Пневмония история болезни клиническая фармакология

Скачать историю болезни [15,8 Кб]   Информация о работе

РГМУ

кафедра клинической фармакологии
(зав. кафедрой проф.)

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА

Ф.И.О. больного

Возраст

Рост

Вес

Профессия

бухгалтер

Лечебное учреждение

ГКБ № 6

Отделение

терапевтическое

Палата

604

Дата поступления

22.11.02

Диагноз

Двухсторонняя нижнедолевая пневмония

Ф.И.О. субординатора

Факультет

лечебный

Группа

Преподаватель

Оценка

1. Краткий клинический анамнез.

Заболела остро 26.10.02., с повышения температуры тела до
38,5 Со

Лечилась амбулаторно от ОРЗ, принимала сначала парацетамол,
затем аспирин.

Температура оставалась субфебрильной.

Через неделю от начала заболевания появились малопродуктивный
кашель со скудным количеством мокроты и с прожилками крови, отдышка, слабость.

4.11.02 консультирована фтизиатром, был поставлен диагноз
правосторонняя нижнедолевая пневмония, подтвержденный рентгенологически. Был
назначен гентамицин.

Состояние больной продолжало ухудшаться, оставалась
субфебрильная температура по вечерам, нарастали явления дыхательной недостаточности.

19.11.02. повторно консультирована фтизиатром. Был поставлен
диагноз двухстороння нижнедолевая пневмония.

22.11.02. больная госпитализирована в 6 ГКБ.

2.
Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость.

Аллергических
реакций и лекарственную непереносимость ранее не отмечала.

3. Лечение до
поступления в стационар (препарат, доза, длительность приема, эффективность, побочные
эффекты).

В течение
недели принимала парацетамол и аспирин по 1 таблетке при повышении температуры.

Затем 10
дней гентамицин в/м 0,4гр. 2 раза в день, без значительного эффекта, так как
оставалась субфебрильная температура. Аллергических реакций не отмечала.

4. Дневник
курации.

28.11.02.
Жалобы на слабость и незначительный сухой кашель. Температура 36,8 Со.

Состояние
удовлетворительное.

В легких
дыхание жесткое, в нижних отделах с двух сторон единичные влажные мелкопузырчатые
хрипы.

Тоны сердца
приглушены, ритмичные АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 74 уд. в
минуту.

Живот
мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме.

5. Результаты дополнительных методов исследований (должны
отражать динамику показателей в процессе лечения).

Клинический анализ крови

Эритр.

Гемм.

ЦП

Тромб.

Лейк.

Эоз.

Баз.

Пал.

Сег.

Лимф.

Мон.

СОЭ.

Норма

3.7-4.7

120-140

0.86-1.05

180-320

4.0-8.8

0-5

0-1

1-6

47-72

19-37

3-11

2-20

22.11.02

4.2

124

0.9

7.2

3

1

48

37

11

7

Дата

Биохимический анализ крови.

Общ белок.

Альб.

Глюк.

АсАТ

АлАТ

Холест.

Биллир.

Креат.

Калий.

Натрий.

Хлор.

Мочев.

ФЩ.

Норма.

70-90

56 -66

4-5.5

5.2

8.5-20.5

50-115

3.5-5.3

130-156

3.3-6.6

25.11.02

4.4

15

71

5.5

10.4

62.0

4.1

150.4

3.7

191.6

Дата.

Бактериологические исследования и чувствительность к
антибиотикам.

Флора.

Дата.

Кровь.

Моча.

Мокрота.

Прочее.

Другие исследования:

Электрокардиограмма:

25.11.02. признаки гипертрофии левого желудочка.

Рентгенограмма органов грудной клетки:

Дата:
19.11.02.

Справа в S8
участок деформированного легочного рисунка с инфильтративной тенью по н/д борозде.

Усиление
легочного рисунка. Корни структурны, синусы свободны, сердце и аорта обычные.

Эхокардиография:

27.11.02.
Без патологии.

Исследование
системы гемостаза и реологии крови:

Дата:

Результаты ультразвукового исследования:

Дата: 27.11.02.

Без патологии.

PH метрия
желудочного сока:

Дата:

Оценка функции почек:

Клубочковая фильтрация:

Радиоренография

Функция внешнего дыхания

Проба Тиффно

Гемодинамика:

МО (л/мин)

УО (л/мин)

ОПС (мил. мин./сек)

КДО (мл)

КСО ЛЖ (мл)

Фракция выброса в %

57 (Norma до 60)

АД сист. лёжа

АД диаст. лёжа

АД сист. сидя

АД диаст. сидя

КДР 5.0 (Norma до 5.5)

КСР 3.5(Norma до 4.0)

6. ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Препарат
синонимы
состав

Разовая доза

Кратн.
введения

Суточная
доза (г. или
мг)

Особенности
приема

Дата
назначения

Дата
отмены

Длит-ть
курса

Согласны с
назначением
или нет

мл, таб,

капли

и
прочие

г.,
или
мг.

ампициллин

1.0

4 раза

4.0

в/м

22.11

1.12

10 дней

да

Концентрация лекарства в крови Дата

7. Режим, диета:

Палатный режим, стол № 15

8. Немедикаментозная терапия

ЛФК

9. Обоснование выбора препаратов на основе их фармакодинамики
и фармакокинетики, расчёт доз.

Возбудитель пневмонии у данной больной неизвестен. Наиболее
частые возбудители – пневмококки, гемофильная палочка и стрептококки.
Препаратом выбора являются антибиотики группы пенициллина. Наиболее широким
спектром действия обладают аминопенициллины и в частности ампициллин.
Фармакологический эффект — бактерицидный. Биодоступность ампициллина составляет
40%, около 80% препарата в крови остается в свободной форме, лучше проникает во
многие ткани и жидкости. Кратность назначения раз.

10. Оценка эффективности применяемых ЛС, возможные причины
неэффективности.

Больная в течении 10 дней лечилась гентамицином по 0.4 гр. 2
раза в день в/м. Эффект от применения этого антибиотика был незначительный –
сохранялась субфебрильная температура по вечерам.

Возможная причина неэффективности данной антибактериальной
терапии неправильная дозировка и кратность введения (время сохранения
терапевтической концентрации около 8 часов). Гентамицин следовало вводить по
0.8гр 3 раза в день. Так же гентамицин неэффективен в отношении наиболее
вероятных возбудителей.

После назначения ампициллина температура снизилась в течении
2 дней, что говорит об эффективности проводимой антибактериальной терапии.

11. Предложения по повышению эффективности фармакотерапии с
учётом фармакодинамики и фармакокинетики ЛС.

Возможным возбудителем пневмонии у данной больной может быть
легионелла (больная работает в офисе с кондиционированным воздухом). Препаратом
выбора при легионеллиозной пневмонии является эритромицин.

Эритромицин эффективен так же в отношении пневмококков,
стрептококков и т.д.

Возможно применение макролидов II поколения, время сохранения
терапевтической концентрации в крови которых составляет 8 – 12 часов. Кратность
применения 2 – 3 раза. Препараты применяются per os.

Макролиды связываются с белками плазмы крови на 60 – 70%.
Однако у этих антибиотиков низкое сродство К белкам крови, поэтом они очень
быстро и легко отщепляются от них, поступая в различные ткани.

Макролиды хорошо проникают в легочную ткань, бронхи,
бронхиальный секрет и мокроту.

Поскольку у больной имеет место кашель с незначительным
количеством трудно отделяемой мокроты, целесообразно назначение бромгексина.
Бромгексин повышает содержание сурфактанта, а так же иммуноглобулина G,
лизоцима, секреторного иммуноглобулина А. Этот препарат главным образом
уменьшает адгезивные свойства мокроты, т.е. ее прилипание к поверхности бронха,
а так же обладает слабым противовоспалительным эффектом.

12. Взаимодействие ЛС — прогноз и механизмы.

Муколитики хорошо комбинируются с антибиотиками, не оказывая
друг на друга никакого воздействия.

13. Побочные эффекты — прогноз, причины развития, методы
выявления и предупреждения.

Препараты группы пенициллина – малотоксичные антибиотики,
наиболее часто встречаются аллергические реакции на них. Однако при создании
высоких концентраций в плазме крови возрастает их проникновение в ликвор и
мозг, что приводит к возникновению нейротоксических эффектов: галлюцинаций,
бреда, нарушений регуляции артериального давления, судорогам. Все эти явления –
результат антагонизма с гаммааминомасляной кислотой (медиатором торможения
ЦНС).

14. Побочные эффекты, выявленные у больного, методы их
коррекции.

Побочные эффекты у данной больной не выявлены.

Дневник
курации.

Скачать историю болезни [15,8 Кб]   Информация о работе

Источник

История болезни — терапия (острая очаговая пневмония)

Этот файл взят из коллекции Medinfo https://www.doktor.ru/medinfo https://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на https://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: x

Возраст: 57 лет

Место работы: завод «Аврора»

Профессия: электромонтер

Место жительства:

Дата поступления: 2 сентября 1996 года

ЖАЛОБЫ

На момент курации больной предявляет жалобы на боли в нижних от-
делах легких, усиливающиеся при движении, дыхании, слабость, быструю
утомляемость, одышку.

На момент поступления больной предъявлял жалобы на тупые сильные
боли в нижних отделах легких, усиливающиеся при движении, дыхании, вы-
раженную одышку, слабость, головную боль, быструю утомляемость.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 31 августа 1996 года, когда после переох-
лаждения появились боли в нижних отделах грудной клетки, усиливающиеся
при движениях, дыхании, появился озноб, головная боль, повышение тем-
пературы до 40 градусов, слабость, повышенная утомляемость. Больной
обратился в поликлинику по месту жительства к врачу-терапевту, где бы-
ло произведено соответствующее обследование (анализ крови, рентгеног-
рамма) и больной был госпитализирован на пульмонологическое отделение
больницы св.Елизаветы с диагнозом: острая пневмония для проведения со-
ответствующего лечения.

После проведенного лечения (ингаляции, антибиотикотерапия и
др.)состояние больного улучшилось: уменьшилась интенсивность болей,
стала не так выражена одышка, снизилась температура, улучшился аппетит
и общее самочувствие больного.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал с 1962 года
в Санкт-Петербурге. Работал на судостроительном заводе маляром. Про-
должительность рабочего дня составляла 8 часов. С 1975 года и по сего-
дняшний день работает на заводе «Аврора» электромонтером, рабочий день
составляет 8 часов, 3 выходных дня. Вредностей не отмечает.

Перенесенные заболевания: в детском возрасте перенес скарлатину,
краснуху, ветряную оспу, почти каждый год болел ангиной.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно.
крепким чаем, кофе не злоупотребляет. Употребление наркотических ве-
ществ отрицает.

Семейная жизнь: женат с 1965 года, имеет сына. В семье отношения
хорошие.

Наследственность: наличие у родственников туберкулеза, сифилиса,
алкоголизма, сахарного диабета, атеросклероза,болезней крови, опухо-
лей, психических заболеваний — отрицает. Отец умер в возрасте 83 лет,
мать — в 73 года. У ближайших родственников заболевания, подобного
имеющемуся у больного, нет.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные
препараты, продукты питания, запахи — отрицает.

Эпидемиологический анамнез: гепатит, дизентерию, брюшной тиф, ма-
лярию, холеру, сальмонеллез, туберкулез, венерические заболевания —
отрицает. В контакте с инфекционными больными и животными не находил-
ся. За последние 6 месяцев из города не выезжал. Гемотрансфузии до
поступления в клинику не производились, внутривенных и внутримышечных
инъекций не было. Санация зубов не производилась. Стул оформленный без
патологических примесей.

Страховой анамнез: настоящий больничный лист с 30 августа 1996
года.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, по-
ложение активное. Температура тела нормальная. Рост — 175 см, вес — 75
кг, конституциональный тип — нормостенический. Выражение лица без осо-
бенностей. Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным.

Кожные покровы обычной окраски, чистые. Влажность и тургор кожи
не изменены. Волосистость выражена умеренно. Слизистые склер, де-
сен, неба обычной окраски, чистые, без налетов. Подкожно-жировая клет-
чатка выражена умеренно, в области пупка ее толщина достигает 2,5 см.
Отечность не отмечается. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные,
подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, средней плотности, без-
болезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями. Щитовидная
железа не увеличена, мягкая, безболезненная.

Мышечная система развита хорошо, при пальпации мышцы безболезнен-
ны.Костно-суставной аппарат: деформации костей не отмечается, пальпа-
ция безболезненная. Форма черепа — мезоцефалическая. Грудная клетка
обычной формы. Осанка не нарушена. Форма суставов не изменена, при
пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах в
полном объеме. Кости пальцев рук, состояние стоп без видимых изменений.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре форма грудной клетки в
области сердца не изменена. При пальпации верхушечный и сердечный тол-
чок не определяются. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительно-
го наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Артериальное давление
130/80 мм рт ст.Перкуторно определяются следующие границы сердечной
тупости:
+———————————————————————+
¦ ¦ Относительная ¦ Абсолютная ¦
¦ +——————————+—————————¦
¦ справа ¦ в IV межреберье на 1,5 ¦ в IV межреберье у ле- ¦
¦ ¦ см кнаружи от правого ¦ вого края грудины ¦
¦ ¦ края грудины ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ слева ¦ в V межреберье на 1,0 ¦ в V межреберье на 0,5 ¦
¦ ¦ см кнутри от левой см ¦ кнутри от левой грани- ¦
¦ ¦ среднеключичной линии ¦ цы относительной тупо- ¦
¦ ¦ ¦ сти ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ сверху ¦ на уровне третьего ¦ на уровне IV ребра у ¦
¦ ¦ ребра у левого края ¦ левого края грудины ¦
¦ ¦ грудины ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+———————————————————————+

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение их
сохранено.

Дыхательная система: грудная клетка обычной формы. При дыхании
отмечается неполная экскурсия грудной клетки, глубокий вдох сопровож-
дается болезненностью в нижних отделах. Дыхание ритмичное, средней
глубины, 26 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. Голосо-
вое дрожание усилено в нижних отделах легких. При перкуссии выявлены
нижние границы легких на уровне:
+———————————————————————-+
¦ Линии ¦ Справа ¦ Слева ¦
+————————-+————————+———————¦
¦ Окологрудинная ¦ верхний край ¦ — ¦
¦ линия ¦ VI ребра ¦ ¦
¦ Среднеключичная ¦ нижний край ¦ — ¦
¦ линия ¦ VI ребра ¦ ¦
¦ Передняя подмышечная ¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Средняя подмышечная ¦ VII ребро ¦ IX ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Задняя подмышечная ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Лопаточная ¦ X ребро ¦ X ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Околопозвоночная ¦ на уровне остис- ¦ не уровне остис- ¦
¦ линия ¦ того отростка XI ¦ того отростка XI ¦
¦ ¦ грудного позвонка ¦ грудного позвонка ¦
+———————————————————————-+

Высота стояния верхушек легких спереди на 3,0 см выше ключицы,
сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Активная
подвижность легочного края — 5 см по средней подмышечной линии. При
сравнительной перкуссии над нижними отделами легких справа и слева оп-
ределяется притупление перкуторного звука, над остальной поверхностью
грудной клетки — ясный легочный звук. При аускультации: в ижних отде-
лах легких выслушивается ослабленное дыхание, над остальной поверх-
ностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пищеварительная система: слизистая щек, губ, твердого неба обыч-
ного цвета, без воспалительных изменений. Язык обычной влажности, чис-
тый. Миндалины не увеличены, налета и гнойных пробок нет. Живот обыч-
ной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, передняя
брюшная стенка не отечна. При поверхностной пальпации живот безболез-
ненный, без грубых анатомических изменений, тонус брюшных мышщ не из-
менен. При глубокой пальпации определяется сигмовидная кишка: плотная,
безьолезненная, подвижная, на урчит, а также слепая кишка: эластичная,
безболезненная, подвижная, не урчит. Поперечноободочная кишка не паль-
пируется. При пальпации нижний край печени плотный, закругленный, без-
болезненный. Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии — 9
см, по срединной линии — 8 см, по левой реберной дуге — 7 см. Селезен-
ка не пальпируется. Перкуторно определяется ее верхняя граница, кото-
рая располагается на IX ребре.

Мочеполовая система: при осмотре поясничной области выпячивания,
отечности, покраснения не отмечается. Почки не пальпируются. Поколачи-
вание по поясничной области безболезненное. Вторичные половые признаки
развиты соответственно полу и возрасту.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного на боли в нижних отделах грудной
клетки, усиливающиеся при движении и дыхании, одышку, слабость, быст-
рую утомляемость; на данных анамнеза, показывающих острое начало забо-
левания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40 гра-
дусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделах
грудной клетки, усиливающихся после движений, при дыхании; на данных
объективного обследования, выявивших усиление голосового дрожания в
нижних отделах легких, уменьшение экскурсии грудной клетки, притупле-
ние перкуторного звука и ослабление дыхания в наижних отделах легких
можно поставить предварительный диагноз: острая очаговая пневмония с
локализацией в нижних долях обоих легких.

Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией в
нижних долях обоих легких.

Осложнения: дыхательная недостаточность I степени

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови (эритроциты, лейкоциты, СОЭ)

2. Биохимический анализ крови (сахар, белок, мочевина, фибрино-
ген, сиаловая проба, билирубин)

3. Анализ мочи (удельный вес, эритроциты, лейкоциты)

4. Общий анализ мокроты (посев на флору и чувствительность к ан-
тибиотикам)

5. ЭКГ

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости

7. Кровь на RW и форму 50

8. ЯМР, КТ

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ

1. Клинический анализ крови (1 сентября 1996 года)

Гемоглобин — 109 г/л

Лейкоциты — 9,0 х 10 /л палочкоядерные — 9% сегментоядерные — 64% эозинофилы — 1% лимфоциты — 20% моноциты — 5%

СОЭ — 48 мм/ч

2. Биохимический анализ крови (1 сентября 1996 года)

Сахар — 5,0 ммоль/литр

АЛТ — 0,46 ммоль/литр

АСТ — 0,6 ммоль/литр

Билирубин общий — 7,0 мкмоль/литр

3. Анализ мочи (1 сентября 1996 года)

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: 1018

Реакция — кислая

Белок: 0

Лейкоциты: 0 — 1 — 2 в поле зрения

Эритроциты: 0 — 0 — 1 в поле зрения

4. Анализ мокроты:

Цвет: серый

Консистенция: вязкая

Лейкоциты: покрывают все поле зрения

Эритроциты: 0 — 0 — 1 в поле зрения

Эпителий: 1

Микобактерии туберкулеза не обнаружены

5. ЭКГ: Синусовый ритм, имеются признаки перегрузки правых отде-
лов сердца

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: на рентгеног-
раммах определяется крупноочаговая инфильтрация нижних долей обоих
легких. Корни легких малоструктурны. Размеры сердца и аорта не измене-
ны. Имеется уровень жидкости в левом синусе до 7 ребра.

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного на боли в нижних отделах грудной
клетки, усиливающиеся после движений, при дыхании, одышку, общую сла-
бость, недомогание; на данных анамнеза, показывающих острое начало за-
болевания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40
градусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделах
грудной клетки, усиливающиеся после движений, при дыхании; на данных
объективного осмотра, выявивших усиление голосового дрожания в нижних
отделах легких, уменьшение экскурсии легких, притупление перкуторного
звука и ослабление дыхания в нижних отделах легких; на данных лабора-
торно-инструментального исследования, выявивших лейкоцитоз, резко уве-
личенное СОЭ, большое количество лейкоцитов в мокроте и характерную
инфильтрацию легочной ткани на рентгенологических снимках можно поста-
вить окончательный диагноз: острая очаговая пневмония с локализацией в
нижних отделах обоих легких.

Так как у больного имеется одышка (26 движений в минуту), по дан-
ным ЭКГ имеется перегрузка правых отделов сердца, однако тахикардия не
выражена, цианоза нет, то можно сказать, что у больного развилось ос-
ложнение основного заболевания — дыхательная недостаточность I степени.

Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией в
нижних отделах обоих легких;

Осложнения: парапневмонический левосторонний эксудативный плеврит,
дыхательная надостаточность I степени.

ЛЕЧЕНИЕ

I. Общее лечение данного заболевания.

1. Вначале заболевания режим постельный (до нормализации темпера-
туры и улучшения общего состояния больного), затем постепенно перехо-
дят на более расширенный режим II и III.

2. Диета щадящая с ограниченной калорийностью: мясные бульоны,
протертые вторые блюда, витаминотерапия. В дальнейшем расширение диеты
с переходом на общий стол.

3. Антибиотикотерапия (этиотропное лечение) с учетом чувствитель-
ности микрофлоры большими дозами препаратов. а) соответствие возбудителю то есть назначаем антибиотики соглас-
но антибиотикограмме,после посева на флору. б) желательно большие дозы

Источник