Пневмония диагностика и лечение с позиции доказательной медицины

Настоящее издание представляет собой
обзор новых данных и рекомендаций по
диагностике и лечению пневмонии. В нем
использованы новые клинико-эпидемиологические
подходы к классификации пневмоний,
появившиеся в течение последнего
десятилетия. Выбор материала подчинен
принципам доказательной медицины, поэтому
предпочтение отдано результатам крупных
клинических исследований, рекомендациям
международных консенсусов специалистов и
руководств по клинической практике.
Рекомендации по диагностике и терапии
пневмоний снабжены уровнем
доказательности. Представлены различные
алгоритмы выбора препарата для
эмпирической терапии пневмонии,
появившиеся в последние годы. Учитывая
стремление читателя быстро получить ответы
на поставленные вопросы, авторы оформили
часть материала в виде таблиц и схем, что
позволяет использовать издание в качестве
справочника. Книга восполняет определенный
пробел, касающийся лечения осложнений
пневмонии и неотложных состояний,
связанных с этим заболеванием, и содержит
подробные данные по клинической
фармакологии основных антибактериальных
лекарственных средств.
Издание адресовано студентам старших
курсов и преподавателям медицинских вузов,
а также широкому кругу практических врачей.
Рецензент: академик РАМН, проф. Л.М.Сидорова

Данные анамнеза и исследований	Предполагаемый возбудитель
Фокальная инфильтрация	Бактерии Aspergillus Legionella Nocardia Mycobacterium tuberculosis
Узел или полость в легком	Бактерии Nocardia Cryptococcus Mycobacterium tuberculosis
Диффузное поражение легких	Цитомегаловирус Пневмоцистная инфекция
Нейтропения	Бактерии Aspergillus
Наличие злокачественных опухолей	Бактерии
Трансплантации органов	Цитомегаловирус Г—флора Пневмоцистная инфекция, если не проводилась соответствую- щая профилактика
Системные заболевания соединительной ткани	Пневмоцистная инфекция
Дефицит IgG	S. pneumonia, S. pyogenus, H. influenzae, P. aeruginosa
Апластическая анемия	S. pneumonia, H. influenzae, E. coli, S. aureus

Сопутствующие заболевания и состояния	Типичные возбудители пневмонии
Алкоголизм	S. pneumoniae , анаэробы, Г—бациллы, K. pneumoniae
ХОЗЛ/курение	S. pneumoniae , H. influenzae,M. catarrhalis, Legionella spp.
Пребывание в интернатах, домах престарелых	S. pneumoniae , Г—бациллы, H. influenzae, S. aureus, анаэробы, C. pneumoniae
Больные, не соблюдающие правила гигиены полости рта	Анаэробы
Эпидемии легионеллеза	Legionella spp.
Контакт с летучими мышами или почвой, загрязненной птичьим пометом	Histoplasma capsulatum
Контакт с птицами	Chlamydia psittaci
Контакт с кроликами	Francisella tularenses
Контакт с сельскохозяйственными животными и кошками	Coxiella burnetii (возбудитель лихорадки-Ку)
Эпидемии гриппа	Influenza A virus, S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenus, H. influenzae
Аспирация большого объема	Анаэробы, пневмонит (воспаление, вызванное химическими агентами)
Бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз	P. aeruginosa , Burkholderia (Pseudomonas) cepacia или S. aureus
Инъекционное введение лекарственных средств	S. aureus , анаэробы, M. tuberculosis
Пациенты с нарушением сознания	S. aureus
Почечная недостаточность	E. coli , S. aureus, Legionella spp.
Поствирусная пневмония	S. pneumoniae , S. aureus, H. influenzae

Факторы риска	Потенциально значимый возбудитель
Возраст старше 65 лет	S. pneumoniae
Длительное нахождение в замкнутых коллективах – психиатрических стационарах, домах престарелых	S. pneumoniae , Г—кишечные бациллы, S. aureus и анаэробные бактерии
Алкоголизм	Г—кишечные бациллы и Legionella spp.
Тяжелые сопутствующие заболевания: ХОЗЛ сердечная недостаточность неврологические заболевания сахарный диабет хроническая почечная или печеночная недостаточность хронические вирусные инфекции	S. pneumoniae , S. aureus, H. influenzae, Г—кишечные бациллы
Госпитализация в течение года, предшествовавшего заболеванию пневмонией	S. pneumoniae
Госпитализация в течении 2–4 нед, предшествовавших заболеванию пневмонией	Г—кишечные бациллы
Терапия пенициллином или другими антибиотиками	S. pneumoniae
Аспирация	Г—бациллы, S. aureus и анаэробные бактерии

Форма	Клиническая характеристика и данные рентгенографии	Предполагаемый возбудитель
Нетяжелая «пневмококковая» пневмония	Обычно болеют лица до 65 лет, без хронических заболеваний. Рентгенологически – долевая/сегментарная пневмония. Типично внезапное начало заболевания с однократным ознобом и быстрым подъемом температуры. Часто – плевральная реакция. Обильное отделение гнойной или «ржавой» мокроты. В 30% случаев herpes labialis	S. pneumoniae
Нетяжелая атипичная пневмония	Чаще молодой (до 40 лет) возраст. Продрома, гриппоподобное начало. Непродуктивный кашель, общее недомогание, миалгии, ринорея. Лихорадка не выражена. Нормальное количество лейкоцитов в крови. Диффузные изменения на рентгенограмме. Нередко – эпидемические вспышки	M. pneumoniae C. psitaci C. pneumoniae Вирусы
Тяжелая пневмония, предположительно пневмококковая	Рентгенологически – мультилобулярная или долевая инфильтрация. Часто наличие тяжелой интеркуррентной патологии	S. pneumoniae
Тяжелая пневмония, неясной этиологии	Типичная или атипичная картина + критерии тяжелого течения	S. pneumoniae , Legionella pneumоphila, H.influenzae, S. aureus, орофарингеальная сапрофитная бактери альная флора, Г—бациллы
Аспирационная (анаэробная) пневмония	Алкоголизм, наркомания. Пародонтоз. Продуктивный кашель с зловонной мокротой. При рентгенографии – участки деструкции легочной ткани	Орофарингеальная сапрофитная бактериальная флора(аэробы и анаэробы), H. influenzae, S. aureus Г—бациллы

Клиническая ситуация	Объем обследования
I. Обычное (рутинное) обследование больного с подозрением на пневмонию	Рентгенография грудной клетки в переднезадней и боковой проекциях. Гематологическое исследование. Биохимическое исследование (натрий, калий,глюкоза, мочевина и креатинин).Исследование ГАК или пульсоксиметрия. Бактериологическое и морфологическое исследование мокроты
II. Обследование больного с установленным диагнозом пневмонии	То же, что п. I. Два последовательных исследования культуры крови (экономически оправдано только при наличии факторов риска). Серологическое исследование на атипичные возбудители. Выявление пневмококкового антигена в сыворотке крови или в моче (при возможности). Выявление аллергена L. pneumophila в моче (при возможности)
III. Дополнительные диагностические мероприятия при тяжелом течении пневмонии и подозрении на ДВС-синдром IV. Обследование больного с пневмонией на ИВЛ	То же, что п. I. Тромбопластиновое и протромбиновое время,общее число тромбоцитов, продукты деградации фибрина Получение образцов для анализа методом эндотрахеальной аспирации и фибробронхоскопии. Использование защищенных щеток для получения образцов для микроскопии по Граму и культурального исследования. Выявление аллергена L. pneumophila и S. pneumoniae в моче (при возможности). Бронхоальвеолярный лаваж при подозрении на присутствие оппортунистической инфекции
V. Обследование больного при наличии плеврального выпота	Плевральная пункция (исследование плеврального выпота включает определение рН, биохимический анализ – белок, глюкоза, ЛДГ и микробиологическое исследование)
Примечание. ГАК – исследование газов артериальной крови и кислотно-основного состояния; ДВС-синдром – диссеминированного внутрисосудистого свертывания синдром.

Возбудитель	Характерные рентгенологические признаки
	характер инфильтрации	плеврит	деструкция ткани легкого
S. pneumoniae	Инфильтрация различного размера с неоднородной внутренней структурой, размытым наружным контуром. Пораженные доля или сегмент увеличены, корень легкого уплотнен, «дорожка» лимфангиита. Типичная картина формируется к 3-м суткам болезни	Редко	Редко
S. pyogenus	Обычно наблюдается сегментарная инфильтрация в нижних долях. Может отмечаться абсцедирование	Часто (высокий – в 40% случаев, риск развития эмпиемы)	К 5–7-му дню заболевания могут формироваться очаги распада с образо- ванием полостей (абсцес- сы или воздушные кисты)
Аденовирус	Обычно инфильтрация в нижних долях легких	Нетипично	Нетипично
Clamidia psittaci	Рентгенологическая картина вариабельна, в 30% может не отмечаться инфильтрация в легких. В остальных случая отмечается инфильтрация различной протяженности, которая может иметь очаговый (сегментарный) и даже милиарный характер. Чаще поражаются нижние доли	Нетипично	Нетипично
К. pneumoniae	То же, затемнение обычно занимает всю долю или легкое. Чаще поражаются верхние доли	Очень часто (высокий риск развития эмпиемы)	Образование крупных полостей на 2–3-и сутки заболевания
Грибковая инфекция	В основном то же, что и при пневмококковых пневмониях. При аспергилломе выявляется затемнение 2–4 см, расположенное внутри кольцевидного просветления. Локализация произвольная	Возможен (характерно медленное накопление экссудата)	Нетипично
Mycoplasma pneumoniae	Мелкоочаговая (менее 1–4 см) инфильтрация на фоне	Нет	Крайне редко
	усиления легочного рисунка. Локализация произвольная.
Вирусы, другие внутриклеточно расположенные микроорганизмы	Усиление легочного рисунка за счет перибронхиальных интерстициальных уплотнений	Незначительный выпот	Нет

Результаты исследования	Комментарий
Эритроциты >100 000 в мм 3	Травма, злокачественные новообразования, ТЭЛА
Гематокрит >50% от значения в периферической крови	Гемоторакс
Лейкоциты >50 000–100 000 в мм 3
>50% нейтрофилов	Острое воспаление или инфекция
>50% лимфоцитов	Туберкулез, злокачественные новообразования
>10% эозинофилов	Возможны гемо- или пневмоторакс, доброкачественные опухоли
>5% мезотелиальных клеток	Асбестоз, нежелательные эффекты лекарственных средств, туберкулез
Глюкоза <60 мг/дл	Инфекция, злокачественные новообразования, туберкулез, плевральный выпот при ревматоидном артрите
Амилаза >200 Ед/дл	Перфорация пищевода, панкреатит, злокачественные новообразования, внематочная беременность
рН<7,2	Инфекции (включая парапневмонические выпоты и эмпиему плевры), злокачественные новообразования, плевриты при ревматоидном артрите и системной красной волчанке, туберкулез, системный ацидоз
Триглицериды >110 мг/дл	Хилоторакс

Достоверный диагноз	Рентгенологические признаки абсцесса Получение культуры возбудителя при игольной биопсии легкого Гистологическое подтверждение диагноза по материалам открытой биопсии ткани легкого (в том числе и при аутопсии) в сочетании с положительными результатами микробиологического исследования ткани легкого (>104 колониеобразующих единиц в 1 г легочной ткани)
Вероятный диагноз	Определение возбудителя в мокроте, БАЛ (полученных при минимальном риске контаминации дыхательных путей МО извне, т.е., как правило, забор материала защищенными щетками). Положительные результаты при исследовании гемокультуры в двух последовательных заборах, полученных с интервалом в 48 ч и после 48 ч с момента появления респираторной симптоматики Выделение культуры возбудителя в плевральной жидкости Наличие гистологической картины пневмонии в материалах открытой биопсии легкого или материалахаутопсии при сочетании с отрицательными результатами микробиологического исследования ткани легкого (<104 колониеобразующих единиц в 1 г легочной ткани)
Достоверное исключение диагноза	Материалы аутопсии, проводимой позже 3 сут с момента выставленияпредположительного диагноза пневмонии, не выявляют картины воспаления в легких Выявление альтернативной этиологии в сочетании с отрицательными данными микробиологического исследования Цитологическое выявление патологического процесса в ткани легкого, отличного от пневмонии,в сочетании с отрицательными данными микробиологического исследования
Вероятное исключение диагноза	Выздоровление больного произошло в отсутствие антибиотикотерапии, при этом имеется альтернативная диагностическая концепция
Вероятное исключение диагноза	Имеется альтернативный диагноз, объясняющий персистирование лихорадки и инфильтративных изменений в легких

Страта		Характеристика	Предполагаемые возбудители
I		Пациенты, не нуждающиеся в госпитализации. Нет факторов риска специфической инфекции (см. табл. 15). Нет хронических заболеваний сердца или легких	S. pneumoniae M. pneumoniae Legionella spp. H. influenzae Вирусы Legionella spp. Mycobacterium tuberculosis Грибы
II		Пациенты, не нуждающиеся в госпитализации. Есть хронические заболевания сердца (сердечная недостаточность) или легких (ХОЗЛ) и(или) факторы риска специфической инфекции (см. табл. 15)	S. pneumoniae , включая антибиотикорезистентные штаммы M. pneumoniae Legionella spp. Смешанная инфекция (бактерия+атипичный возбудитель или вирус) H. influenzae Кишечные Г—МО Вирусы Moraxella catarrhalis Legionella spp. Mycobacterium tuberculosis Грибы
III	a	Пациенты, нуждающиеся в госпитализации. Есть хронические заболевания сердца (сердечная недостаточность) или легких (ХОЗЛ) и(или) факторы риска специфической инфекции (см. табл. 1 5)	S. pneumoniae , включая антибиотикорезистентные штаммы H. influenzae M. pneumoniae Legionella spp. Смешанная инфекция (бактерия+атипичный возбудитель или вирус) Кишечные Г—МО Анаэробные МО (при аспирации) Вирусы Legionella spp. Mycobacterium tuberculosis Грибы P. carinii
	b	Пациенты, нуждающиеся в госпитализации. Нет факторов риска специфической инфекции (см. табл. 15). Нет хронических заболеваний сердца или легких	S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae Legionella spp. Смешанная инфекция (бактерия+атипичный возбудитель или вирус) Legionella spp. Mycobacterium tuberculosis Грибы P. carinii
IV	a	Пациенты, нуждающиеся в лечении в условиях ОИТ, без факторов риска инфекции P. aeruginosa (см. табл. 15)	S. pneumoniae , включая антибиотикорезистентные штаммы Legionella spp. H. influenzae Кишечные Г—бациллы S. aureus M. pneumoniae Вирусы Legionella spp. Mycobacterium tuberculosis Грибы
	b	Пациенты, нуждающиеся в лечении в условиях ОИТ, с наличием факторов риска инфекции P. aeruginosa (см. табл. 15)	Любые патогены + P. aeruginosa

Источник

Общество детских инфекционных заболеваний (Pediatric Infectious Diseases Society) и Американское общество инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America) опубликовали в 2011 году гайдлайн, [1] с подробными рекомендациями по лечению внебольничной пневмонии у детей (ВБПД) Наилучшей стратегией антибиотикотерапии ВБПД в амбулаторных условиях — была названа стратегия назначения антибиотиков узкого спектра действия (например, ампициллина или даже пенициллина) в случаях неосложненной внебольничной пневмонии у детей. Однако на момент создания гайдлайна имелось крайне мало научных данных о терапии неосложненных внебольничных пневмониях у детей цефалоспоринами последних поколений (антибиотиками широкого спектра действия), которые чаще всего используются при госпитализации детей с внебольничной пневмонией.

Поэтому было проведено исследование на базе четырех отдельно расположенных детских больниц в Соединенных Штатах Америки. Исследователи оценивали результаты для детей в возрасте от 2 месяцев до 18 лет, которые были госпитализированы в 2010 году с диагнозом внебольничная пневмония. В качестве критериев включения использовались:

установка диагноза внебольничной пневмонии в первые 48 часов после госпитализации
наличие лихорадки или воспалительных изменений в общем анализе крови,
наличие респираторных симптомов,
рентгенологическое подтверждение пневмонии

Дети с хроническими заболеваниями легких, предрасполагающими к развитию острой или рецидивирующей пневмонии, были исключены из исследования. Пациенты с осложненными случаями пневмонии, например имеющие плевральный выпот или абсцесс легкого, также не включались в исследование.

Первичной конечной точкой исследования была продолжительность пребывания пациента в стационаре, выраженная в часах, а также частота повторного обращения к врачу в течение 7 дней после выписки. Помимо этого исследователи также оценивали продолжительность лихорадки, и сроки использования кислорода. Они отнесли к антибиотикам «узкого спектра действия» стартовую терапию ампициллином, или пенициллином, или амоксициллином с клавулоновой кислотой. Случаи, когда лечение начиналось с макролида (например, из-за аллергии на пенициллины) — также отнесли в группу лечения антибиотиками узкого спектра.

Результаты проведенного исследования

В итоге были получены данные о 492 случаях внебольничной пневмонии у детей, 42% из которых были в возрасте от 2 месяцев до 2 лет; 56% случаев приходились на возраст от 2 до 12 лет, и лишь 2% детей были в возрасте старше 12 лет. При поступлении в стационар, у 45% детей отмечалась высокая температура, 22% имели тахипноэ, 36% имели воспалительные изменения в общем анализе крови, и 26% имели бронхиолит.

Несмотря на то, что назначения антибиотиков не были случайными (как положено в «идеальном» исследовании), остальные показатели групп были максимально одинаковыми. Тем не менее, дети, которые получали лечение антибиотиками широкого спектра действия, чаще всего были из тех, кто уже получил терапию антибиотиком узкого спектра еще до поступления в стационар (более 50%). По результатам исследования дети, которые получали антибиотики узкого спектра, поправлялись так же эффективно, как и те, кто получал антибиотики широкого спектра действия. Продолжительность их пребывания в стационаре была короче в среднем почти на 10 часов (43 часа против 52,3 часа). Продолжительность дополнительного использования кислорода была ниже в группе антибиотиков широкого спектра равно как и длительность лихорадки, однако эти различия не достигли статистической значимости. Частота повторного обращения к врачу после выписки — не отличалась между 2 группами.

Авторы исследования пришли к выводу, что терапия внебольничной пневмонии у детей антибиотиками узкого спектра действия — не уступает терапии антибиотиками широкого спектра действия. Они отмечают, что по их результатам, только 33% детей получали антибиотики узкого спектра действия, и предполагают, что такое положение вещей является неверным, и терапия антибиотиками широкого спектра действия могла бы назначаться реже.

Точка зрения

Авторы правы в том, что данное исследование является уникальным; эта уникальность заключается в сравнении 2 групп детей с внебольничной пневмонией, которые получают очень разные схемы антибиотиков. Эти данные подтверждают рекомендации гайдлайна 2011 года, призывающие чаще использовать антибиотики узкого спектра действия при лечении внебольничной пневмонии у детей. Однако, мы полагаем, что многие врачи все равно желали бы увидеть данные рандомизированных клинических исследований, чтобы окончательно убедиться в этих фактах. Авторы признают, что существует очень много неучтенных факторов, которые лежали в основе назначения стартового антибиотика при поступлении в стационар, и поэтому критерии распределения по группам могут быть неточными.

Тем не менее, это исследование еще раз убеждает нас в том, что внебольничные пневмонии поддаются лечению антибиотиками узкого спектра действия. Секрет успеха этого подхода — кроется в тщательной диагностике, потому что если у ребенка имеются хронические заболевания или иные предпосылки, увеличивающие риск развития пневмонии, то таким детям все же показаны антибиотики широкого спектра действия.

Источник