Пневмония как осложнение при сифилисе
Сифилис лёгких – редкое специфическое поражение органов дыхания, возникающее при третичном (реже – вторичном) сифилисе. Клинические симптомы разнообразны. Наиболее часто встречаются кашель с мокротой, кровохарканье, боли в груди. Процесс обычно протекает вяло, иногда бессимптомно. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, результатов рентгенологического исследования или компьютерной томографии лёгких, серологической диагностики, бронхоскопии, биопсии. Назначается антибактериальная терапия. При наличии необратимых сифилитических изменений лёгкого выполняется его резекция.
Общие сведения
Сифилис лёгких относится к редким формам болезни. Обычно развивается через 5-20 лет после инфицирования, реже специфическое поражение лёгких выявляется во вторичном периоде сифилиса. Чаще заболевают лица репродуктивного возраста. Приблизительно половину больных составляют гомосексуалисты. Среди висцеральных проявлений третичного сифилиса поражение респираторной системы встречается в 1-2% случаев. Изолированные изменения в лёгких наблюдается крайне редко. В 80% случаев специфический бронхит и/или пневмония сочетаются с кардиоваскулярным сифилисом и другими висцеропатиями.
Сифилис легких
Причины
Возбудителем болезни является представитель одноклеточных бактерий из семейства Spirochaetaceae – бледная трепонема (спирохета). Источником инфицирования служит больной человек. Особенно заразны пациенты со свежим сифилисом при наличии эрозированных высыпаний на коже и слизистых оболочках. Основной путь передачи инфекции – половой (при незащищённом половом акте). Сифилис также может распространяться трансплацентарно от матери к плоду, при переливании инфицированных препаратов крови, реже – при бытовых и профессиональных контактах.
Сифилис лёгких выявляется у пациентов, не получавших антибактериальной терапии по поводу ранних форм болезни или нарушавших режим лечения. Другой причиной развития лёгочной висцеропатии становится латентное течение инфекционного процесса, обусловленное способностью бледных трепонем образовывать цисты и L-формы. В таком состоянии бактерия может длительно персистировать в органах и тканях, в том числе в интерстиции лёгких. Эти формы существования защищают спирохету от губительного действия лекарственных средств. При ослаблении иммунитета защитные формы преобразуются в спиралевидные патогенные трепонемы. Факторами риска развития болезни являются старческий и младенческий возраст, хроническая интоксикация, систематическое переутомление, голодание, стрессы.
Патогенез
Входными воротами инфекции обычно становятся незначительные повреждения кожи и слизистых оболочек. В месте внедрения спирохет происходит активное размножение, затем они распространяются лимфогенным и гематогенным путём по всем органам и тканям. Активируются факторы иммунной защиты. Некоторые трепонемы в области первичного шанкра подвергаются полному фагоцитозу. Другие длительно сохраняют свою жизнеспособность, находясь в состоянии эндоцитобиоза внутри фагосом или превращаясь под действием трепонемостатических веществ сыворотки крови в L-формы. Течение болезни определяется изменяющейся реактивностью макроорганизма.
В третичном периоде сифилиса преобладают аллергические реакции замедленного типа, приводящие к развитию деструктивных изменений в органах. Для дыхательной системы наиболее характерно поражение лёгочного интерстиция. В патологический процесс часто вовлекаются стенки бронхов и сосудов, периваскулярная ткань, плевра. Появляются разного размера гуммы, способные размягчаться, дренироваться через бронхи с последующим образованием каверн, формированием пневмосклеротических или цирротических изменений.
Классификация
Сифилис лёгких бывает врождённым и приобретённым. Специфические изменения могут локализоваться в легочной паренхиме, бронхах, плевре. В зависимости от особенностей течения инфекционного процесса различают скрытый и активный периоды болезни. Клинические проявления сифилиса и основные патологические изменения со стороны органов дыхания позволяют выделить следующие формы специфического поражения лёгких:
- Интерстициальная. Выявляются участки воспаления лёгочного интерстиция или диффузный процесс с вовлечением плевры.
- Гуммозная. Характеризуется образованием гумм в лёгких. При сифилитической пневмонии встречаются крупные (до 6-8 см) гуммозные инфильтраты. Диссеминированный сифилис представлен множественными милиарными гуммами.
- Склеротическая. Наблюдается разрастание соединительной ткани на фоне деструктивных сифилитических процессов с формированием участков пневмофиброза и пневмосклероза.
- Бронхоэктатическая. Развивается глубокое воспаление бронхиальных стенок, приводящее к появлению бронхоэктазов.
Симптомы
Врождённый сифилис с поражением лёгких становится причиной внутриутробной гибели плода или смерти младенцев от дыхательной недостаточности в течение первых недель после рождения. Патологические изменения лёгочной ткани по типу «белой пневмонии» являются несовместимыми с жизнью. Приобретённый респираторный сифилис протекает вяло, прогрессирует медленно. Общее самочувствие в течение долгого времени остаётся сравнительно хорошим. Клинические проявления заболевания отличаются разнообразием и часто скрываются под маской другой лёгочной патологии.
Ведущим симптомом лёгочного сифилиса является кашель. Вначале мокрота выделяется в незначительном количестве, затем объем отделяемого постепенно увеличивается. Временами при опорожнении крупных гумм патологическое содержимое бронхов отделяется «полным ртом», мокрота приобретает гнилостный запах. Сифилис органов дыхания довольно часто сопровождается кровохарканьем. Распространение воспалительного процесса на плевру приводит к появлению усиливающихся при глубоком дыхании, кашле, чихании болей в груди. Одышка при сифилитическом поражении лёгких долгое время остаётся незначительной, возникающей только при физической нагрузке.
Иногда в дебюте раннего (вторичный сифилис) поражения лёгких или при обострении длительного процесса заболевание протекает по типу острой либо подострой пневмонии. Температура тела повышается до фебрильных значений, появляется кашель с жёлто-зелёной мокротой, ощущение нехватки воздуха, учащённое дыхание при небольшом физическом напряжении и в покое. Пациент жалуется на выраженную общую слабость, утомляемость, снижение аппетита. Полного выздоровления при такой пневмонии обычно не наступает.
Осложнения
При распаде крупных гумм возможны лёгочные кровотечения. Специфическое поражение бронхиальных стенок становится причиной образования бронхоэктазов. Нередко формируются рубцовые бронхостенозы с последующим нарушением вентиляции участков лёгкого и возникновением ателектазов. Изредка на фоне гуммозных изменений развиваются абсцессы лёгких, эмпиема плевры. Длительно текущий висцеральный сифилис с выраженными склеротическими процессами в интерстиции постепенно приводит к хронической лёгочно-сердечной недостаточности и инвалидизации больного.
Диагностика
Диагностический поиск при подозрении на сифилис лёгких осуществляют специалисты в сфере венерологии совместно с пульмонологами. На специфический характер патологии могут указывать анамнестические данные. При осмотре нередко выявляются кожные и подкожные сифилиды, атрофические и рубцовые изменения дермы. При длительно текущем процессе, осложнённом дыхательной недостаточностью, наблюдается цианоз слизистых оболочек и кожи. Для подтверждения диагноза назначаются:
- Рентгенография, КТ лёгких. Рентгенологические признаки лёгочного сифилиса отличаются многообразием. При исследовании можно обнаружить солитарные очаги с лучистым контуром, множественные инфильтраты различного размера, милиарную диссеминацию. Распад гумм вызывает появление полостных образований. Характерно расширение корней лёгких, грубая деформация лёгочного рисунка, утолщение междолевой плевры.
- Серологическая диагностика. Серологические реакции широко используются для скрининга населения на сифилис, уточнения диагноза, контроля эффективности лечения. Применяются антигены нетрепонемного и трепонемного происхождения. Обычно выполняется реакция Вассермана или микропреципитации плазмы и инактивированной сыворотки в совокупности с трепонемными реакциями (ИФА, РПГА, РИФ, ИБ и другими). Возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты.
- Бронхоскопия с биопсией. При фибробронхоскопическом исследовании выявляются признаки эндобронхита наряду с рубцовой деформацией слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, сифилитическими изъязвлениями бронхиальной стенки. При исследовании биопсийного материала выявляются характерные фиброзные, гранулёматозные и некротические процессы.
Лёгочные инфильтраты с радиальной лучистостью рентгенологически неотличимы от онкологической патологии, распадающиеся гуммы можно принять за абсцесс или каверну, сифилитическую диссеминацию сложно отдифференцировать от туберкулёза. В целях дифференциальной диагностики выполняется исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулёза. Пациенты часто нуждаются в консультации фтизиатра, онколога, торакального хирурга.
Лечение сифилиса легких
Лечение начинается сразу после подтверждения диагноза. Назначается консервативная терапия активными в отношении трепонем препаратами. Обычно предпочтение отдаётся антибиотикам пенициллинового ряда. При их непереносимости возможно применение макролидов, цефалоспоринов, тетрациклинов. На время лечения пациенту необходимо отказаться от алкоголя, посещения бань и саун, исключить половые контакты. Запущенный длительно текущий сифилис лёгких, осложнённый бронхоэктазами и грубыми необратимыми рубцовыми изменениями, иногда требует хирургической коррекции. В таких случаях обычно осуществляется резекция лёгкого.
Прогноз и профилактика
Неосложнённый сифилис лёгких хорошо поддаётся консервативному лечению, возможно полное выздоровление. Сопутствующие висцериты утяжеляют течение заболевания и ухудшают прогноз. При выраженных пневмосклеротических изменениях полного излечения не наступает. Нелеченный висцеральный сифилис может привести к гибели пациента от кровотечения, дыхательной недостаточности или лёгочного сердца. В целях первичной профилактики необходимо использовать презервативы при случайных половых контактах, лицам из групп профессионального риска следует применять средства индивидуальной защиты. Вторичные профилактические мероприятия включают своевременное полноценное лечение больного сифилисом, выявление и обследование контактных лиц. После окончания курса терапии больной подлежит диспансерному наблюдению у врача-венеролога с обязательным клинико-серологическим контролем.
Источник
Сифилис легких является редким специфическим поражением органов дыхания. Заболевание встречается, с одной стороны, у плода и новорожденных (наследственный/врожденный сифилис легких), с другой стороны у взрослых (приобретенный сифилис лекгих). Ниже мы рассмотрим каждый вариант более подробно.
Врожденный сифилис легких
Страдающий врожденным сифилисом ребенок часто рождается мертвым, либо погибает через несколько часов или дней, редко через несколько недель после рождения. Истинная природа болезни может быть предположена клинически лишь в том случае, когда новорожденный страдает бронхопневмонией и в то же время представляет признаки наследственного сифилиса.
Патологоанатомические изменения при наследственном сифилисе легких бывают обычно диффузными, редко ограниченными (гуммы). Различают следующие формы:
• спленизацию или спленопневмонию (эпителиальная пневмония, с резкой мелкоклеточной инфильтрацией стенок артерий и бронхов);
• бронхопневмонию, в виде очагов, расположенных рассеянно или в форме вертикальной полосы в задней части легких (кроме эпителиальной пневмонии и более резкой инфильтрации стенок сосудов и бронхов существует еще начинающийся склероз интерстициальной соединительной ткани);
• белую пневмонию Вирхова (та же топография, как и при предыдущей форме; легочная ткань безвоздушна, тонет в воде, на разрезе плотна, беловатого или слегка желтовато-красного цвета; склероз между отдельными дольками, в окружности бронхов, сосудов и альвеол; отдельные гуммозные узелки вокруг сосудов);
• бронхопневмонию с расширением бронхов, при которой о сифилитическом происхождении бронхоэктазий свидетельствует главным образом характер других изменений в легких.
Возможны также случаи позднего наследственного сифилиса легких у старших детей и взрослых. Картина в подобных случаях, как клинически, так и анатомически, ничем не отличается от наблюдаемой при приобретенном сифилисе.
Приобретенный сифилис легких
Приобретенный сифилис легких представляет редкое заболевание. Он встречается преимущественно у лиц старше 40 лет и развивается обычно в позднем периоде сифилиса, спустя много лет после заражения; в редких случаях, однако, наблюдается развитие его менее чем через год после первичного склероза.
Процесс наблюдается большей частью в одном легком, преимущественно в правом, причем он занимает гораздо чаще нижнюю или среднюю часть легкого, нежели верхушку. Факт этот имеет важное значение с точки зрения анатомического и клинического отличия сифилиса от туберкулеза.
Патологоанатомически процесс проявляется в двух формах, которые обыкновенно сочетаются, именно в виде гуммозной и склеротической формы (склеро-гуммозная форма).
Гуммы бывают обыкновенно немногочисленны, величина их может быть различна – от размеров горошины до мандарина; они имеют первоначально беловато-серый цвет и плотную консистенцию, затем размягчаются и подвергаются в центре творожистому перерождению; они всегда окружены поясом склероза. Очень часто гуммы вскрываются в бронхи, причем следствием этого бывает образование каверны; последняя может зарубцеваться и оставить после себя лишь лучистый рубец.
Мелкие гуммы микроскопически часто трудно отличить от бугорков. В противоположность последним они находятся, однако, обычно в одном легком и расположены в нижней или в средней части его, а не в верхушке, как бугорки; они менее многочисленны, белого или желтого цвета, а не прозрачны, подобно милиарным бугоркам; по своей консистенции они гораздо плотнее бугорков.
Сифилитический склероз легких характеризуется образованием фиброзных тяжей в окружности разветвлений бронхов, которые представляют, благодаря этому, ряд сужений и расширений. На поверхности легкого часто замечаются многочисленные вдавления. Обычно существует также поражение плевры (сращения, выпот). Иногда склерозом может быть поражена сплошь целая доля (преимущественно средняя) легкого. Почти всегда существует комбинация склероза с гуммами. Очень часто бывают одновременно поражены железы средостения.
Важно отметить, что отнюдь не редко встречаются одновременно сифилитические и туберкулезные изменения легкого.
Симптомы
В большинстве случаев сифилис легких по физическим симптомам, общим явлениям и течению представляет очень большое сходство с обыкновенный туберкулезом легких. Кашель бывает вначале сухой, а затем сопровождается выделением мокроты, которая имеет слизисто-гнойный характер и может быть комковатой, как при туберкулезе; иногда, когда гумма вскрылась в бронхи, мокрота содержит мелкие массы, величиной с горошину, которые упруги наощупь, имеют на разрезе беловатый цвет, тонут в воде и при микроскопическом исследовании состоят из легочной ткани, инфильтрированной круглыми клетками. Очень важное значение имеет отсутствие в мокроте туберкулезных бацилл. Кровохарканье при сифилисе легких бывает обычно незначительным.
Одышка, появляющаяся то рано, то лишь в дальнейшем течении, зачастую ощущается при телесных напряжениях; редко она усиливается до степени удушья; иногда она наступает в форме как бы астматических припадков.
Обыкновенно не замечается изменений формы грудной клетки, как это бывает при туберкулезе. Боли в груди наблюдаются сравнительно редко.
Температура нормальна, но в резко выраженных случаях может быть и повышена.
Данные физического исследования отличаются от наблюдаемых при туберкулезе только по своей локализации; в зависимости от давности и степени изменений, находят явления уплотнения легкого, признаки размягчения или кавернозные симптомы. Все эти изменения бывают, однако, обычно наиболее резко выражены не в верхушке, как при туберкулезе, а в средней части или в нижней доле легкого.
Общее состояние остается удовлетворительным в течение многих лет. Но при отсутствии лечения больной в итоге всегда погибает, либо вследствие сифилитической кахексии, либо при явлениях истощения, как обыкновенный чахоточный.
Особенно характерно для клинической картины наличие одновременно с сифилисом легких других третичных сифилитических процессов (поражение гортани, печени, гуммы кожи или костей и т. п.).
Клинические формы
В общем можно различать следующие главные формы сифилиса легких:
• Скрытая форма. Сифилитический процесс в легких ничем не проявляется при жизни и открывается лишь на вскрытии.
• Легочный сифилис с бронхоэктазиями. Признаки расширения бронхов ясно выражены. В пользу сифилитического процесса говорит отсутствие в этиологии обычных причин бронхоэктазий; кроме того часто наблюдаются одновременно другие сифилитические явления (в особенности поражение гортани или трахеи).
• Острая форма. Эта форма наблюдается редко; она протекает, как скоротечная (галопирующая) чахотка, но в мокроте нет туберкулезных бацилл и под влиянием специфического лечения может быстро последовать выздоровление.
• Гангренозная форма. Размягчение гумм сопровождается всеми признаками гангрены легкого; сифилитический характер процесса может быть установлен только на основании наличия в данный момент или в прошлом явлений сифилиса.
• Плевритическая форма. В некоторых случаях имеется дело с ранним плевритом, появляющимся во вторичном периоде сифилиса. В пользу того, что дело идет не о туберкулезном плеврите, развившемся у сифилитика, а о процессе сифилитического происхождения, говорят следующие данные: незаметное начало, без болей и лихорадки, в периоде высыпания, через 2-3 месяца после заражения сифилисом, незначительный выпот, быстрое исчезновение плеврита под влиянием специфического лечения.
В других случаях плеврит появляется в более поздней стадии, причем одновременно с ним существует всегда склеротический процесс в легком. Иногда при этом имеется дело с простым сухим плевритом, представляющим лишь осложнение легочного процесса, иногда же, напротив, плеврит преобладает в картине болезни и вполне заслуживает названия сифилитического плеврита. В подобных случаях бывает сильная одышка, не улучшающаяся после прокола; выпот, довольно обильный и почти всегда кровянистый, не содержит туберкулезных бацилл; под влиянием специфического лечения все явления проходят.
• Сифилис и туберкулез легких. В одних случаях сифилис осложняет туберкулез и ускоряет течение его, в других – туберкулез развивается у больного, уже страдающего сифилисом. В последнего рода случаях чахотка принимает быстрое течение, если она развивается у субъекта с свежим сифилисом; напротив, если сифилис ко времени развития туберкулеза существовал уже давно, то болезнь протекает медленно и без лихорадки, в форме фиброзного туберкулеза.
Диагностика
Чтобы поставить диагноз сифилиса легких, следует помнить о возможности этой болезни, обратить внимание на возможно присутствующие явления сифилиса и подробно выяснить анамнез. В сомнительных случаях может дать важные указания положительный результат реакции Вассермана и отрицательный результат реакций на туберкулин.
При одновременном туберкулезе и сифилисе легких установить первый не трудно (присутствие бацилл в мокроте, положительный результат реакций на туберкулин), между тем как распознать последний очень трудно.
Также в диагностике сифилиса легких важную роль играют рентгенография и КТ легких, бронхоскопия с биопсией.
Лечение
Лечение сифилиса легких должно начинаться сразу после установления диагноза. Консервативная терапия осуществляется при помощи активных в отношении трепонем препаратов.
Запущенные случаи, осложненные бронхоэктазиями и рубцовыми изменениями, иногда требуют оперативного вмешательства.
Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!
Источник
