План ухода за пациентом при риске развития пролежней
Вмешательства, выполняемые сестрой самостоятельно, могут значительно изменить состояние пациента.Меры по профилактике пролежней определены ОСТом «Протокол ведения больных. Пролежни.», утвержденным Экспертным советом по стандартизации МЗ РФ. Этим ОСТом регламентируются планы ухода при риске развития пролежней у лежачего и сидячего пациента.
План ухода при риске развития пролежней (у лежачего пациента).
Сестринские вмешательства:
- Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу.
- Изменять положения пациента не менее 12 раз в течение суток каждые 2 часа:
- 8 – 10 ч – положение Фаулера;
- 10 – 12 ч – положение на левом боку;
- 12 – 14 ч – положение на правом боку;
- 14 – 16 ч – положение Фаулера;
- 16 – 18 ч – положение Симса;
- 18 – 20 ч – положение Фаулера;
- 20 – 22 ч – положение на правом боку;
- 22 – 24 ч – положение на левом боку;
- 0 – 2 ч – положение Симса;
- 2 – 4 ч – положение на правом боку;
- 4 – 6 ч – положение на левом боку;
- 6 – 8 ч – положение Симса.
Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.
- Обмывать загрязненные участки кожи ежедневно 1 раз.
- Проверять состояние постели при перемене положения не менее 12 раз в сутки.
- Обучить родственников технике правильного перемещения больного (приподнимая его над постелью).
- Определять количество съеденной пищи (количество белка не менее 120 грамм, аскорбиновой кислоты 500 – 1000 мг в сутки) ежедневно не менее 4 раз.
- В течение дня обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л в сутки: 9 -13 ч – 700 мл.; 13 – 18 ч – 500 мл.; 18 – 22 ч – 300 мл.
- По мере необходимости использовать поролоновые прокладки под участки тела, исключающие давление на кожу.
- При недержании мочи менять памперсы каждые 4 часа. При недержании кала менять памперсы немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой.
- При усилении болей консультация врача.
- Поощрять пациента изменять положение в постели, обучить пользоваться перекладинами, поручнями и другими приспособлениями.
- Массировать кожу около участков риска ежедневно 4 раза.
- Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их в течение дня.
- Наблюдать за влажность кожи и поддерживать умеренную влажность.
- Согласовать план ухода с лечащим врачом (ежедневно), получить его подпись.
Результаты деятельности сестринского персонала в соответствии с планом ухода записываются в лист регистрации противопролежневых мероприятий (приложение №2 к ОСТу).
Для повышения самостоятельности пациента можно предпринять следующее:
- довести до сведения пациента и лиц, осуществляющих за ним уход, риск развития пролежней и указать пути предупреждения дальнейших поражений;
- максимально повысить возможности пациента двигаться самостоятельно, используя вспомогательные средства;
- предоставить приспособления и устройства для снятия давления;
- проанализировать факторы окружающей среды, которые ограничивают способность пациента двигаться;
- проводить более эффективное лечение любых сопутствующих заболеваний, усугубляющих повреждение тканей, таких, как недержание мочи и кала.
Для того чтобы пациент осознанно участвовал в профилактике пролежней, он должен получить от врача и медицинской сестры полную информацию об объеме самопомощи и дать информированное согласие на участие. Объем материала для получения информированного согласия и дополнительная информация для пациента и членов его семьи приведены в ОСТе.
Пациент должен знать:
- факторы риска развития пролежней;
- цели всех профилактических мероприятий;
- о необходимости выполнения всей программы профилактики, в том числе манипуляций, осуществляемых пациентом или его близкими;
- о последствиях несоблюдения всей программы профилактики.
Дополнительная информация для родственников:
- места возможного образования пролежней;
- техника перемещения;
- особенности размещения в различных положениях;
- диетический и питьевой режим;
- техника гигиенических процедур.
Неподвижность может быть причиной развития осложнений в различных системах организма.
Чтобы уменьшить риск сердечно- сосудистых осложнений, следует:
- максимально поощрять пациента заниматься самообслуживанием;
- рекомендовать пациенту использовать эластичные чулки;
- регулярно менять положение пациента (горизонтальное – с опущенными ногами);
- обучить пациента перемещаться в постели на выдохе и не задерживать дыхание;
- предупреждать запор;
- стараться избегать переутомления пациента.
Риск осложнений в системе дыхания можно уменьшить следующими вмешательствами:
- предлагать пациенту периодически занимать положение на боку;
- предупреждать метеоризм;
- обеспечить регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря;
- напоминать пациенту о необходимости менять положение тела и глубоко дышать каждый час;
- предлагать достаточное количество жидкости;
- применять вибрационный массаж;
- применять постуральный дренаж.
При развитии у пациента проблем в психосоциальной сфере рекомендуются следующие вмешательства:
- активизировать пациента насколько это возможно;
- отмечать любой прогресс в выздоровлении, восстановлении функции самообслуживания и др;
- обеспечить пациента очками, слуховым аппаратом (при необходимости);
- поставить в палате часы, повесить календарь, помогать пациенту ориентироваться во времени;
- обеспечить комфортную окружающую обстановку;
- вовлекать пациента в процесс лечения, ухода и реабилитации;
- поощрять общение с семьёй, коллегами, друзьями.
Источник
Добавил:
Upload
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:
хоспис.doc
Скачиваний:
242
Добавлен:
26.02.2016
Размер:
2.72 Mб
Скачать
Сестринские вмешательства | Кратность |
1. | Ежедневно 1 раз |
2. Изменение положения пациента каждые • 8- 10 ч. -положение Фаулера; • 10- 12 ч. -положение «на левом боку»; • 12-14 ч. -положение «на правом боку»; • 14- 16 ч. -положение Фаулера; • 16-18 ч. -положение Симса; • 18-20 ч. -положение Фаулера; • 20-22 ч. -положение «на правом боку»; • 22-24 ч. -положение «на левом боку»; • 0-2 ч. -положение Симса; • 2-4 ч. -положение «на правом боку»; • 4-6 ч. -положение «на левом боку»; • 6-8 ч. -положение Симса | Ежедневно 12 раз |
3. | Ежедневно 1 раз |
4. | Ежедневно 12 раз |
5. | По индивидуальной программе |
6. | Ежедневно 4 раза |
7. Обеспечение употребления не менее 900 1300 1800 | В течение дня |
8. | В течение дня |
9. При недержании: • мочи • кала | В течение дня |
10. | В течение дня |
Продолжение таблицы
Сестринские вмешательства | Кратность |
11. Обучение пациента и поощрение его | В течение дня |
12. | Ежедневно 4 раза |
13. Обучение пациента дыхательным | В течение дня |
14. Наблюдение за влажностью кожи и | В течение дня |
Выбор положения и их чередование могут
изменяться в зависимости от заболевания
и состояния пациента.
V. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у пациента, который может сидеть)
Сестринские вмешательства | Кратность |
1. Проводить текущую оценку | Ежедневно 1 раз |
2. Изменять положение пациента каждые • 8- 10 ч. -положение «сидя»; • 10- 12 ч. -положение «на левом боку»; • 12-14 ч. -положение «на правом боку»; • 14- 16 ч. -положение «сидя»; • 16-18 ч. -положение Симса; • 18-20 ч. -положение «сидя»; • 20-22 ч. -положение «на правом боку»; • 22-24 ч. -положение «на левом боку»; • 0-2 ч. -положение Симса; • 2-4 ч. -положение «на правом боку»; • 4-6 ч. -положение «на левом боку»; • 6-8 ч. -положение Симса Если пациент может быть перемещен | Ежедневно 12 раз |
3. | Ежедневно 1 раз |
Продолжние таблицы
Сестринские вмешательства | Кратность |
4. Проверка состояния постели при | Ежедневно 12 раз |
5. Обучение пациента самостоятельному | По индивидуальной программе |
6. | По индивидуальной программе |
7. Обучение пациента технике безопасного | По индивидуальной программе |
8. | Ежедневно 4 раза |
9. Обеспечить употребление не менее 900 1300 1800 | В течение дня |
10. Использовать поролоновые прокладки, | В течение дня |
11. При недержании: • мочи • кала | В течение дня |
12. | В течение дня |
13. Обучение пациента и поощрение его | В течение дня |
14. | Ежедневно 4 раза |
Приложение 1
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Практическое руководство
Основы сестринского дела
Результаты ухода регистрируются в протоколе к плану ухода.
- Проводить текущую оценку не менее 1 раза в день
(утром) по шкале - Изменять положение пациента каждые 2 ч:
- 8 —10 ч — положение Фаулера;
- 10—12 ч — на левом боку;
- 12—14 ч — на правом боку;
- 14—16 ч — положение Фаулера;
- 16—18 ч — положение Симса;
- 18—20 ч — положение Фаулера;
- 20—22 ч — на правом боку;
- 22—24 ч — на левом боку;
- 0 — 2ч — положение Симса;
- 2 — 4 ч — на правом боку;
- 4 — 6 ч — на левом боку;
- 6 — 8ч — положение Симса
!Выбор положения и их чередование могут изменяться в
зависимости от заболевания и состояния пациента
- Ежедневно утром в …. ч обмывать следующие
участки
(указать участки) - Проверять состояние постели при перемене положения
(каждые 2 ч). - Обучить родственников технике правильного
перемещения (приподнимая над кроватью). - Определять количество съеденной пищи (количество
белка не менее 120 г в сутки). - Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки:
- с 9.00—13.00 —700 мл:
с 13.00—18.00 —500 мл;
с 18.00—22.00 —300 мл. - Использовать поролоновые прокладки под
(указать участки)
исключающие давление на кожу. - При недержании мочи:
менять памперсы каждые 4 ч.
При недержании кала:
менять памперсы немедленно после
дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой. - При усилении болей — консультация врача.
- Поощрять пациента изменять положение в постели
(точки давления) с помощью перекладин, поручней и
других приспособлений.
Итак, пролежень — это некроз мягких тканей в результате их длительного
сдавливания, сдвига относительно друг друга, а также трения.
Из-за тяжести состояния пациента не всегда удается добиться заживления пролежней.
Но улучшить качество жизни пациента, избавив его от боли и неприятного
запаха, под силу сестринскому персоналу и всем, осуществляющим уход.
Лечение пролежней зависит от:
- тяжести (степени) поражения (I, II, III, IV);
- наличия воспалительного экссудата и связанного с этим запаха.
Профилактика и лечение пролежней — процесс длительный и кропотливый, требующий
участия многих людей. Унифицированная документация позволит добиться
необходимой преемственности в уходе и лечении. Лист сестринской оценки степени
тяжести пролежней и стандартный план ухода позволят объективно оценить эффективность
проводимого лечения пролежней.
При первичной оценке состояния пролежней обратите внимание на локализацию,
размер, степень тяжести, наличие запаха и боли (оценку интенсивности боли или адекватность
обезболивания провести по шкале, принятой в данном лечебном учреждении).
Планируя совместно с пациентом и его близкими уход, необходимо предусмотреть
мероприятия для профилактики пролежней: специальный матрац, вспомогательные
средства (валики, подушки, поролон), комфортное постельное и нижнее
белье (хлопчато-бумажное, без складок, пуговиц и т. д.).
Для перемещения следует составить конкретный график: смена положения —
через каждые 2 ч (график должен быть записан в плане ухода). Целесообразно совместить
положение Фаулера с временем приема пищи, чтобы исключить дополнительные
изменения положения, создающие трудности как пациенту, так и тем,
кто его перемещает. Выбор положения, особенно «на животе», нужно согласовать
с врачом, так как, например, при отеках, одышке оно противопоказано.
Все лица, принимающие участие в перемещении пациента, должны владеть техникой
перемещения. Основные требования: приподнимание пациента над постелью
(исключается трение и «срезывающая сила»), правильная биомеханика тела людей
при осуществлении перемещения (исключается риск травмы спины).
Источник
Практическое руководство
Основы сестринского дела
Результаты ухода регистрируются в протоколе к плану ухода.
- Проводить текущую оценку не менее 1 раза в день
(утром) по шкале - Изменять положение пациента каждые 2 ч:
- 8 —10 ч — положение Фаулера;
- 10—12 ч — на левом боку;
- 12—14 ч — на правом боку;
- 14—16 ч — положение Фаулера;
- 16—18 ч — положение Симса;
- 18—20 ч — положение Фаулера;
- 20—22 ч — на правом боку;
- 22—24 ч — на левом боку;
- 0 — 2ч — положение Симса;
- 2 — 4 ч — на правом боку;
- 4 — 6 ч — на левом боку;
- 6 — 8ч — положение Симса
!Выбор положения и их чередование могут изменяться в
зависимости от заболевания и состояния пациента
- Ежедневно утром в …. ч обмывать следующие
участки
(указать участки) - Проверять состояние постели при перемене положения
(каждые 2 ч). - Обучить родственников технике правильного
перемещения (приподнимая над кроватью). - Определять количество съеденной пищи (количество
белка не менее 120 г в сутки). - Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки:
- с 9.00—13.00 —700 мл:
с 13.00—18.00 —500 мл;
с 18.00—22.00 —300 мл. - Использовать поролоновые прокладки под
(указать участки)
исключающие давление на кожу. - При недержании мочи:
менять памперсы каждые 4 ч.
При недержании кала:
менять памперсы немедленно после
дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой. - При усилении болей — консультация врача.
- Поощрять пациента изменять положение в постели
(точки давления) с помощью перекладин, поручней и
других приспособлений.
Итак, пролежень — это некроз мягких тканей в результате их длительного
сдавливания, сдвига относительно друг друга, а также трения.
Из-за тяжести состояния пациента не всегда удается добиться заживления пролежней.
Но улучшить качество жизни пациента, избавив его от боли и неприятного
запаха, под силу сестринскому персоналу и всем, осуществляющим уход.
Лечение пролежней зависит от:
- тяжести (степени) поражения (I, II, III, IV);
- наличия воспалительного экссудата и связанного с этим запаха.
Профилактика и лечение пролежней — процесс длительный и кропотливый, требующий
участия многих людей. Унифицированная документация позволит добиться
необходимой преемственности в уходе и лечении. Лист сестринской оценки степени
тяжести пролежней и стандартный план ухода позволят объективно оценить эффективность
проводимого лечения пролежней.
При первичной оценке состояния пролежней обратите внимание на локализацию,
размер, степень тяжести, наличие запаха и боли (оценку интенсивности боли или адекватность
обезболивания провести по шкале, принятой в данном лечебном учреждении).
Планируя совместно с пациентом и его близкими уход, необходимо предусмотреть
мероприятия для профилактики пролежней: специальный матрац, вспомогательные
средства (валики, подушки, поролон), комфортное постельное и нижнее
белье (хлопчато-бумажное, без складок, пуговиц и т. д.).
Для перемещения следует составить конкретный график: смена положения —
через каждые 2 ч (график должен быть записан в плане ухода). Целесообразно совместить
положение Фаулера с временем приема пищи, чтобы исключить дополнительные
изменения положения, создающие трудности как пациенту, так и тем,
кто его перемещает. Выбор положения, особенно «на животе», нужно согласовать
с врачом, так как, например, при отеках, одышке оно противопоказано.
Все лица, принимающие участие в перемещении пациента, должны владеть техникой
перемещения. Основные требования: приподнимание пациента над постелью
(исключается трение и «срезывающая сила»), правильная биомеханика тела людей
при осуществлении перемещения (исключается риск травмы спины).
Источник
Пролежень — некроз мягких тканей в результате и длительного сдавливания, сдвига относительно друг друга, а также трения.
Пролежни относятся к категории ран, поэтому их лечение не отличается от лечения любых других ран. Кроме того, нельзя прекращать профилактические мероприятия, предупреждающие образование новых пролежней и распространение (углубление) старых.
Из-за тяжести состояния пациента не всегда удается добиться заживления пролежней. Однако улучшить качество жизни пациента, избавив его от боли и неприятного запаха, под силу персоналу, осуществляющему уход.
1. При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении его состояния осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов.
2. Не подвергайте уязвимые участки тела трению.
3. Обмывайте их не менее одного раза в день, если необходимо соблюдать обычные правила личной гигиены, а также при недержании мочи, сильном потоотделении. Пользуйтесь мягким и жидким мылом. Убедитесь, что моющее средство смыто, высушите этот участок кожи.
4. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой водой.
5. Пользуйтесь защитными кремами, если это показано.
6. Не делайте массаж в области выступающих костных участков.
7. Изменяйте положение пациента каждые 2 часа (даже ночью): положения Фаулера, Симса, на левом боку, на правом боку, на животе (по разрешению врача). Виды положения зависят от заболевания и состояния конкретного человека.
8. Изменяйте положение пациента, приподнимая его над постелью.
9. Проверяйте состояние постели (складки, крошки и т.п.).
10. Исключите контакт кожи с жесткой частью кровати.
11. Используйте поролон в чехле (вместо ватно-марлевых и резиновых кругов!) для уменьшения давления на кожу.
12. Ослабьте давление на участки нарушения целостности кожи. Пользуйтесь соответствующими приспособлениями.
13. Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30°). Приподнимайте изголовье на короткое время для выполнения каких-либо манипуляций.
14. Не допускайте, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.
15. Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске. Изменяйте положение через каждый час. Обучите пациента самостоятельно менять положение тела, подтягиваться а также осматривать уязвимые участки кожи. Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 минут; наклоняться вперед, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла.
16. Научите родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения ткани под действием давления:
— регулярно изменять положение тела;
— использовать приспособления, уменьшающие давление тела;
— соблюдать правила приподнимания и перемещения;
— осматривать кожу не реже 1 раза в день;
— осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости.
17. Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при недержании мочи.
18. Максимально расширяйте активность пациента. Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час.
19. Используйте непромокающие прокладки, подгузники (для мужчин — наружные мочеприемники) при недержании мочи.
20. Используйте перчатки при выполнении любых процедур.
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПЛАН УХОДА ПРИ РИСКЕ РАЗВИТИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ
(у лежачего пациента)
МЫТЬЕ НОГ В ПОСТЕЛИ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОМУ
Цель: соблюдение личной гигиены пациента.
Показание: тяжелое состояние пациента.
Приготовьте: клеенку, таз с теплой водой, мыло, губку (мочалку), полотенце, ножницы, перчатки, КБСУ.
Алгоритм действия:
1. Установите доброжелательные, конфиденциальные отношения с пациентом.
2. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, наденьте перчатки.
3. Закатайте ножной конец матраца до поясницы пациента валиком.
4. Постелите клеенку на сетку кровати, уложите пациента ягодицами на валик, поставьте таз с теплой водой на нее.
5. Попросите пациента согнуть ноги в коленях.
6. Откиньте одеяло, опустите ноги пациента в таз.
7. Вымойте в тазу ноги пациента с помощью индивидуальной губки и мыла, ополосните их чистой водой.
8. Осушите ноги полотенцем.
9. Подстригите ногти (см. стандарт).
10. Если кожа мацерирована или есть трещины, смажьте пятки любым смягчающим кремом для ног.
11. Поместите ножницы и мочалку в дезинфицирующий раствор.
12. Укройте пациента одеялом.
13. Снимите перчатки, поместите в КБСУ, вымойте и осушите руки.
СТРИЖКА НОГТЕЙ НА РУКАХ
Цель: постричь ногти на руках.
Показание: соблюдение личной гигиены пациента.
Приготовьте: емкость с теплой водой, мыло (жидкое), резиновые перчатки, крем для рук, ножницы, щипчики, пилочку, лоток, полотенце, емкость с дезраствором, КБСУ.
Алгоритм действия:
1. Объясните пациенту необходимость и ход предстоящей процедуры.
2. Поставьте перед пациентом емкость с теплой водой, добавив в нее немного жидкого мыла.
3. Опустите кисть руки пациента на 5 минут в емкость с мыльной водой.
4. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, наденьте перчатки.
5. Вымойте руки пациента с мылом.
6. Извлеките из воды V палец, вытрите его и аккуратно обрежьте (постригите) ноготь ровно по внешнему периметру, оставив 1-2 мм (0,5 см) от кожи.
7. Поочередно извлекайте пальцы из воды и вытирая их полотенцем, аккуратно подстригайте ногти, когда в воде останется один палец, поместите в воду вторую кисть руки. Проделайте процедуру со второй кистью руки.
8. Обработайте ногти пилочкой и щипчиками.
9. Нанесите крем на руки пациента.
10. Положите использованные инструменты в емкость с дезраствором, а полотенце в мешок для белья, перчатки в КБСУ.
11. Вымойте и осушите руки полотенцем
СТРИЖКА НОГТЕЙ НА НОГАХ
Цель: подстричь ногти на ногах.
Показание: соблюдение личной гигиены пациента.
Приготовьте: емкость с теплой водой, мыло (жидкое), резиновые перчатки, ножницы, щипчики, пилочку, крем для ног, лоток, полотенце, емкость с дезраствором, КБСУ.
Алгоритм действия:
1. Объясните пациенту необходимость и ход предстоящей процедуры.
2. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, наденьте перчатки.
3. Посадите пациента или уложите его на кушетку.
4. Поместите стопы ног в тазик с теплой водой на 3-5 минут, добавив в него немного жидкого мыла.
5. Извлекайте стопы пациента из воды поочередно. Вытрите их, установите на полотенце, аккуратно подстригите ногти на ногах специальными щипчиками или ножницами.
6. Обработайте ногти пилочкой и щипчиками.
7. Нанесите крем на стопы пациента.
8. Положите ножницы, щипчики, пилочку в емкость с дезраствором, а полотенце — в мешок для белья, перчатки в КБСУ.
9. Вымойте и осушите руки полотенцем.
БРИТЬЕ ПАЦИЕНТА
Цель: соблюдение личной гигиены пациента.
Показание: тяжелое состояние пациента.
Противопоказание: травмы лица.
Приготовьте: емкость для воды, салфетку для компресса, полотенце, станок, помазок для бритья, безопасную бритву, крем, емкость с дезраствором, перчатки, КБСУ.
Алгоритм действия:
1. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, наденьте перчатки.
2. Придайте пациенту положение Фаулера.
3. Намочите большую салфетку горячей водой ( Т°-40°-45°С), отожмите и положите ее на лицо пациента на 1 минуту, затем снимите ее.
4. Нанесите с помощью помазка на кожу лица крем для бритья.
5. Побрейте пациента, оттягивая кожу в направлении, противоположном движению станка.
6. Протрите лицо пациента влажной салфеткой, высушите насухо полотенцем.
7. Поместите бритвенные принадлежности в дезраствор, перчатки, салфетки в КБСУ.
8. Вымойте и осушите руки.
Источник
