Пневмония и гидроторакс на рентгенограмме
- Клиникам
- Врачам
- Примеры заключений
- Полезные материалы
- Врачи
- Отзывы
- Соглашение
Гидроторакс: определение понятия, причины, классификация
Под термином «гидроторакс» (по крайней мере, в лучевой диагностике) понимается состояние, при котором в грудной полости наличествует жидкость любого характера. Это может быть экссудат, транссудат, кровь, лимфа, желчь, гной и т. д. Характер жидкости в грудной полости при помощи рентгеновского исследования установить затруднительно (можно только предполагать), поэтому при описании рентгенограмм (да и КТ) указывается только объем (приблизительно – при рентгенограммах, более точно – плюс-минус 100 мл – при КТ), а также локализация жидкостного содержимого.
Причинами гидроторакса может быть как терапевтическая патология (застойные явления в сосудах малого – легочного – круга кровообращения), так и опухолевая патология (например, метастазы в плевру провоцируют развитие гидроторакса различного объема), острая хирургическая патология (острый панкреатит зачастую является причиной скопления жидкости воспалительного характера в левой половине грудной клетки). Травма грудной клетки с повреждением ребер, плевры – еще одна причина скопления жидкости (здесь более вероятен ее геморрагический характер) в грудной полости.
Гидроторакс можно классифицировать по характеру жидкости (пределяется уже после пункции). Гемоторакс – скопление крови в грудной полости, хилоторакс – скопление лимфы, пиоторакс – гноя. Также гидроторакс подразделяется по объему жидкости – выделяют минимальный гидроторакс (50-100 мл), который можно выявить только при компьютерной томографии, гидроторакс небольшого объема (до 500 мл), который можно выявить уже на рентгеновском снимке грудной клетки, средний гидроторакс (500-1500 мл), дающий развернутую рентгеновскую картину, и гидроторакс большого объема (свыше 1500 мл), приводящий к сдавлению легкого и нарушению дыхания.
Так выглядит гидроторакс на рентгеновском снимке (в прямой проекции) – на левом изображении. Стрелкой отмечена тень с горизонтальной верхней границей справа в нижних отделах – это признак того, что в грудной полости имеется также и газ. На изображении справа – признаки гидроторакса на КТ (средостенный режим) – стрелками отмечена жидкость, имеющая плотность +8…+10 единиц шкалы Хаунсфилда.
Гидроторакс: признаки на рентгенограммах
В зависимости от объема, локализации жидкости, а также наличия воздуха в грудной полости гидроторакс на рентгенограммах может выглядеть по-разному. Наиболее характерный, «классический» признак гидроторакса на снимке в прямой проекции (обязательно выполненной в положении пациента стоя) – затемнение средней интенсивности с наклонной верхней границей, наружный край которого находится выше внутреннего – такая граница обусловлена более низким (по сравнению с атмосферным) давлением в плевральной полости и свидетельствует об отсутствии газа в ней. При наличии газа в грудной полости граница затемнения становится прямой (горизонтальной).
На рентгенограммах жидкость в грудной полости отмечена стрелками (по верхней границе). Слева – в прямой проекции тень имеет наклонную верхнюю границу, наружный край которой располагается выше, что свидетельствует об отсутствии воздуха в грудной полости.
Данные рентгенограммы также демонстрируют левосторонний гидроторакс у другого пациента – видно затемнение с наклонной границей слева в нижних отделах.
Если жидкость локализована в области переднего (либо латерального) реберно-диафрагмального синуса (или в обоих синусах), граница затемнения будет четкой. В случаях, когда жидкость находится сзади, на рентгенограммах граница затемнения «расплывается», становится нечеткой – в этом случае необходим снимок в боковой проекции, чтобы дифференцировать гидроторакс с пневмонической инфильтрацией легкого, а также достоверно указать хирургам на его локализацию. К сожалению, определить объем жидкости на рентгенограммах можно только приблизительно – точность не превышает плюс-минус 500 мл (в идеальных случаях). Для более точного определения объема рекомендуется проведение КТ.
На рентгенограмме четко не визуализируется правый латеральный реберно-диафрагмальный синус, контур купола диафрагмы с правой стороны нечеткий – данное состояние может быть обусловлено как правосторонним гидротораксом, так и пневмонией. Здесь необходимо выполнить снимок в боковой проекции и КТ грудной клетки.
Гидроторакс большого объема правосторонней локализации
Эти снимки демонстрируют динамику левостороннего гидроторакса у пациента до (левое изображение) и после лечения (правое изображение). Обратите внимание, как сместилась вниз граница затемнения с левой стороны – тем не менее, жидкость в грудной клетке все еще остается.
На рентгенограммах – признаки гидроторакса большого объема с правой стороны. Четко визуализируется тень с наклонной верхней границей (отмечена стрелками). Можно предположить, что объем жидкости внутри грудной клетки больше 1,5 литров.
Средний гидроторакс справа: видна тень с практически горизонтальной границей на снимке в прямой проекции (слева)
Рентгенограммы, демонстрирующие гидропневмоторакс: на изображении слева стрелками желтого цвета отмечен уровень жидкости в грудной полости, стрелками зеленого цвета – край поджатого легкого, цифрой 1 – воздух в грудной полости.
Признаки гидроторакса на КТ
При компьютерной томографии гидроторакс проявляется в виде наличия в грудной полости жидкостного содержимого плотностью от +5 до +20 единиц шкалы Хаунсфилда.
Так выглядит гидроторакс при компьютерной томографии. Цифрой 1 отмечена жидкость, имеющая плотность +8…+10 единиц (по Хаунсфилду), занимающая большую часть объема левой половины грудной полости и вызывающая сдавление легкого (на левом изображении и изображении посередине). На крайнем правом изображении – минимальный гидроторакс (жидкость отмечена стрелками).
Гидропневмоторакс на КТ: желтыми стрелками отмечен уровень жидкости в грудной полости (на обоих изображениях), на правом изображении цифрой 1 отмечен свободный газ в грудной клетке, стрелками синего цвета – край слегка поджатого легкого. Данное состояние обусловлено попыткой оперативного лечения гидроторакса – эвакуации жидкости при помощи пункции. Жидкость эвакуирована не полностью, а в результате нарушения целостности грудной стенки и плевральной полости в нее попал газ, вызвавший некоторое поджатие легкого справа.
На представленных сканах можно заподозрить гемоторакс. Цифрой 1 на левом изображении отмечен жидкостной компонент в грудной полости, зелеными стрелками на изображении посередине отмечена подкожная эмфизема, желтой стрелкой на правом изображении отмечен перелом ребра (один из многих у этого пациента) – все это последствия травмы грудной клетки.
Остались вопросы? Напишите нам
Источник
Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)
|
11-12-2018, 18:01
|
ГидротораксГидроторакс – рентгенологический синдром, обусловленный скоплением жидкости в плевральной полости (плевральный выпот). Плевральный выпот может быть в виде экссудата и транссудата.
Экссудат содержит большое количество белка. Образование экссудата часто вызвано инфекционным воспалительным процессом (в том числе пневмонией, инфекционной деструкцией легких, туберкулезом) и обусловлено патологическими повреждениями плевральных листков и их повышенной проницаемостью (при травме, воспалении, опухолевом поражении и др). Накопление экссудата в плевральной полости может происходить при травмах грудной клетки, патологиях брюшной полости (после абдоминальных операций, при абсцессах брюшной полости, панкреатите и др), ТЭЛА (см статью «Рентгенография: Тромбоэмболия легочной артерии»), злокачественных новообразованиях плевры (см статью «Рентгенография: Рак легкого») и при метастазировании в плевру (см статью «Рентгенография: Метастазы в легких»). Вызвать образование экссудата могут почечная недостаточность (когда развивается уремический плеврит), токсическое влияние лекарственных препаратов, перфорация пищевода, системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др), асбестоз (при вдыхании асбестсодержащей пыли), повреждение грудного лимфатического протока (при хирургических вмешательствах, травмах), лучевая терапия.
Транссудат – выпот с небольшим содержанием белка, возникающий, как правило, при циррозе печени, патологиях почек (сопровождающихся нефротическим синдромом), застойной сердечной деятельности, ТЭЛА, патологиях перикарда, гипотиреозе, гипоальбуминемии.
Определить характер плеврального выпота (экссудат или транссудат) с помощью рентгенограммы невозможно, поскольку, в независимости от характера содержимого, рентгенологическая картина будет одинаковой.
Рентгенологическая картина при большом накоплении жидкости в плевральной полости характеризуется субтотальным или тотальным затемнением легочного поля, эти изменения также рассмотрены в статье «Рентгенография: Затемнения или Просветления легочного поля» (рисунок 1, 2). Обусловленное содержимым в плевральной полости затемнение располагается в области реберно-диафрагмального синуса и нижних отделах легочного поля; в случае увеличения количества содержимого площадь затемнения увеличивается, распространяясь снизу-вверх (если содержимое рассасывается, площадь затемнения уменьшается в обратном направлении – сверху вниз).
При гидротораксе затемнение более интенсивное и однородное, на его фоне часто не визуализируются (или плохо визуализируются) элементы легочного рисунка и корень легкого, при левосторонней локализации затемнение перекрывает тень сердца, сливаясь с ней. Купол диафрагмы плохо дифференцируется (или вообще не определяется). Верхняя граница затемнения имеет дугообразную форму и располагается по направлению наружного отдела легочного поля вниз к срединной тени (контуры этой границы могут быть не четкие). Прозрачность легкого над этой границей может снижаться (это обусловлено патологическими изменениями в самом легком, например, при пневмонии, или сдавлением легкого содержимым в плевральной полости). Важный признак гидроторакса – смещение срединной тени в противоположную от зоны поражения сторону (такое смещение хорошо определяется при накоплении большого объема жидкости в плевральной полости).
Если в плевральной полости скапливается небольшое количество выпота, на рентгенограмме определяется затемнение только в области синусов. В этом случае выпот сначала накапливается в заднем синусе (определяется на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции), потом – в реберно-диафрагмальном синусе (определяется на рентгенограмме, выполненной в прямой проекции) (рисунок 1, 2). В норме определяется острый «угол» между диафрагмой и стенкой грудной клетки в области синусов. При накоплении небольшого количества содержимого этот «угол» сглаживается, синус становится «неглубоким».
Рисунок 1. Малый гидроторакс (схематическое изображение рентгенограммы, выполненной в прямой и боковой проекциях)
Гидроторакс
Рисунок 2. Малый гидроторакс справа (см стрелка). А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции
Аналогичные изменения могут возникать при «запаивании» (облитерации) синусов фиброзной тканью, однако в этом случае верхняя граница затемнения в синусе не «вогнутая», а почти горизонтальная; кроме этого на снимке видны плевральные наслоения выше синуса (вдоль боковой стенки грудной клетки). В случае возникновения сомнений при постановке диагноза, назначается ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей (таким образом можно дифференцировать небольшие объемы выпота в синусах и спайки).
Рентгенограмма, выполненная в прямой проекции, позволяет определить выпот, объем которого составляет примерно 200-500 мл. Снимок в боковой проекции позволяет определить выпот объемом примерно 150 мл.
Содержимое в плевральной полости характеризуют следующим образом:
- Малый гидроторакс – выпот определяется в пределах реберно-диафрагмального синуса (рисунок 1, 2, 3)
- Средний гидроторакс – верхняя граница выпота определяется выше реберно-диафрагмального синуса, поднимаясь к уровню угла лопатки
- Большой гидроторакс – верхняя граница содержимого расположена выше угла лопатки (рисунок 4, 5)
- Тотальный (субтотальный) гидроторакс – затемнение распространяется на все (или почти все) легочное поле (см статью «Рентгенография: Затемнения или Просветления легочного поля», рисунок 1, 2)
Гидроторакс
Рисунок 3. Двусторонний малый гидроторакс (при сердечной недостаточности). А – помимо двустороннего плеврального выпота определяются признаки венозного застоя в малом круге кровообращения (усиление сосудистого рисунка легочного поля). Б – рентгенограмма, выполненная после курса лечения: отмечается положительная динамика – признаки венозного застоя в МКК и выпот в плевральных полостях не определяется
Рисунок 4. Средний (А) и большой (Б) гидроторакс (схематическое изображение). Л – лопатка
Рисунок 5. Большой гидроторакс слева. Определяется верхняя граница плеврального выпота (см сплошную линию). Штриховой линией обозначен контур лопатки
Кроме этого, ориентируясь на задние отрезки ребер по подмышечной линии (на рентгенограмме определяются примерно в области наружных отделов ребер; в месте «перекрестка» теней передних и задних отрезков ребер), можно обозначить уровень верхней границы выпота. В этом случае малый гидроторакс не достигает заднего отрезка VII ребра; средний гидроторакс – граница выпота определяется между задними отрезками V-VII ребер; большой гидроторакс – граница содержимого определяется выше заднего отрезка V ребра (рисунок 6).
Рисунок 6. Малый (а), средний (б) и большой (в) гидроторакс (схематическое изображение). Задние отрезки ребер обозначены цифрами. Штриховая линия обозначает уровни задних отрезков по подмышечной линии
В прошлом определение верхней границы выпота по задним отрезкам ребер имело большое значение при выборе места проведения плевральной пункции. В наши дни определить уровень содержимого для проведения плевральной пункции можно с помощью УЗИ плевральной полости. По передним отрезкам ребер обозначать границу выпота принято в том случае, если содержимое в плевральной полости локализовано преимущественно вдоль передней стенки грудной клетки (определяется на рентгенограмме в боковой проекции), как правило это относится к осумкованным выпотам (см статью «Рентгенография: Междолевые и Осумкованные выпоты»).
Иногда жидкость в плевральной полости может накапливаться под основанием легкого (над диафрагмой), а не в области синусов. В таком случае, при правостороннем гидротораксе рентгенологическая картина похожа на высокое расположение купола диафрагмы (см рисунок 7); а в случае развития наддиафрагмального гидроторакса слева, увеличивается расстояние от основания легкого до газового пузыря желудка (в норме не превышает 2 см). В прошлом подобные скопления жидкости определяли путем проведения латерографии (пучок рентгеновского излучения направляется горизонтально), сегодня при подозрении на наддиафрагмальный гидроторакс проводят УЗИ плевральный полостей. Отметим, что выпот в плевральной полости может распространяться на междолевые щели (см статью «Рентгенография: Междолевые и Осумкованные выпоты»).
Наддиафрагмальный выпот
Рисунок 7. Наддиафрагмальный выпот справа (при сердечной недостаточности). А – рентгенограмма в прямой проекции. Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. По снимку можно предположить высокое расположение диафрагмы (см стрелки). Определяются признаки венозного застоя в малом круге кровообращения. Ультразвуковое исследование плевральных полостей показало значительный уровень выпота в плевральной полости справа. В – рентгенограмма, выполненная после проведения плевральной пункции справа. Диафрагма справа расположена на обычном уровне
При проведении рентгенографии в положении пациента лежа, наблюдается другая рентгенологическая картина – отмечается снижение прозрачности легочного поля, на фоне которого определяется легочный рисунок (см рисунок 8), что обусловлено более равномерным распределением жидкости вдоль легкого в горизонтальном положении. При этом синусы могут визуализироваться как свободные или затененные, а купол диафрагмы становится нечетким. На рентгенограмме, выполненной в положении пациента лежа, можно обнаружить плевральный выпот в количестве 500-1000 мл, а небольшие объемы жидкости в плевральной полости могут не определяться.
Гидроторакс
Рисунок 8. Гидроторакс слева (рентгенограмма, выполненная в положении пациента лежа): отмечается снижение прозрачности левого легочного поля, обусловленное наличием выпота в плевральной полости (на этом фоне визуализируется легочный рисунок). В проекции трахеи определяется тень трахеостомической трубки
В случае накопления в плевральной полости большого количества жидкости, затемнение становится высокоинтенсивным, легочный рисунок не определяется (рисунок 9).
Рисунок 9. Правосторонний гидроторакс (рентгенограмма, выполненная в положении пациента лежа): отмечается снижение прозрачности правого легочного поля, обусловленное наличием выпота в плевральной полости. В среднем и верхнем отделах легочного поля можно определить легочный рисунок, в нижнем отделе легочного поля отмечается высокоинтенсивное снижение прозрачности. В нижнем отделе определяется относительно четкая граница выпота (см стрелка), синус справа не дифференцируется
Необходимо помнить, что одностороннее снижении прозрачности легочного поле может быть обусловлено несимметричной укладкой больного при проведении рентгенографии (особенно в условиях отделения интенсивной терапии). Нужно всегда брать во внимание симметричность укладки больного, ориентируясь на расстояния от стернальных концов ключиц до остистых отростков грудных позвонков (это расстояние должно быть примерно одинаковым с обеих сторон). В случае ассиметричной укладки снижение прозрачности определяется не только в легочном поле, также повышается интенсивность затенения мягки тканей на этой же стороне. В случае возникновения сомнения при постановке диагноза, следует выполнить УЗИ, что позволит определить наличие жидкости в плевральной полости, даже в положении лежа.
Также надо отметить, что невозможно оценить состояние легкого на фоне большого количества выпота в плевральной полости. В таких случаях пациенту показано повторное проведение рентгенографии после эвакуации выпота. Но даже после проведения плевральной пункции остаточный выпот и плевральные наслоения не дают возможности точно интерпретировать рентгенологическую картину – при этом рекомендовано проведение РКТ (рентгеновская компьютерная томография).
Источник
