Пневмония гемофильная палочка у детей

Пневмония (воспаление легких) — наименование группы различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых локальных инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов (

альвеолы

, 

бронхиолы

) и внутриальвеолярной экссудацией.

Гемофильная палочка или палочка Афанасьева-Пфейффера (лат. Haemophilus influenzae) — грамотрицательная неподвижная палочковидная бактерия семейства Pasteurellaceae. Является возбудителем гемофильной инфекции у человека, одно из проявлений которой — пневмония.

Данное заболевание выделено в отдельную подрубрику вследствие:

Инфекция циркулирует только среди людей и ее источником выступает больной человек или носитель (в закрытых коллективах число носителей может достигать 70%). Пути распространения — воздушно-капельный и контактный.

По разным оценкам доля Hib-пневмонии от числа всех пневмоний у детей составляет от 5 до 20%. У взрослых частота колеблется в различных группах пациентов от 2,6 до 16%. 
NTHi штаммы является наиболее частой причиной внебольничной бактериальной пневмонии у взрослых пациентов с

ХОБЛ

и ВИЧ.
При внутрибольничных пневмониях доля Hib, как возбудителя, у этой группы пациентов меньше. 
Сезонность заболевания соответствует периоду осень-весна и в общем коррелирует со вспышками ОРВИ. 

— возраст дошкольный или пожилой (риск развития инфекции у новорожденных — низкий, вероятно, вследствие наличия приобретенных материнских антител);
— состояние после

спленэктомии

;
— серповидно-клеточная анемия;
—

лимфогранулематоз

;
— длительное пребывание в закрытых коллективах;
— алкоголизм;
— хроническая обструктивная болезнь легких;
— курение;
— кистозный фиброз легких.

Пневмония, вызванная гемофильной палочкой, чаще протекает по типу бронхопневмонии, с постепенным медленным началом, наличием гнойной мокроты, длительной умеренной лихорадкой.
Для штаммов NTHi характерно наличие сопутствующих поражений слизистой (

конъюнктивит

, средний отит, бронхит).
Инвазивные штаммы (Hib) вызывают сопутствующие сепсис, менингит, артрит, миокардит, целлюлит и прочее. Для всех типов гемофильной палочки характерны развитие дыхательной недостаточности и резистентность к антибактериальной терапии в случае возникновения пневмонии.

Рентгенологическая диагностика производится в двух проекциях.
Для штаммов гемофильной палочки NTHi  характерна

инфильтрация

(чаще в нижних долях) в виде очаговых, «пятнистых” теней (в 75% случаев), которые захватывают несколько сегментов или даже долю. Более редко инфильтрaция проявляется в виде зоны явной консолидации (в 38%). Зачастую выявляется малый плевральный

выпот

.
Для пневмонии, вызванной Hib, типичны более частая (до 50%), по сравнению с другими бактериальными пневмониями,  прикорневая локализация и наличие малого плеврального выпота.

Компьютерная томография выполняется при отсутствии достоверных рентгенологических признаков пневмонии и для проведении дифференциальной диагностики.

Общий анализ крови демонстрирует неспецифические признаки общевоспалительной реакции. В тяжелых случаях могут отмечаться как тромбоцитоз, так и тромбоцитопения. Выраженные признаки воспаления, включая значительное при выделенном возбудителе, свидетельствуют о распространении инфекции. Значительное повышение СОЭ может быть признаком развития артрита. 

Бактериоскопическое исследование мокроты показывает небольшие, грамотрицательные, плеоморфные коккобациллы с большим количеством полиморфноядерных клеток. Это считается надежным диагностическим признаком факта носительства гемофильной палочки. 
Наличие в материале более 25 эпителиальных клеток свидетельствует о контаминации его отделяемым ротоглотки и делает непригодным для диагностики пневмонии (диагностируется только носительство).
При пневмониях, вызванных гемофильной палочкой, высокую диагностическую ценность имеет исследование транстрахеального аспирата и бронхоальвеолярного смыва. Присутствие в образцах большого числа плеоморфных тонких коккобацилл, часто внутри полиморфноядерных лейкоцитов, достоверно свидетельствует в пользу пневмонии, обусловленной гемофильной палочкой. При колонизации нижних дыхательных путей штаммами NTHi в мазке ничего не обнаруживают.

Серологические тесты выбора — латекс-агглютинация и реакция преципитации. Особенно важны они для диагностики в тех случаях, когда антимикробная терапия была начата до посева культуры. 

Широкое носительство в верхних дыхательных путях данной палочки среди населения (может достигать 90% среди здоровых лиц) обуславливает тот факт, что ее выделение из носоглотки и проведение бактериологического посева не всегда имеет важное диагностическое значение. В связи с этим для диагностики (и дифференциальной диагностики) заболеваний, ассоциированных с гемофильной палочкой, ее выявление целесообразно проводить в крови, мокроте, плевральной и суставной жидкости, моче при помощи бактериологических методов и 

ПЦР

-диагностики. 

Терапию желательно назначать с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Первоначально (при верификации возбудителя только бактериоскопически), наиболее подходящим вариантом лечения клинически тяжелых пневмоний считается внутривенное введение третьего поколения цефалоспоринов, пока данные резистограммы не станут доступными.
Сравнительное исследование эффективности в/м и в/в введения цефтриаксона в развивающихся странах не показало увеличения смертности у пациентов с Hib-инфекцией. Таким образом, в/м путь введения может оказаться важным  при невозможности в/в введения.

Не рекомендуется эмпирическое назначение амоксициллина/амоксиклава, особенно в группах риска, поскольку 16-50% Hib являются устойчивыми к этому антибиотику. 

При аллергии к бета-лактамам рекомендуется назначение респираторных фторхинолонов, хлорамфеникола, комбинированных сульфаниламидов, клиндамицина. 

Макролиды не рекомендуются в качестве стартовой эмпирической монотерапии ввиду их слабой активности, но могут быть использованы в качестве одного из компонентов терапии (например, в сочетании с цефалоспоринами).

Курс лечения в среднем составляет 10-14 дней и при необходимости может удлиняться. Критерии оценки эффективности антибактериальной терапии и критерии необходимости ее изменения такие же, как и при бактериальных пневмониях другой этиологии. 

Европейское респираторное общество отдельно отмечает отсутствие необходимости применения таких препаратов как муколитики, противокашлевые и антигистаминные препараты,  бронходилататоры  и  ингаляционные глюкокортикоиды  для  лечения остро возникшей бактериальной инфекции нижних дыхательных путей.

Прогноз отличается в различных группах пациентов и определяется согласно шкалам оценки тяжести.  В целом для взрослых прогноз благоприятен. Смертность в США, где код J14 указан в качестве основной причины смерти, меньше в 10 раз, чем при пневмококковой пневмонии (J13). Возможно это связано с недостатками диагностики или с тем  фактом, что у маленьких детей Hib-инфекция при пневмонии обычно диссеминирует и на первый план в диагнозе выходят такие ее грозные проявления как менингит,

бактериемия

 (пневмония из основного диагноза становится сопутствующим или фиксируется как осложнение).

1. Вакцинация против Hib (обязательна в Российской Федерации и Республике Казахстан). 

2. Химиопрофилактика рифампицином для контактных лиц.

Контактными считаются лица, проживавшие совместно с пациентом или не проживавшие, но контактировавшие с ним 4 или более часа, по крайней мере 5 из 7 дней, предшествующих дню поступления пациента в больницу.  В некоторых ситуациях это время может быть уменьшено врачом (например, для контактных младенцев).
Выделение культуры из носоглотки при отсутствии контакта с пациентом не является показанием для химиопрофилактики. 

— бытовой контакт у ребенка младше 4 лет, который является неиммунизированным или не полностью иммунизированным;

— бытовой контакт  у ребенка в возрасте до 12 месяцев, который не получил первой дозы вакцины;

— бытовой контакт у ребенка с  ослабленным иммунитетом, независимо от наличия Hib-иммунизации.

— доза принимается один раз в день в течение четырех дней;

— каждая доза рифампицина составляет 20 мг/кг, максимальная доза — 600 мг;

— доза для детей в возрасте младше одного месяца однозначно не установлена (согласно рекомендациям некоторых экспертов Американской академии педиатрии,  рекомендуется снижение дозы до 10 мг/кг).

— для взрослых каждая доза составляет 600 мг;
— профилактика эффективна в течение первой недели после последнего эпизода контакта.