Парез лицевого нерва при среднем отите
Осложнения среднего отита — парез лицевого нерва, мастоидита) Парез лицевого нерва при среднем отите. Лицевой нерв, проходящий в среднем ухе и сосцевидном отростке, может поражаться локализованным здесь инфекционным процессом. При осложнении острого среднего отита парезом лицевого нерва, медицинская помощь должна быть оказана незамедлительно, чтобы предотвратить развитие постоянного паралича. Часто парез разрешается после выполнения миринготомии с установкой тимпаностомической трубки и внутривенного введения антибиотиков. Если парез развивается на фоне мастоидита, требуется экстренное выполнение мастоидэктомии. б) Острый мастоидит. Формально, любой случай острого среднего отита сопровождается мастоидитом, т.к. клетки сосцевидного отростка также воспаляются. Никаких дополнительных симптомов, помимо симптомов острого среднего отита, не развивается. Состояние разрешается совместно с разрешением отита. Острый мастоидит с периоститом. При этой форме воспаление клеток сосцевидного отростка распространяется на периост, но не на саму костную ткань. При осмотре обнаруживается отечность и воспаление заушной области, смещение ушной раковины книзу и кпереди, жидкость в среднем ухе. Заушная борозда может как сглаживаться, так и сохраняться. Выздоровление обычно происходит после установки тимпаностомической трубки и курса внутривенных антибиотиков.
в) Острый деструктивный мастоидит. Известная и как остеит сосцевидного отростка, эта форма характеризуется деструкцией костной ткани. Обычно страдают дети в возрасте до четырех лет (чаще мальчики), у которых симптомы острого среднего отита и/или мастоидита длились 2-4 недели. Обычно заболевание развивается у детей с выраженной пневматизацией сосцевидного отростка и те, у кого в прошлом не было эпизодов острого отита. Характерными признаками являются боль и эритема в заушной области, резкая болезненность при перкуссии сосцевидного отростка, нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода. Эти симптомы присутствуют часто, но не всегда. Ребенок выглядит истощенным, с постоянной высокой температурой. Для оценки характера заболевания выполняется КТ височных костей. В ранней стадии эффективным может быть установка тимпаностомической трубки и внутривенное введение антибиотиков, но в большинстве случаев требуется выполнение простой мастоидэктомии. При наличии сопутствующего паралича лицевого нерва мастоидэктомия должна быть выполнена немедленно, после чего обычно проводится курс внутривенной антибактериальной терапии сроком 3-6 недель. Острый деструктивный мастоидит может сопровождаться петрозитом, распространением инфекции на пирамиду височной кости. Для данного состояния характерна триада Градениго: гнойные выделения из уха, боль в глазнице с пораженной стороны, парез отводящего нерва.
Техника выполнения простой мастоидэктомии. Для выполнения безопасной операции хирург обязан знать различия в строении височной кости взрослого и ребенка. У детей до двух лет верхушка сосцевидного отростка еще не пневматизирована, а шилососцевидное отверстие расположено более поверхностно. Поэтому у детей возрастает риск повреждения лицевого нерва. Кроме случаев крайнее тяжелого состояния, перед операцией необходимо проводить аудиометрическое исследование с целью документации степени кондуктивной и нейросенсорной тугоухости.
г) Ключевые моменты: — Также рекомендуем «Диагностика и лечение задержки речевого развития у детей» Оглавление темы «Болезни уха и носа детей»:
|
Источник
КАТЕГОРИИ:
Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)
Патоморфоз хронического гнойного среднего отита.
В связи с широким применением антибиотиков и изменением иммунореактивности организма больных в последние десятилетия нередко наблюдается патоморфоз хронического гнойного отита (Н.В.Мишенькин, 1976). При нерезко выраженных клинических и отоскопических симптомах (ощущение тяжести в области больного уха, небольшое количество выделений, незначительный дефект или рубцовые изменения барабанной перепонки) на операции или секции в височной кости обнаруживается обширный воспалительно-деструктивный процесс (распространенный кариес, холестеатома, проникшая в среднюю или заднюю черепную ямку). Поэтому клиническая диагностика хронического гнойного эпитимантита должна быть дополнена данными рентгенографии и компьютерной томографии височных костей (рис. 15).
В настоящее время показания к хирургическому лечению устанавливаются не только при хроническом гнойном эпитимпаните, но и при хроническом гнойном мезотимпаните, не поддающемуся комплексному консервативному лечению или протекающему с частыми обострениями.
Лицевой нерв может вовлекаться в патологический процесс как при остром, так и при хроническом гнойном отите. Иногда нерв может быть поврежден во время операции на височной кости при недостаточной технике хирурга, атипичном расположении фаллопиева канала.
Признаком пареза или паралича лицевого нерва, является ассиметрия лица, заметная в покое, но усиливающаяся во время разговора больного. На пораженной стороне расширена глазная щель, сглаживается носогубная складка и складки кожи лба, бровь расположена ниже, при попытке сомкнуть веки глазное яблоко отходит кверху. В результате смещения отверстия слезного канала слеза постоянно вытекает из глаза. При попытке оскалить зубы, рот перетягивается в здоровую сторону. Пациент испытывает затруднения при приеме пищи и разговоре. Такая картина наблюдается при поражении нисходящей части лицевого нерва, расположенной в толще задней стенки костного слухового прохода. Если нерв поражен выше отхождения от его ствола барабанной струны, наряду с парезом его двигательных ветвей расстраивается вкус на передних двух третьих языка. Если повреждение нерва расположено выше отхождения его ветвей, снабжающих стремянную мышцу, признаки периферического пареза нерва и расстройства вкуса сопровождаются извращением восприятия тембра звука (гиперакузия). При поражении нерва выше коленчатого узла (то есть выше отхождения большого каменистого нерва) наблюдается так же сухость глазного яблока в результате нарушения секреторной функции слезной железы. Уровни поражения лицевого нерва при воспалительной патологии уха представлены на рис. 16).
Парезы и параличи лицевого нерва при остром воспалении среднего уха имеют более благоприятный прогноз, чем при хроническом. У больных острым средним отитом поражение лицевого нерва связано с наличием дегисценций медиальной или задней стенок барабанной полости. Так как при наличии дегисценции в стенке фаллопиева канала слизистая оболочка непосредственно прилежит неврилемме лицевого нерва, острое воспаление среднего уха может осложниться его параличом или парезом. Это обусловлено проникновением токсинов бактерий из барабанной полости в фаллопиев канал и воспалительным отеком нерва.
Функция лицевого нерва быстро восстанавливается после парацентеза назначения антибиотиков и дегидратантов (мочегонных средств).
Парез или паралич лицевого нерва при хроническом отите обуслов-лен деструкцией стенки фаллопиевого канала в связи с обширным кариесом височной кости и (или) холестеатомой. Возникает инфекционный неврит лицевого нерва. Это состояние является угрозой не только для функций лицевого нерва, но и для жизни, так как попавшие в фаллопиев канал бактерии через внутренний слуховой проход могут проникнуть в заднюю черепную ямку и вызвать гнойный менингит. Поэтому врач-терапевт, педиатр или невропатолог, обследуя больного с остро развивавшимся парезом или параличом лицевого нерва должен выяснить, не наблюдалось ли у пациента ранее гноетечение из уха на стороне гноетечения. Больные с отогенным парезом лицевого нерва, который развился на фоне хронического гнойного отита должны быть срочно госпитализированы в ЛОР‑отделение. Им показана общеполостная операция на больном ухе для удаления холестеатомы и кариозных участков височной кости. Одновременно назначаются антибиотики, сульфаниламидные препараты, средства для уменьшения отека воспаленного лицевого нерва (пипольфен, нертутные диуретики, например, диакарб, гипотиазид), нейротропные средства (витамин В1, дибазол, прозерин). В некоторых случаях производят хирургическую декомпрессию лицевого нерва вскрытие фаллопиевого канала и разрез оболочки нерва.
Иногда при заболеваниях уха наблюдается центральный парез лицевого нерва. Обычно он связан с проникновением инфекции в среднюю черепную ямку и развитием менингоэнцифалита. В отличие от периферического, при центральном парезе нарушается функция не всех ветвей нерва, а только его нижней ветви, иннервирующей мышцы рта. Опущение угла рта, сглаживание носогубной складки наблюдается на стороне, противоположной по отношению к пораженному полушарию головного мозга.
При наличии отогенного менингоэнцифалита показано срочное хирур-гическое вмешательство на больном ухе с обнажением мозговых оболочек и назначение активной противовоспалительной и дегидрационной терапии.
Дата добавления: 2014-01-11; Просмотров: 1968; Нарушение авторских прав?
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Рекомендуемые страницы:
Читайте также:
Источник
В результате как острого (мастоидит), так и хронического гнойного воспалительного процесса в среднем ухе, сопровождающихся деструкцией костных элементов среднего уха (эпитимпанит), возможны тяжелые осложнения со стороны близлежащих областей. К ним относятся поражение внутреннего уха, лицевого нерва, содержимого средней и задней черепных ямок.
Лабиринтит (labyrinthitis)
Лабиринтит (labyrinthitis) — воспалительный процесс, поражающий структуры перепончатого лабиринта. По характеру течения выделяют острый, подострый, хронический лабиринтит; различают серозный, гнойный, ограниченный и разлитой лабиринтит.
Инфекция проникает в полость внутреннего уха чаще вследствие разрушения костной капсулы лабиринта остеомиелитическим процессом (холестеатома, кариес). Опасность возникшего лабиринтита обусловлена возможностью гибели рецепторного аппарата как улитки, так и преддверия, полукружных каналов, а также распространением инфекции через внутренний слуховой проход, водопровод преддверия в заднюю черепную ямку.
Больные жалуются на резкое головокружение, сопровождающееся тошнотой, рвотой, расстройством походки, неустойчивостью. Головная боль нетипична. Головокружение может быть длительным и постоянным, а может возникать при резком повороте головы, протирании уха при гноеотделении из него.
Серозный лабиринтит иногда возникает на фоне острого среднего отита вследствие проникновения токсинов из среднего уха через окна лабиринта. Помимо признаков основного заболевания (средний отит, грипп), характерным бывает появление спонтанного нистагма — вначале в сторону раздраженного уха, позже, вследствие угнетения, гибели лабиринта, нистагм бывает направлен в здоровую сторону. При серозном лабиринтите на фоне рационального и своевременного лечения, как правило, функция лабиринта восстанавливается. Следствием гнойного лабиринтита могут быть полная глухота и выпадение вестибулярной функции на стороне поражения. При ограниченном лабиринтите выявляется фистульный симптом.
Уровни (I—III) поражения лицевого нерва (а) и клинические проявления при этом (б):
1 — большой каменистый нерв; 2 — стременной нерв; 3 —барабанная струна
Лечение
Показана срочная госпитализация. В случае острого серозного лабиринтита, возникшего на фоне острого среднего отита, производят парацентез, назначают активную антибиотикотерапию, исключающую применение ототоксичных антибиотиков, кортикостероиды, витаминотерапию. С целью купирования головокружения вводят 2 мл 0,5 % раствора седуксена (в 10 % растворе глюкозы) внутривенно медленно; 1 мл 2,5 % раствора пипольфена внутримышечно и 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата или 1 мл 0,2 % раствора платифиллина подкожно. При остром гнойном, а также хроническом ограниченном лабиринтите производят срочную операцию на среднем ухе, санацию всех отделов среднего уха.
В случае обнаружения фистулы (чаще в области выступа горизонтального полукружного канала) используют хирургические методы — пластическое закрытие фистулы лоскутом слизистой оболочки, стенки вены или периоста. В послеоперационном периоде проводят активную антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию (гемодез, реополиглюкин). В тяжелых случаях гнойного лабиринтита, когда утрачена слуховая функция, а вестибулярный аппарат не реагирует на чрезвычайные способы его раздражения (ватный тампон, смоченный эфиром, кладут на область медиальной стенки барабанной полости), прибегают к лабиринтотомии, т.е. вскрывают все полости лабиринта.
Отогенный парез, паралич лицевого нерва
Вследствие разрушения костной стенки лицевого канала кариозным процессом или холестеатомой происходят сдавливание лицевого нерва, воспаление его оболочек на различных уровнях прохождения нерва в барабанной полости. Важным диагностическим моментом, позволяющим уточнить уровень разрушения лицевого канала, является схема Бинга. При остром среднем отите парез может возникать без разрушения стенки лицевого канала.
На рисунке схематически показаны клинические проявления поражения лицевого нерва на различных уровнях: I — поражение до коленчатого узла: парез лицевого нерва, сухость глаза, гиперакузия, нарушение вкуса на передних 2/3 языка с одноименной стороны, логофтальм, сглаженность носогубной складки, невозможность наморщивания кожи лба на больной стороне; II — поражение в горизонтальной части канала в области окна преддверия: парез лицевого нерва, слезотечение, гиперакузия, нарушение вкуса на 2/3языка, нарушение саливации подъязычной железы на той же стороне; III — нарушение ниже выхода из шилососцевидного отверстия — парез лицевого нерва, слезотечение.
Центральный паралич лицевого нерва отличается от периферического, обусловленного повреждением ствола лицевого нерва, тем, что при этом параличе сохраняется возможность поднимать бровь на стороне поражения и наморщить кожу лба на стороне, где имеется сглаженность носогубной складки. Это обусловлено тем, что верхняя ветвь лицевого нерва, снабжающая мышцы лба, получает импульсы из центра не только своей стороны, но и противоположной, поэтому при нарушениях в центре какой-либо стороны вследствие такого перекреста верхняя ветвь остается функционирующей.
Лечение
Если парез появляется на фоне гнойного воспаления среднего уха, в период обострения процесса, необходима срочная санирующая операция на среднем ухе с ревизией лицевого канала. В ряде случаев ликвидация давления на обнаженный лицевой нерв восстанавливает его функцию. При разрушении стенок лицевого канала прибегают к методам декомпрессии нерва, при полном перерыве, нерва используют пластические приемы — соединяют конец в конец дистальный и проксимальный фрагменты, изменяя направление нерва, или используют трансплантацию недостающего участка имплантатом из подкожного нерва, например икроножного.
В послеоперационном периоде назначают антибиотики, препараты, уменьшающие отек тканей, стимулирующие процесс заживления, а также физиотерапевтические процедуры, массаж мышц, что может оказывать положительное действие. В тех случаях, когда можно ограничиться лишь декомпрессией нерва, успех бывает почти в 100 % случаев, тогда как имплантация редко приводит к восстановлению сокращения мимической мускулатуры.
Менингит
Отогенный менингит — воспаление мозговых оболочек вследствие распространения гнойного процесса при остром или хроническом отите из полостей среднего уха. Чаще инфекция распространяется контактным путем вследствие разрушения кариозным процессом или холестеатомой крыши барабанной полости. В детском возрасте (дети до 2 лет) возможен так называемый менингизм, т.е. не воспаление, а только раздражение мозговых оболочек, что объясняется сосудистыми связями между средним ухом и полостью черепа (при имеющейся у детей до 4—5 лет незаращенной щели между пирамидой и чешуей височной кости).
Менингит составляет около 20 % всех внутричерепных осложнений. Различают гнойный и серозный менингит. В соответствии с клинической классификацией выделяют молниеносный менингит (симптомы появляются на 2—3-й день или в первые часы после возникновения острого среднего отита), острый (на фоне обострения хронического среднего отита без каких-либо продромальных признаков) и хронический латентно текущий процесс (продолжение острого, развивается из-за нерационального использования антибиотиков).
Возбудителем отогенного менингита чаще бывают стрептококки, пневмококки и стафилококки, однако одновременно высеваются кишечная палочка, дипло- и пневмококки. Отогенный менингит может быть первичным (при тимпаногенном, гематогенном, лабиринтогенном путях распространения инфекции) и вторичным (синус-тромбоз, субдуральный абсцесс, абсцесс мозга).
Если на фоне типично протекающего острого отита внезапно резко повышается температура тела, присоединяется сильная немотивированная головная боль или после проведенного парацентеза, назначения антибиотиков сохраняются упорная головная боль, высокая температура и появляются отдельные признаки, свойственные менингиту, то можно предполагать его развитие.
Больные жалуются на головную боль, тошноту, рвоту, высокую температуру тела (до 40 °С). Сознание затемнено, наблюдаются бред, общая гиперестезия, ригидность затылочных мышц. Определяются симптомы Кернига — Брудзинского, Гилена, Гордона, Оппенгейма. При спинномозговой пункции выявляют повышенное давление в спинномозговом канале (в норме 180 мм вод. ст. или 60 капель в минуту). Цереброспинальная жидкость мутная, характеризуется наличием микроорганизмов, повышенным цитозом, изменением клеточного и биохимического составов.
Лечение
Необходимы срочная санирующая расширенная операция на среднем ухе, «радикальная» операция с обнажением твердой мозговой оболочки в области средней черепной ямки, вплоть до участков неизмененной оболочки. Требуются интенсивные мероприятия по дезинтоксикации: гемодез, реополиглюкин, витамины, дегидратирующие препараты (маннитол), массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия — пенициллин, левомицетин, тетрациклин, кефзол, цепорин и др., повторные контрольные люмбальные пункции (с эндолюмбальным введением при тяжелых запущенных формах менингита — 30 000 ЕД бензилпенициллина в 1—1,5 мл изотонического раствора хлорида натрия, не более 2—3 раз с интервалом в несколько дней).
При хирургическом лечении и массивной антибиотикотерапии выздоровление наблюдается в 70—80 % случаев.
Ю.М. Овчинников, В.П. Гамов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
