Пластическая хирургия по лечению ожогов

Автор проекта:

Круглов Сергей Владимирович, Профессор ,Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,

Подробнее

Редактор страницы:

Семенистый Максим Николаевич

Ведущие специалисты в области хирургии ожогов.

Касаткин Вадим Фёдорович, Профессор ,Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ

Подробнее

Минасян Роберт Михайлович Хирург высшей квалификационной категории

Подробнее

Черкасов Михаил Федорович, Заслуженный врач России, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ, г. Ростов-на-Дону.

Подробнее

В задачу восстановительной и пластической хирургии входит возможное восстановление нарушений формы и функции части тела или органа, связанных с ожогом.

К восстановительным и пластическим операциям приступают после проведения больному в течение года комплекса консервативных мероприятий, направленных на рассасывание гипертрофированных и келоидных рубцов и снятие неприятных ощущений, связанных с их ростом. Для этой цели назначают пирогенал (30 инъекций в течение месяца по 250—500МПД, 2—3 курса в год). В промежутках между курсами пирогенала применяют физиотерапевтические процедуры: ультразвук, электрофорез лидазы, а также магнитотерапию.

Основными осложнениями, подлежащими хирургической коррекции, являются грубые послеожоговые рубцы, обезображивающие или вызывающие нарушение функции в связи с ростом келоидов, изъязвлением, развитием деформаций, контрактур и анкилозов. Восстановительные операции по поводу последствий ожогов имеют весьма разнообразный характер, и при их осуществлении используется весь арсенал методов пластической хирургии, ортопедии и травматологии.

Наиболее часто при корригирующих операциях применяется кожная пластика, которая имеет следующие виды: 1) пластика местными тканями; 2) пластика кожным лоскутом на питающей ножке (индийский, итальянский методы); 3) пластика с использованием трубчатого стебля; 4) свободная кожная пластика расщепленным аутодермотрансплантатом.

При проведении пластических операций необходимо соблюдать ряд правил, способствующих уменьшению операционной травмы и сохранению жизнеспособности пересаживаемых тканей. Линию разреза надо выбирать таким образом, чтобы она не совпадала с главным направлением сокращения мышц, а была по возможности перпендикулярна им, иначе рана будет заживать с образованием гипер-

77.

Направления разрезов при коррекции послеожоговых рубцовых деформаций (схема).

а — при продольном разрезе в направлении тяги сокращающихся мышц, как правило, образуется гипертрофированный рубец; б — при разрезе под острым углом к направлению сокращения мышц также можно ожидать появление гипертрофированного рубца; в — поперечный разрез дает лучшие результаты заживления.

Отсасывающий дренаж (схема).

а — дренажную трубку проводят через дополнительный разрез кожи; б — пластмассовый баллончик, служащий вакуумом; в — дренажная трубка укреплена подшиванием к коже.

79.

Различные приемы закрытия дефектов кожи (схема).

а — дефект неправильной или округлой формы превращают в четырехугольный и иссекают. Рядом выкраивают кожную ленту, которую смещают на дефект за счет клинообразного иссечения наружных краев; б — перемещение кожи для закрытия дефекта, которому придана треугольная форма; в — дугообразное перемещение кожи.

трофированного рубца. Особенно часто такие рубцы образуются при продольных разрезах в области суставов (рис. 77).

Важную роль после пластических операций в ряде случаев играет хорошее дренирование. Дренажную трубку соответствующего диаметра устанавливают в самой нижней точке раны и выводят через отдельное отверстие, сделанное в коже скальпелем. Дренажная трубка должна быть подключена к отсосу, иначе она быстро закупоривается сгустками крови и перестает функционировать. Наиболее простым отсасывающим устройством может служить резиновая груша или эластический пластмассовый баллончик, герметически соединенный с дренажной трубкой (рис. 78).

80.

Z-образная пластика (схема).

а, б — иссечение стягивающего рубца; в, г — нанесение дополнительных разрезов и перемещение лоскутов.

Устранить незначительные дефекты кожи, образовавшиеся в ходе операции, иногда удается с помощью послабляющих разрезов и разнообразных приемов, направленных на мобилизацию кожи вокруг дефекта (рис. 79, а, б, в).

Z-пластику используют для коррекции рубцов, имеющих нерациональное направление, а также для устранения стягивающих рубцов путем перемещения симметричных треугольных лоскутов (рис. 80, а, б, в, г).

Выкраивать кожные лоскуты в области ожоговых рубцов почти всегда трудно из-за малоподвижности патологически измененной кожи. Эффективность этого вида пластики снижается в связи с возможностью омертвения острых углов кожных лоскутов, поэтому их следует выкраивать по возможности с захватом здоровой кожи с достаточным слоем подкожной клетчатки, избегая образования острых углов.

Гораздо большее применение находят лоскуты на постоянной питающей ножке, выкраиваемые по соседству с дефектом (индийский метод), а также на временной питающей ножке, создаваемые в отдаленных от дефекта областях тела (итальянский метод).

Существуют различные варианты лоскутной кожной пластики, выбор которых определяется индивидуальной особенностью случая.

Различают три типа кожных лоскутов на питающей ножке: мостовидный, имеющий две ножки; лоскут на одной ножке и лоскут, содержащий артерию (рис. 81, а, б, в; 82). Жизнеспособность лоскута устанавливается соотношением его длины и ширины.

На лице, имеющем систему конечных артерий, длина кожного лоскута может в несколько раз превышать ширину питающей ножки, совпадающей с ходом одного из основ-

83.

Соотношение длины и ширины кожного лоскута, обеспечивающее его жизнеспособность, в разных областях тела.

ных питающих сосудов. На туловище длина лоскута, выкроенного по ходу питающих сосудов, может быть в два раза больше ширины, но если лоскут выкроен против хода артерий, то его длина не должна превышать ширины питающей ножки. Это правило сохраняется и для верхней конечности (рис. 83). Отслоение кожных лоскутов надежнее производить над мышечной фасцией. Если местные ткани

патологически изменены, то в качестве пластического материала используют кожу других областей. Для успеха таких операций необходимо предварительно приблизить пораженный участок к предполагаемой донорской поверхности, предусмотреть возможность хорошего прилегания лоскута и фиксации сближенных областей тела. Дефект на лице может быть замещен кожным лоскутом, образованным на руке. Дефект тканей руки можно закрыть кожей живота. Закрытие дефектов на голени, стопе, пятке можно произвести за счет кожи другой ноги. Недостатком метода является необходимость длительной (до 3 нед) фиксации конечностей в неудобном положении (рис. 84—86).

Варианты итальянской пластики при дефектах кожи в области голени и стопы.

Для закрытия раны, образовавшейся на месте отслоенной кожи, пользуются различными приемами ее зашивания, а также закрывают свободным аутодермотрансплантатом. При необходимости основание плоского кожного лоскута можно свернуть в трубку или создать двухслойный лоскут, а потом развернуть его и распластать на дефекте. Иногда удобно применить опрокидывающийся лоскут (рис. 87, 88). Еще больших возможностей можно достичь с помощью кожной пластики, используя мигрирующий стебель на круглой ножке по методу В. П. Филатова. Филатовские стебли могут быть сформированы в разных областях тела, однако чаще всего их выкраивают на коже передней и боковых поверхностей груди и живота (рис. 89).

При планировании операции надо учитывать ход питающих сосудов, необходимый размер стебля и этапы его миграции. Существует много способов выкраивания кожи для стебля, все они направлены на то, чтобы отдалить линию швов самого стебля после сворачивания его в трубку от швов, стягивающих рану материнского ложа, откуда был выкроен стебель. Мы не особенно стремимся к этому и пользуемся самым простым методом: делаем два параллельных разреза кожи и подкожной клетчатки, оставляя между ними полоску кожи немного больше размеров дефекта, подлежащего коррекции. Края кожи несколько отслаиваем в стороны, одновременно отслаиваем и выкроенный лоскут. Толщина подкожной клетчатки будущего стебля зависит от ширины выкроенного лоскута: чем шире лоскут, тем больше он может вместить подкожной клетчатки после сворачивания его в трубку. Если лоскут неширокий, то жировую клетчатку надо удалить настолько, чтобы, свернув лоскут, можно было сшить его края без особого натяжения (рис. 90, 91).

На дефект кожи под стеблем накладывают швы, на линию швов — спиртовую повязку, параллельно стеблю по сторонам кладут ватно-марлевые валики, чтобы оградить стебель от давления извне.

Через 2 нед один из концов стебля, предназначенный для перемещения, начинают сдавливать резиновым жгутом или специальным зажимом, начиная от 3—5 мин и доводя эти сеансы за 2—3 нед до 1 ч и более. Если стебель, пережатый в течение часа, не бледнеет и кровообращение в нем хорошее, то один конец его отсекают и переносят или сразу в область дефекта, или на руку для последующего перемещения на отдаленную область (рис. 92). После приживления стебля на руке и соответствующей тренировки отсекают его другой конец и подшивают в области дефекта.

При необходимости закрытия относительно большой раневой поверхности стебель рассекают по рубцу, где были сшиты его края, делают продольные радикальные разрезы, стебель распластывают, иссекают рубцовые тяжи, образовавшиеся в подкожной жировой клетчатке, а иногда удаляют всю клетчатку и производят пластику только дермальным лоскутом. Иссечение подкожной клетчатки обычно не нарушает питания лоскута. Расстройство питания кожного стебля чаще возникает в процессе его формирования в связи с чрезмерным натяжением швов, сближающих края кожи. В таких случаях швы следует распустить, омертвевшие ткани иссечь, а образовавшуюся рану закрыть свободным расщепленным аутодермотрансплантатом.