Пневмония нижнедолевая ребенок история болезни
Скачать историю болезни [16,3 Кб] Информация о работе История болезни ребенка. x , 12 лет. Диагноз:Острая внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония Куратор: x, Студент лечебно-профилактического факультета, Группа №414. Паспортная часть. Возраст – 12 лет. Дата рождения — 06.10.90г. Пол — Направлена врачом детской поликлиники №8 Дата и час поступления — 25.03.03 г., 13 ч. 00 мин. Адрес -. Учащаяся , школа № 87, 7-й В класс. Анамнез заболевания. Считает себя больной с 06.03.03 г. Первыми симптомами Анамнез жизни. Мать – х, 30г., младший инспектор отд. охраны; Отец –х, 34г., инспектор ВАИ; привычные интоксикации Акушерский анамнез. Родилась от первой беременности, являясь первым по счету Питание удовлетворительное. С 8 недели Профилактика рахита и стафилококковой инфекции во Роды первые, срочные, без осложнений. Безводный период Развитие и питание ребенка. Находилась на естественном вскармливании до 15-го месяца. Анамнез перенесенных заболеваний. Часто болеющий ребенок (ОРЗ, ОРВИ). В октябре 2002 Эпидемиологический анамнез. Причиной Аллергологический анамнез. Аллергических заболеваний нет. Непереносимости пищевых Кровь, плазма, гамма — глобулин не вводились. Дядя по маминой линии |
Источник
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии № 2
Заведующий кафедрой: д.м.н. проф. Клименов Л.Н.
Преподаватель: Шахова Н. В.
Куратор: студент 513 гр. Ткаченко Е. В.
Больной: Жуйков Иван2,9 лет.
Клиническийдиагноз:
Очаговая пневмония нижней долиправого легкого, внебольничная,неосложнённая, острое течение.
Барнаул 2008 г.
Палата № 10
Паспортные данные:
Ф.И.О.
Возраст. 2.9л.
Год рождения. 03.02.06. г.
Место жительства: г. Барнаул,
Дата поступления. 05.01.08г.
Дата курации: 12.10.08.
Кем направлен: скорой помощью.
Жалобы
При поступлении — на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.
На момент курации- на небольшой кашель, с отхождением мокроты преимущественно в утренние часы.
5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
з | з | з | з | з | з | з | з | З | з |
Линии | Справа | Слева |
Среднеключичная | 5 межреберье | |
Подмышечные | ||
— передняя | 6 межреберье | 7 межреберье |
— средняя | 7 межреберье | 8 межреберье |
— задняя | 8 межреберье | 9 межреберье |
Лопаточная | 9 межреберье | 10 межреберье |
Околопозвоночная | на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка | на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка |
Верхушки лёгких | ||
— спереди | 3см. | 3см. |
-сзади | 2,5 см | 2,5 см. |
Поля Кренига | 4 см. | 3,5 см. |
Подвижность нижнего края лёгких | 5 см. | 4,5 см. |
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5 м.р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, систолического дрожания нет. Пульс 100 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.
Границы относительной тупости сердца | |
Правая | На 0,5 см. кнутри от правой парастернальной линии |
Левая | На 1,5 см. кнаружи от левой сосковой линии |
Верхняя | В II межреберье слева по окологрудинной линии |
Границы абсолютной тупости сердца | |
Правая | Левый край грудины |
Левая | Посередине между левыми сосковой и парастернальной линиями |
Верхняя | В III межреберье слева по парастернальной линии |
Конфигурация сердца в норме. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено. Шумов не выявлено.
ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 105/90 мм рт. Ст
Пищеварительная система:
Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 3 раза в сутки.
При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит на 1 см. из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.
Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.(6*5*4)
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-7 раз в день.
Половые органы:
Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.
Эозинофилы | филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | моно-циты |
1 | 1 | 4 | 12 | 33 | 41 | 8 |
12.10.08.
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно — психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Частота дыхания 23, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 110/90 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Отмечается улучшение самочувствия. Нормализация температуры тела.
Лечение
Режим постельный, на период интоксикации.
Стол № 5
Медикаментозное лечение
— защищенные пенициллины (ПАНКЛАВ)
— макролиды.
Антибиотикотерапию продолжают в течение трех дней после нормализации температуры и лабораторных данных.
-отхаркивающие (до исчезновения симптомов): бромгексин, амброксол.
-щелочное питье
— вибрационный массаж, постуральный дренаж.
— при высокой температуре — жаропонижающие — парацетамол — 10-15 мгкг; сироп нурофен 5мгкг.
Диспансеризация:
В течение одного года у пульмонолога и педиатра.
Прогноз:
При отсутствии осложнений прогноз благоприятный.
Использованная литература
Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999
Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997
Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.
Баранов А. А. «Детские болезни», ГЭОТАР, Москва, 2002 г.
Лекционный курс «Детские болезни» АГМУ, 2003 г.
Источник