План сестринских вмешательств при пролежнях

Пролежни

Пролежни — дистрофические, язвенно – некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавливания, сдвига или трения из – за нарушения местного кровообращения и нервной трофики.

Сдавливание – под действием тяжести собственного веса пациента вызывается расстройство кровообращения и иннервации, ишемия тканей, а в последствии – некроз (омертвение). У пожилых – через 2 часа непрерывного сдавливания.

Смещение, сдвиг тканей – при подтягивании пациента к изголовью кровати, при вытягивании из-под него простыни, при неправильном перемещении пациента и применении пластырей ( при снятии кожа истончается и травмируется).

Трение – недержании мочи, обильном потоотделении, влажном нательном или постельном белье.

Места образования пролежней:

• в положении лежа на спине – крестец, затылок, лопатки, локти, пятки;
• в положении лежа на животе – рёбра, гребни подвздошных костей, колени, пальцы ног;
• в положении лежа на боку – область тазобедренного сустава (большого вертела), колени, лодыжки;
• в положении сидя – седалищные бугры, лопатки, стопы.

Факторы риска развития пролежней

• заболевания с нарушением трофики тканей, снижением чувствительности (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания);
• неврологические расстройства (боль, парез, паралич);
• пожилой или старческий возраст;
• истощение или ожирение;
• недержание мочи и/или кала;
• обезвоживание, неполноценное питание;
• недостаточный уход: сухая, влажная, загрязненная кожа, неопрятное содержание постели и белья;
• неправильное перемещение пациента, подпихивание под него судна, выдергивание простыни, применение пластырей;
• алкоголизм, курение;
• прием медикаментов (седативные, стероиды)

Для выявления риска образования пролежней у пациента медсестра использует специально разработанные таблицы по шкале Нортон, Ватерлоу (см. Приказ МЗ РФ № 123 от 17.04.2002г. «Протокол ведения больных. Пролежни»)

Сестринские вмешательства при пролежнях

1. Оценивайте состояние пациента на наличие возможного образования пролежней не менее 1 раза в день по одной из шкал.

2. Необходимо избегать длительного нарушениякровообращения в местах, возможного образования пролежней. Для этого: а) каждые 2 часа меняйте положение пациента в постели, если нет противопоказаний, осматривайте места возможного образования пролежней; б) лучше использовать низкое положение Фаулера (угол наклона не более 30°), для уменьшения давления на кожу в области копчика и крестца, исключая сползание с подушек, изголовье следует приподнимать для выполнения каких-либо манипуляций; в) следите за удобным положением пациента в постели в соответствии с правилами биомеханики; г) изголовье следует приподнимать для выполнения каких-либо манипуляций; д) следите за удобным положением пациента в постели в соответствии с правилами биомеханики; е) правильно перемещайте пациента в постели, приподнимая его, избегая трения и сдвига тканей; ж) исключите контакт кожи с жесткой частью кровати; з) для наиболее удобного положения пациента, при котором вес тела распределяется равномерно, используйте специальные приспособления и кровати с противопролежневыми матрацами различной конструкции, валики для рук и ног (вместо валиков можно использовать обычные подушки), подставки под стопы; и) не используйте неровные матрацы и щиты; к) используйте поролон в чехле вместо ватно-марлевых и резиновых кругов; л) поощряйте пациента изменять положение в постели с помощью специальных приспособлений, поручней; м) не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске, советуйте ослаблять давление на ягодицы каждые 15 минут, наклоняясь вперед, в сторону, приподнимаясь, опираясь на ручки кресла.

правильно перемещайте пациента в постели, приподнимая его, избегая трения и сдвига тканей; н) исключите контакт кожи с жесткой частью кровати; о) для наиболее удобного положения пациента, при котором вес тела распределяется равномерно, используйте специальные приспособления и кровати с пропгвопролежневыми матрацами различной конструкции, валики для рук и ног (вместо валиков можно использовать обычные подушки), подставки под стопы; п) не используйте неровные матрацы и щиты; р) используйте поролон в чехле вместо ватно-марлевых и резиновых кругов; с) поощряйте пациента изменять положение в постели с помощью специальных приспособлений, поручней; т) не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске, советуйте ослаблять давление на ягодицы каждые 15 минут, наклоняясь вперед, в сторону, приподнимаясь, опираясь на ручки кресла.

3. Проверяйте состояние кожи, осматривая ее ежедневно. При сухости истюльзуйте увлажняющие питательные кремы, особенно в местах возможных будущих пролежней. Там, где кожа особенно потеет, применяйте подсушивающие присыпки. Используйте защитные кремы. Не делайте массаж в области выступающих костных участков, так как можно нарушить целостность кожи.

4. Следите за чистотой кожи. Не менее двух раз в день (при необходимости можно чаще) обмывайте или обтирайте кожу теплой кипяченой водой, особенно тщательно — места возможно­го образования пролежней, используя мягкое или жидкое мыло, 10% раствор камфорного спирта, раствор салицилового спирта. В домашних условиях пользуются раствором водки или раствором тройного одеколона, разведенным столовым уксусом. При недержании мочи можно использовать памперсы для взрослых пациентов, своевременно меняя их (не реже чем через 4 часа). Мужчинам можно применять наружные мочеприемники. При недержании кала параллельно со сменой белья подмывайте пациентов. Предохраняйте кожу пациента от возможности получения ссадин, расчесов, от раздражающих пластырей.

5. Следите за состоянием постельного и нагельного белья пациентов (это можно делать при перемене положения пациента): а) своевременно меняйте мокрое загрязненное белье; б) не используйте белье, имеющее грубые швы, застежки, пуговицы на стороне, обращенной к пациенту; в) регулярно расправляйте складки на белье; г) стряхивайте крошки с постели после каждого приема пищи.

6. Обучите родственников или других лиц, осуществляющих уход за пациентом, технике правильного перемещения его в постели, использованию приспособлений, советуйте регулярно изменять положение тела (каждые 2 часа), правильно осуществлять питание и адекватный прием жидкости, обращать внимание на признаки пролежней при проведении регулярного осмотра.

7. Контролируйте пищевой рацион пациента (качество и количество употребляемой пиши). В рационе должно быть достаточное количество белковой пищи, витаминов. Обеспечьте достаточное количество потребляемой в сутки жидкости (не менее 1,5 л), если нет показаний для ее ограничения.

8. Максимально расширяйте активность пациента, побуждайте его изменять положение, ходить с помощью перекладин, поручней и других приспособлений.

Пролежень — это всегда серьезная проблема для самого пациента, его родственников и

медицинского персонала.

Наличие пролежней оказывает на пациента психологически неблагоприятное воздействие. Пациенты с ясным сознанием переживают наличие у себя пролежней как дополгоггельный недуг, которого могло и не быть. Одним очень тягостно понимать, что только из-за пролежней выздоровление затягивается. Для других факт наличия пролежней служит неоспоримым доказательством, что дела их очень плохи, и переубедить их бывает нелегко. Многие из них не могут потерпеть неприятные ощущения или боль от пролежней. Они самостоятельно снимаю повязки, расчесывают раны, что затягивает процесс заживления.

Нужно попытаться убедить пациента, что от него много зависит в процессе лечения. Именно беседы медперсонала с пациентом снижают у него чувство тревоги.

Уход за пролежнями и их лечение в зависимости от стадии

1 стадия. Признаки: появление участков стойкой гиперемии, не проходящей после прекращения даления. Тактика, лечение: биооклкшюнные повязки с солкосерилом; солкосерил, мазь, солкосерил в/м, в/в. Обработка 10% раствором перманганата калия (смазывание бриллиантовым зеленым, камфорным спир­том крайне нежелательно).

2 стадия. Признаки: сохранение стойкой гиперимии. Отслойка эпидермиса. Появление пузырьков. Тактика, лечение: Перед обработкой пролежня: дезодорирование раны при помощи салфеток с активированным углем, хлорафилла, дезодорирование помещения при помощи дезодоранта, содержащего хлорофилл; применение воздушных фильтров для освежения воздуха; промывание пролежня большим количеством физраствора или большим количеством стерильной воды. Не пользуйтесь фурацилином или перманганам калия, биооклюзизная повязка с солкосерилом-желе; системная терапия солкосерилом.

3 стадия: Стадия: полное разрушение кожного покрова на всю толщину, появление язвы. Тактика, лечение: дезодорирование раны и помещения; общая анестезия (местная не применяется, т.к. инфекции «продвигают'» возбудителей инфекпки еще глубже; хирургическое лечение: вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удалением омертвевших тканей. Для удаления некротических тканей применяется ферментативное очищением раны (ируксол — мазь); применение по назначению врача солкодерила в/м иди в/в, местно в виде геля; закрытие раны бнооклюзивными повязками (из-за высокой микробной обсемененности воздуха), можно нсгользовать готовые повязки, содержащие хлорофилл, солкосерил — желе, — мазь.

4 стадия. Признаки: поражение всех мягких тканей вплоть до кости, развитие некроза, образование полости. Тактика, лечение: повязки с пластинами активированного угля для дезодорации; по возможности закрепление повязки бумажной, липкой лентой, а не клеолом или лейкопластырем; общая анестезия; при неэффективности обезболивания необходима консультация врача; хирургическое лечение; психологическая поддержка пациента и его близких.

Тезисы лекции

Тема: «Особенности сестринского ухода за тяжелобольными и обездвиженными пациентами»

Категория пациентов с нарушением удовлетворения потребности «двигаться» особенно нуждается в интенсивном сестринском уходе, т.к. не могут самостоятельно удовлетворять большинство своих потребностей. Удовлетворение потребности «двигаться» может быть нарушено в результате болезни. В некоторых случаях пациенту ограничивается двигательная активность врачом с целью предупреждения ухудшения его состояния – строгий постельный режим. Постельный режим более физиологичен, если пациент может сам поворачиваться, занимать удобное положение и присаживаться в постели.  Нарушение двигательной активности может повлечь за собой тяжёлые последствия для пациента, вплоть до смертельного исхода!

Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов:

· риск нарушений целостности кожи: пролежни, опрелости, инфицирование ран;

· риск развития воспалительных изменений в полости рта;

· риск изменений со стороны опорно-двигательного аппарата: гипотрофия мышц и контрактуры суставов;

· риск дыхательных нарушений: застойные явления в легких с возможным развитием пневмонии;

· риск изменений в сердечно-сосудистой системе: гипотония, ортостатический коллапс;

· риск нарушений со стороны мочевыделительной системы: уроинфекция, образование конкрементов;

· риск атонических запоров и метеоризма;

· риск обезвоживания;

· риск падений и травм при перемещениях;

· риск нарушения сна;

· риск дефицита общения.

Основные принципы ухода за тяжелобольными и обездвиженными пациентами:

· безопасность: предупреждение травматизма;

· конфиденциальность;

· уважение чувства достоинства: все процедуры выполняются с согласия пациента, обеспечивается уединение при необходимости;

· общение: расположение пациента и членов его семьи к беседе, обсуждение плана ухода и всех процедур;

· независимость: поощрение пациента к самостоятельности;

· инфекционная безопасность: осуществление соответствующих мероприятий.

Особенности ухода за кожей тяжелобольного

Кожу загрязняют выделения потовых, сальных желез, слущенный эпидермис, тразиторная микрофлора, а в области промежности – моча и кал. Уход за кожей обеспечивает:

· ее очистку;

· стимуляцию кровообращения;

· гигиенический и эмоциональный комфорт.

Постельное и нательное белье у тяжелобольного меняется сразу по мере его загрязнения. Умывать лицо не реже 2-х раз в день – утром и вечером. Мытье головы, душ или ванна (если возможно) – 1 раз в неделю. Влажное обтирание кожи – ежедневно не реже 3-х раз в день. Мытье рук – перед каждым приемом пищи. Мытье ног – не реже 1 раза в 3 дня.

Пролежни — дистрофические, язвенно – некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавливания, сдвига или трения из – за нарушения местного кровообращения и нервной трофики.

Сдавливание – под действием тяжести собственного веса пациента вызывается расстройство кровообращения и иннервации, ишемия тканей, а в последствии – некроз (омертвение). У пожилых – через 2 часа непрерывного сдавливания.

Смещение, сдвиг  тканей – при подтягивании пациента к изголовью кровати, при вытягивании из-под него простыни, при неправильном перемещении пациента и применении пластырей ( при снятии кожа истончается и травмируется).

Трение – недержании мочи, обильном потоотделении, влажном нательном или постельном белье.

Места образования пролежней:

· в положении лежа на спине – крестец, затылок, лопатки, локти, пятки;

· в положении лежа на животе – рёбра, гребни подвздошных костей, колени, пальцы ног;

· в положении лежа на боку – область тазобедренного сустава (большого вертела), колени, лодыжки;

· в положении сидя – седалищные бугры, лопатки, стопы.

Факторы риска развития пролежней

· заболевания с нарушением трофики тканей, снижением чувствительности (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания);

· неврологические расстройства (боль, парез, паралич);

• пожилой или старческий возраст;
• истощение или ожирение;
• недержание мочи и/или кала;
• обезвоживание, неполноценное питание;
•  недостаточный уход: сухая, влажная, загрязненная кожа, неопрятное содержание постели и белья;
• неправильное перемещение пациента, подпихивание под него судна, выдергивание простыни, применение пластырей;
• алкоголизм, курение;
• прием медикаментов (седативные, стероиды)  

Для выявления риска образования пролежней у пациента медсестра использует специально разработанные таблицы по шкале Нортон, Ватерлоу  (см. Приказ МЗ РФ № 123 от 17.04.2002г. «Протокол ведения больных. Пролежни»)

Стадии пролежней

Сестринские вмешательства по профилактике пролежней

(если вовремя начать – в 95 % можно избежать):

1. Уменьшить давление на участки костных выступов:

· использовать противопролежневый матрац, исключить неровный матрац или щит;

· использовать бельё без грубых швов, пуговиц, застёжек и заплат; регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;

· менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;

· стряхивать с простыни крошки после кормления пациента;

· менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;

· каждые 2 часа (даже ночью) менять положение тела пациента с учетом формы заболевания;

· применять подушки, валики из поролона под суставы;

· поощрять пациента изменять положение тела в постели с помощью приспособлений, в кресле- каталке (наклоны вперед, приподнимание, опираясь в ручки кресла).

2. Исключить трение кожи и сдвиг тканей:

· правильно размещать пациента в постели: применять упор для стоп, исключать «сползание» подушек;

· правильно перемещать пациента, приподнимая или перекатывая;

· осторожно менять загрязненное белье, подставлять и убирать судно;

· заменить пластырь специальными повязками, клейкими лентами;

· исключить массаж над костными выступами.

3. Проводить оценку состояния кожи:

· осматривать ежедневно, особенно в зонах риска;

· при сухости кожи применять увлажняющий крем, особенно в местах костных выступов;

· при потливости использовать присыпку.

4. Обеспечить качественный гигиенический уход  за телом пациента:

· не менее трёх раз в день (при необходимости чаще) обмывать или обтирать кожу тёплой водой с использованием мыла, махрового полотенца;

·  использовать 10 % камфарный спирт, антисептики;

· подмывать пациента после каждого мочеиспускания и дефекации;

· при недержании мочи применять памперсы (смена через каждые 4 часа), для мужчин – наружные мочеприёмники.

5. Следить за состоянием постели и нательного белья:

· исключить неровный матрац или щит;

· не применять бельё, с грубыми швами, пуговицами, застёжками, заплатами;

· регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;

· стряхивать крошки после кормления пациента;

· менять загрязнённое бельё по мере загрязнения.

6. Обеспечить  пациента адекватным питанием и питьем:

· достаточное количество белка – не менее 120г (мясо, рыба, молочные продукты);

· жидкости не менее 1,5 л в сутки (при отсутствии противопоказаний).

7. Обучить родственников уходу за пациентом.

Опрелости — воспаление кожи в области кожных складок по причине загрязнения ее секретом потовых, сальных желёз и выделениями пациента.

Факторы риска:

· повышенная потливость пациента;

· жаркий микроклимат в помещении;

· наличие у пациента недержания мочи и /или кала;

· некачественный гигиенический уход за кожей пациента.

Места возможного образования опрелостей:

• под молочными железами у женщин;
• паховые складки;
• подмышечные впадины;
• паховые складки
• межпальцевые промежутки;

Стадии опрелостей:

Профилактика опрелостей:

1. Поддержание оптимальной температуры в палате – не выше +22 0 С, проветривание.

2. Использовать чистое, сухое х/б белье.

3. Регулярный туалет кожи тёплой водой с осмотром, подмывание после каждого мочеиспускания и дефекации.

4. Воздушные ванны для складок кожи, прокладки между пальцами ног или рук.

5. При недержании мочи и /или кала применять памперсы – менять регулярно.