Пневмонии актуальность в наше время

Авторы
Резюме
Файлы
Ключевые слова
Литература

Фатуллаева Г.А.

Богданова Т.М.

1 Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Статья посвящена актуальности изучения пневмонии в современном мире. Показатели осложнений и летальных исходов повышаются, несмотря на совершенствование медицины. Появление новых штаммов микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам растет. Современные лекарственные средства помогают избежать тяжелых осложнений и вылечить практически любые формы воспаления легких без последствий. Однако необходимо помнить, что для эффективного лечения и успешной профилактики осложнений терапией данного заболевания должен заниматься специалист. Все эти трудности формируют необходимость создавать новые медицинские препараты, а также совершенствовать уже имеющиеся знания о причинах и факторах риска пневмоний различной этиологии. Выделены основные методы терапии, направленные на избавление от воспалительного процесса в легочной ткани. Различия между течением, диагностикой и тактикой лечения пневмонии между мужчинами и женщинами. Диагноз пневмония ставиться на основании клинической картины, и ряда инструментальных и лабораторных исследований. На основе исследований изучены основные причины возникновения болезни. Выявлены группы людей склонные к данному заболеванию. В работе указаны всевозможные виды пневмонии и ее возбудителей, картины течения болезни, а также группы риска, осложнения, методы лечения и профилактики.

профилактика

осложнения

статистика

пневмония

1. А. Л. Гребнев, В. Х. Василенко- Пропедевтика внутренних болезней. 5-е изд., доп и перераб. — М.: Медицина, 2001 г. – 592с. — [3, 4]

2. В. И. Покровский Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний/ В.И Покровский, С.В. Прозоровский, В.В. Малеев и др. – М.: Медицина. – 1995. – 272с. — [8]

3. Игнатова Г. Л., Федосова Н. С., Степанищева Л. А. Профилактическое и терапевтическое использование пневмококковой вакцины у работающих на промышленном предприятии пациентов с хроническими бронхолегочными заболеваниями. («Урал-Трак ЧТЗ», Челябинск). Пульмонология, 2007, № 3 — [6]

4. Н.А Мухин, Моисеев- Пропедевтика внутренних болезней: учебник. — 2-е изд., доп. и перераб. —М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 г. – 848с. — [1, 2]

5. Таточенко В. К., Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Фарматека, № 11, 2002 — [7]

6. Федеральная служба государственной статистики (Росстат)- Здравоохранение в России. 2017: Стат.сб./Росстат. — М., З-46 2017. – 170 с. — [5]

Лечение пневмонии в последнее время является одной из самых актуальных проблем в современной медицинской практике.

Пневмония является достаточно распространенным заболеванием органов дыхания. С каждым столетием течение данного заболевания усугубляется, так как появляются все больше новых штаммов вирулентных микроорганизмов, являющихся возбудителями пневмонии. Действие антибиотиков слабеет, летальность заболевания увеличивается. В России ежегодно отмечается около 1,5 млн случаев пневмоний. Число больных с осложненным течением болезни растет из-за недостаточной оценки тяжести состояния больного. Количество больных пневмонией остается одной из главных проблем в нашей стране.

Цель: изучить причины возникновения пневмонии, методы профилактики, а также определение дальнейших перспектив в разрешении проблемы резистентности бактерий к антибиотикам.

Материалы и методы. Изучение статистических данных России и анализ научной литературы.

Результаты и обсуждение.

Два столетия назад воспаление легких считали одним из самых опасных заболеваний, так как большинство из числа больных погибали. Казалось, что с открытием антибиотиков, лечение станет лучше, но, к сожалению, микроорганизмы стали более устойчивы к антибиотикам, что стало новым препятствием перед медиками.
Возбудители данного заболевания с каждым годом становятся более резистентными, меняя свой геном, мутируя, становятся более вирулентными.
Первое упоминание о воспалении легких говорится в трудах древнеримского целителя Цельса.
Также знаменитый древнегреческий целитель — Гиппократ высказывал суждения о воспалительных процессах органов дыхания, как о болезни всего организма.

Пневмонию он считал местным воспалительным процессом. Чтобы вылечить это заболевание, в то время применяли обильные кровопускания, что безусловно, увеличивало смертность.
В 1684 году английский доктор Томас Виллис выделил основные симптомы пневмонии: лихорадка, высокая температура тела, кашель, одышка, диспноэ, мокрота.
В 1830 году английский врач Лаэнком описал аускультативную картину пневмонии. Доктор выделил несколько форм данного заболевания: крупозная, долевая и бронхопневмония.
В XIX веке пневмонию называли «Лихорадочная грудная болезнь».
В конце XIX века подтвердился инфекционный характер пневмонии, как раз после открытия пневмококков, гемофильной палочки, риккетсии.

Благодаря новым открытиям, ученые разработали новую классификацию болезни, а также определили новые методики лечения.
«Пневмония- воспалительное поражение легочной паренхимы, альвеол, частично мелких бронхов, инфекционной природы, чаще всего обратимое.» [1]
Пневмония бывает различной по происхождению и локализации.

«Безусловно, данное заболевание вызывает инфекция различного рода. Она может быть бактериальной (пневмококки, стафилококки), вирусной, микоплазменной, грибковой (аспергиллез, кандидоз), риккетсиозной, хламидийной. А также выделяют легионеллу, как возбудитель острой пневмонии. » [2]

«По локализации бывает: пневмония долевой (крупозная, плевропневмонию) и очаговой (дольковая, бронхопневмония)
Крупозная пневмония- поражение одной или нескольких долей легкого c воспалительным процессом плевры.
Возбудителем данной пневмонии являются в основном пневмококки, иногда могут быть стафилококки или клебсиелла.
Клиническим проявлением долевой пневмонии является повышенная температура тела до 39-40 С, тяжелая интоксикация, кашель, мокрота.» [3]
«Очаговая пневмония- воспалительный процесс в лёгочной паренхиме и в смежных бронхах.

Возбудителем очаговой пневмонии является палочка Пфайффера, стафилококк, пневмококк.» [4]

Главным возбудителем большинства пневмоний является S. Pneumoniea (15-35%)

Вторым по частоте является Legionella pneumoniea, следующий агент, вызывающий пневмонию — Haemophilus influenzae (10%).

Так мы можем сделать вывод, что наиболее часто выявляются ассоциации пневмококков и гемофильной палочки (51%), хламидий и пневмококков (20%).

Не стоит забывать атипичную пневмонию. Такая пневмония может быть вызвана микоплазмами, хламидиями, синегнойной палочкой и золотистым стафилококком. Частота микоплазменной и хламидийной пневмонии варьирует от 5 до 15 %, чаще всего страдают молодые люди.

«Атипичная пневмония возникает в результате заражения человека нетипичными возбудителями пневмонии, вызывая необычное клиническое течение болезни.» [8]

Так, например, пневмонии могут быть вызваны грамотрицательными бактериями E. coli, Pseudomonas aeruginosa.

Такая пневмония, вызванная этими возбудителями, чаще встречается у пациентов, перенесших операции на органах мочевыделительной системы, кишечнике, а также у больных пациентов резко ослабленных, истощенных, страдающих нейтропенией или с синдромом приобретённого иммунодефицита.

Атипичная пневмония является очень коварной, так как тяжело на первой стадии ее диагностировать, из-за чего не сразу начинается лечение.

В результате тяжелого течения пневмоний различного рода, могут возникать самые разнообразные осложнения.

Плевриты, миокардиты, перикардиты и эндокардиты, менингиты, инфекционно-токсический шок, сепсис, обструкция легочной ткани и многое другое.

Нагноения с образованием абсцессов возникают в клеточных инфильтратах легких, вызываемые пневмококками, клебсиеллой, стрептококками и стафилококками. Клеточный инфильтрат развивается в первые дни болезни, поэтому применение антибиотиков часто не оказывает влияния на ход событий.

Такие абсцессы сопровождаются стойкой лихорадкой, нейтрофильным лейкоцитозом до момента высвобождения гнойного содержимого полости в легкое. Если опорожнение произойдет в полость плевры возникнет пневмоторакс.

Гангрена легкого менее чаще встречающееся осложнение, но являющийся очень опасным. Гангрена легкого это гнойно-гнилостный некроз одной доли или всего легкого, имеющий тенденцию распространятся. Дает о себе знать гангрена только тогда, когда части пораженного легкого начинают отторгаться.

Острая дыхательная недостаточность также является серьезным осложнением. Из-за резкой нехватки кислорода повреждаются органы, системы органов.

Организм прекращает полноценно функционировать.

Эмпиема плевры развивается если к плевриту присоединяется вторичная инфекция. В результате чего возникает более интенсивное интоксикационно-воспалительный синдромом.

Сепсис, как самое опасное осложнение в медицине является очень тяжелым, из всех существующих видов осложнений пневмонии. В кровь попадают микроорганизмы, которые размножаются и циркулируют в кровяном русле. Самая высокая смертность наблюдается при сепсисе.

Осложненная пневмония может затронуть не только бронхи и легкие, но и другие органы и даже весь организм.

Пневмонией подвержены не только взрослые, но и дети. Зачастую воспаление легких у детей определяется чаще.

По статистики пневмония занимает приблизительно 75% всех легочных болезней в педиатрии.

К группе риска детей, которые могут заболеть пневмонией относятся: недоношенные дети; дети, которые часто болеют ОРВИ, а также дети с хроническими заболеваниями дыхательной системы (ларингит, синусит, тонзиллит).

Пневмонии у детей протекают своеобразно, обычно в тяжелой форме и занимают одно из первых мест среди причин смерти.

«Чаще всего у детей пневмония возникает после перенесения осложнений острой респираторной инфекции.

У новорожденных детей болезнь может возникнуть благодаря внутриутробной инфекции. Такая пневмония возникает из-за герпеса, грибков, клебсиелл, хламидий.» [7]

Причем данные возбудители вызывают атипичную пневмонию, что повышает риск осложнений. Картина данной болезни не является характерной для пневмонии, что затрудняет постановку диагноза. Чем младше ребенок, тем более тяжелое и серьезное течение заболевания.

Выводы.

«Статистические данные Здравоохранения России показывают, что за январь- июль 2017 года было зафиксировано всего — 341421 случаев внебольничного инфицирования.
Из них у детей до 17 лет — 112725 человек, у детей до 14 лет — 106870. А за январь- июль 2016 года следующие показатели: всего — 367011 человек, у детей до 17 лет — 114687, у детей до 14 лет — 109467.» [5]
Пневмония является достаточно распространенным заболеванием, так из 1000 человек у 12 – 14 взрослых будет выявлена болезнь.
С возрастом люди более подвержены пневмонии. Так у людей старше 55 лет соотношение будет равно 17:1000.
Среди больных преобладают мужчины. Они составляют 52 — 56% больных, женщины 44 — 48%.

Для лечения больных с пневмонией используют антибиотики широкого спектра. Такие как бета-лактамы (цефалоспорины, карбопенемы, монобактамы), левофлоксацин, амоксициллин.

Пневмония, вызванная гриппом (вирусом), лечится противовирусными препаратами. Стоит заметить, что вирусные инфекции являются причиной 5% всех тяжелых пневмоний.

Вирусная пневмония осложняется присоединением бактериального агента, поэтому назначаются антибиотики.
Лечение пневмонии является достаточно сложным процессом, и для получения эффекта и сохранения здоровья необходимо провести ряд диагностических исследований и проводить длительную комплексную терапию, а также не забывать о профилактических мероприятиях.

Профилактика пневмоний заключается прежде всего в предупреждении ОРВИ, так как вирусная пневмония часто осложняется присоединением бактериальной пневмонии.

«К обязательной вакцинации относят вакцины от коклюша, кори и туберкулеза, возбудители которых нередко являются причиной развития пневмонии. Кроме того, применение вакцин против гриппа снижают не только заболеваемость гриппом, но и уменьшают смертность от гриппа и воспаления легких. Не стоит забывать и о пневмококковой вакцине, которая снижает заболеваемость пневмониями в 2-3 раза.» [6].

В заключение хочется сказать, что своевременное обращение к врачу и выявление пневмонии с последующим лечением способно спасти жизнь человека.

Библиографическая ссылка

Фатуллаева Г.А., Богданова Т.М. ПНЕВМОНИЯ — АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА МЕДИЦИНЫ // Международный студенческий научный вестник. – 2018. – № 5.;
URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=19158 (дата обращения: 08.07.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник

Проблема диагностики и лечения пневмоний является одной из самых актуальных в современной терапевтической практике. Только за последние 5 лет в Беларуси рост заболеваемости составил 61%. Смертность от пневмонии, по данным разных авторов, колеблется от 1 до 50%. В нашей республике летальность за 5 лет увеличилась на 52%. Несмотря на впечатляющие успехи фармакотерапии, разработку новых генераций антибактериальных препаратов, доля пневмонии в структуре заболеваемости достаточно велика. Так, в России ежегодно более 1,5 млн человек наблюдаются врачами по поводу данного заболевания, из них 20% в связи с тяжестью состояния госпитализируется. Среди всех госпитализированных больных с бронхолегочным воспалением, не считая ОРВИ, число пациентов с пневмонией превышает 60%.

В современных условиях «экономного» подхода к финансированию здравоохранения первоочередным является наиболее целесообразное расходование выделенных бюджетных средств, что предопределяет выработку четких критериев и показаний для госпитализации больных пневмонией, оптимизацию терапии с целью получения хорошего конечного результата меньшими затратами. Опираясь на принципы доказательной медицины, нам представляется важным обсуждение данной проблемы в связи с настоятельной необходимостью внедрения в повседневную практику четких критериев госпитализации больных пневмонией, что позволило бы облегчить работу участкового терапевта, экономить бюджетные средства, своевременно прогнозировать возможные исходы заболевания.

Смертность от пневмонии сегодня является одним из основных показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений. От организаторов здравоохранения и врачей требуется постоянное снижение данного показателя, к сожалению, без учета объективных факторов, приводящих к летальному исходу у различных категорий пациентов. Каждый случай смерти от пневмонии обсуждается на клинико-анатомических конференциях.

Между тем, мировая статистика свидетельствует об увеличении летальности от пневмонии, несмотря на успехи в ее диагностировании и лечении. В США данная патология занимает шестое место в структуре летальности и является самой частой причиной смерти от инфекционных заболеваний. Ежегодно регистрируется более 60 000 фатальных исходов от пневмонии и ее осложнений.

Следует исходить из того, что в большинстве случаев пневмония является серьезным и тяжелым недугом. Под её маской нередко скрываются туберкулез и рак легкого. Изучение протоколов вскрытия умерших от пневмонии за 5 лет в Москве и Санкт-Петербурге показало, что правильный диагноз в течение первых суток после поступления в стационар был установлен менее чем у трети пациентов, в течение первой недели — у 40%. В первые сутки пребывания в стационаре умерло 27% больных. Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов отмечалось в 63% случаев, причем гиподиагностика пневмонии составила 37%, а гипердиагностика — 55% (!). Можно предполагать, что выявляемость пневмонии в Беларуси сравнима с таковой в крупнейших российских городах.

Возможно, причиной столь удручающих цифр является изменение на современном этапе «золотого стандарта» диагностики пневмонии, включающего острое начало заболевания с лихорадкой, кашель с мокротой, боль в грудной клетке, лейкоцитоз, реже лейкопению с нейтрофильным сдвигом в крови, рентгенологически выявляемый инфильтрат в легочной ткани, который ранее не определялся. Многие исследователи отмечают также формальное, поверхностное отношение врачей к вопросам диагностики и лечения такого «давно известного и хорошо изученного» заболевания, как пневмония.

=================

Вы читаете тему:

К проблеме диагностики и лечения пневмоний

Актуальность проблемы пневмоний
О классификации пневмоний
Определение степени тяжести пневмонии
О выборе лечебной тактики при пневмонии
Выбор эмпирической антибактериальной терапии пневмоний

Сорока Н. Ф., Савченко М. А., БГМУ
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, ноябрь 2002.

Источник

БМЕН ОПЫТОМ

внебольничная пневмония: актуальная проблема или рутинная патология?

ИЛЬЯ ЯКОВЛЕВИЧ БЛЮМЕНТАЛЬ, зав. пульмонологическим отделением МЛПУЗ «Йошкар-Олинская городская больница»

[(8362) 642-436; факс: (8362) 647-119; e-mail: vilner.55@mail.ru]

Реферат. Внебольничная пневмония остается одной из самых актуальных проблем бронхолегочной патологии. Парадокс состоит в том, что, с одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса, а с другой — происходит увеличение числа больных с тяжелым течением болезни и смертности. Изучено 530 историй болезней с диагнозом ОРВИ за период с 01.11.2009 по 14.12.2009 г Из них у 186 (35%) пациентов была выявлена вирусно-бактериальная пневмония различного генеза: у 64 (35%) — вирус A (HINI), парагрипп — у 8, грипп А — у 5, аденовирусная инфекция — у 14, не выявлен вирус у 95 пациентов. У 35—40% пациентов болезнь протекала в тяжелой и крайне тяжелой форме. Отмечалось двустороннее поражение легких, осложненное дыхательной недостаточностью II—III степени. В основном поражалась возрастная категория от 25—30 лет до 45—55 лет. Еще одной особенностью течения этих пневмоний было быстрое нарастание дыхательной недостаточности вплоть до развития интерстициального отека легких по типу ОРДС. Критериями для перевода больных на ИВЛ служили такие показатели, как ЧД более 30 в 1 мин, двустороннее поражение легких в виде интерстициального отека, SaO2 менее 85%. Сроки нахождения на ИВЛ составляли от нескольких часов до нескольких суток, в среднем 4—6 койко-дней, что говорит о тяжелом течение вирусассоциированных пневмоний. Ключевые слова: внебольничная пневмония, вирусассоциированная пневмония, ОРДС.

ExTRAHospiTAL pNEuMoNiA: an actual problem or a routine pathology?

i.y.blumenthal

Abstract. The extrahospital pneumonia remains one of the most imminent problems in bronchopulmonary pathology. Paradoxically, although we have achieved impressive understanding of the pathogenesis of the infectious process, the number of patients who endure a severe clinical course and die, continues to grow. Five hundred and thirty cases of patients diagnosed with Acute Respiratory Virus Infection between 01.11.2009 and 14.12.2009 were studied. Of them, 186 differed in the etymology of their viral-bacterial pneumonia: virus A (H1N1) was found in 64 people (35%), paraflu in 8 people, flue A in 5 people, and adenoviral infection in 14 people. The virus that caused pneumonia in 95 remaining cases was not determined. The course of disease in 35—40% of cases was either severe or very severe. Many of these patients experienced bilateral lesions of lungs complicated by respiratory insufficiency of II—III degree. Majority of the affected people fell into the age category of 25—30 and 45—55 years old. Another peculiarity of this type of pneumonia is a rapid increase of respiratory insufficiency, up to development of interstitial edema lungs (such as Acute Respiratory Distress in adults). The following criteria were chosen to determine when patients should be put on IVL: FB>30/minute, bilateral contagion of lungs accompanied by interstitial edema, SaO2<85%. The time that a patient spent on IVL ranged from several hours to several days, averaging at 4—6 days — an indication of a severe course of the virus-related pneumonia.

Key words: an extrahospital pneumonia, virus-related pneumonia, ARDS.

Введение. Внебольничная пневмония (ВП) является одной из самых актуальных проблем современной медицины и состоит из целого ряда эпидемиологических, клинических, фармакологических и, наконец, социальных аспектов. Парадокс пневмонии состоит в том, что, с одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса, повышении эффективности химиотерапии, а с другой — происходит увеличение числа больных с тяжелым течением болезни и смертности [1].

Под внебольничной пневмонией следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, т.е. вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации,

или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения более 14 сут, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [2].

Материал и методы. В России внебольничной пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн человек [1]. Распространенность пневмоний в нашей стране составляет 3,86 на 1000. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75 лет. В 2003 г. во всех

возрастных группах показатель заболеваемости составил 4,1%. Сходными с федеральными данными оказываются показатели заболеваемости и в отдельных регионах нашей страны: в Республике Татарстан (2004) — 2,8%, Свердловской области (2004) — 3,5%, Санкт-Петербурге (2003) — 2,96%. Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости внебольничной пневмонией в России, которая согласно расчетам достигает 14—15%, а общее число больных ежегодно превышает 1 500 000 человек. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но среди пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21,9%, среди пожилых — 46% [3].

Наличие данной проблемы общепризнанно, и исследования в этом направлении активно ведутся практически во всех странах мира. Согласно результатам зарубежных эпидемиологических исследований заболеваемость пневмонией у взрослых (старше 18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста 1—11,6%; в старших возрастных группах 25—44%. В течение года общее число взрослых больных (старше 18 лет) ВП в пяти европейских странах (Великобритании, Франции, Италии, Германии, Испании) превышает 3 млн человек.

В США ежегодно диагностируется 5 млн случаев пневмоний, из которых более 1,2 млн нуждаются в госпитализации. Из числа последних непосредственно от пневмонии умирают более 60 000 человек. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ, в 2006 г. в нашей стране среди лиц в возрасте старше 18 лет от пневмонии умерли 38 970 человек, что составило 27,3 на 100 тыс. населения [4].

Смертность от ВП в Республике Татарстан в 2002 г составила 23 случая на 100 000 человек, в Санкт-Петербурге в 2003 г. — 34,4 случая на 100 000 человек, в Екатеринбурге с 2000 по 2004 г. — 35,8—39,9 случая на 100 000 человек.

Анализ российских данных по отдельным регионам свидетельствует о том, что наиболее высокая смертность регистрируется у мужчин трудоспособного возраста.

Данная проблема актуальна и для Марийской Республики.

Согласно статистическим данным медицинского информационно-аналитического центра МЗ Республики Марий Эл, заболеваемость пневмонией в РФ на 100 000 населения составляла в 2007 г. 439,5, в 2008 г. — 444,4 в ПФО — соответственно 466,1 и 486,3, в Республике Марий Эл — 445,6 и 515,5, т.е. практически на том же уровне, что и у наших соседей.

В нашей стране отмечается устойчивая тенденция к увеличению смертности от пневмоний. По данным ряда авторов, летальность от пневмоний колеблется от 2,2% до 5% и возрастает до 15—20% среди лиц пожилого и старческого возраста.

Летальность при пневмонии оказывается наименьшей (1—3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения (мультило-барная инфильтрация, вторичная бактериемия, частота дыхания более 30 в мин, гипотензия, острая почечная недостаточность) этот показатель достигает 15—30%.

Результаты и их обсуждение. В нашем отделении летальность от пневмоний составляла в 2007 г 2,9%; в 2008 г. — 3,7%; в 2009 г. — 3,7%. Летальность от пневмонии как по РФ, так и в ПФО — в пределах 5,5—7,2% (табл. 1).

Основная масса, т.е. более 50% больных, умерших от острой пневмонии, это лица в возрасте от 41 до 50 лет, у которых имелись тяжелые сопутствующие заболевания в виде ИБС, сахарного диабета, хронической алкогольной интоксикации (табл. 2).

Более половины больных с внебольничной пневмонией умирает в первые двое суток после поступления в стационар, так как госпитализируются в крайне тяжелом состоянии, с явлениями инфекционно-токсического шока вследствие поздней обращаемости за медицинской помощью, а соответственно и из-за поздней госпитализации.

У данной категории больных анамнестические данные говорят о том, что проходит от 1,5 до 4 нед с момента начала заболевания до момента обращения за медицинской помощью или в более короткие сроки, но на фоне хронической алкогольной интоксикации или другой хронической соматической патологии.

Актуальным этиологическим фактором, вызывающим пневмонию, остается пневмококк, который определяется в 30% случаев и более. Поэтому основным выбором эмпирической антибактериальной терапии являются полусинтетические пенициллины: ампициллин, оксациллин (при стафилококковых пневмониях — препарат выбора) или другие препараты, относящиеся к р-лактамным антибиотикам: амоксициллин с клавулановой кислотой (амоксиклав, аугментин), т.е. ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин),

Т а б л и ц а 1

Анализ летальности от внебольничных пневмоний в отделении за 2007—2009 гг.

Количество умерших больных Из них умерло в первые двое суток Умершие от данной нозологической формы, % Пол

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2007 2008 2009 2007 2008 2009 2007 2008 2009 Муж. Жен.

13 22 19 7 (53,8%) 12 (54,5%) 10 (52,6%) 2,9 3,7 3,7 36 12

Т а б л и ц а 2

Распределение летальных случаев от ВП по возрастам

Возраст, лет

21—30 31—40 41—50 51—60 61—70 71—80 >80

1 2 17 15 11 7 1

макролиды (азитромицин, кларитромицин и др.), но в любом случае данные антимикробные препараты при пневмониях средней и тяжелой степени тяжести назначаются инфузионно, в адекватных дозах, иногда в сочетании с внутримышечным введением. Дальнейшая коррекция антибиотикотерапии осуществляется согласно полученным результатам бактериограммы и клинико-рентгенологических данных в динамике.

Если у пациента клинико-рентгенологические признаки пневмонии не резко выражены, т.е. пневмония протекает в легкой степени, то назначаются антибиотики для перорального приема: амоксициллин, амокси-циллин с клавулановой кислотой (амоксиклав, аугмен-тин), макролиды, респираторные фторхинолоны.

При тяжелом течение пневмонии, при сочетанной патологии, т.е. если имеются сопутствующие заболевания в виде ИБС, сахарного диабета, хронической алкогольной интоксикации, назначается битерапия антимикробная терапия пенициллинового ряда (по-лусинтетические пенициллины или цефалоспорины) в сочетании с макролидами или монотерапия цефа-лоспоринами III поколения, или фторхинолонами III поколения (респираторные) инфузионно.

Для удешевления и экономичности проводимого лечения применяется так называемая ступенчатая антибиотикотерапия (step-down), которая подразумевает переход с парентерального на пероральный путь введения препарата, т.е. впервые 3—5 дней препарат вводится парентерально, затем после стабилизации состояния пациента, стойкой нормализации температуры (те. регресса клинической симптоматики) больной переводится на пероральный прием антибиотика.

Такая методика позволяет оптимизировать антибактериальную терапию; применять более современные антибиотики; уменьшить количество осложнений (постинъекционные флебиты, абсцессы); сократить сроки госпитализации; снизить затраты на лечение (меньшая курсовая стоимость пероральных антибиотиков по сравнению с парентеральными); уменьшить непрямые затраты на лечение (стерилизация расходного материала, стерильные растворы); уменьшить затраты рабочего времени среднего медперсонала на выполнение назначений.

Доказано, что экономия денежных средств при применении данного метода АБТ составляет приблизительно 30%. Эта тенденция сохраняется и в настоящее время [5].

Критерии перевода с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следующие:

• уменьшение интенсивности кашля;

• уменьшение объема мокроты;

• уменьшение одышки;

• нормальная температура тела при ее двух последовательных измерениях с интервалом в 8 ч;

• отсутствие у больного нарушений гастроинтенсти-нальной абсорбции.

Осенью-зимой (с 01.11. по 14.12) 2009 г. наше отделение столкнулось с пневмониями, протекающими на фоне вирусных инфекций, и в том числе на фоне вируса A(HINI). За этот период в отделения нашего ЛПУ было госпитализировано 530 больных с диагнозом ОРВИ. Из них у 186 (35%) пациентов была выявлена вирусно-бактериальная пневмония различного генеза: у 64 (35%) — вирус A(HINI), парагрипп — у 8, грипп А — у 5, аденовирусная инфекция — у 14, не выявлен

вирус у 95 пациентов. Непосредственно в пульмонологическом отделении пролечилось около 100 человек (законченные случаи). Из них у более 35—40% пациентов болезнь протекала в тяжелой и крайне тяжелой форме. Зачастую отмечалось двустороннее поражение легких, осложненное дыхательной недостаточностью II—III степени. В основном поражалась возрастная категория от 25—30 лет до 45—55 лет.

Еще одной особенностью течения этих пневмоний было быстрое нарастание дыхательной недостаточности вплоть до развития интерстициального отека легких по типу ОРДС, что потребовало от всех служб быстрого и четкого алгоритма действий по переводу этих больных на аппараты ИВЛ. Критериями для перевода больных на ИВЛ служили такие показатели, как ЧД более 30 в мин, двустороннее поражение легких в виде интерстициального отека, SaO2 менее 85%.

Всего за указанный период в палаты интенсивной терапии и ОРИТ хирургического корпуса было госпитализировано 18 чел., или 22% (из пульмонологического отделения), что, впрочем, соответствует статистике Американского торакального общества и Европейского респираторного общества, а в общей сложности в ОРИТ было госпитализировано 42 пациента, из них 22 мужчины и 20 женщин, из которых 4 были беременны со сроками беременности от 16 до 39 нед. На ИВЛ было 17 (40,4%) человек. Сроки нахождения на ИВЛ составляли от нескольких часов до нескольких суток, в среднем 4—6 койко-дней.

Все больные получали интенсивную терапию согласно письму МЗиРС РФ от 25.08.2009 г. «Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа А(Н!Ы!) для взрослых».

Для лечения этой категории больных в отделении применялась, наряду с противовирусной терапией (арбидол, кагоцел, циклоферон, тамифлю), антибиотикотерапия: амоксициллин/клавулановая кислота в дозе 3600 мг в/в/сут; цефтазидим 4 г в/в/сут; цефотаксим 6 г в/в/сут; цефтриаксон 2—4 г в/в/сут; максицеф (цефе-пим) 4 г в/в/сут; меронем 3 г в/в/сут; дорипенем 1,5 г в/в/ сут; азитромицин 500 мг в/в/сут; левофлоксацин (тава-ник, элефлокс) 1,0 г в/в/сут; ципрофлоксацин 800 мг в/в/ сут; ванкомицин 2 г в/в/сут; бронхолитики, муколитики, оксигенотерапия, небулайзерная терапия [6].

К сожалению, не все случаи закончились выздоровлением. Среди больных, зарегистрированных в пульмонологическом отделении, зафиксировано за вышеуказанный период 8 летальных исходов, что составило 9,8% от общего количества пролеченных больных пневмонией. Эта цифра в 2 раза превышает обычный уровень летальности в пульмонологическом отделении за последние 5 лет, но не превышает общероссийский уровень. Большая заслуга всего медперсонала и руководителей здравоохранения, что не погибла ни одна беременная женщина, как это, к сожалению, произошло в других регионах РФ.

Практически все погибшие имели отягощенный анамнез, а именно: бронхиальную астму, ХОБЛ; ожирение; сахарный диабет; гипертоническую болезнь; ДЦП; хроническую алкогольную интоксикацию; прием анаболических препаратов; позднюю обращаемость за медицинской помощью; хроническое тяжелое заболевание крови, а у некоторых больных отмечалось сразу несколько отягощающих факторов.

При опросе больных в отделении выяснилось, что только 12 человек (т.е. не более 15%) было

привито до госпитализации от гриппа. Эта цифра говорит о том, что первичной медицинской службой, а также СМИ проводится недостаточная работа по охвату населения прививочной компанией, особенно среди лиц, входящих в группу риска. 2.

Выводы:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Внебольничная пневмония является одной из актуальных проблем среди бронхолегочной патологии как по распространенности, так и по угрозе для жизни пациента.

2. Наличие сопутствующих хронических заболева-

ний (ИБС, сахарный диабет, БА, ХОБЛ, хроническая алкогольная интоксикация), пожилой возраст являются угрожающими факторами для прогноза успешного разрешения пневмонии. 5.

3. Ступенчатая антибиотикотерапия позволяет снизить затраты на лечение до 30% при сохранении фармакокинетических показателей АМП.

4. В период угрозы повышения порога ОРВИ, гриппа возрастает роль необходимости проведения профилактических прививок, особенно у лиц с наличием хронических заболеваний и в пожилом возрасте.

литература

Чучалин, А.Г Пневмония: актуальная проблема современной медицины / А.Г. Чучалин // Materia Medica. — 1995. — № 4. — С.5—10.

Синопальников, А.И. Внебольничная пневмония у взрослых / А.И. Синопальников // Consilium-medicum. — 2007. — Т. 9, № 3. — C.5—16.

Новиков, Ю.К. Внебольничные пневмонии / Ю.К. Новиков // Русский медицинский журнал. — 1999. — Т. 7, № 17. — С.825—829.

Чучалин, А.Г. Внебольничная пневмония у взр