План обследования при очаговой пневмонии
Пневмонией называют воспаление легких. Это острое инфекционное заболевание, которое может иметь разную природу: бактериальную, вирусную, грибковую, аспирационную. Наиболее часто болезнь вызывает бактерия пневмококк.
Главный симптом пневмонии – удушье на фоне высокой температуры тела. При вдохе человек чувствует боль в груди, кашляет с обильным выделением гнойной мокроты, истекает потом, его знобит. У пожилых людей, лежачих больных, при поражении незначительной части легких клиническая картина может быть стертая.
Чтобы поставить диагноз, нужно обратиться к врачу терапевту (педиатру) или пульмонологу. Диагностика пневмонии включает в себя рентген грудной клетки, исследование мокроты, анализ крови. В догоспитальный период проводится сбор жалоб и аускультация – выслушивание легких фонендоскопом для определения шумов и хрипов.
По каким симптомам можно распознать пневмонию?
Самым первым основанием подозревать воспаление легких является характерная для болезни клиническая картина. Распознавать пневмонию позволяют следующие симптомы:
- озноб и повышенное потоотделение;
- жар, температура тела 38-40 градусов;
- удушающий кашель;
- затрудненное дыхание, особенно вдох;
- боль в груди;
- отделение при кашле мокроты желтого, зеленого, розового, красно-бурого цвета;
- побледнение губ, ногтей, пальцев – симптом кислородного голодания;
- одышка;
- ломота в теле;
- усталость, потеря аппетита.
Внимание! Воспаление легких можно вылечить, если своевременно обратиться в больницу. Обнаружив симптомы пневмонии, следует вызвать врача на дом или позвонить в скорую помощь. Заболевание быстро прогрессирует. По статистике, более 50% случаев смерти от пневмонии приходится на тех, кто занимался самолечением или не смог своевременно распознать болезнь. Нередко диагноз «пневмония» устанавливает уже судмедэксперт.
Картина болезни у взрослых, пожилых и детей
Проявления пневмонии могут быть нетипичными. Иногда заболевание протекает практически бессимптомно, без высокой температуры и изнурительного кашля. Однако неизменно присутствуют 3 признака:
- немотированная слабость, сонливость;
- легкий жар – температура 37-37,5;
- сильное потоотделение во время сна.
Скрытый воспалительный процесс характерен для людей с ослабленным иммунитетом, лежачих больных, новорожденных детей и пожилых лиц старше 65 лет. Пожилой человек также может жаловаться на спутанность сознания. В среднем, дети до 5 лет и старики болеют пневмонией в 2-3 раза чаще, чем взрослый человек в расцвете сил. Диагностировать болезнь у них сложнее.
Диагностика
Наиболее часто воспалению легких предшествует заболевание верхних дыхательных путей – ОРЗ, простуда, грипп, трахеит и другие. Одна болезнь плавно перетекает в другую, и даже врачу не всегда удается «словить» этот момент. Поэтому важно повторно прийти на консультацию, если лечение простудного заболевания не помогает, и улучшений нет. Для диагностики пневмонии первично проводят следующие мероприятия.
1. Сбор анамнеза. Пациент опрашивается на предмет жалоб, продолжительности болезни, наличие сопутствующих заболеваний, принимаемом лечении. Врач задает ряд вопросов. «Начинаете ли вы часто дышать или задыхаетесь, когда отдыхаете? Когда впервые появился кашель, и как он изменился со временем? Откашливаете ли вы желтую, розовую или зеленую мокроту? При вдохе или выдохе ощущаете или нет боль в области груди?».
2. Выслушивание легких. Следующим шагом проводится аускультация. Врач просит оголить верхнюю часть тела и правильно, глубоко дышать. С помощью фонендоскопа он будет слушать, как раскрываются легкие, и какой при этом получается звук. При подозрении на пневмонию выслушивание проводится особенно тщательно, обязательно спереди и сзади. Врач может постукивать по спине, засекать секундомером время вдоха и выдоха. На воспаление легких указывает поверхностное бронхиальное дыхание и отставание пораженной стороны. Кроме того, отчетливо слышны мелкопузырчатые хрипы, шумы, скрежет. Простукивание позволяет примерно определять зону поражения – непосредственно над ней отзвук короткий, глухой.
3. Диагностическое исследование. Чтобы подтвердить диагноз и установить причину воспаления легких, врач назначит ряд анализов. Выявление пневмонии может включать в себя разный набор тестов.
Основные методы
Наиболее доступным и достоверным способом диагностировать пневмонию является проведение рентгенографии грудной клетки или флюорографии, если пациент старше 15 лет. Снимок позволяет увидеть очаги воспаления, которые называют «затемнениями». На деле они представляют собой белые пятна, потому как изображение – это негатив. Диагностика проводится в комплексе с лабораторно-инструментальными исследованиями, что позволяет отличать воспаление легких от схожих по симптоматике болезней. Стандартный набор анализов, необходимый для постановки диагноза включает в себя:
- рентген грудной клетки (флюорография);
- лабораторный анализ мокроты;
- общий анализ крови.
На пневмонию указывают очаговые затемнения на снимке. При этом также наблюдается деформация и усиление сосудисто-легочного рисунка. Пятна могут иметь разный диаметр: до 3 мм считаются мелкоочаговыми, 4-7 мм – среднеочаговыми, 8-12 – крупноочаговыми. Если воспалением легких болеет ребенок, то вовлекаются нижние отделы, а размер затемнений составляет 1-2 мм.
Кровь при пневмонии имеет следующие отклонения от нормы: повышается количество лейкоцитов, СОЭ, нейтрофилов, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Мокрота имеет воспалительный характер – в ней появляются лейкоциты. В выделениях обнаруживаются спирали Куршмана, эпителиальные клетки, элементы крови, кристаллы Шарко-Лейдена, альвеолярные макрофаги. Посев мокроты на питательные среды позволяет выявить возбудителя и правильно выбрать антибиотик для лечения.
Внимание! При воспалении легких рентген делают как минимум дважды: при поступлении в больницу и при выписке.
Дополнительные методы
При подозрении на осложнения пневмонии (абсцесс, отек легких, плеврит, обструкция и другие) назначаются дополнительные анализы и исследования. Кроме того, они необходимы, если нужно провести дифференциальный анализ. Пневмония имеет схожие клинические проявления с рядом других заболеваний дыхательной системы. Важно исключить туберкулез и раковые опухоли.
1. КТ, МРТ (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография). Оба исследования дают объемное изображение легких и других органов. Это позволяет обнаруживать различные осложнения, новообразования, инородные предметы. При КТ используются рентген лучи, которые более эффективны для диф-диагностики туберкулеза. При МРТ сканирование электромагнитное, и лучше показывает состояние мягких тканей, сосудов, суставов. Его могут назначить для дифференциации пневмонии и опухоли.
2. Бронхоскопия. Эндоскопический метод исследования, позволяющий узнавать о наличии опухолей, воспалений, инородных тел в бронхолегочной системе.
3. Микроскопия мазков мокроты. При подозрении на атипичного возбудителя или туберкулез, мазки окрашивают по Цилю-Нильсену. Чтобы дифференцировать пневмококки, стрептококки, стафилококки, окраску проводят по Грамму.
4. Биохимический анализ крови, УЗИ сердца. Назначаются для исключения осложнений со стороны других органов.
В заключение, диагноз «воспаление легких» должен основываться на результатах рентгенологического и лабораторно-инструментального исследования.
Имеет значение установление этиологии заболевания. Пневмония бывает пневмококковая, стрептококковая, стафилококковая, вирусная, аспирационная (наиболее часто при проглатывании инородных тел детьми, попадании рвотных масс в дыхательные пути).
Диагностика также позволяет выявлять степень и характер поражения легких: очаговая, крупозная, долевая, сегментарная пневмония. Лечение назначается соответственно типу воспаления. Зачастую требуется госпитализация пациента. Антибиотики при таком диагнозе вводятся внутривенно либо внутримышечно. Домашний режим лечения возможен, если диагностирована начальная стадия воспаления, и человек берет всю ответственность за здоровье на себя.
Источник
Источник
Очаговой пневмонией называют острое инфекционное заболевание, вызываемое чаще всего бактериальной флорой и сопровождающееся скоплением в просветах альвеол легких воспалительного экссудата. Объем поражения при очаговой пневмонии — обычно сегмент или несколько сегментов легкого, реже — целая доля. Очаговая пневмония всегда происходит из локального бронхита или бронхиолита и не сопровождается первичным поражением плевры.
В старых источниках знаний можно встретить описание хронической пневмонии, однако в настоящее время принято считать, что воспаление в легком — это всегда острый процесс, который, тем не менее, может иметь и подострое, и затяжное течение, поэтому термин «хроническая пневмония» исключен из обращения.
От пневмонии никто ни застрахован — ни взрослые, ни дети, но у отдельных групп лиц риск заболеть намного выше. Так, недоношенные дети и малыши с иммунными проблемами, взрослые курильщики, астматики, ВИЧ-инфицированные, старики — в группе повышенного риска.
Воспаление в легком чаще вызывают бактерии, однако и простейшие, и грибы, и вирусы тоже встречаются среди этиологических агентов пневмонии. Респираторные вирусные инфекции могут проявляться тяжелым двусторонним воспалением с серьезной дыхательной недостаточностью. Яркий пример вирусной современной пневмонии — COVID-19. Простейшие и грибы — частые возбудители иммунодефицитных очаговых пневмоний.
Разновидности очаговой пневмонии и ее причины
Оптимальной классификацией пневмонии была бы та, которая основывалась бы на этиологии, поскольку знание основной причины заболевания дает возможность назначить наиболее эффективную терапию. Однако на практике почти во всех случаях воспаления легких врач приступает к лечению без точного диагноза, назначая те препараты, которые предположительно должны помочь.
Кроме того, даже всестороннее обследование примерно в трети всех случаев заболевания не позволяет выявить патоген, поскольку у пациентов нет мокроты либо в ней невозможно отличить истинный возбудитель от микробов, которые попали туда из глотки или полости рта. Длительность получения роста микрофлоры в микробиологической лаборатории, отсутствие возможности проведения вирусологических исследований тоже не предрасполагают к получению ответа о причине пневмонии.
Перечисленные выше факторы приводят к тому, что большинство больных, которые лечатся от пневмонии как на дому, так и в стационаре, получают эмпирическую терапию исходя из имеющегося мирового опыта лечения данного заболевания, а специалисты в практической работе используют деление пневмоний на две большие группы:
- Внебольничные;
- Внутрибольничные (нозокомиальные).
Внебольничные пневмонии возникают вне стен лечебного учреждения у людей, которые могут иметь те или иные факторы риска либо без оных. Они бывают:
- Иммунодефицитными;
- Не связанными с патологией иммунной системы;
- Аспирационными.
Первые выявляют у ВИЧ-инфицированных либо при других иммунодефицитных синдромах (на фоне облучения, врожденные и т. д.). Одна из самых частых причин нарушения иммунитета, ведущего к пневмонии, – прием иммунодепрессантов, цитостатиков и гормонов, которые назначаются онкобольным. Кроме того, такой иммунодефицитной пневмонии подвержены те, кто постоянно вынужден принимать кортикостероиды (при ревматоидном артрите, системной красной волчанке и других аутоиммунных заболеваниях).
Аспирационная очаговая пневмония возникает при попадании в дыхательные пути и альвеолы инородных тел, крови, кусочков пищи. Ее еще могут называть макроаспирационной, указывая на относительно крупный размер вдыхаемых частиц (микроаспирация содержимого полости рта и глотки присуща любому виду пневмонии).
Выделение вне- и госпитальных пневмоний позволяет предположить наиболее вероятного возбудителя инфекции, который определит характер лечения. Тяжесть течения патологии при этом не учитывается.
Диагноз внебольничной очаговой пневмонии будет правомерен в том случае, если заболевание возникло у человека, не находящегося в стенах стационара, выписанного из больницы более месяца назад либо поступившего в клинику в ближайшие 2 суток. В случае, когда пневмония диагностирована у пациента, находящегося в клинике более 2-х суток либо выписанного из нее менее, чем месяц назад, говорят о госпитальной (нозокомиальной) пневмонии.
Выделяют несколько возможных путей попадания инфекции в альвеолы легких:
-
Занос содержимого полости рта и глотки на вдохе (самый частый); - Вдыхание аэрозоля, содержащего возбудителей инфекции (редкий) — характерен для вирусов (и, кстати, активно обсуждается как возможный при COVID-19);
- С током крови из очагов инфекции в других органах;
- Распространение контактным путем при травмах, очагах нагноения в соседних с легкими органах.
Первый путь реализуется посредством микроаспирации, которая является физиологической и особенно активно происходит во время сна. При приеме снотворных препаратов, алкогольном опьянении микроаспирация усиливается. Защитные механизмы в дыхательных путях и легких, кашель, иммунная система позволяют вовремя устранить инфекцию, и пневмония не развивается. На фоне ОРВИ защитные механизмы ослабевают, в легкие попадает сразу большое число возбудителей, что и становится началом воспаления.
Считается, что для развития очаговой пневмонии должны присутствовать один или несколько из ниже перечисленных факторов:
- Снижение местного легочного иммунитета;
- Большая вирусная или микробная нагрузка;
- Высокая способность попавшей в легкие микрофлоры вызывать воспалительный процесс.
Предрасполагающими к пневмонии являются:
- Детский или пожилой возраст;
- Курение, алкоголизм;
- Переохлаждение;
- Хроническая бронхолегочная патология, врожденные пороки развития легких и бронхов;
- Патология иммунитета;
- Затянувшиеся ОРВИ.
У детей на первый план среди факторов риска выходят иммунодефициты (врожденные синдромы в особенности), частые рецидивирующие респираторные инфекции, врожденные пороки развития сердца или легких, муковисцидоз, сахарный диабет, у новорожденных – недоношенность. Груднички могут заболеть очаговой пневмонией из-за переохлаждения, срыгивания с попаданием молока или смеси в дыхательные пути, тяжелого легочного муковисцидоза, наличия врожденных бронхоэктазов.
Среди микроорганизмов, вызывающих очаговую пневмонию легкой степени тяжести, наиболее распространены стрептококк пневмонии (пневмококк), микоплазма и хламидия, а также гемофильная палочка. Легкая очаговая пневмония может лечиться амбулаторно.
Воспаление средней степени тяжести провоцируют пневмококк, гемофильная палочка, легионеллы, моракселла, золотистый стафилококк, энтеробактерии. Относительно редки вирусы, микобактерия и хламидия пневмонии. Тяжелую очаговую пневмонию вызывают пневмококк, легионелла, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, грамотрицательные энтеробактерии. У больных бронхоэктатической болезнью высока вероятность воспаления, вызванного синегнойной палочкой. Такие пациенты обязательно госпитализируются.
Проявления и методы диагностики очаговой пневмонии
Очаговая пневмония может начинаться всем знакомыми симптомами трахеита или бронхита: повышается температура тела, появляется сухой мучительный кашель, беспокоит слабость. Спустя 1-2 недели эти симптомы не исчезают, а только усиливаются, кашель становится влажным, появляются боли в грудной клетке. Стремительно развивающаяся очаговая пневмония, особенно — вирусная, сразу дает выраженную клинику, которая не предполагает ожидания и заставляет обращаться к врачу довольно быстро.
Симптомы очаговой пневмонии не сильно зависят от вида возбудителя и механизма его проникновения. Они отражают нарастающую интоксикацию вследствие воспаления, включают легочные и общие проявления инфекции:
- Повышение температуры тела, в части случаев — до значительных цифр (39-40ºС);
- Сильная потливость;
- Выраженная общая слабость, утомляемость, сонливость;
- Тошнота, отсутствие аппетита, диспепсические расстройства;
- Нарушение сознания вплоть до бреда, галлюцинаций, потери сознания;
- Боли в грудной клетке, ощущение заложенности в груди, тяжесть;
- Кашель с отделением мокроты, но при вирусных пневмониях ее может не быть;
- Нарастающая дыхательная недостаточность с одышкой до 30-35 дыханий в минуту, цианозом (при очагово-сливной, полисегментарной, долевой пневмонии).
У детей, людей пожилого возраста, ослабленных больных легочные проявления в виде кашля и боли в груди могут отсутствовать, тогда как интоксикация, слабость, лихорадка указывают на наличие воспаления. У каждого десятого пациента с внегоспитальной очаговой пневмонией можно обнаружить воспалительный выпот в плевральной полости, который проявляется тяжестью и болью в груди.
Деструктивные некротические изменения в пораженных отделах легких характерны для очаговой пневмонии, вызванной стафилококком. Распад пневмонического очага будет давать сильнейшую интоксикацию, высокую лихорадку, нарушение сознания. Вирусная пневмония почти всегда протекает тяжело, захватывая все больше долек и сегментов, становясь очагово-сливной пневмонией и даже достигая объема долевой. Вирусная пневмония проявляется кашлем, одышкой, нарастающей дыхательной недостаточностью.
Очаговая пневмония, даже затрагивающая совсем маленький участок легкого, чревата осложнениями:
- Воспаление плевры (плеврит);
- Образование абсцессов легкого и очагов некроза (особенно – стафилококковая и стрептококковая пневмония);
- Сепсис;
- Поражение сердца (перикардит, миокардит, аритмии, бактериальный эндокардит);
- Острая респираторная недостаточность;
- Постпневмонический фиброз легкого с нарастающей хронической дыхательной недостаточностью.
Обследование пациентов с подозрением на пневмонию включает:
- Осмотр, перкуссию легких, выслушивание дыхания, термометрию;
- Общий и биохимический анализы крови (показывают наличие воспалительного процесса);
- Рентгенографию в 2-х проекциях, прицельные снимки, компьютерную томографию;
- Бактериоскопию, посев мокроты, проведение ПЦР диагностики на вирусы.
Основным методом диагностики очаговой пневмонии является рентгенография. Без нее диагноз пневмонии не может быть точным даже тогда, когда симптомы безопеляционно указывают на воспаление легких. Рентген назначают в том числе детям и беременным женщинам. Точная диагностика с установлением локализации и объема поражения легочной паренхимы предполагает проведение рентгенографии и 2-х проекциях — заднепередней и боковой. Повторный снимок делают спустя минимум 2 недели, так как рентгенологические изменения несколько запаздывают за симптомами.
левосторонняя очаговая пневмония
Диагноз пневмонии правомочен только в том случае, когда при рентгенографии обнаружен очаг или несколько очагов уплотнения паренхимы легкого. В этой связи нужно помнить, что в первые часы от возникновения характерных симптомов уплотнение в легком еще может не сформироваться, что даст повод для ошибочного заключения об отсутствии патологии. Кроме того, при обезвоживании, низком числе лейкоцитов в крови воспалительный инфильтрат тоже может быть не виден на обычных снимках. При восполнении недостающей жидкости или лейкоцитов уплотнение возникнет довольно быстро. В целях более точной диагностики в сомнительных и спорных случаях пациента направляют на КТ, которая может показать небольшие пневмонические очаги, невидимые на прицельном снимке.
Помимо рентгенологического обследования, важно постараться определить вид возбудителя очаговой пневмонии. Для этого берут мокроту, а условия получения достоверного результата — забор материала до приема антибиотика и доставка его в лабораторию не позднее первых двух часов от момента взятия.
Если нет возможности так б
