Пневмония лечение и классификация реферат
Ïíåâìîíèÿ — îñòðîå èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå ïðåèìóùåñòâåííî áàêòåðèàëüíîé ýòèîëîãèè. Î÷àãîâîå ïîðàæåíèå ðåñïèðàòîðíûõ îòäåëîâ ëåãêèõ, âíóòðèàëüâåîëÿðíàÿ ýêññóäàöèÿ. Êðèòåðèè îöåíêè òÿæåñòè ïíåâìîíèè, ðèñê ëåòàëüíîãî èñõîäà. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
ÐÅÔÅÐÀÒ
«ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÍÅÂÌÎÍÈÈ»
Ñîâðåìåííîå îïðåäåëåíèå ïíåâìîíèè ïîä÷åðêèâàåò, ÷òî ýòî îñòðîå èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå ïðåèìóùåñòâåííî áàêòåðèàëüíîé ýòèîëîãèè, õàðàêòåðèçóþùååñÿ î÷àãîâûì ïîðàæåíèåì ðåñïèðàòîðíûõ îòäåëîâ ëåãêèõ, íàëè÷èåì âíóòðèàëüâåîëÿðíîé ýêññóäàöèè.
Êëàññèôèêàöèÿ ïíåâìîíèé, ðåêîìåíäîâàííàÿ Åâðîïåéñêèì ðåñïèðàòîðíûì îáùåñòâîì è Àìåðèêàíñêèì òîðàêàëüíûì îáùåñòâîì â 1995ã.
Âíåãîñïèòàëüíàÿ (íåíîçîêîìèëüíàÿ, âíåáîëüíè÷íàÿ, àìáóëàòîðíàÿ, äîìàøíÿÿ) ïíåâìîíèÿ.
Ãîñïèòàëüíàÿ (âíóòðèáîëüíè÷íàÿ, íîçîêîìèàëüíàÿ) ïíåâìîíèÿ.
Ïíåâìîíèÿ íà ôîíå èììóíîäåôèöèòà.
Àòèïè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ.
Àñïèðàöèîííàÿ ïíåâìîíèÿ.
Êðèòåðèè îöåíêè òÿæåñòè ïíåâìîíèè (íàëè÷èå õîòÿ áû îäíîãî èç êðèòåðèåâ)
Ôàêòîðû ðèñêà, îòÿãîùàþùèå òå÷åíèå âíåáîëüíè÷íûõ ïíåâìîíèé
Âîçðàñò ñòàðøå 60 ëåò
Íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé
ÕÎÁË
Ñàõàðíûé äèàáåò
ÕÁÍ èëè ÎÏÍ
Õðîíè÷åñêèå ãåïàòèòû
Õðîíè÷åñêèå íåôðèòû
Ëåâîæåëóäî÷íàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
Àëêîãîëèçì èëè òîêñèêîìàíèÿ
Íàðóøåíèå ãëîòàíèÿ
Çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ
Ñîñòîÿíèå ïîñëå ñïëåíåêòîìèè
Àëèìåíòèðíîå èñòîùåíèå
Ïðåäøåñòâóþùàÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ
Êðèòåðèè ãîñïèòàëèçàöèè ïðè ïíåâìîíèè:
âîçðàñò ñòàðøå 65 ëåò;
íàëè÷èå êîìîðáèäíûõ ïíåâìîíèé çàáîëåâàíèé;
ëåéêîöèòîç > 30000 èëè ëåéêîïåíèÿ < 4000;
âûÿâëåíèå ïðè áàêòåðèîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ñòàôèëîêîêêà, ãðàìíåãàòèâíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ èëè àíàýðîáîâ;
îòñóòñòâèå ýôôåêòà îò àíòèáèîòèêîâ ïåðâîãî íàçíà÷åíèÿ;
íåâîçìîæíîñòü ïðîâåäåíèÿ àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ;
òàõèïíîý > 30 â ìèí, òàõèêàðäèÿ > 140 â ìèí, ñíèæåíèå ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ < 90ìì ðò. ñò., à äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ < 60ìì ðò. ñò., íàðóøåíèå ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà.
Îáÿçàòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ ïðè ÂÁÏ (òÿæåëîé)
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè
Îïðåäåëåíèå ãàçîâ àðòåðèàëüíîé êðîâè
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
ÁÀÊ, âêëþ÷àÿ ôèçèêàëüíûå òåñòû ïå÷åíè è ïî÷åê, à òàêæå ñîäåðæàíèÿ ýëåêòðîëèòîâ â êðîâè
Ñåðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå íà ÂÈ× (äëÿ áîëüíûõ â âîçðàñòå îò 15 äî 54 ëåò)
Ïîñåâ êðîâè äâàæäû (äî íàçíà÷åíèÿ ÀÁ)
Îêðàñêà ìîêðîòû ïî Ãðàìó è åå ïîñåâ (äî íàçíà÷åíèÿ ÀÁ)
Èññëåäîâàíèå ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè ïðè åå íàëè÷èè.
Îöåíêà ðèñêà ëåòàëüíîãî èñõîäà âíåáîëüíè÷íûõ ïíåâìîíèé
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ: îöåíêà èñõîäà â áàëëàõ
Õàðàêòåðèñòèêà áîëüíîãî | Îöåíêà â áàëëàõ |
Äåìîãðàôè÷åñêèå ôàêòîðû | |
Âîçðàñòìóæ÷èíûæåíùèíû | âîçðàñò (ãîäû)âîçðàñò (ãîäû) — 10 |
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ | |
Çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ | +30 |
Çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè | +20 |
Çàñòîéíàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü | +10 |
Öåðåáðîâàñêóëÿðíûå çàáîëåâàíèÿ | +10 |
Çàáîëåâàíèÿ ïî÷åê | +10 |
Ñàõàðíûé äèàáåò | +10 |
Õðîíè÷åñêèé àëêîãîëèçì | +10 |
Çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëèçìîì | +5 |
Íàðêîìàíèÿ, òîêñèêîìàíèÿ | +10 |
Îáúåêòèâíûå ïðèçíàêè | |
Íàðóøåíèå ñîçíàíèÿ | +20 |
Òàõèïíîý 30 â ìèí | +20 |
Ãèïîòåíçèÿ (ÀÄ ñèñòîëè÷åñêîå < 90 ìì ðò. ñò.) | +20 |
Ãèïîòåðìèÿ (<35Ñ) èëè ãèïåðòåðìèÿ (>39Ñ) | +15 |
Òàõèêàðäèÿ 125 óä/ìèí | +10 |
Ëàáîðàòîðíûå ïðèçíàêè | |
ÐÍ < 7,35 | +30 |
Ìî÷åâèíà > 10,7 ììîëü/ë | +20 |
Na+ < 130 ìýêâ/ë | +20 |
Ãëþêîçà > 13,9 ììîëü/ë | +10 |
Ãåìàòîêðèò < 30% | +10 |
Pa O2 < 60 ìì. ðò. ñò. | +10 |
Ïëåâðàëüíûé âûïîò | +10 |
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ: îöåíêà èñõîäà â áàëëàõ
Êëàññû ðèñêà | Áàëëû | Ëåòàëüíîñòü | Ìåñòî ëå÷åíèÿ |
I | — | 0,1 | Àìáóëàòîðíî |
II | 70 | 0.6 | Àìáóëàòîðíî (ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå ïî ñîöèàëüíûì ïîêàçàíèÿì) |
III | 71-90 | 2.8 | Ñòàöèîíàð |
IV | 91-130 | 8.2 | Ñòàöèîíàð (ðåàíèìàöèîííîå îòäåëåíèå) |
V | >130 | 29,2 | Ñòàöèîíàð (ðåàíèìàöèîííîå îòäåëåíèå) |
Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ ïíåâìîíèè â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îñíîâàíà íà ýìïèðè÷åñêîì ïîäõîäå (ò.å. ïðè íå óñòàíîâëåííîì âîçáóäèòåëå), ò.ê. èìåþòñÿ îáúåêòèâíûå ñëîæíîñòè â ïîëó÷åíèè è èíòåðïðåòàöèè ðåçóëüòàòîâ ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè:
òðóäíîñòè ïîëó÷åíèÿ àäåêâàòíûõ ïðîá ìîêðîòû;
îòñóòñòâèå â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðîäóêòèâíîãî êàøëÿ;
êîíòàìèíàöèÿ ìîêðîòû ôëîðîé âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé è ïîëîñòè ðòà;
íåîáõîäèìîñòü áûñòðîé òðàíñïîðòèðîâêè ìàòåðèàëà â ëàáîðàòîðèþ;
äëèòåëüíîñòü ïðîâåäåíèÿ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ;
ñëîæíîñòè îöåíêè ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ (íå âñåãäà âûäåëåííûé ìèêðîîðãàíèçì ÿâëÿåòñÿ èñòèííûì âîçáóäèòåëåì çàáîëåâàíèÿ).
Êëèíè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ è ýòèîëîãèÿ âíåáîëüíè÷íûõ ïíåâìîíèé
Êëèíè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ | Íàèáîëåå ÷àñòûå âîçáóäèòåëè |
Âîçðàñò ìåíåå 25 ëåò | Ìèêîïëàçìà, õëàìèäèÿ, ïíåâìîêîêê |
Âîçðàñò ìåíåå 60 ëåò | Ïíåâìîêîêê, ãåìîôèëüíûå ïàëî÷êè |
Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò | Ïíåâìîêîêê, ãåìîôèëüíûå ïàëî÷êè, ìîðàêñåëëà, ãðàìîòðèöàòåëüíàÿ ïàëî÷êà |
Êóðåíèå | Ãåìîôèëüíûå ïàëî÷êè, ìîðàêñåëëà |
Àëêîãîëèçì | Ïíåâìîêîêê, êëåáñèåëëà, àíàýðîáû, ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóëåçà |
Âíóòðèâåííûå íàðêîòèêè | Ñòàôèëîêîêê, àíàýðîáû, ïíåâìîöèñòû, ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóëåçà |
Ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ, ñóäîðîãè, àñïèðàöèÿ | Àíàýðîáû |
Êîíòàêò ñ ïòèöàìè | Õëàìèäèÿ, ãèñòîïëàçìà |
Ýïèäåìèÿ ãðèïïà | Âèðóñ ãðèïïà, ïíåâìîêîêê, ñòàôèëîêîêê, ãåìîôèëüíûå ïàëî÷êè |
ÂÈ×-èíôåêöèÿ | Ïíåâìîöèñòû, ïíåâìîêîêê, ëåãèîíåëëà, ãðàìîòðèöàòåëüíûå ïàëî÷êè, ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóëåçà |
Âûáîð àíòèáèîòèêîâ ïðè èçâåñòíîì âîçáóäèòåëå ïíåâìîíèè
Âîçáóäèòåëü | Àíòèáèîòèêè âûáîðà | Àëüòåðíàòèâíûé àíòèáèîòèê |
Ïíåâìîêîêê | Ìàêðîëèäû | Öåôàëîñïîðèíû 2-3 ïîêîëåíèÿ |
Ãåìîôèëüíàÿ ïàëî÷êà | ÀÌÏ/ÑÁ*Ôòîðõèíîëîíû | Öåôàëîñïîðèíû 2-3 ïîêîëåíèÿ |
ÌèêîïëàçìàÕëàìèäèÿ | Ìàêðîëèäû | ÔòîðõèíîëîíûÄîêñèöèêëèí |
Ëåãèîíåëëà | ÌàêðîëèäûÐèôàìïèöèí | Ôòîðõèíîëîíû |
Ñòàôèëîêîêê | ÎêñàöèëëèíÀÌÏ/ÑÁ | ÔòîðõèíîëîíûÖåôàëîñïîðèíû 2-3 ïîêîëåíèÿÂàíêîìèöèí |
Êëåáñèåëëà | ÔòîðõèíîëîíûÀìèíîãëèêîçèäû | Öåôàëîñïîðèíû 2-3 ïîêîëåíèÿ |
ÝíòåðîáàêòåðèèÀöèíåòîáàêòåðèè | Öåôàëîñïîðèíû 2-3 ïîêîëåíèÿ àìèíîãëèêîçèäûÔòîðõèíîëîíû | Êàðáîïåíåìû |
Ñèíåãíîéíàÿ ïàëî÷êà | Àìèíîãëèêîçèäû + àíòèïñåâäîìàíàäíûå áåòà-ëàêòîìû (òèêàðöèëëèí, ïèïåðàöèëëèí, ìåçëîöèëëèí, öåôòàçèäèì, öåôåïèì, òèåíàì) | Àìèíîãëèêîçèäû + öèïðîôëîêñàöèí |
Àíàýðîáíàÿ ôëîðà | Êëèíäàìèöèí + ôòîðõèíîëîíûÔòîðõèíîëîíû + ìåòðîíèäàçîëÔòîðõèíîëîíû + ÀÌÏ/ÑÁ | Ïåíèöèëëèíû + ìåòðîíèäàçîëÒèåíàìÒðîâîôëîêñàöèí |
ÀÌÏ/ÑÁ — àìïèöèëëèí / ñóëüáàêòàì
Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè
Íà 3-4-é äåíü ïåðåä ïðèñîåäèíåíèåì âòîðîãî àíòèáèîòèêà îöåíèâàþò ýôôåêòèâíîñòü ñòàðòîâîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè ïî ñëåäóþùèì êðèòåðèÿì:
à) ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû òåëà;
á) óìåíüøåíèå ëåéêîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè;
â) óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà õðèïîâ;
ã) óëó÷øåíèå îáùåãî ñàìî÷óâñòâèÿ.
Òàêòèêà äàëüíåéøåé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè
Âàðèàíòû êëèíè÷åñêèõ ñèòóàöèé | Âîçìîæíûå èçìåíåíèÿ |
1. Ýôôåêò ïðèñóòñòâóåò | Ïðîäîëæèòü òåðàïèþ (íåçàâèñèìî îò ðåçóëüòàòîâ ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ) |
2. Ýôôåêò îòñóòñòâóåòà) âîçáóäèòåëü óòî÷íåí è íå âõîäèò â ñïåêòð äåéñòâèÿ íàçíà÷åííîé ýìïèðè÷åñêîé òåðàïèè (ÝÒ) á) âîçáóäèòåëü óòî÷íåí è âõîäèò â ñïåêòð äåéñòâèÿ íàçíà÷åííîé ÝÒ â) âîçáóäèòåëü íåó÷òåí | Íàçíà÷åíèå àíòèáèîòèêà ñîîòâåòñòâóþùåãî äåéñòâèÿ ïîâûøåíèå äîçû àíòèáèîòèêà íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ äðóãèõ ãðóïï, íî ñõîäíîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ íàçíà÷åíèå àíòèáèîòèêîâ ñ èíãèáèòîðàìè áåòà-ëàêòàìàç ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ áîëåå øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ äðóãîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ. |
Ëå÷åíèå òÿæåëûõ âíåáîëüíè÷íûõ ïíåâìîíèé
Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ òÿæåëûõ âíåáîëüíè÷íûõ ïíåâìîíèé
Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ äîëæíà áûòü íà÷àòà áåç ïðîìåäëåíèÿ, ñðàçó æå ïîñëå óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà (íå ïîçäíåå 30-60 ìèíóò ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ áîëüíîãî â ñòàöèîíàð).
 ïåðâûå äíè ïîäáîð íà÷àëüíîé òåðàïèè îñíîâàí íà ýìïèðè÷åñêîì ïîäõîäå.
Ââåäåíèå ïðåïàðàòîâ òîëüêî ïàðåíòåðàëüíî!
Ðåêîìåíäóåìûå ñõåìû:
Ïíåâìîíèÿ òÿæåëîãî òå÷åíèÿ áåç ôàêòîðîâ ðèñêà.
Âåðîÿòíûé âîçáóäèòåëü: ïíåâìîêîê, ãåìîôèëüíàÿ ïàëî÷êà, ïîëèìèêðîáíûå àññîöèàöèè, ëåãèîíåëëà.
Àíòèáèîòèêè âûáîðà:
öåôàëîñïîðèíû III ïîêîëåíèÿ + ìàêðîëèäû
öåôàëîñïîðèíû III ïîêîëåíèÿ + ôòîðõèíîëîíû
àìîêñèöèëëèí / êëàâóëîíîâàÿ êèñëîòà èëè àìíèöèëëèí / ñóëüáàêòàì
Ïíåâìîíèÿ òÿæåëîãî òå÷åíèÿ + ôàêòîðû ðèñêà
Âåðîÿòíûé âîçáóäèòåëü: ïíåâìîêîêê, ãðàìîòðèöàòåëüíûå áàêòåðèè, ïîëèìèêðîáíûå àññîöèäöèè, êëåáñèåëëà, ëåãèîíåëëà.
Àíòèáèîòèêè âûáîðà:
öåôàëîñïîðèíû III-IV ïîêîëåíèé + ìàêðîëèäû
öåôàëîñïîðèíû III-IV ïîêîëåíèé + ôòîðõèíîëîíû
Àñïèðàöèîííûå ïíåâìîíèè
Ôàêòîðû, ïðåäðàñïîëàãàþùèå ê àñïèðàöèè:
Íàðóøåíèå ñîçíàíèÿ:
àëêîãîëèçì
ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè
ÎÍÌÊ
òðàâìà ãîëîâû
îáùàÿ àíåñòåçèÿ
ïåðåäîçèðîâêà ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ
Äèñôàãèÿ
ïàòîëîãèÿ ïèùåâîäà (ñòðèêòóðû, îïóõîëè, äèâåðòèêóëû, ïèùåâîäíî-òðàõåàëüíûå ñâèùè, íåäîñòàòî÷íîñòü êàðäèàëüíîãî ñôèíêòåðà
Ãàñòðîýçîôàãàëüíûé ðåôëþêñ
Íåâðîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ
ðàññåÿííûé ñêëåðîç
áîëåçíü Ïàðêèíñîíà
ìèàñòåíèÿ
ïñåâäîáóëüáàðíûé ïàðàëè÷
Ìåõàíè÷åñêèå íàðóøåíèÿ çàùèòíûõ áàðüåðîâ (íåñìûêàíèå ãîëîñîâîé ùåëè èëè êàðäèàëüíîãî ñôèíêòåðà) ó áîëüíûõ ñ
íîçîãàñòðàëüíûì çîíäîì
èíòóáàöèîííîé òðóáêîé â òðàõåå
òðàõåîñòîìîé
Ïîâòîðíàÿ ðâîòà
Âåðîÿòíûé âîçáóäèòåëü: áîëüøàÿ âåðîÿòíîñòü àíàýðîáîâ
Àíòèáèîòèêè âûáîðà:
êëèíäàìèöèí + ôòîðõèíîëîíû
àíòèñèíåãíîéíûå ïåíèöèëèíû + àìèíîãëèêîçèäû èëè ôòîðõèíîëîíû
òèåíàì
Ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ ðèñêà ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé è ñìåðòíîñòè îò âíåáîëüíè÷íûõ ïíåâìîíèé ïðè ïîñòàíîâêå äèàãíîçà ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé òÿæåñòè è îñîáåííî òÿæåëîãî òå÷åíèÿ íåîáõîäèìî ââåäåíèå àíòèìèêðîáíûõ ïðåïàðàòîâ íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå.
II. Èíôóçèîííàÿ äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ
Äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ ïîä êîíòðîëåì äèóðåçà, ýëåêòðîëèòîâ, ÖÂÄ
Îãðàíè÷èòü ââåäåíèå ôèç. ðàñòâîðà è 5% ãëþêîçû èç-çà ðèñêà ðàçâèòèÿ îòåêà ëåãêèõ è ãîëîâíîãî ìîçãà (íå «çàëèòü» áîëüíîãî!).
III. Ââåäåíèå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ïî ïîêàçàíèÿì (èç-çà ðèñêà èììóíîñóïðåññèè)
IV. Èììóíîñòèìóëèðóþùàÿ òåðàïèÿ
èììóíîãëîáóëèí
ïëàçìà
ðîíêîëåéêèí
V. Àíòèîêñèäàíòíàÿ òåðàïèÿ
VI. Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ
VII. Ðàííÿÿ ðåñïèðàòîðíàÿ ïîääåðæêà.
Äîçèðîâêè àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ äëÿ ëå÷åíèÿ ÂÁÏ
Ïðåïàðàò | Äîçèðîâêà äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïðèìåíåíèÿ |
Ìàêðîëèäû | |
Ýðèòðîìèöèí | 0,6-1 ã â/â (êàæäûå 6 ÷àñîâ) |
Àçèòðîìèöèí | 500 ìã â/â (êàæäûå 24 ÷àñà) |
Ïåíèöèëëèíû | |
Ïåíèöèëëèí G (áåíçèëïåíèöèëëèí) | 1-2 ìë åä (êàæäûå 4 ÷àñà) |
Îêñàöèëëèí | 1-3 ã â/â (êàæäûå 6 ÷àñîâ) |
Àìïèöèëëèí | 1-2 ã â/â (êàæäûå 6 ÷àñîâ) |
Òèêàðöèëëèí | 3-6 ã â/â (êàæäûå 6 ÷àñîâ) |
Ïèïåðàöèëëèí | 3-6 ã â/â (êàæäûå 6 ÷àñîâ) |
Öåôàëîñïîðèíû | |
II ïîêîëåíèå Öåôåäðîêñèì | 750-1500 ìã â/â (êàæäûå 8 ÷àñîâ) |
III ïîêîëåíèå Öåôòðèàêñîí Öåôòðèàêñîí Öåòàçèäèì | 1-3 â/â (êàæäûå 6 ÷àñîâ) 500 ìã — 1ã â/â (êàæäûå 12-24 ÷àñà) 1-3 ââ (êàæäûå 8-12 ÷àñîâ) |
IV ïîêîëåíèå Öåôåïèì (ìàêñèïèì) | 0,5-2,0 ã â/â (êàæäûå 12 ÷àñîâ) |
Êàðáîïåíåìû Èìèïåíåì (òèåíàì) | 0,5 — 1 ã â/â (êàæäûå 6 ÷àñîâ) |
Áåòà-ëàêòàìû / èíãèáèòîðû áåòà-ëàêòàìàç | |
Àìïèöèëëèí/ñóëüáàêòàì | 1-2 ã â/â (êàæäûå 6 ÷àñîâ) |
Àìèíîãëèêîçèäû | |
Ãåíòàìèöèí | 1,7 ìã/êã â/â (êàæäûå 8 ÷àñîâ) èëè (5-6 ìã/êã â äåíü) |
Íåòèëèìèöèí | 2 ìã/êã â/â (êàæäûå 12 ÷àñîâ) èëè (4-6 ìã/êã / äåíü) |
Àìèêàöèí | 5,0 ìã/êã â/â (êàæäûå 8 ÷àñîâ) èëè 20 ìã/êã / äåíü |
Ôòîðõèíîëîíû | |
Öèïðîôëîêñàöèí | 200-400 ìã â/â (êàæäûå 12 ÷àñîâ) |
Îôëîêñàöèí | 200-400 ìã â/â (êàæäûå 12 ÷àñîâ) |
Ëåâîôëîêñàöèí | 500 ìã â/â (êàæäûå 24 ÷àñà) |
Ïðî÷èå àíòèáèîòèêè | |
Ðèôàìïèöèí | 600 ìã â/â (êàæäûå 24 ÷àñà) |
Ìåòðîíèäàçîë | 250-500 ìã â/â (êàæäûå 6-12 ÷àñîâ) |
Âàíêîìèöèí | 1 ã â/â (êàæäûå 12 ÷àñîâ) |
Êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå ïíåâìîíèé
Èììóíîçàìåñòèòåëúíàÿ òåðàïèÿ ïðè ñëàáîì èììóííîì îòâåòå
Íàòèâíàÿ è/èëè ñâåæåçàìîðîæåííàÿ ïëàçìà 600 ìë çà 3 ñóòîê
Èììóíîãëîáóëèí 6-10 ã/ñóò îäíîêðàòíî â/â
Êîððåêöèÿ ìèêðîöèðêóëÿòîðíûõ íàðóøåíèé
Ãåïàðèí 20000 åä/ñóò Ðåîïîëèãëþêèí 400 ìë/ñóò
Êîððåêöèÿ äèñïðîòåèíåìèè
Àëüáóìèí 100 — 1002 ìë/ñóò (â çàâèñèìîñòè îò ïîêàçàòåëåé êðîâè)
Ðåòàáîëèë 1 ìë â 3 ñóòîê N 3
Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ
Ñîëåâûå ðàñòâîðû(ôèçèîëîãè÷åñêèé, Ðèíãåðà è ò.ä.) 800 ìë
Ãëþêîçà 5%-400-800 ìë/ñóò Ãåìîäåç 400 ìë/ñóò?
Ðàñòâîðû ââîäÿòñÿ ïîä êîíòðîëåì ÖÂÄ è äèóðåçà.
Êèñëîðîäîòåðàïèÿ
Êèñëîðîä ÷åðåç ìàñêó, êàòåòåðû, ÂÈÂË è ÈÂË
Êîðòèêîñòåðîèäíàÿ òåðàïèÿ ïðè ãèïåððåàêòèâíûõ ïíåâìîíèÿõ
Ïðåäíèçîëîí 60-90 ìã â/â èëè ýêâèâàëåíòíûå äîçû äðóãèõ ïðåïàðàòîâ.
Àíòèîêñèäàíòíàÿ òåðàïèÿ
Àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà — 2 ã/ñóò per os Ðóòèí — 2 ã/ñóò per os
Àíòèôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû
Êîíòðèêàë è äð. 100 000 åä/ñóò â òå÷åíèå 1-3 ñóòîê ïðè óãðîçå àáñöåäèðîâàíèÿ
Áðîíõîëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ïðè íåîáõîäèìîñòè
Ýóôèëëèí 2,4%-5-10 ìë 2 ðàçà â ñóòêè â/â êàïåëüíî
Àòðîâåíò 2-4 âäîõà 4 ðàçà â ñóòêè
Áåðîäóàë 2 âäîõà 4 ðàçà â ñóòêè
Êîðòèêîñòåðîèäû — ñì. êîðòèêîñòåðîèäû
Îòõàðêèâàþùèå(ëàçîëüâàí — 100 ìã/ñóò, àöåòèëöèñòåèí 600 ìã/ñóò)
Источник
Пневмония – это острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, а также выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.
В Международной классификации болезней, травм и причин смерти Х (1992) пересмотра пневмония четко обособлена от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфек-ционного происхождения. Так, из рубрики «Пневмония» исключены заболевания, вызываемые физическими (лучевой пневмонит) или химическими («бензиновая пневмония») факторами, а также имеющие аллергическое (эозинофильная пневмония) или сосудистое (инфаркт легкого) происхождение. Воспаление легких, вызванное облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматривается в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-риккетсиоз, чума, брюшной тиф, грипп и др.), которые также исключены из рубрики «Пневмония».
Эпидемиология и актуальность диагностики пневмоний
Пневмония, как и прежде, остается одним из распространенных заболеваний. В последнее десятилетие в России отмечается рост заболеваемости и смертности от пневмонии и ее осложнений. Ежегодно более 1,5 млн. человек наблюдаются врачами по поводу пневмонии. Важную клиническую и медико-социальную проблему представляет собой пневмонии у пожилых. Летальность у больных пожилого и старческого возраста в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и достигает 70% при госпитальных пневмониях. Умение своевременно диагностировать и правильно лечить пневмонию важно для врачей различных специальностей: терапевтов, хирургов, невропатологов, онкологов и других. По данным проведенного в России анализа достаточно высок уровень врачебных ошибок как на поликлиническом, так и на госпитальном этапах диагностики. Диагноз в поликлинике ставится в относительно поздние сроки – на 5-7 день заболевания, что приводит к более тяжелому течению болезни. В стационарах терапевтического и хирургического профиля уровень гипо – и гипердиагностики превышает 30%. В лечении до сих пор применяются сульфаниламидные препараты, гентамицин, которые не обеспечивают воздействие на наиболее часто встречаемые патогены. Необходимо отметить, что расширение этиологической структуры пневмоний (легионеллезные, хламидийные и др.) изменили подходы к диагностике и дифференциальной диагностике легочного воспаления. Диагностика пневмоний приобретает особую остроту с учетом имеющейся в стране эпидемии туберкулеза.
Классификация
Этиологическая классификация наиболее полно отражает клинические особенности течения пневмонии, а также позволяет проводить обоснованную этиотропную терапию. В практических условиях быстрая и точная идентификация возбудителя невозможна, а лечение антибактериальными препаратами должно быть назначено незамедлительно после установления диагноза пневмонии. В настоящее время распространение получила классификация, учитывающая окружающие условия, на фоне которых развилась пневмония, а также состояние иммунитета и некоторые пути инфицирования.
Согласно современным представлениям (МКБ Х пересмотра) пневмонии следует различать по этиопатогенетическому принципу:
— внебольничная (домашняя, амбулаторная), приобретенная вне лечебного учреждения;
— госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная), приобретенная в лечебном учреждении;
— аспирационная;
— у лиц с тяжелым иммунодефицитом (врожденным и приобретенным: ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия и проч.).
Данная классификация постепенно входит в практику врача, однако, в ней не в полной мере учитывается все разнообразие этиологии и патогенетических механизмов. Наибольшее практическое значение имеет разделение пневмоний на внебольничные и госпитальные.
При формулировке диагноза пневмонии необходимо учитывать:
— этиологический вариант (по возможности)
— этиопатогенетический вариант (см. выше)
— локализацию и распространенность процесса
— степень тяжести
— осложнения
— фазу течения (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение)
Этиология
В этиологии пневмоний могут принимать участие практически все известные микроорганизмы. Однако подавляющее число пневмоний связано с определенными возбудителями: пневмококками, стафилококками, клебсиеллой. Самым распространенным этиологическим агентом пневмоний является пневмококк (до 90%).
Возрастает удельный вес атипичных пневмоний, связанных с внутриклеточными возбудителями. Несмотря на различия в эпидемиологии и клинике инфекционного процесса, данную группу микроорганизмов объединяет устойчивость к пенициллинам и другим беталактамным антибиотикам, а также общие подходы к лабораторной диагностике.
Микоплазма – уникальный внутриклеточный паразит, способный к длительной персистенции. Прочно связываясь с мембраной инфицированной клетки, микоплазмы «ускользают» от фагоцитоза. Микоплазменные пневмонии составляют 10-20% от общего числа пневмоний, а в изолированных коллективах (военнослужащие, школьники и т.д.) – до 50 %. Скопление людей, тесные контакты создают благоприятные условия для инфекции, передающейся воздушно-капельным путем.
Легионелла – распространенный в природе гидрофильный микроорганизм. Данные о но-сительстве и персистенции микроорганизма отсутствуют. В организме человека легионеллы размножаются преимущественно в альвеолярных макрофагах, нейтрофилах и моноцитах крови. В системах водоснабжения, кондиционирования воздуха, других системах, связанных с циркуляцией воды, происходит колонизация легионеллами различных резиновых, металлических и синтетических поверхностей. При высокой концентрации возбудителя возможен аэрозольный путь инфицирования. В госпитальных условиях как путь передачи инфекции распространена аспирация. Легионеллез не контагиозен. Частота легионеллезных внебольничных пневмоний составляет 1-15%.
Хламидии – облигатные внутриклеточные микроорганизмы. Являются возбудителями трахомы, урогенитальных инфекций, респираторных заболеваний (бронхиты, синуситы, фарингиты). Вызывают развитие пневмонии в 10-12%.
Патогенез
В патогенезе пневмоний играют роль как массивность инфицирования, вирулентность микроорганизмов, так и снижение общего и местного иммунитета макроорганизма. Выделяют следующие патогенетические механизмы, способствующие развитию воспалительной реакции респираторных отделов легких:
— аэрогенный — вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы (основной путь инфицирования);
— аспирационный — аспирация секрета ротоглотки;
— гематогенный и лимфогенный — распространение инфекции из внелегочного очага;
— непосредственное распространение инфекции из рядом расположенных органов при проникающих ранениях грудной клетки.
Клиника и диагностика
Многообразие клинической картины пневмонии обусловлено различиями в этиологии и патогенезе, объеме поражения легочной ткани, выраженности интоксикации, степени тяжести, развитии осложнений. Симптоматика зависит как от вида возбудителя, так и от ответной реакции макроорганизма.
Для пневмонии характерно острое начало с озноба, гипертермии, одышки, болей в грудной клетке при дыхании. Постепенно нарастает интоксикация, выраженность которой отражается на общем состоянии больного (адинамия, слабость). К концу первых суток появляется кашель с мокротой.
При объективном исследовании выявляется тахипноэ, отставание при дыхании одной половины грудной клетки. Бронхофония и голосовое дрожание усилены (при плевральном выпоте — ослаблены). Перкуссия выявляет укорочение перкуторного звука. При аускультации выявляются различные изменения дыхательных шумов – появляется ослабленное, бронхиальное, жесткое дыхание над зоной поражения. Выслушиваются локальные влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация на вдохе, иногда – шум трения плевры. Выявляемые сухие хрипы на выдохе служат проявлением бронхообструкции. Нередко причины гиподиагностики связаны с недооценкой скудной местной симптоматики, так, в частности, при верхнедолевой локализации процесса возможно выявление бронхиального дыхания лишь на ограниченном участке (подмышечная область) на 2-3 день болезни.
Следует подчеркнуть, что типичные клинические проявления пневмонии стали встречаться гораздо реже. Пневмонии могут протекать как с выраженной симптоматикой, так и в стертой форме. Малосимптомные пневмонии являются одной из особенностей современного течения пневмоний. Выделяют три варианта малосимптомных пневмоний: клинический, рентгенологический, смешанный (Сильвестров В.П.,1998).
При клиническом варианте: клиника и лабораторные изменения достаточно типичны, однако пневмоническая инфильтрация при обычном рентгенологическом исследовании не выявляется. Это находит объяснение в наличие небольших фокусов инфильтрации со слабой экссудацией в альвеолы, которые скрадываются за счет компенсаторного вздутия здоровых альвеол, сохраняющих воздушность легких. При выполнении «рентгенонегативному» больному компьютерной томографии легких обычно регистрируют мелкоочаговую инфильтрацию, подтверждающую диагноз пневмонии. Следовательно, при отсутствии признаков инфильтрации на обычной рентгенограмме диагноз пневмонии не отвергается. Необходим тщательный анализ клинических и лабораторных данных, динамическое наблюдение за больным.
При рентгенологическом варианте: скудные клинические проявления сопровождаются четкой рентгенологической картиной. Этот вариант пневмонии нередко переносится «на ногах». Лишь у части больных, при наличии неприятных ощущений в груди, легкой интоксикации, невыраженного кашля и мокроты, назначается рентгенологическое исследование.
При смешанном варианте: слабо выражены клинические, лабораторные и рентгенологические признаки пневмонии. Диагностика затруднена, что обуславливает несвоевременность лечения и затяжной характер течения пневмоний.
Критерии тяжести пневмонии общеизвестны. Для легкой пневмонии характерны: субфебрилитет, практически не измененные показатели функции дыхания и гемодинамики, незначительная интоксикация. В крови – умеренный лейкоцитоз, гиперфибриногенемия. При средней степени тяжести: температура тела повышена до 390С, имеется тахипноэ и тахикардия, умеренно выраженная интоксикация. Изменения в крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, другие проявления воспалительного синдрома.
Критериями тяжелого течения являются:
— двусторонняя или многодолевая инфильтрация легочной ткани;
— тяжелая дыхательная недостаточность (ЧДД более 30 в мин., парциальное давление кислорода менее 60 мм рт ст);
— наличие легочных осложнений (плеврит, абсцедирование);
— спутанность, нарушения сознания;
— декомпенсация сопутствующей патологии (сахарный диабет, сердечная недостаточность, ХПН и т.д.);
— выраженный лейкоцитоз или лейкопения;
— быстрое прогрессирование процесса (распространение инфильтрации на 50% и более от исходной в течение 48 часов наблюдения)
Осложнения пневмонии
К легочным осложнениям относят: парапневмонический плеврит, эмпиему плевры, абсцесс и гангрену легкого, множественную деструкцию легкого, бронхообструктивный синдром, острую дыхательную недостаточность и др.
К внелегочным осложнениям относят: острое или подострое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, миокардит, перикардит, эндокардит, сепсис, менингит, ДВС-синдром, психозы, анемии и др.
Верификация диагноза пневмонии
Диагноз пневмонии устанавливают при наличие 3-х и более из перечисленных критериев:
— клинические признаки пневмонии
— лейкоцитоз в крови
— рентгенологические признаки
— микробиологические критерии
— патоморфологические признаки
— отчетливая положительная динамика на фоне антибактериальной терапии
Дополнительные методы исследования
В общем анализе крови чаще отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, анемия, ускорение СОЭ. При биохимических исследованиях выявляется диспротеинемия с повышением фракции альфа-глобулинов (гамма-глобулины увеличиваются при выздоровлении), повышенный уровень трансаминаз, серомукоида, СРБ, гиперфибриногенемия.
Рентгенологическое исследование
Проводится в 2-х проекциях. Выявляет инфильтрацию легочной ткани в пределах доли, сегмента в 70% случаев. В процессе разрешения инфильтрация становится менее однородной. Примерно через 2 недели возможно выявление усиленного легочного рисунка тяжистого или сетчатого характера. Нормализация рентгенологической картины наступает к 30 дню.
Микробиологическое исследование
— бактериоскопия мазка мокроты с окраской по Граму, Романовскому – Гимзе;
— посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл (возбудителем считается микроорганизм, содержание которого превышает 1 млн микробных тел в мокроте);
— антибиотикограмма.
Этиологическая диагностика пневмонии часто основывается на микробиологическом ис-следовании мокроты. Диагностическая ценность этого исследования несомненна, однако, в 30-50% случаев этиологическую верификацию пневмонии осуществить невозможно. Этому способствуют ряд обстоятельств:
— в 30% случаев кашель имеет непродуктивный характер;
— выделение культуры возбудителя из мокроты возможно не ранее, чем через 48 часов от момента ее забора;
— ряд возбудителей не могут быть выделены при использовании стандартного набора питательных сред (внутриклеточные возбудители);
— трудности в разграничении патогенных и «резидентных» микроорганизмов, колонизирующихся в дыхательных путях;
— результативность исследования снижается у больных, получавших до момента забора антибиотики.
Лабораторная диагностика атипичных пневмоний.
Используются 4 группы методов:
Морфологические – выявление характерных для возбудителя структур в клиническом материале.
Культуральные – выделение возбудителя на питательных средах, культурах клеток, куриных эмбрионах.
Иммунологические – выявление возбудителя и антител к ним (ИФА, РСК, РНГА).
Молекулярно-биологические – определение специфичных нуклеотидных последовательностей (ДНК, РНК-зонды, ПЦР).
Дифференциальный диагноз
Пневмонию дифференцируют с туберкулезом, тромбоэмболией ветвей легочной артерии с развитием инфаркт-пневмонии, экссудативным плевритом, раком легкого, кардиогенным отеком легкого, пневмонитами при системных васкулитах и диффузных заболеваниях соединительной ткани.
Очаговую пневмонию необходимо дифференцировать от острого бронхита, обострения хронического бронхита, ОРВИ. В последнем случае учитывается затяжное течение болезни (более 7 дней), уменьшение признаков поражения верхних дыхательных путей наряду с появлением слизисто-гнойной мокроты, умеренных болей в грудной клетке, ночных потов, астенизации. Физикальные данные при этом могут быть весьма скудными. При рентгенографии выявляется инфильтрация легочной ткани, чаще в нижнедолевых, среднедолевых и язычковых сегментах.
При затяжном течении пневмонии, когда отсутствует положительная клиническая и рентгенологическая динамика свыше 4 недель, особенно у пожилых, следует помнить о возмож-ной параканкрозной пневмонии. Затяжное течение, отсутствие эффекта от различных антибиотиков, кровохарканье, ускорение СОЭ – являются показаниями для проведения бронхоскопии, томографии для исключения опухолевого процесса.
Антибактериальная терапия пневмоний
Основой лечения пневмоний является адекватная и своевременно начатая антибактериальная терапия (АТ). Различают АТ пневмоний известной этиологии и эмпирическую АТ. В реальных условиях при отсутствии методов экспресс-диагностики этиологии пневмоний, этиотропная терапия, как правило, является эмпирической. Последняя проводится соответственно делению пневмоний на внебольничные (ВП), госпитальные (ГП), аспирационные и пневмонии у лиц с тяжелым иммунодефицитом, с учетом вероятной этиологии пневмоний, данных об эффективности тех или иных антибиотиков при лечении пневмоний известной этиологии. В рамках ВП и ГП выделены подгруппы пациентов со сходной этиологией пневмоний, нуждающихся в определенной этиотропной терапии
До начала АТ необходимо осуществить забор мокроты (промывных вод бронхов, плев-рального выпота) для микробиологического исследования.
Основные принципы АТ пневмоний
— раннее назначение антибиотиков;
— антибиотики назначаются с учетом выделенного возбудителя, антибиотикограммы или эмпирически;
— дозы и способы введения определяются тяжестью состояния;
— антибиотики назначаются с учетом возможных побочных действий (аллергия, поражение почек, печени и т.д.);
— лечение антибиотиками должно проводится под динамическим микробиологическим кон-тролем;
— сочетание антибиотиков основывается на знании механизма их действия (бактерицидные назначаются с бактерицидными, бактериостатические с бактериостатическими).
Важным фармакокинетическим параметром является концентрация антибиотика в легоч-ной ткани. Так, аминогликозиды (гентамицин) накапливаются в паренхиме легкого в недостаточном количестве, в то время как макролиды нового поколения, фторхинолоны создают в ней высокую концентрацию.
Скачать «Пневмонии (методическое пособие)» полностью
«Варнинг»
Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!
Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.
Источник