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата или 1 мл 0,2 % раствора платифиллина подкожно. При остром гнойном, а также хроническом ограниченном лабиринтите производят срочную операцию на среднем ухе, санацию всех отделов среднего уха.
В случае обнаружения фистулы (чаще в области выступа горизонтального полукружного канала) используют хирургические методы — пластическое закрытие фистулы лоскутом слизистой оболочки, стенки вены или периоста. В послеоперационном периоде проводят активную антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию (гемодез, реополиглюкин). В тяжелых случаях гнойного лабиринтита, когда утрачена слуховая функция, а вестибулярный аппарат не реагирует на чрезвычайные способы его раздражения (ватный тампон, смоченный эфиром, кладут на область медиальной стенки барабанной полости), прибегают к лабиринтотомии, т.е. вскрывают все полости лабиринта.
Отогенный парез, паралич лицевого нерва
Вследствие разрушения костной стенки лицевого канала кариозным процессом или холестеатомой происходят сдавливание лицевого нерва, воспаление его оболочек на различных уровнях прохождения нерва в барабанной полости. Важным диагностическим моментом, позволяющим уточнить уровень разрушения лицевого канала, является схема Бинга. При остром среднем отите парез может возникать без разрушения стенки лицевого канала.
На рисунке схематически показаны клинические проявления поражения лицевого нерва на различных уровнях: I — поражение до коленчатого узла: парез лицевого нерва, сухость глаза, гиперакузия, нарушение вкуса на передних 2/3 языка с одноименной стороны, логофтальм, сглаженность носогубной складки, невозможность наморщивания кожи лба на больной стороне; II — поражение в горизонтальной части канала в области окна преддверия: парез лицевого нерва, слезотечение, гиперакузия, нарушение вкуса на 2/3языка, нарушение саливации подъязычной железы на той же стороне; III — нарушение ниже выхода из шилососцевидного отверстия — парез лицевого нерва, слезотечение.
Центральный паралич лицевого нерва отличается от периферического, обусловленного повреждением ствола лицевого нерва, тем, что при этом параличе сохраняется возможность поднимать бровь на стороне поражения и наморщить кожу лба на стороне, где имеется сглаженность носогубной складки. Это обусловлено тем, что верхняя ветвь лицевого нерва, снабжающая мышцы лба, получает импульсы из центра не только своей стороны, но и противоположной, поэтому при нарушениях в центре какой-либо стороны вследствие такого перекреста верхняя ветвь остается функционирующей.
Лечение
Если парез появляется на фоне гнойного воспаления среднего уха, в период обострения процесса, необходима срочная санирующая операция на среднем ухе с ревизией лицевого канала. В ряде случаев ликвидация давления на обнаженный лицевой нерв восстанавливает его функцию. При разрушении стенок лицевого канала прибегают к методам декомпрессии нерва, при полном перерыве, нерва используют пластические приемы — соединяют конец в конец дистальный и проксимальный фрагменты, изменяя направление нерва, или используют трансплантацию недостающего участка имплантатом из подкожного нерва, например икроножного.
В послеоперационном периоде назначают антибиотики, препараты, уменьшающие отек тканей, стимулирующие процесс заживления, а также физиотерапевтические процедуры, массаж мышц, что может оказывать положительное действие. В тех случаях, когда можно ограничиться лишь декомпрессией нерва, успех бывает почти в 100 % случаев, тогда как имплантация редко приводит к восстановлению сокращения мимической мускулатуры.
Менингит
Отогенный менингит — воспаление мозговых оболочек вследствие распространения гнойного процесса при остром или хроническом отите из полостей среднего уха. Чаще инфекция распространяется контактным путем вследствие разрушения кариозным процессом или холестеатомой крыши барабанной полости. В детском возрасте (дети до 2 лет) возможен так называемый менингизм, т.е. не воспаление, а только раздражение мозговых оболочек, что объясняется сосудистыми связями между средним ухом и полостью черепа (при имеющейся у детей до 4—5 лет незаращенной щели между пирамидой и чешуей височной кости).
Менингит составляет около 20 % всех внутричерепных осложнений. Различают гнойный и серозный менингит. В соответствии с клинической классификацией выделяют молниеносный менингит (симптомы появляются на 2—3-й день или в первые часы после возникновения острого среднего отита), острый (на фоне обострения хронического среднего отита без каких-либо продромальных признаков) и хронический латентно текущий процесс (продолжение острого, развивается из-за нерационального использования антибиотиков).
Возбудителем отогенного менингита чаще бывают стрептококки, пневмококки и стафилококки, однако одновременно высеваются кишечная палочка, дипло- и пневмококки. Отогенный менингит может быть первичным (при тимпаногенном, гематогенном, лабиринтогенном путях распространения инфекции) и вторичным (синус-тромбоз, субдуральный абсцесс, абсцесс мозга).
Если на фоне типично протекающего острого отита внезапно резко повышается температура тела, присоединяется сильная немотивированная головная боль или после проведенного парацентеза, назначения антибиотиков сохраняются упорная головная боль, высокая температура и появляются отдельные признаки, свойственные менингиту, то можно предполагать его развитие.
Больные жалуются на головную боль, тошноту, рвоту, высокую температуру тела (до 40 °С). Сознание затемнено, наблюдаются бред, общая гиперестезия, ригидность затылочных мышц. Определяются симптомы Кернига — Брудзинского, Гилена, Гордона, Оппенгейма. При спинномозговой пункции выявляют повышенное давление в спинномозговом канале (в норме 180 мм вод. ст. или 60 капель в минуту). Цереброспинальная жидкость мутная, характеризуется наличием микроорганизмов, повышенным цитозом, изменением клеточного и биохимического составов.
Лечение
Необходимы срочная санирующая расширенная операция на среднем ухе, «радикальная» операция с обнажением твердой мозговой оболочки в области средней черепной ямки, вплоть до участков неизмененной оболочки. Требуются интенсивные мероприятия по дезинтоксикации: гемодез, реополиглюкин, витамины, дегидратирующие препараты (маннитол), массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия — пенициллин, левомицетин, тетрациклин, кефзол, цепорин и др., повторные контрольные люмбальные пункции (с эндолюмбальным введением при тяжелых запущенных формах менингита — 30 000 ЕД бензилпенициллина в 1—1,5 мл изотонического раствора хлорида натрия, не более 2—3 раз с интервалом в несколько дней).
При хирургическом лечении и массивной антибиотикотерапии выздоровление наблюдается в 70—80 % случаев.
Ю.М. Овчинников, В.П. Гамов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
У больных острыми и хроническими гнойными отитами имеют характер периферического поражения (всех Ветвей на стороне больного уха) и являются одним из тяжелых осложнений процесса в среднем ухе. Согласно статистическим данным, параличи лицевого нерва наблюдаются в 2-3% случаев воспаления среднего уха.
По отношению же ко всем больным с острыми и хроническими воспалениями среднего уха отогенные параличи лицевого нерва встречаются у 2 — 2,5% больных, причем при острых: отитах они встречаются значительно реже, чем при хронических.
Наиболее частой причиной возникновения паралича лицевого нерва при остром среднем отите служит токсический неврит с отеком рыхлой соединительной ткани, окружающей нерв, и последующим сдавлением его в канале лицевого нерва.
Значительно реже паралич лицевого нерва при остром среднем отите является следствием прогрессирующего остеита, распространяющегося на стенки канала лицевого нерва.
При хроническом гнойном среднем отите непосредственный переход воспалительного процесса на стенки канала лицевого нерва — наиболее частая причина возникновения паралича лицевого нерва. В первую очередь это относится к хроническим гнойным средним отитам (эпи- и мезоэпитимпанитам), сопровождающимся образованием холестеатомы.
Паралич лицевого нерва может появиться на любом этапе хронического гнойного отита, но наиболее часто он возникает во время обострения процесса в ухе.
Ишемические параличи лицевого нерва (паралич Белла) составляют не менее 2/3 всех периферических параличей лицевого нерва. Эти параличи возникают вследствие сосудистых спазмов и сдавления нерва в узком костном канале лицевого нерва. Ведущую роль играет аноксия нерва. Причиной ишемии могут быть холодовой, токсический, аллергический, инфекционный факторы.
Патологические изменения (покраснение, набухание) чаще всего отмечаются в сосцевидном отрезке нерва, особенно непосредственно над шилососцевидным отверстием, в котором нерв оказывается перетянутым. В тяжелых случаях стойкого паралича обнаруживается не только фиброзное перерождение нерва, но и асептический некроз окружающей его кости, особенно вблизи шилососцевидного отверстия.
У большинства больных в результате лечения или спонтанно параличи полностью проходят. Однако у 15 — 25% больных остаются стойкий паралич или резидуальные явления различной степени. При полном параличе этот процент возрастает до 40 — 50.
Особую группу составляют травматические параличи лицевого нерва, возникающие вследствие непреднамеренного повреждения последнего во время операции (простой трепанации сосцевидного отростка по поводу мастоидита или общеполостной — радикальной — операции на ухе в связи с хроническим гнойным средним отитом). Эта операционная травма является чаще следствием недостаточной опытности отохирурга, но может возникнуть у самого квалифицированного специалиста в связи с различным вариантом прохождения лицевого нерва. Паралич лицевого нерва может возникнуть вследствие сдавления нерва осколком стенки канала или кровоизлияния в периневральную клетчатку. Такое косвенное повреждение лицевого нерва прогностически более благоприятно, чем непосредственная травма нерва с частичным повреждением его ствола или даже полным его перерывом. Лицевой нерв может быть поврежден в любом месте его прохождения.
При простой трепанации сосцевидного отростка (антромастоидотомия) лицевой нерв обычно повреждается в области порога (адитуса) — второго колена нерва, а также в вертикальном отделе.
При радикальной операции уха повреждение лицевого нерва возможно на всем протяжении барабанного отдела канала лицевого нерва, второго колена и нисходящей части.
Паралич лицевого нерва может возникнуть вследствие повреждения стенки канала, а также первичной травмы самого нерва (частичный или полный перерыв). Вторичная травма нерва может быть обусловлена контузией или коммоцией и сдавлением нерва отломками кости, гематомой, рубцами (в более позднем периоде).
Диагностика паралича лицевого нерва не представляет затруднений. Клиническая картина поражения его ветвей отчетливо выражена.
Сложнее в некоторых случаях выяснить причину возникновения паралича, так как одну и ту же картину паралича мимических мышц могут давать воспалительные процессы в среднем ухе, арахноидиты мостомозжечкового угла, большая группа так называемых ишемических параличей лицевого нерва (паралич Белла), полиомиелит, различные виды травм и т. д.
Дифференциальная диагностика базируется на различии в анатомическом строении лицевого нерва на различных уровнях. Кроме тщательного изучения анамнеза заболевания и клинической картины, определяют вкусовую чувствительность, рефлектороное слезоотделение, исследуют сосудистые реакции.
Для суждения о глубине поражения лицевого нерва и динамике заболевания большое значение имеет исследование проводимости лицевого нерва с помощью импульсных токов и гальванического тока.
Лечение отогенных параличей лицевого нерва прежде всего должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей паралич. Так, при параличе лицевого нерва, возникшем как осложнение острого гнойного среднего отита, назначают антибиотики, дегидратационную терапию и принимают меры для лучшего оттока гноя из барабанной полости. В случае безуспешности консервативного лечения производят антромастоидотомию.
Возникновение паралича лицевого нерва у больного с обострением хронического гнойного среднего отита является показанием к общеполостной (радикальной) операции. Если во время операции обнаруживают фистулу в стенке лицевого нерва, то целесообразно произвести декомпрессию лицевого нерва, т. е. обнажить ствол нерва в пределах здорового на вид отрезка его. При отсутствии фистулы операция ограничивается удалением холестеатомных масс, кариозных участков кости; вскрытие канала лицевого нерва в таких случаях нецелесообразно. В послеоперационном периоде больному назначают дегидратационную терапию ( в связи с отеком нерва в узком костном канале),антибиотики, витамин B1 (в/м или п/к по 1 мл 5% раствора 1 раз в день, на курс 15 инъекций) и витамин В 12 (п/к или в/м по 200 мкг 1 раз в день, на курс 15 инъекций), дибазол (по 0,005 г 6 раз в день), галантамин (по 1 мл 1% раствора в/м 1 — 2 раза в сутки в течение месяца).
Из физиотерапевтических процедур с первых же дней после операции назначают УВЧ на заушную область, с 7 — 8-го дня — гальванизацию, массаж, парафин.
При появлении первых произвольных движений в парализованных мимических мышцах электропроцедуры следует прекратить во избежание развития контрактуры.
В восстановительном периоде большое внимание следует уделять рациональной гимнастике лицевых мышц, обязательно перед зеркалом. Целесообразно пластырем подтягивать кожу лица пораженной области во избежание растяжения и ослабления мышечного тонуса.
Если после произведенной общеполостной операции и указанного курса лечения явления паралича лицевого нерва стойко держатся в течение 2 — 3 мес, а исследования проводимости лицевого нерва указывают на прогрессирующую реакцию дегенерации, показана восстановительная операция на лицевом нерве в его канале, проходящем в височной кости. Эта операция заключается в широком обнажении ствола лицевого нерва от шилососцевидного отверстия до коленчатого узла.
В зависимости от характера обнаруженных изменений лицевого нерва производят декомпрессию, невролиз или замещение дефекта в лицевом нерве с помощью аутонервного трансплантата (чаще всего для этой цели используют передний кожный нерв бедра).
Консервативное лечение
Консервативное лечение ишемических параличей должно быть комплексным. Назначают сосудорасширяющие, спазмолитические средства, витамины группы В. Эффективны инъекции глюкокортикостероидов вокруг шилососцевидного отверстия, новокаиновая блокада звездчатого ганглия. Одновременно применяют физиотерапию (светолечение в сочетании с прерывистой гальванизацией, массаж лицевых мышц) для предупреждения ранней атрофии мимических мышц. В последнее время успешно применяется ультразвук, иглорефлексотерапия.
Если в течение 2 — 3 мес после начала консервативного лечения отсутствуют признаки восстановления функции лицевого нерва, необходима декомпрессия лицевого нерва с рассечением эпиневральной оболочки. Эта операция эффективна у преобладающего большинства больных.
Что касается лечения травматических параличей лицевого нерва, т. е. возникших во время операции, то тактика должна быть следующей. Если паралич лицевого нерва возник во время операции на ухе, то сразу же после появления его признаков необходимо произвести ревизию наружной костной стенки канала на всем его протяжении с удалением костных осколков, грануляций и т. д., пока не станет видимой тонкая блестящая пластинка, покрывающая нерв. Если наружная костная стенка канала оказывается без видимых признаков повреждения, то операцию на этом заканчивают. Назначают консервативное лечение (смотрите выше) и проводят динамическое наблюдение за изменениями данных электродиагностического исследования. При отсутствии улучшения в течение 2 — 3 мес показана повторная операция с ревизией канала лицевого нерва.
Если обнаруживают повреждения наружной стенки канала лицевого нерва, то необходимо вскрытие канала с ревизией ствола нерва. В зависимости от выявленной патологии производят то или иное вмешательство — удаление костного осколка или гематомы, сдавливающих нерв, наложение нервного шва при повреждении ствола нерва и т. д. В послеоперационном периоде проводят указанное выше консервативное лечение.
Если же речь идет о больных с травматическим параличом лицевого нерва, у которых после операции на ухе прошло некоторое время, то операцию на канале лицевого нерва следует предпринимать в том случае, если после 2 — 3 мес консервативного лечения не наступило признаков улучшения (клинических и электродиагностических). В зависимости от выявленных изменений приходится предпринимать декомпрессию, невролиз или нервную трансплантацию с последующим медикаментозным лечением и физиотерапией.
Вопрос о возможности операции на канале лицевого нерва у больных, у которых посттравматический паралич имеет большую давность (годы), решается в зависимости от результатов электродиагностического исследования. При полной потере гальванической возбудимости лицевых мышц, что указывает на фиброзное перерождение большинства мышечных волокон, операция на лицевом нерве бесцельна. У таких больных следует производить операции типа мышечной пластики или другие корригирующие операции.
«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев
Источник
