Пневмония этиология патогенез у новорожденных

Пневмония — инфекционное воспаление ткани легких. Ее диагностируют примерно у 1% доношенных и до 10-15% у недоношенных новорожденных. |в

Этиология. С позиции этиологии выделяют следующие варианты пневмонии:
1) врожденные трансплацентарные (возбудитель проник от матери через плаценту);
2) внутриутробные антенатальные, обусловленные возбудителями, проникшими в лег-в плода из околоплодных вод;
3) интранатапьные, вызванные микроорганизмами матери, попавшими к ребенку при вхождении по инфицированным родовым путям;
4) постнатальные пневмонии, при которых инфицирование произошло после рождения бо в стационаре роддома, либо в отделении патологии новорожденных (нозокомеальные), бо в домашних условиях.
р ‘Наиболее частыми возбудителями пневмоний являются инфекции краснухи, цитомега-Й, простого герпеса, листериоза, токсоплазмоза (при врожденных трансплацентарных); ге-(Тальные микоплазмы, стрептококки групп В и О, гемофильная и туберкулезная палочки, |етерии (при анте- и интранатальных); стрептококки В, хламидии, цитомегаловирусы, виру-ггерпеса II типа, грибы рода Кандида и др. (при интранатальных); клебсиеллы, кишечная ючка, синегнойная палочка, стафилококки, протеи и др. (при нозокомеальной приобретен-) пневмонии), а также смешанные бактериально-бактериальные, вирусно-бактериальные
Домашние приобретенные пневмонии чаще возникают на фоне острой респираторной русной инфекции (ОРВИ), вызванной аденовирусами и др.
Вторичные пневмонии, т. е. являющиеся проявлением или осложнением аспирационного ндрома, сепсиса, как правило, вызываются у новорожденных стафилококками, стрептокок-ии, грамотрицательной флорой.

Предрасполагающие факторы возникновения пневмоний у новорожденных:

Осложненное соматической или акушерской патологией течение беременности у тери — приводит к хронической внутриутробной гипоксии плода и асфиксии, угнетению имунологической реактивности ребенка;
асфиксия с аспирационным синдромом;
длительный безводный период, особенно у ребенка с внутриутробной гипоксией;
частые пальцевые исследования женщины в родах;
наличие инфекционных процессов у матери (в мочеполовой сфере — предрасполага-рк инфицированию в родах, дыхательных путей — постнатальному инфицированию);
— пневмопатии, пороки развития и наследственные заболевания легких;

Внутричерепная и особенно спинальная травма (на уровне верхних шейных или груд-х сегментов), энцефалопатия;

склонность к срыгиванию и рвоте, недоношенность и задержка внутриутробного развития плода.

К нозокомеальным и домашним пневмониям предрасполагают: длительная госпитали-я, длительные тяжелые заболевания, скученность и переуплотнение палат, дефицит сес-ского персонала, недостатки мытья рук персонала, инвазивные процедуры (например, Вация трахеи) и др.

Патогенез. Инфекция проникает в легкие гематогенным, бронхогенным и воздушно-капельным пу-(. Ведущим в патогенезе развившейся пневмонии является дыхательная недостаточность, которая приводит к гипоксемии, гипоксии, гиперкапнии, смешанному ацидозу. Выраженность этих процессов обусловлена также и гемодинамическими изменениями. У всех больных развиваются легочная гипертензия, энергетически-динамическая недостаточность сердца с перегрузкой правого сердца, нередко отечный синдром и анемия. Йиболее чувствительным к гипоксемии и гипоксии является головной мозг новорожденного. Возникает разлитое торможение в ЦНС, что проявляется в адинамии, апатии, вяло-ышечной гипотонии и гипорефлексии. Нарушение функций ЦНС приводит и к умень-»глубины дыхания, расстройствам ритма дыхания (приступы апноэ, ступенчатость вдо-доха, неравномерность амплитуды, асинхронность в деятельности грудной и диафрагмапьной дыхательной мускулатуры, участие дополнительных мышц в акте дыхания, периодичность дыхания — Чейна-Стокса и др.). Причиной расстройств фукций ЦНС является и гиперкапния, токсикоз, рефлекторные влияния с пораженных участков легких, нарушения реологии крови и гемодинамики.
Наиболее тяжелый эндотоксиновый токсикоз у новорожденных возникает при пневмониях, вызванных стрептококками групп В и А, палочкой сине-гнойного гноя, клебсиеллой. В таких случаях заболевание сопровождается шоковым состоянием без четких проявлений дыхательной недостаточности.
 

Классификация пневмоний у новорожденных (Сотникова К.А., 1985)

Пример диагноза:
Постнатальная, двухсторонняя, полисегментарная пневмония, бактериальной этиологии, острое течение, без осложнений, ДН I. Клиника
1. Врожденные трансплацентарные пневмонии обычно являются проявлениями генера-лизованной инфекции. Поэтому клиническая симптоматика разнообразна и отражает нарушение функций многих систем.
Дети рождаются часто в состоянии тяжелой асфиксии, а в течение первых нескольких минут или часов появляются одышка, вялость, приступы цианоза и апноэ, срыгивания. Кожа бледно-серая с желтушным оттенком. Отмечаются мышечная гипотония, гипорефлексия, геморрагический синдром, склерема, пенистые выделения изо рта, гепатомегалия. Характерен СДР в первые сутки.
Выявляются отчетливые изменения в легких — укороченный тимпанит в прикорневых зонах или укорочение перкуторного звука в нижних отделах легких, обилие мелкопузырчатых, крепитирующих хрипов; со стороны сердца — приглушение тонов, расширение границ относительной сердечной тупости, слабый, порой нитевидный пульс, снижение АД и др.
2. Интранатальные лневмониипроявляются в 2-х вариантах. Первый — пневмония развивается у ребенка, рожденного в асфиксии с явлениями внутричерепной родовой травмы. Клиника соответствует той, которая характерна для антенатальных пневмоний. Оценка по Сильверману составляет 4-6 баллов. Выражены резко гипоксемия и гиперкапния.
Второй вариант характеризуется наличием «светлого» промежутка после рождения, когда расстройств дыхания не отмечают. Спустя несколько часов появляются и быстро нарастают признаки дыхательной недостаточности — одышка, приступы апноэ, цианоз, беспокойство, возбуждение, запрокидывание головы, срыгивания, снижение активности сосания, повышение температуры тела у доношенных. Могут быть диарея, пенистое выделение изо рта. физикальнью данные над легкими достаточно информативны — укорочение перкуторного тона, множество мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов; со стороны сердечно-сосудистой системы — тахикардия, расширение границ относительной сердечной тупости вправо, глухость тонов, нежный систолический шум, бледность, отечность внизу живота.
3. Ранние неонатальные пневмонии диагностируются в первые дни жизни вначале на основании появления общих симптомов (вялость, отказ от сосания, гипорефлексия, снижение мышечного тонуса, подъем температуры тела и др.). Позднее появляются признаки поражения дыхательной системы — одышка, апноэ, цианоз и те же характерные физикальные изменения в легких.
4. Поздние неонатальные пневмонии чаще начинаются с явлений ОРВИ — ринит, лихорадка, отит, интоксикация, беспокойство, срыгивание и др., на фоне которых появляются дыхательные расстройства и типичные симптомы пневмонии.
Особенности клиники пневмоний у недоношенных:
а) доминирование в клинике общих симптомов дыхательной недостаточности и токсикоза. Имеют место большая выраженность гипоксемии и гиперкапнии, ацидоза, более раннее появление периорбитального и периорального цианоза, признаки угнетения ЦНС (вялость, адинамия и др.). Характерны аритмии дыхания, приступы апноэ, дыхание типа Чейна-Стокса;
б) не всегда бывает лихорадка, возможна гипотермия;
в) большая частота осложнений как легочных (ателектазы, пневмоторакс, плеврит), так и внелегочных (отит, парез кишечника, ДВС — синдром, геморрагический синдром, склерема, недостаточность надпочечников);
г) чаще, чем у доношенных встречаются аспирационные пневмонии из-за склонности их к срыгиваниям;
д) нередка и даже типична такая последовательность развития: СДР — пневмония -сепсис, в отличие от доношенных;
ж) большая, чем у доношенных, длительность неустойчивого клинического состояния больных и течения болезни.
Течение. Острый период заболевания у доношенных новорожденных без сопутствующей патологии продолжается 1 -2 недели, после чего состояние постепенно улучшается, уменьшаются явления дыхательной недостаточности, улучшается аппетит, восстанавливается состояние ЦНС. Период восстановления, однако, длится не менее 2-4 недель. У недоношенных острый период пневмонии может продолжаться и 3-4 недели.
К особенностям течения пневмоний у новорожденных можно отнести более частое развитие критических состояний и осложнений — дыхательная недостаточность П-Ш степени, отиты, пневмоторакс, ателектазы, абсцидирование, легочная гипертензия, анемия, гипотрофия, менингиты, остеомиелиты, сепсис и др.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагноз ставится на основании учета анамнеза, клинико-лабораторных и рентгенологических результатов обследования.
Внутриутробные пневмонии возникают лишь у детей, имеющих факторы высокого риска инфицирования от матери, поздние неонатальные — при неблагоприятной эпидобстановке (ОРВИ, инфекции у матери после родов и т. д.).
В пользу пневмонии свидетельствуют: наличие катарального статуса, признаков дыхательной недостаточности, токсикоза, характерных перкуторных и аускультативных данных в легких и др. На рентгенограмме обнаруживают рассеянную перибронхиальную очаговую инфильтрацию, местами сливную или очаговую тени на фоне усиленного бронхососудистого рисунка и эмфиземы.
При подозрении на пневмонию необходимы: рентгенография грудной клетки в 2-х про-I екциях; клинический анализ крови; газовый состав крови (напряжение кислорода, углекис-| лоты); показатели КОС; гематокритное число; вирусологические и бактериологические ( на | обнаружение вирусов в мазках и посевах слизи из зева, носа, содержимого бронхов, крови и |др.) исследования; анализ мочи, а также изучение иммуноферментных и ДНК-полимеразных 1-тестов для выявления антигенов микробов в крови и других биологических материалах. [Косвенно оценивают активность воспаления в легких и по результатам изучения фагоцитоза, Цлротеинограммы, С-реактивного белка, иммуноглобулинов в сыворотке крови и др. Дифференцируют пневмонии от.
— СДР (см. раздел пневмопатии);
— синдрома аспирации мекония, для которого характерно рождение в асфиксии, прокра-ривание меконием ногтей, кожи, пуповины и др.;
— транзиторного тахипноэ новорожденных (проявляется одышкой с первых минут жизни, пряжением крыльев носа, западением межреберных промежутков и грудины, цианозом, спираторными шумами и др. Это синдром задержки внутриутробной легочной жидкости, пажных» легких);
— ателектазов (результат аспирации околоплодных вод, мекония, содержимого желудка 1е срыгиваний, рвоты и проявляются клинически аспирационным синдромом в родах и с цения выявляют одышку, цианоз, ослабление дыхания на стороне поражения и др.);
— синдрома утечки воздуха (воздух после повреждения воздухоносных путей у основания альвеол проникает в интерстиций легких и распространяется в направлении средостения и проявляется ослаблением дыхательных шумов, вздутием грудной клетки, уменьшением ее экскурсии, гипоксемией, гиперкапнией, ацидозом, брадикардией; рентгенологически повышенной пневматизацией легочной ткани, сетчатым рисунком и др.).
При затяжном течении пневмонии, обилии мокроты, наличии обструктивных явлений дифференцируют пневмонию от муковисцидоза и коклюша.
Лечение
1. Новорожденный госпитализируется в бокс поста (отделения) интенсивной терапии.
2. Организация выхаживания направляется на создание лечебно-охранительного режима: мать находится вместе с ребенком, свободное пеленание, оптимальное освещение, регулярное проветривание, профилактика охлаждения и перегревания, уход за кожей и слизистыми оболочками, частые перемены положения тела и т. д.
3. Недоношенные с пневмонией нуждаются в пребывании в кувезе с дотацией кислорода до 35-40% и соответствующей регуляции температуры и влажности.
4. Вид кормления и объем пищи определяется: возрастом и зрелостью больного; наличием или отсутствием кишечных метаболических расстройств и сердечной недостаточности; толерантностью желудочно-кишечного тракта к пище.
От энтерального питания следует воздержаться при тяжелой сопутствующей патологии, состояниях с декомпенсацией функций жизненно важных органов и систем, требующих реанимационных мероприятий, при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов. В этих случаях проводят инфузионную (компенсирующую) терапию
5. Количество внутривенно вводимой жидкости определяют исходя из суточной потребности в жидкости (табл.)

Суточная потребность новорожденных в жидкости (Полякова Г. П.)

К суточному количеству жидкости добавляют при лихорадке по 10 мл/кг на каждый градус повышения температуры тела выше 37’С, при диарее — по 10 мл/кг и рвоте — по 10 мл/кг, одышке — по 10 мл/кг в сутки на каждые 15 дыханий в 1 мин больше 50. Жидкость вводят через инфузатор равномерно в течение суток или делят на 4 части, каждую из которых вливают через 6 часов (оптимальная скорость 2-4 капли в 1 мин.). Перегрузка жидкостью приводит к общим отекам, отеку легкого, нарастанию сердечной недостаточности, электролитным расстройствам, гиперосмолярной коме.
6. Коррекция ацидоза проводится натрия гидрокарбонатом. Его вводят исходя из формулы: ВЕ х массу тела х 0,3 = Количество (мл) 4% раствора натрия гидрокарбоната. Безусловными и срочными показаниями к введению натрия гидрокарбоната являются: терминальное состояние, глубокая гипоксия, прекращение сердцебиений или приступ апноэ более 20 с, при которых можно вливать 5-7 мл/кг 4% раствора натрия бикарбоната (не ожидая лабораторного подтверждения ацидоза).
7. Показаниями для энтерального питания являются: отсутствие рвоты и срыгиваний. вздутия живота, декомпенсации кровообращения, дыхательной недостаточности III и II степени. Его начинают с 7 — 8 кормлений в сутки по 10 мл на каждое с постепенным добавле-
нием количества молока (по 5-10 мл) на кормление каждый день. К груди ребенка прикладывают лишь при достижении им состояния компенсации.
8. Кислородотерапия.
9. Антибиотикотерапия. При неясной причине начинают лечение с назначения ампицил-рина с гентамицином. В дальнейшем, при выяснении этиологии, назначают: при стрепкокко-вой и стафилококковой инфекциях — оксациллин в сочетании с амигликозидами; при клеб-риеллезной — азлоциллин или пиперациллин-с цефтоксимом (клафораном) или аминогли-[созидами; при синегнойной пневмонии — тикарциллин или цефтазидим (фортум) в комби-чации с аминогликозидами. Курс антибиотикотерапии — 2 недели, при осложненных пневмониях — 3-4 недели. В конце курса лечения антибиотиками назначаются внутрь эубиотики — бифидумбактерин, лактобактерин в целях профилактики дисбактериоза кишечника.

Дозы некоторых антибиотиков (мг/кг массы тела) для новорожденных и частота их введения (Американская академия педиатрии, 1991)

Сокращения: в/в — внутривенно, в/м — внутримышечно, к — каждые, ч — часы.

Схема антибиотикотерапии детям с массой тела до 1000 г:
1)ванкомицин 15 мг/кг 1 раз в сутки, внутривенно в течение часа, детям с массой тела 1000-1500 г — 10 мг/кг в/в 2 раза в сутки;
2)гентамицин и тобрамицин на первой неделе жизни назначают в/в в течение 0,5 ч в дозе 2,5 мг/кг 1 раз в сутки, на 2-й неделе 3 мг/кг; детям с массой тела 1000-1500 г на первой неделе жизни 3 мг/кг 1 раз в сутки, старшим — 2,5 мг/кг 2 раза в сутки;
3)цефотаксим (клафоран) — 50 мг/кг в/в или в/м 1 раз в сутки.
10. Пассивная иммунотерапия. При тяжелом течении пневмонии показаны специфические иммуноглобулины — антистафилококковые, антисинегнойные, антигерпетические, антигриппозные и др. (дозы и ритм введения представлены фирмой-изготовителем в упаковках.
11. Местная терапия:
— закапывание в носовые ходы интерферона каждые 2 часа, чередуя их с закапыванием 1% раствора протаргола;
— при «влажных» легких — ингаляции кислорода, при вязкой мокроте — аэрозоли с 2% раствором натрия гидрокарбоната, 10% раствором ацетилцистеина, 0,1% раствором трипсина вместе с антибиотиками 1 -2 раза в сутки;
— СВЧ на грудную клетку 5-7 сеансов, далее электрофорез с эуфиллином, новокаином, препаратами кальция 7-10 сеансов;
— отвлекающая терапия — горчичное обертывание грудной клетки;
— регулярные санации трахеобронхиального дерева или бронхоскопии с промыванием бронхов антисептическими растворами.
Профилактика: устранение предрасполагающих факторов к развитию пневмонии, соблюдение санэпидрежима в родильном доме, в отделениях больниц для новорожденных.