Патогенез пневмонии у детей раннего возраста
Пневмония у детей – острый инфекционный процесс в легочной паренхиме с вовлечением в воспаление всех структурно-функциональных единиц респираторного отдела легких. Пневмония у детей протекает с признаками интоксикации, кашлем, дыхательной недостаточностью. Диагноз пневмонии у детей ставится на основе характерной аускультативной, клинико-лабораторной и рентгенологической картины. Лечение пневмонии у детей требует назначения антибиотикотерапии, бронхолитиков, жаропонижающих, отхаркивающих, антигистаминных средств; в стадии разрешения – физиотерапии, ЛФК, массажа.
Общие сведения
Пневмония у детей — острое инфекционное поражения легких, сопровождающееся наличием инфильтративных изменений на рентгенограммах и симптомов поражения нижних дыхательных путей. Распространенность пневмонии составляет 5-20 случаев на 1000 детей раннего возраста и 5–6 случаев на 1000 детей в возрасте старше 3 лет. Заболеваемость пневмонией среди детей ежегодно повышается в период сезонной эпидемии гриппа. Среди различных поражений респираторного тракта у детей доля пневмонии составляет 1-1,5%. Несмотря на достижения диагностики и фармакотерапии, показатели заболеваемости, осложнений и смертности от пневмонии среди детей остаются стабильно высокими. Все это делает изучение пневмонии у детей актуальным вопросом педиатрии и детской пульмонологии.
Пневмония у детей
Причины
Этиология пневмонии у детей зависит от возраста и условий инфицирования ребенка. Пневмонии новорожденных обычно связаны с внутриутробным или внутрибольничным инфицированием. Врожденные пневмонии у детей часто вызываются вирусом простого герпеса типов 1 и 2 типов, ветряной оспы, цитомегаловирусом, хламидией. Среди внутригоспитальных патогенов ведущая роль принадлежит стрептококкам группы В, золотистому стафилококку, кишечной палочке, клебсиелле. У недоношенных и доношенных новорожденных велика этиологическая роль вирусов – гриппа, РСВ, парагриппа, кори и др.
У детей первого года жизни преобладающим возбудителем внебольничной пневмонии выступает пневмококк (до 70-80% случаев), реже — гемофильная палочка, моракселла и др. Традиционными патогенами для детей дошкольного возраста служат гемофильная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, синегнойная палочка, золотистый стафилококк. У детей школьного возраста, наряду с типичным воспалением легких, возрастает число атипичных пневмоний, вызванных микоплазменной и хламидийной инфекцией. Факторами, предрасполагающими к развитию пневмонии у детей, служат недоношенность, гипотрофия, иммунодефицит, стресс, охлаждение, хронические очаги инфекции (кариес зубов, гайморит, тонзиллит).
В легкие инфекция проникает преимущественно аэрогенным путем. Внутриутробная инфекция в сочетании с аспирацией околоплодных вод приводят к возникновению внутриутробной пневмонии. Развитие аспирационной пневмонии у детей раннего возраста может происходить вследствие микроаспирации секрета носоглотки, привычной аспирации пищи при срыгиваниях, гастроэзофагеальном рефлюксе, рвоте, дисфагии. Возможно гематогенное распространение патогенов из внелегочных очагов инфекции. Инфицирование госпитальной флорой нередко происходит при проведении ребенку трахеальной аспирации и бронхоальвеолярного лаважа, ингаляции, бронхоскопии, ИВЛ.
«Проводником» бактериальной инфекции обычно выступают вирусы, поражающие слизистую респираторного тракта, нарушающие барьерную функцию эпителия и мукоцилиарный клиренс, увеличивающие продукцию слизи, снижающие местную иммунологическую защиту и облегчающие проникновение возбудителей в терминальные бронхиолы. Там происходит интенсивное размножение микроорганизмов и развитие воспаления, в которое вовлекаются прилегающие участки легочной паренхимы. При кашле инфицированная мокрота забрасывается в крупные бронхи, откуда попадает в другие респираторные бронхиолы, обусловливая образование новых воспалительных очагов.
Организации очага воспаления способствует бронхиальная обструкция и формирование участков гиповентиляции легочной ткани. Вследствие нарушения микроциркуляции, воспалительной инфильтрации и интерстициального отека нарушается перфузия газов, развивается гипоксемия, респираторный ацидоз и гиперкапния, что клинически выражается признаками дыхательной недостаточности.
Классификация
В используемой в клинической практике классификации учитываются условия инфицирования, рентгеноморфологические признаки различных форм пневмонии у детей, тяжесть, длительность, этиология заболевания и т. д.
По условиям, в которых произошло инфицирование ребенка, выделяют внебольничные (домашние), внутрибольничные (госпитальные) и врожденные (внутриутробные) пневмонии у детей. Внебольничная пневмония развивается в домашних условиях, вне лечебного учреждения, главным образом, как осложнение ОРВИ. Внутрибольничной считается пневмония, возникшая спустя 72 часа после госпитализации ребенка и в течение 72 часов после его выписки. Госпитальные пневмонии у детей имеют наиболее тяжелые течение и исход, поскольку у внутрибольничной флоры нередко развивается резистентность к большинству антибиотиков. Отдельную группу составляют врожденные пневмонии, развивающиеся у детей с иммунодефицитом в первые 72 часа после рождения и неонатальные пневмонии у детей первого месяца жизни.
С учетом рентгеноморфологических признаков пневмония у детей может быть:
- Очаговой (очагово-сливной) – с очагами инфильтрации диаметром 0,5-1 см, расположенными в одном либо нескольких сегментах легкого, иногда – билатерально. Воспаление легочной ткани носит катаральный характер с образованием в просвете альвеол серозного экссудата. При очагово-сливной форме происходит слияние отдельных участков инфильтрации с образованием большого очага, нередко занимающего целую долю.
- Сегментарной – с вовлечением в воспаление целого сегмента легкого и его ателектазом. Сегментарное поражение часто протекает в виде затяжной пневмонии у детей с исходом в легочный фиброз или деформирующий бронхит.
- Крупозной – с гиперергическим воспалением, проходящим стадии прилива, красного опеченения, серого опеченения и разрешения. Воспалительный процесс имеет лобарную или сублобарную локализацию с вовлечением плевры (плевропневмония).
- Интерстициальной – с инфильтрацией и пролиферацией интерстициальной (соединительной) ткани легких очагового или диффузного характера. Интерстициальная пневмония у детей обычно вызывается пневмоцистами, вирусами, грибами.
По тяжести течения различают неосложненные и осложненные формы пневмонии у детей. В последнем случае возможно развитие дыхательной недостаточности, отека легких, плеврита, деструкции легочной паренхимы (абсцесса, гангрены легкого), экстрапульмональных септических очагов, сердечно-сосудистых нарушений и т. д.
Течение пневмонии у детей может быть острым или затяжным. Острая пневмония разрешается в сроки 4-6 недель; при затяжной пневмонии клинико-рентгенологические признаки воспаления сохраняются более 1,5 месяцев. По этиологии выделяются вирусную, бактериальную, грибковую, паразитарную, микоплазменную, хламидийную, смешанную формы пневмонии у детей.
Симптомы пневмонии у детей
Клиника очаговой пневмонии у детей обычно развивается на 5-7-й день ОРВИ. Общеинфекционная симптоматика характеризуется фебрильной температурой тела (>38°С), признаками интоксикации (вялостью, нарушением сна, бледностью кожных покровов, расстройством аппетита; у грудных детей — срыгиваниями и рвотой). Респираторные симптомы пневмонии у ребенка включают кашель (влажный или сухой), одышку, периоральный цианоз; иногда — участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Течение очагово-сливной пневмония у детей всегда более тяжелое; нередко с дыхательной недостаточностью, токсическим синдромом, развитием плеврита или деструкции легочной ткани.
Сегментарные пневмонии у детей протекают с лихорадкой, интоксикацией и дыхательной недостаточностью различной степени выраженности. Процесс восстановления может затягиваться до 2-3 месяцев. В дальнейшем на месте воспаления может формироваться сегментарный фиброателектаз или бронхоэктазы.
Клиника крупозной пневмонии у детей отличается бурным началом, высокой лихорадкой с ознобами, болью при кашле и дыхании в грудной клетке, откашливанием «ржавой» мокроты, выраженной дыхательной недостаточностью. Нередко при пневмонии у детей развивается абдоминальный синдром с рвотой, болями в животе с симптомами раздражения брюшины.
Интерстициальная пневмония у детей характеризуется преобладанием симптомов нарастающей дыхательной недостаточности: одышки, цианоза, мучительного кашля со скудной мокротой, ослабления дыхания; нередко — признаками правожелудочковой сердечной недостаточности.
В числе осложнений пневмонии, встречающихся у детей, — инфекционно-токсический шок, абсцессы легочной ткани, плеврит, эмпиема плевры, пневмоторакс, сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром, полиорганная недостаточность, ДВС-синдром.
Диагностика
Основу клинической диагностики пневмонии у детей составляет общая симптоматика, аускультативные изменения в легких и рентгенологические данные. При физикальном обследовании ребенка определяется укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы. «Золотым стандартом» выявления пневмонии у детей остается рентгенография легких, позволяющая обнаружить инфильтративные или интерстициальные воспалительные изменения.
Этиологическая диагностика включает вирусологические и бактериологические исследования слизи из носа и зева, бакпосев мокроты; ИФА и ПЦР-методы выявления внутриклеточных возбудителей.
Гемограмма отражает изменения воспалительного характера (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Детям с тяжелой пневмонией необходимо проводить исследование биохимических показателей крови (печеночных ферментов, электролитов, креатинина и мочевины, КОС), пульсоксиметрию.
Пневмонию у детей необходимо отличать от ОРВИ, острого бронхита, бронхиолита, туберкулеза, муковисцидоза. В типичных случаях диагностика пневмонии у детей проводится участковым педиатром; в сомнительных ситуациях ребенку требуется консультация детского пульмонолога или фтизиатра, проведение КТ легких, фибробронхоскопии и др.
Лечение пневмонии у детей
Основаниями для госпитализации ребенка, заболевшего пневмонией, являются: возраст до 3-х лет, вовлечение в воспаление двух и более долей легких, тяжелая дыхательная недостаточность, плеврит, тяжелые энцефалопатии, гипотрофия, врожденные пороки сердца и сосудов, хроническая патология легких (бронхиальная астма, бронхолегочная дисплазия и др.), почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), состояния иммунодефицита. В лихорадочном периоде ребенку показан постельный режим, рациональное питание и питьевая нагрузка.
Основным методом лечения пневмонии у детей является эмпирическая, а затем этиотропная антибактериальная терапия, для которой могут использоваться бета-лактамы (амоксициллин+клавулановая кислота и др.), цефалоспорины (цефуроксим, цефамандол), макролиды (мидекамицин, азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), имипенемы (имипенем) и др. При неэффективности терапии в течение 36-48 часов стартовый антибиотик заменяют на препарат из другой группы.
Симптоматическая и патогенетическая терапия пневмонии у детей включает назначение препаратов жаропонижающего, муколитического, бронхолитического, антигистаминного действия. После стихания лихорадки показано физиолечение: СВЧ, индуктотермия, электрофорез, ингаляции, массаж грудной клетки, перкуторный массаж, ЛФК.
Прогноз и профилактика
При своевременном распознавании и лечении исход пневмонии у детей благоприятный. Неблагоприятный прогноз имеют пневмонии, вызванные высоковирулентной флорой, осложненные гнойно-деструктивными процессами; протекающие на фоне тяжелых соматических заболеваний, иммунодефицитных состояний. Затяжное течение пневмонии у детей раннего возраста чревато формированием хронических бронхолегочных заболеваний.
Профилактика пневмонии у детей заключается в организации хорошего ухода за ребенком, его закаливании, предупреждении ОРВИ, лечении ЛОР-патологии, вакцинации против гриппа, пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции. Все дети, переболевшие пневмонией, подлежат диспансерному учету у педиатра в течение 1 года с проведением контрольной рентгенографии грудной клетки, ОАК, осмотра ребенка детским пульмонологом, детским аллергологом-иммунологом и детским отоларингологом.
Источник
Патогенез пневмонии раннего детского возраста имеет много особенностей, которые должны лежать в основе патогенетического лечения, почему им и следует отвести особое место. Объясняется это тем, что в патогенезе пневмоний раннего детства большую роль, чем при пневмониях детей школьного возраста, играют разнообразные факторы: влияние макроорганизма, нарушение процессов обмена, расстройство функций ряда органов и систем.
По морфологическим изменениям легких пневмонии раннего детства еще меньше, чем пневмонии старшего возраста, могут быть отнесены к бронхопневмониям и еще меньше к катаральным пневмониям. Для оценки значения микроорганизма в возникновении и динамике воспалительного процесса при пневмонии, а следовательно, и при нарушении функций организма прежде всего нужно решить основной вопрос: заболевает ли ребенок грудного возраста пневмонией в результате непосредственного сосуществования организма и микробного фактора, попавшего извне (экзогенное заболевание), или же собственная флора становится вирулентной под влиянием внешней микробной инфекции либо измененных условий внутренней среды организма (эндогенное заболевание)?
Так, острый катар дыхательных путей является источником развития пневмонии у ослабленных детей или у детей, перенесших до этого какое-нибудь заболевание, т. е. по существу уже имеющих инфекцию.
Какова бы ни была природа возбудителя пневмонии, первой реакцией на его внедрение является изменение состояния слизистой оболочки верхних дыхательных путей как результат раздражения соответствующих рецепторов. Такая рефлекторная реакция дыхательных путей клинически выражается в чихании, кашле. Известно, что у резко ослабленных и недоношенных детей эта реакция почти отсутствует. Рефлекторное раздражение со слизистой оболочки проводится в центральную нервную систему. Надо учитывать, что в регуляции дыхания участвуют именно нервы, берущие начало в дыхательном аппарате и в сосудисто-рефлекторных зонах, и они-то первично действуют на дыхательный центр.
В результате этого у новорожденных и детей первых месяцев жизни могут возникать явления нервнорефлекторного характера как первые симптомы пневмонии. К таковым относится расстройство дыхания, апноэ, быстрое развитие эмфиземы легких, цианоз, отек слизистых. Вслед за первой фазой заболевания воспалительный процесс может в дальнейшем принять распространенный характер, локализуясь в том или ином месте.
В вопросах механизма распространения процесса в легких при пневмонии детей первых лет жизни среди патоморфологов до сих пор еще нет определенной согласованности. Большинство считает, что аэрогенное заражение является ведущим, за ним уже идет развитие ацинозной пневмонии. В дальнейшем процесс может распространяться как лимфогенным, так и интраканаликулярным путем, хотя наибольшее значение в раннем детском возрасте имеет все-таки гематогенное распространение.
Основная локализация процесса в раннем детском возрасте, по А. И. Струкову,- это лимфатическая система легких в целом со значительной реакцией в лимфатических прикорневых узлах в виде экссудативного воспаления в лимфатических сосудах и лимфатических щелях корня легкого. Чем многочисленнее анастомозы легкого, тем благоприятнее условия для распространения процесса в легком, что и имеет место в раннем детском возрасте.
По А. И. Струкову, преимущественное поражение задних и задненижних отделов легкого в раннем детском возрасте объясняется особенностями тока лимфы в этих областях. Многие морфологи связывают тяжесть течения пневмоний раннего возраста с наличием лимфангиитов и главную роль в патогенезе начальных поражений при пневмониях приписывают области корня легких.
Надо иметь в виду, что в раннем детском возрасте особенно выражена связь между отдельными элементами легочной ткани через лимфатические. Поэтому богатая лимфатическими сосудами соединительнотканная детского легкого представляет благоприятную почву для лимфогенного распространения процесса.
Так называемая барьерная функция лимфатических узлов вообще и лимфатических узлов легких в частности связана с функциональной активностью лимфатической ткани. В раннем детском возрасте эта барьерная функция не является достаточно адекватной, поскольку ретикуло-эндотелиальная ткань лимфатических узлов развита слабо.
У детей первых месяцев жизни в начале заболевания могут наблюдаться явления стридора и инспираторной одышки, исчезающие при дальнейшем развитии пневмонии. Объясняется это как способностью лимфатической ткани и лимфатических узлов в раннем детском возрасте быстро давать реакцию мозговидного набухания, так и иррадиацией раздражения с верхних дыхательных путей. Но никем не отрицается возможность также гематогенного и энтерогенного путей распространения инфекции в раннем детском возрасте.
При развитии пневмонии раннего детского возраста большую роль играет предшествующее состояние легких, не только морфологическое, но и функциональное (нарушение глубины, типа и ритма дыхания). У маленьких детей при узком просвете бронхов и особенно бронхиол и слабых кашлевых толчках легко образуется закупорка концевых окончаний бронхиол и бронхов и развиваются ателектазы легочной ткани. Эти обтурационные ателектазы встречаются преимущественно у ослабленных детей и детей, больных рахитом, с недостаточной экскурсией грудной клетки. Эти же моменты лежат в основе гипопневматозов.
На значение ателектазов в развитии пневмоний указывал еще Н. Ф. Филатов.
У недоношенных детей с неустойчивым ритмом дыхания недостаточное развитие дыхательного центра и вагусных рецепторов легких способствует особенно легкому образованию ателектазов. Имеет значение в этом отношении и аспирация околоплодной жидкости, поскольку в легких недоношенных детей, умерших от пневмонии, находили плоские эпителиальные клетки слизистой родовых путей матери.
У детей первых месяцев жизни и особенно у гипотрофиков ателектазы возникают преимущественно в задненижних отделах легких; на этих же местах могут развиваться так называемые паравертебральные пневмонии. Тем не менее важным фактором развития пневмонии является состояние магистральных лимфатических образований в легких. Главным фактором, регулирующим лимфоток в легких, является движение легких; следовательно, движение лимфы зависит от полноты экскурсии грудной клетки и особенно от вдоха.
Значение ателектаза в патогенезе пневмонии рассматривается в работах ряда авторов. Большинство из них указывает на возникающее как следствие ателектаза переполнение кровью легкого, результатом чего является повышение проницаемости капиллярных стенок. Это в свою очередь ведет к снижению газообмена и замедлению кровотока в легких. В дальнейшем и межтканевые щели и лимфатические сосуды расширяются — ток лимфы замедляется и может возникнуть ретроградное перемещение лимфы. Такое явление легко возникает в раннем детском возрасте, особенно у недоношенных детей, гипотрофиков и больных рахитом, с деформированной грудной клеткой. Слабое, поверхностное дыхание приводит к гипателектазам и гипопневматозам, не определяемым клинически, но приводящим к большим нарушениям газообмена и расстройству кровообращения. Проницаемость сосудистой стенки у ребенка первых месяцев жизни повышается гораздо легче, чем у взрослого, под влиянием токсинов, продуктов измененного обмена и в результате легко наступающей гипоксемии.
Некоторые клиницисты и морфологи считают, что главным путем распространения воспалительного процесса является перибронхиальный путь, поэтому большое значение в развитии пневмонии придается перибронхиту.
По мнению М. А. Скворцова, процесс может идти как эндобронхиально, так и по лимфатической системе, в результате чего может возникнуть как перибронхиальная пневмония, так и межуточная и альвеолярная.
Следует признать, что генез большинства пневмоний в раннем детском возрасте является смешанным, а дальнейшее морфологическое развитие процесса связано с иммунобиологическим состоянием организма и особенностями его возрастной реактивности.
Кроме того, необходимо подчеркнуть и значение нервной системы в развитии пневмоний раннего детского возраста.
Бартенштейн и Тада придавали большое значение нарушению функции сосудодвигательного центра, вызывающему гиперемию и сосудистые расстройства в легких.
П. С. Медовиков полагал, что основной причиной развития пневмонии в раннем детском возрасте является сосудодвигательное расстройство, связанное с теми или другими нарушениями вегетативно-эндокринной системы.
Ведущая роль нервной системы в патогенезе пневмоний раннего детского возраста доказывается не только патоморфологическими исследованиями, но и изучением основных патофизиологических процессов и особенностей клинического течения пневмоний раннего детского возраста.
Учитывая фильтрационно-выделительную функцию легочной ткани, многие считают вполне возможным для возникновения пневмонии снижение «защитных» функций легких при резком нарушении процессов обмена, возникших в результате острых и хронических заболеваний. Изменения начинаются в виде пролиферативных процессов в альвеолярных перегородках с распространением на альвеолы и бронхи.
Читать далее — Клинические формы пневмонии у детей
Источник
