Пневмония история по инфекционным болезням

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра инфекционных болезней

Заведующий кафедрой:

Профессор В.М.Семенов

Преподаватель:

Доцент, к.м.н.. Бекиш Л.Э.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. пациента: Захаренко Дарья Викторовна

Возраст:20.06.2014 г (3года, 6 месяцев)

Клинический диагноз: ОРВИ средней степени тяжести

Осложнения: внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая ( S9,S10) полисегментарная пневмония ДН0

Куратор: студентка 4 курса 2 группы

Арутюнян Ани Акоповна

Период курации 20.02.18 -22.02.18

Витебск, 2018

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата заболевания: 10.02.2018

Дата поступления в стационар: 13.02.2017

Ф.И.О. пациента: Захаренко Дарья Викторовна

Возраст:20.06.2014 г (3года, 6 месяцев)

Место жительства: Витебская обл., Оршанский район, Бабиничи, д.Звёздная, ул. Интернатная 2-10

Детский коллектив, № школы, сада: д.с. №81, гр 2

Диагноз при поступлении: ОРВИ. Внегоспитальная пневмония (?)

Клинический диагноз: ОРВИ средней степени тяжести J06, 13.02.2018

Осложнения : внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая ( S9,S10) полисегментарная пневмония ДН0. J18, 14.02.2018

Сопутствующие заболевания: —

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент курации больная предъявляла жалобы на влажный, продуктивный кашель, со слизистой мокротой.

При поступлении больную беспокоили: температура 40 oC, общая слабость, повышенная утомляемость, избыточная потливость, одышка при физической нагрузке, плохой аппетит, головные боли, влажный малопродуктивный кашель со слизистой мокротой, насморк со слизистым отделяемым.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Настоящее заболевание началось остро, ребёнок заболел 10.02.2018 г. К вечеру поднялась температура 39,2oC, появилось небольшое першение в горле, головная боль, общая слабость. Температуру тела снизили парацетамолом до 37,0oC. На следующий день был вызван участковый педиатр, которым было рекомендовано продолжать приём парацетамола. Каждый день вплоть до вторника к вечеру поднималась температура до 39oC, после приема парацетамола улучшений не наблюдалось. 13.02.2018 поздно вечером температура поднялась до 40oC, появился насморк со слизистым отделяемым, головная боль, кашель со слизистой мокротой, избыточная потливость. Была вызвана скорая медицинская помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция. Ребенок госпитализирован в Витебскую областную клиническую инфекционную больницу, с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость, избыточную потливость, одышку при физической нагрузке, плохой аппетит, головные боли, влажный малопродуктивный кашель со слизистой мокротой, насморк со слизистым отделяемым. Врачом приемного покоя было выявлено: бледность кожного покрова, дыхание ослаблено в нижних отделах левого легкого, влажные мелкопузырчатые хрипы в 9 межреберье слева по передней подмышечной линии, притупление в 9 межреберье слева по передней подмышечной линии, усиление голосового дрожания. Назначено обследование и лечение.

За время нахождения в стационаре состояние больной значительно улучшилось: исчезли такие симптомы как общая слабость, повышенная утомляемость, избыточная потливость, одышка при физической нагрузке, плохой аппетит, головные боли, насморк со слизистым отделяемым; температура тела снизилась до нормальных цифр (36 oC), кашель стал более продуктивным.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Накануне заболевания, со слов матери пациентки, она несколько дней подряд контактировала с детьми с катаральными явлениями в группе детского сада (насморк, кашель), которые так же были госпитализированы (2 человека с бронхитом, 2 человека с отитом).

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась 20 июня 2014г, в городе Орша. Ребенок от 1-й беременности, первых родов. Беременность протекала без осложнений. На 39-й неделе гестации – роды, естественным путем, без осложнений. Масса ребенка при рождении составляла 3860 г., рост 55 см.

Росла и развивалась нормально, от сверстников в физическом и психическом развитии не отставала, нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту.

Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Условия жизни удовлетворительные.

Наследственный, аллергический анамнезы не отягощены.

Профилактические прививки сделаны соответственно возрасту. Операций и трансфузий не было.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной в постели активное. Температура 36oC. Конституциональный тип — нормостенический. Рост – 90 см, вес 15,5 кг. Телосложение правильное. Состояние питания удовлетворительное. Отклонения в росте и физическом развитии отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков не выявлено. Кожные покровы бледно розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, нет.

Слизистые губ, носа — бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.

Подчелюстные, затылочные, околоушные, подподбородочные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, тонус нормальный, сила не уменьшена, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.

Форма костей не изменена, болезненность при пальпации костей не выявляется. Конфигурация суставов не изменена, кожа над суставами бледная, холодная на ощупь, болезненности при пальпации суставов нет. Движения в суставах активные, в полном объёме.

Система органов дыхания
Носовое дыхание не затруднено, ЧДД 26 в мин, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Грудная клетка нормостеническая, симметричная участвует в акте дыхания, тип дыхания грудной.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание несколько усилено в нижней доле левого легкого .

При сравнительной перкуссии наблюдается притупление в 9 межреберье слева по передней подмышечной линии.

Топографическая перкуссия.

Нижние границы легких:

Линии

справа

Слева

окологрудинная

По верхнему краю VI ребра

—

среднеключичная

По нижнему краюVI ребра

—

Передняя подмышечная

вVII м/р

В VII м/р

Средняя подмышечная

В VIII м/р

ВVIII м/р

Задняя подмышечная

В IX м/р

лопаточная

В IX м/р

околопозвоночная

На уровне остистого отростка II грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких

Линии

справа

Слева

среднеключичная

2см

2 см

среднеаксилярная

3см

лопаточная

2см

При аускультации дыхание ослаблено в нижних отделах слева, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в 9 межреберье слева по передней подмышечной линии.

Сердечно-сосудистая система
Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 124 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Варикозного расширения вен нет. Артериальное давление 110/70 мм рт ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет.

Система органов желудочно-кишечного тракта
Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, не обложен. Небные миндалины не увеличены, бледно-розового цвета.

Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика удовлетворительная. Печень не выступает за край реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Стул регулярный, оформленный, темного цвета.

Система органов мочевыделения
Осмотр области почек патологии не выявил. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь при пальпации безболезненный. Мочеиспускание в норме.

Нервная система и органы чувств
Память не нарушена. Настроение спокойное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния не выявлено. Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма не обнаружено. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингиальные симптомы отсутствуют. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Исследование кала на яйца глист.

RtgОГК.

ЭКГ

Анализ мокроты

Мазок из зева на определение возбудителя

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Режим: полупостельный.

Диета – стол Б.

Sol.Analgini 50% — 0,3

Sol Dimedroli 1% — 0,5

в/м (анальгетики, антипиретики) при повышении температуры

Cefotaximi 0,5 в/в, 2 р/день (антибиотик цефалоспорин III поколения)

Azitromycini 0,5 1к х 1 р/день в теч 3 дней (антибиотик макролид)

АЦЦ 0,2 х 2 р/день.

Ингаляции с физ.раствором 3 р/день

Sol. NaCl 0,9 % — 250,0 в/в

Sol.Glucosae 5% — 250,0 в/в по 30 кап/мин

Sol. Haemodes 6% — 250,0 в/в (синтетический коллоидный плазмозаменитель) 30 кап/мин, при интоксикации

Промывание носа Фраминозином 3р/день (антибиотик аминогликозид)

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общеклинический анализ крови от 13.02.2018

Эритроциты 4.42 х 1012 /л

гемоглобин 126 г/л

лейкоциты 10,5 х 109 /л

СОЭ 21 мм/час

палочкоядерные 24 %

сегментоядерные 53 %

лимфоциты 16 %

моноциты 6%

Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево

Общий анализ мочи от 14.02.2018

цвет соломенно-желтый

мутность полная

реакция кислая

удельный вес 1025

белок 0,027 г/л

глюкоза отриц.

лейкоциты 1-2 в поле зрения

Исследования кала на яйца глистов от 13.02.2018
Яйца гельминтов не обнаружены

Рентгенография органов грудной клетки от 14.02.2018
В нижней доле (S9,S10 ) левого легкого легко определяется очаговая инфильтрация легочной ткани на фоне усиленного легочного рисунка . Корни реактивны. Синусы свободны. Купола диафрагмы четкие. Срединная тень не смещена.

Заключение: Левосторонняя нижнедолевая (S9,S10) полисегментарная пневмония.

ЭКГ от 14.02.2018

Ритм синусовый, ЧСС 80/мин, ЭОС не смещена

Анализ мокроты от 14.02.2018

Цвет: желтый

Характер: слизистая

Лейкоциты: 10-15 в п зр

Альвеолярный эпителий 3-4 в п зр

Эритроциты единичные в п зр

Микобактерии туберкулеза не обнаружены

Выделен S.pneumoniae

Мазок из зева 14.02.2018

S.pneumoniae (+), чувствителен к цефалоспоринам III-IV поколения, макролидам, пеницилинам

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ

20.02.18

Жалобы на влажный, продуктивный кашель со скудной слизистой мокротой, нечастый.

Объективно:состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа бледно-розовая, влажная, чистая. Область вокруг зева и дужки бледно-розового цвета. Из носа скудное прозрачное содержимое

Дыхание в легких ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах слева. Частота дыхания 24 в минуту.

Cor: тоны ясные, ритмичные. Пульс ритмичный, частота 90 ударов в минуту, умеренного наполнения. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Температура тела – 360С.

Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации, не вздут. Стул в норме.

Мочится хорошо.

21.02.18

Жалобы на влажный, продуктивный кашель со скудной слизистой мокротой, нечастый.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа бледно-розовая, влажная, чистая. Область вокруг зева и дужки бледно-розового цвета. Из носа скудное прозрачное содержимое

Дыхание в легких ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах слева. Частота дыхания 20 в минуту.

Cor: тоны ясные, ритмичные. Пульс ритмичный, частота 85 ударов в минуту, умеренного наполнения. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст.

Температура тела – 36,50С.

Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации, не вздут. Стул в норме.

Мочится хорошо.

22.02.18

Жалобы на влажный, продуктивный кашель со скудной слизистой мокротой, нечастый.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа бледно-розовая, влажная, чистая. Область вокруг зева и дужки бледно-розового цвета. Из носа скудное прозрачное содержимое

Дыхание в легких ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах слева. Частота дыхания 21 в минуту.

Cor: тоны ясные, ритмичные. Пульс ритмичный, частота 80 ударов в минуту, умеренного наполнения. Артериальное давление 110/80 мм.рт.ст.

Температура тела – 36,60С.

Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации, не вздут. Стул в норме.

Мочится хорошо.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб пациента при поступлении (температура 40 oC, общая слабость, повышенная утомляемость, избыточная потливость, одышка при физической нагрузке, плохой аппетит, головные боли, влажный малопродуктивный кашель со слизистой мокротой, насморк со слизистым отделяемым), жалоб на момент курации (влажный, продуктивный кашель, со слизистой мокротой), анамнеза настоящего заболевания (заболела остро, 10.02, повысилась температура до 39,2 oC, самостоятельно снизили парацетамолом, на следующий день поздно вечером опять повысилась температура до 39oC,снова снизили парацетамолом, 13.02 температура 40 oC – вызвали скорую), эпидемиологического анамнеза (накануне заболевания, она несколько дней подряд контактировала с детьми с катаральными явлениями в группе детского сада (насморк, кашель)), объективного обследования врача приемного покоя при поступлении(бледность кожного покрова, дыхание ослаблено в нижних отделах левого легкого, влажные мелкопузырчатые хрипы в 9 межреберье слева по передней подмышечной линии, притупление в 9 межреберье слева по передней подмышечной линии, усиление голосового дрожания), на основании настоящего состояния больного(дыхание ослаблено в нижних отделах левого легкого, влажные мелкопузырчатые хрипы в 9 межреберье слева по передней подмышечной линии, притупление в 9 межреберье слева по передней подмышечной линии, некоторое усиление голосового дрожания), данных лабораторного обследования: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, S.pneumoniae в анализе мокроты и мазке из зева, мокрота слизистого характера с лейкоцитами 10-15 в п зр, альвеолярным эпителием 3-4 в п зр и единичными эритроцитами; рентгенологического исследования (в нижней доле (S9,S10) левого легкого – легко определяется очаговая инфильтрация легочной ткани на фоне усиленного легочного рисунка), положительную динамику на назначенное лечение (не наблюдаются общая слабость, повышенная утомляемость, избыточная потливость, одышка при физической нагрузке, плохой аппетит, головные боли, насморк со слизистым отделяемым; температура тела снизилась до нормальных цифр (36 oC), кашель стал более продуктивным) , можно выставить клинический диагноз: ОРВИ средней степени тяжести. Осложнение: внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая ( S9,S10) полисегментарная пневмония ДН0.

ЭПИКРИЗ

Пациентка Захаренко Дарья Викторовна, 3 года, заболела остро 10.02.2018 г. Повысилась температура до 39,2 oC, самостоятельно снизили парацетамолом, на следующий день поздно вечером опять повысилась температура до 39oC,снова снизили парацетамолом, 13.02 температура 40 oC – вызвали скорую помощь. Доставлена в ВОКИБ с диагнозом ОРВИ. Больной было проведено обследование и, опираясь на полученные данные:

жалобы (температура 40 oC, общая слабость, повышенная утомляемость, избыточная потливость, одышка при физической нагрузке, плохой аппетит, головные боли, влажный малопродуктивный кашель со слизистой мокротой, насморк со слизистым отделяемым)

анамнез настоящего заболевания (заболела остро 10 февраля, повышение температуры до 400С)

данные эпидемиологического анамнеза (контакт с детьми с катаральными явлениями в группе детского сада)

объективное обследование врача приемного покоя при поступлении (бледность кожного покрова, дыхание ослаблено в нижних отделах левого легкого, влажные мелкопузырчатые хрипы в 9 межреберье слева по передней подмышечной линии, притупление в 9 межреберье слева по передней подмышечной линии, усиление голосового дрожания)

на основании настоящего состояния больного (дыхание ослаблено в нижних отделах левого легкого, влажные мелкопузырчатые хрипы в 9 межреберье слева по передней подмышечной линии, притупление в 9 межреберье слева по передней подмышечной линии, некоторое усиление голосового дрожания)

данные лабораторного обследования: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, S.pneumoniae в анализе мокроты и мазке из зева, мокрота слизистого характера с лейкоцитами 10-15 в п зр, альвеолярным эпителием 3-4 в п зр и единичными эритроцитами

рентгенологического исследования (в нижней доле (S9,S10) левого легкого – легко определяется очаговая инфильтрация легочной ткани на фоне усиленного легочного рисунка))

Назначено лечение:

Режим: полупостельный.

Диета – стол Б.

Sol.Analgini 50% — 0,3

Sol Dimedroli 1% — 0,5

в/м (анальгетики, антипиретики) при повышении температуры

Cefotaximi 0,5 в/в, 2 р/день (антибиотик цефалоспорин III поколения)

Azitromycini 0,5 1к х 1 р/день в теч 3 дней (антибиотик макролид)

АЦЦ 0,2 х 2 р/день.

Ингаляции с физ.раствором 3 р/день

Sol. NaCl 0,9 % — 250,0 в/в

Sol.Glucosae 5% — 250,0 в/в по 30 кап/мин

Sol. Haemodes 6% — 250,0 в/в (синтетический коллоидный плазмозаменитель) 30 кап/мин, при интоксикации

Промывание носа Фраминозином 3р/день (антибиотик аминогликозид)

За время лечения состояние больной улучшилось. Лечение продолжается.

Рекомендации при выписке:

Физиотерапевтические процедуры (электрофорез, ингаляции);

ЛФК;

массаж грудной клетки;

терапию витаминами (группа В, С, А, Р).

Наблюдение у инфекциониста, участкового педиатра

Прививаться согласно календарю прививок

Источник

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии № 2

Заведующий кафедрой: д. м.н. проф.

Преподаватель:

Куратор: студент 513 гр.

Больной: Жуйков Иван 2,9 лет.

Клинический диагноз:

Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, острое течение.

Барнаул 2008 г.

Палата № 10

Паспортные данные:

Ф. И.О.

Возраст. 2.9л.

Год рождения. 03.02.06. г.

Место жительства: г. Барнаул,

Дата поступления. 05.01.08г.

Дата курации: 12.10.08.

Кем направлен: скорой помощью.

Жалобы

При поступлении – на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.

На момент курации — на небольшой кашель, с отхождением мокроты преимущественно в утренние часы.

Заболел 1 ноября 2008 года, когда к вечеру поднялась температура до 38*С, реребнок стал вялым, появился кашель и першение в горле. Самостоятельно применяли парацетамол, флемоксин. В течение двух последующих дней улучшения не натсупало; усилилась вялость, ребенок перестал брать игрушки, пропал аппетит. Вызвали на дом педиатра. Была назначена симптоматическая терапия. Через 3 дня самочувствие ребёнка ухудшилось, поднялась температура до 39,5. С подозрением на пневмонию был доставлен на скорой в детскую больницу №5.

Anamnesis vitae

Беременность вторая, без патологии. Питание матери во время беременности было полноценным и разнообразным. Роды срочные, путем кесарева сечения. Ребенок родился массой 3750г длина 53см., закричал сразу, к груди приложен через две недели. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписали на 5-й день в удовлетворительном состоянии.

Прибавка в весе в первом месяце: прибавил 600гр. С 2 – 3 800гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 550 гр.

В физическом и психическом развитии не отставал. Головку начал держать в 2 месяца, переворачиваться набок начал в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.

Улыбаться начал в конце первого месяца, гулить — в 3 месяца, произношение отдельных слогов в 6 месяцев, когда начал произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.

Грудное вскармливание длилось до 3 месяцев. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 4 месяца(1 прикорм), второй в 5мес, третий в 6 .Витамин «Д» не получал. В настоящее время питается полноценно разнообразно 5 раз в день.

Прививки проводились по календарю. При рождении ребенка и в 1 месяц жизни — против вирусного гепатита В. На 7 день — против туберкулеза. В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5 месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось. Аллергологический анамнез не отягощен.

Социальные условия в семье удовлетворительные. Проживает в благоустроенной квартире, семья из четырех человек. Отец — Александр Владимирович, мать – Ольга Александровна.

Перенес острую пневмонию в 1 месяц, ОРВИ до 5 раз ежегодно.

Общий осмотр:

Общее состояние средне тяжелое, самочувствие неудовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица уставшее, поведение вялое, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Нервно-психический статус:

Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.

Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.

Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Физическое развитие:

Масса кг. Показатель в пределах 97 центилей, значит показатель очень высокий.

Рост: 100 см. Показатель в пределах 25-75 цен. ,значит рост средний.

Окружность головы-52 см.. В пределах 75 , показатель выше среднего.

Окружность груди-57 см. В пределах 75-90 ,высокий.

Индекс Тура=5

Заключение: физическое развитие ребёнка среднее, дисгармоничное, (за счет повышенного жироотложения), диспропорциональное.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Температура одинакова на симметричных участках. Сыпей, очаговых изменений на коже не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, на задней стенке носоглотки видна слизь.

Подкожно-жировой слой:

ПЖК хорошо развит, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.

Периферические лимфоузлы:

Лимфатические узлы: отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов размером до 1.0 на 1.5 см. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.

Опорно-двигательный аппарат и зубы:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.

Осанка больного правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.

Зубная формула(соответствует возрасту):

Форма грудной клетки правильная.

Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.

Органы дыхания:

ЧДД 24 в минуту, ритмичное, тип дыхания смешанного характера. Форма грудной клетки правильная, видимых деформаций не имеет. Носовое дыхание затруднено, грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания.

ПЕРКУССИЯ: Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука легочный, в подмышечной и подлопаточных областях справа притупление перкуторного звука.

Топографическая перкуссия:

Линии	Справа	Слева
Среднеключичная	5 межреберье
Подмышечные
— передняя	6 межреберье	7 межреберье

— средняя	7 межреберье	8 межреберье
— задняя	8 межреберье	9 межреберье
Лопаточная	9 межреберье	10 межреберье
Околопозвоночная	на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка

Верхушки лёгких
— спереди	3см.	3см.
-сзади	2,5 см	2,5 см.
Поля Кренига	4 см.	3,5 см.
Подвижность нижнего края лёгких	5 см.	4,5 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ:

Дыхание проводится по всем полям, жёсткое, ослабление дыхания и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах правого легкого.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.

При пальпации: верхушечный толчок в 5 м. р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, систолического дрожания нет. Пульс 100 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.

Границы относительной тупости сердца
Правая	На 0,5 см. кнутри от правой парастернальной линии
Левая	На 1,5 см. кнаружи от левой сосковой линии
Верхняя	В II межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	Левый край грудины
Левая	Посередине между левыми сосковой и парастернальной линиями
Верхняя	В III межреберье слева по парастернальной линии

Конфигурация сердца в норме. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено. Шумов не выявлено.

ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 105/90 мм рт. Ст

Пищеварительная система:

Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 3 раза в сутки.

При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит на 1 см. из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.

Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.(6*5*4)

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-7 раз в день.

Половые органы:

Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.

Общий клинический анализ мочи от 06.11.08.

Цвет: соломенно — желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Удельный вес 1021

Белок: отрицательно

Глюкоза отрицательно

Кетоны: отрицательно

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

Эритроциты: 0-1 в поле зрения

Заключение: показатели мочи в норме.

2. Рентгенограмма грудной клетки: Определяется мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне справа. Легочной рисунок усилен за счет сосудистого, перебронхиального компонентов. Корни малострукурны.

Заключение: очаговая пневмония правого легкого.

Общий анализ крови:

Эритроциты – 4,73*1012;

Лейкоциты: 10*109;

СОЭ 14 ммч.

Гемоглобин: 126гл

Тромбоциты: 183 *109

Эозинофилы

Базо-

филы

миело-циты

Метами-елоциты

Палочкоядерные

Сегментоядерные

лимфо-циты

моно-циты

Заключение: Сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

Клинический диагноз

На основании жалоб: на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.

Из анамнеза заболевания известно, что заболевание имело острое начало, имели место повышение температуры тела (до +38 0 С), появление слабости, вялости, кашля. Резкое ухудшение состояния через 3 дня. Все это говорит о наличии интоксикационного синдрома.

По данным лабораторного исследования – в крови выявлены лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

На рентгенограмме определяется мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне справа. Легочной рисунок усилен за счет сосудистого, перебронхиального компонентов. Корни малострукурны.

По данным объективного обследования: малопродуктивный кашель, носовое дыхание затруднено, а так же то, что при аускультации выслушивается жесткое дыхание с мелкопузырчатыми хрипами, и притупление в правых отделах легких говорит о нахождении секрета в просвете бронхов (мокроты). Т. к. заболевание возникло вне стен больницы, значит это внебольничное заболевание.

Учитывая жалобы и анамнез заболевания, а также данные дополнительных методов исследований и характерной локальной физикальной симптоматики, можно поставить диагноз: Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, острое течение.

Дневник

12.10.08.

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Частота дыхания 23, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 110/90 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Отмечается улучшение самочувствия. Нормализация температуры тела.

Лечение

Режим постельный, на период интоксикации. Стол № 5 Медикаментозное лечение

— защищенные пенициллины (ПАНКЛАВ)

— макролиды.

Антибиотикотерапию продолжают в течение трех дней после нормализации температуры и лабораторных данных.

-отхаркивающие (до исчезновения симптомов): бромгексин, амброксол.

-щелочное питье

— вибрационный массаж, постуральный дренаж.

— при высокой температуре – жаропонижающие – парацетамол – 10-15 мгкг; сироп нурофен 5мгкг.

Диспансеризация:

В течение одного года у пульмонолога и педиатра.

Прогноз:

При отсутствии осложнений прогноз благоприятный.

Использованная литература

«Все по уходу за больным», Москва, 1999 «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997 Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г. «Детские болезни», ГЭОТАР, Москва, 2002 г. Лекционный курс «Детские болезни» АГМУ, 2003 г.

Источник