Пневмония после пересадки костного мозга

Приблизительно в 1/3 случаев легочные осложнения после трансплантации почек имеют неинфекционную этиологию.

Отек легких наиболее часто возникает в первые несколько недель после трансплантации вследствие задержки натрия/воды при дисфункции трансплантата и гипергидратации.

Тромбоэмболия вен встречается относительно часто, составляя 2/3 неинфекционных легочных осложнений.

Легочный метастатигеский кальциноз (как при трансплантации печени, см. выше) становится явным или прогрессирует после трансплантации почек, а не разрешения, как следовало ожидать.

Посттрансплантационные заболевания легких.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (пересадка костного мозга)

Предтрансплантационное кондиционирование: миелоаблативное кондиционирование включает высокие дозы химиотерапии ± облучение всего тела с целью абляции костного мозга и разрушения опухолевых клеток. Немиелоаблативное кондиционирование использует менее токсические режимы и вызывает меньше легочных осложнений.

Предтрансплантационная фаза (первые 30 дней после трансплантации костного мозга): нейтропения, воспаление слизистой оболочки, внутривенные катетеры и нарушение мукоцилиарного клиренса — основные факторы риска инфекции. Бактерии (грамотрицательные или грамположительные) и грибы — наиболее частые возбудители легочных инфекций на этой стадии.

Ранняя посттрансплантационная фаза (30-100 дней после трансплантации костного мозга): длительно нарушенный клеточный и гуморальный иммунитет. У аллогенных реципиентов ТГСК намного выше риск инфекции, чем у аутологических, вследствие эффектов реакции «трансплантата против хозяина» и иммунодепрессантов, используемых для ее лечения. Наиболее важные возбудители легочных инфекций — грибы (аспергиллы, а у лиц, не переносящих профилактику, ПЦП) и вирусы (особенно ЦМВ, появляющийся намного позже при проведении профилактики, а также другие респираторные вирусы).

К поздней посттрансплантационной фазе (>100 дней после трансплантации костного мозга) восстановление иммунной системы приближается к завершению в случае аутотрансплантата, а алогенные реципиенты с хронической РТПХ имеют постоянные дефекты клеточного и гуморального иммунитета и ретикулоэндотелиальной функции. У таких пациентов капсульные бактерии (например, Н. influenzae., пневмококк) и микобактерии являются наиболее важными возбудителями, кроме оппортунистических патогенов на ранней посттрансплантационной стадии.

трансплантация костного мозга

Неинфекционные осложнения трансплантации костного мозга

Отек легких (кардиогенный или некардиогенныи) — раннее осложнение трансплантации костного мозга. Функция сердца нарушается при химиотерапии (например, даунорубицин). Химиотерапия, облучение всего тела и сепсис увеличивают проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны, вызывая некардиогенныи отек, как при ОРДС. Лечение дополняется диуретической терапией и лечением основных инфекций.

Синдром приживления трансплантата: лихорадка, эритематозная сыпь и некардиогенныи отек легких, совпадающие с восстановлением числа нейтрофилов после ТГСК, наиболее часто встречается при применении колониестимулирующих факторов. Реагирует на стероиды, но смертность высокая при развитии дыхательной недостаточности.

Диффузное альвеолярное кровоизлияние — это осложнение предтрансплантационной фазы, проявляющееся одышкой, непродуктивным кашлем, лихорадкой и гипоксемией. Кровохарканье встречается очень редко. На РОГК обнаруживаются диффузные инфильтраты, особенно в средних/нижних отделах, иногда за несколько дней до появления симптомов. БАЛ обнаруживает классические признаки постепенно кровянистой аликвоты жидкости БАЛ (без микроорганизмов). Высокие дозы метилпреднизолона 0,5-1,0 г в день в течение нескольких дней, а затем постепенное уменьшение дозы преднизолона на протяжении 2 нед значительно снижает летальность 50-80%.

Синдром идиопатигеской пневмонии: диффузное повреждение легких, возникающее после трансплантации костного мозга и не имеющее установленной инфекционной этиологии. В среднем развивается в течение 40 дней, но иногда возникает в предтрансплантационной фазе или месяцы спустя. Факторы риска включают облучение всего тела, интенсивные режимы кондиционирования и острую РТПХ. Критерии диагностики — мультилобарные инфильтраты на РОГК или КТ, сипмтомы пневмонии и патология физиологии легких (увеличение А-а градиента, рестриктивная патология по функциональным легочным тестам) плюс исключение инфекции с помощью БАЛ или трансбронхиальной биопсии.

На гистологии обнаруживается диффузный мононуклеарный инфильтрат с диффузным альвеолярным повреждением. СИП быстро прогрессирует в дыхательную недостаточность, требующую искусственной вентиляции и характеризующуюся высокой смертностью (70%). Не имеется специфического лечения, хотя иногда эффективно лечение метилпреднизолоном 1-2 мг/кг в день; этанерсепт предлагают как возможное лечение.

Облитерирующий бронхиолит — это типичное позднее осложнение аллогенной трансплантации костного мозга, связанное с РТПХ; оно редко встречается у аутотрансплантатов. Факторы риска включают низкий ОФВ1/ФЖЕЛ до ТГСК, большой возраст и вирусные респираторные инфекции в первые 100 дней. Начало протекает без явных симптомов, с сухим кашлем, одышкой и сухими хрипами. При аускультации обнаруживаются крепитация, сухие свистящие хрипы и короткие инспираторные хрипы.

Лихорадка возникает редко. РОГК обычно соответствует норме или имеется перераздувание легких; на ВРКТ обнаруживается мозаичный вариант перераздутых долей со сниженными сосудистыми тенями вперемежку с нормальными участками, лучше всего это видно на экспираторных снимках. Спирометрия выявляет бронхиальную обструкцию с обратимостью обструкции на бронходилататоры. Формальный диагноз требует исключения инфекции с помощью БАЛ.

Замедленная легогная токсичностъ/рестриктивный синдром — это позднее повреждение легких при аутологичной трансплантации костного мозга (первоначально описанное после химиотерапии высокими дозами рака молочной железы) с рестриктивной патологией на спирометрии, нарушением диффузионной способности и ВРКТ-вариантом по типу «матового стекла». Обычно реагирует на стероиды.

Облитерирующий эндофлебит легогных вен возникает редко после трансплантации костного мозга; он может быть следствием химиотерапии. У пациента имеется одышка, нормальная функция легких и не имеется инфекции. При катетеризации правых отделов сердца обнаруживается легочная гипертензия без тромбоэмболии. Биопсия легких подтверждает диагноз. Лечение иммунодепрессантами и вазодилататорами имеет сомнительную эффективность.

Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание. Легочные поражения могут быть следствием рецидива рака, например лимфомы.

Облитерирующий бронхиолит с организующей пневмонией развивается после успешного лечения ЦМВ пневмонита, связан с хронической РТПХ или является идиопатическим.

— Читать «Бактерии вызывающие пневмонию у пациентов с иммунодефицитом. Нокардиоз, туберкулез»

Оглавление темы «Инфекционные поражения легких»:

Поражение легких глистами. Диагностика, лечение
Поражение легких простейшими. Диагностика, лечение
Пневмония у пациента с иммунодефицитом. Причины, клиника
Диагностика пневмонии у пациентов с иммунодефицитом. Исследования
Нейтропения при пневмонии у пациентов с иммунодефицитом. Нейтропеническая лихорадка
Легочные осложнения трансплантации легких, печени
Легочные осложнения трансплантации почек, костного мозга
Бактерии вызывающие пневмонию у пациентов с иммунодефицитом. Нокардиоз, туберкулез
Вирусные пневмонии у пациентов с иммунодефицитом. Цитомегаловирусная пневмония
Эпидемиология ВИЧ. Подход к пациентам с легочной патологией

Источник

Главная страница » ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ » Пересадка костного мозга » Осложнения пересадки костного мозга

Возможные осложнения трансплантации костного мозга

Трансплантация – Пересадка органов — Eurodoctor.ru — 2010

В период от 3 недель до 3 месяцев после пересадки костного мозга наиболее частыми осложнениями являются отторжение трансплантата, острая реакция « трансплантат против хозяина» и пневмония.

Отторжение при аллотрансплантации костного мозга (костный мозг пересаживают между совместимыми парами донор-реципиент) связано с антигенными отличиями донора и реципиента.

Острая реакция «трансплантат против хозяина» чаще бывает при неполной совместимости по HLA-антигенам. Возраст является фактором риска развития такого осложнения. При этом поражаются кожа, печень, кишечник. На коже появляется крупная сыпь с тенденцией к распространению с конечностей на грудь, спину, склонная к нагноению и некротизации. Местное лечение включает использование мазей с преднизолоном. Признаки поражения печени появляются одновременно или несколько позже кожных проявлений. В основе этого явления лежит дегенерация мелких желчных протоков, на фоне которой развиваются печеночные некрозы. Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется диареей иногда с примесью крови и болями в животе. Лечебные мероприятия складываются из антимикробной терапии и усиления иммуносупрессии. В более позднем периоде возможно поражение слезных и слюнных желез, пищевода. Поражение глаз проявляется в развитии кератоконьюнктивита, ощущении инородного тела. Со стороны пищевода отмечается сужение и фиброз.

Угнетение собственного костного мозга пациента, проводимое при подготовке к трансплантации костного мозга, приводит к недостаточности иммунитета. Сразу после пересадки реципиент крайне чувствителен к различным инфекциям. Восстановление иммунитета аналогично процессу ее созревания у новорожденных с той разницей, что больной мог быть носителем бессимптомных «дремлющих» инфекций еще до операции. Максимальную опасность представляет цитомегаловирусная инфекция. Летальные исходы при цитомегаловирусной инфекции обусловлены развитием пневмонии. Признаками заболевания являются одышка, лихорадка, непродуктивный кашель. При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявляют характерные изменения. С профилактической и лечебной целью назначают ганцикловир.

Вследствие токсического действия на почки лекарственных препаратов может развиться острая почечная недостаточность. Для профилактики этого состояния осуществляется мониторное наблюдение за концентрацией этих препаратов в крови.

Одним из осложнений позднего послеоперационного периода может быть канцерогенез, обусловленный иммуносупрессивной терапией.

ОБСЛЕДОВАНИЕ и ЛЕЧЕНИЕ в ГЕРМАНИИ – институт «DIAGNOSTIX»

+7 (495) 51-722-51 ЛЕЧЕНИЕ в ИЗРАИЛЕ без ПОСРЕДНИКОВ — МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ИХИЛОВ в ТЕЛЬ-АВИВЕ

ПОМОЩЬ в ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ — 8 (495) 66 44 315

Осложнения пересадки костного мозга
Методы трансплантации костного мозга

+7 (925) 66-44-315 — бесплатная консультация по лечению в Москве и за рубежом

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Источник

Предметы

Аннотация

Мы сообщаем о 13-летнем мальчике, у которого одышка развилась в состоянии покоя через 1 год после возникновения цГВГД после аллогенной трансплантации костного мозга (БМТ). Данные о функции легких, исследования изображений, биопсия легкого и бронхоальвеолярный лаваж были совместимы с диагнозом облитерирующий бронхиолит, организующий пневмонию (BOOP). Хотя в докладах предполагается, что пероральная терапия метилпреднизолоном или метилпреднизолоном улучшает BOOP после BMT, мы лечили нашего пациента комбинацией перорального преднизолона (1 мг / кг) и низкой дозы эритромицина (10 мг / кг), чтобы избежать побочных эффектов высокого доза стероидов. При этой терапии наш пациент показал клинические и рентгенологические улучшения в течение 1 недели. Стероиды были сужены через 12 месяцев, а эритромицин назначался в течение 14 месяцев. Мы пришли к выводу, что терапия, состоящая из комбинации перорального преднизолона и низких доз эритромицина для BOOP после BMT, может минимизировать дозу и продолжительность применения стероидов. Трансплантация костного мозга (2000) 26, 907–910.

Главный

Результат после пересадки костного мозга (BMT) показал медленное, но значительное улучшение за последние два десятилетия. Увеличение выживаемости в основном связано с успехами в лечении осложнений, связанных с трансплантатом, за счет более эффективной иммунодепрессивной терапии, противовирусных препаратов и более строго проверенных препаратов крови. Легочные осложнения BMT разнообразны и являются причиной значительной заболеваемости и смертности. Более 30% смертей, связанных с трансплантацией, связаны с респираторными расстройствами.12345 Основными факторами, способствующими возникновению заболевания легких, являются иммуносупрессия, распространенные и редкие инфекции, облучение и химиотерапия, применяемая до и после БМТ, а также острый и хронический трансплантат. болезнь хозяина (РТПХ).

Облитерирующая пневмония при бронхиолите (BOOP) представляет собой респираторное расстройство, характеризующееся ограничительной вентиляционной картиной и множественными сливными тенями на рентгенограммах грудной клетки. Кортикостероиды эффективны, хотя общие дозы стероидов обычно высоки и имеют тенденцию приводить к неблагоприятным эффектам, таким как иммуносупрессия, остеопороз и задержка роста, особенно у детей. Основываясь на отчете об успешном лечении идиопатического BOOP с одним агентом эритромицином, 6 мы использовали комбинацию стероидов и эритромицина в попытке уменьшить общую дозу и продолжительность стероидов у ребенка с BOOP после BMT. Эта комбинация может быть вариантом для лечения BOOP у детей.

История болезни

В августе 1995 года 13-летний мальчик с апластической анемией получил генетически HLA-идентичный BMT от своей сестры. Кондиционирование состояло из бусульфана 16 мг / кг и циклофосфамида 120 мг / кг. Профилактика РТПХ проводилась с использованием краткосрочного метотрексата (MTX) и циклоспорина (CYA). В феврале 1996 г. произошел сбой трансплантата, и в феврале 1996 г. был проведен второй ИМТ от того же донора с использованием общего облучения тела (TBI) 9 Гр в трех фракциях и краткосрочной терапии MTX и CYA для профилактики РТПХ. Клинический курс после трансплантации был сложным по I степени — острая РТПХ кишечника на 10-й день, которая разрешилась с помощью метилпреднизолона. У пациента также развилась хроническая РТПХ с кожной сыпью, поражением слизистой оболочки щеки и дисфункцией печени, которая началась на 420-й день после второй BMT. Тяжесть хронической РТПХ была оценена как ограниченная. Его лечили стероидами и CYA. В ноябре 1997 года, когда он принимал только CYA, развивалась одышка во время энергичных упражнений, и его легочная функция постепенно ухудшалась.

Он был помещен в нашу больницу с одышкой в состоянии покоя в марте 1998 года, через 1 год после начала хронической РТПХ. Рентгенография грудной клетки и КТ легких выявили двусторонние узловатые пятнистые инфильтраты (рис. 1). Тесты функции легких показали VC 2, 47 л (90, 8% от прогнозируемого), ОФВ 1, 0 % (FEV 1, 0 / FVC) — 92, 5%, ТСХ — 3, 41 л и DLCO — 14, 05 мл / мин / мм рт.ст. (56, 5% от прогнозируемого). Анализ газов артериальной крови показал 43, 8 мм рт.ст. рСО 2 и 93, 2 мм рт.ст. рО 2 . Была выполнена бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ) и трансбронхиальной биопсией. Пятна и культуры на грибок, бактерии и полимеразную цепную реакцию (ПЦР) на Mycobacterium tuberculosis , Pneumocystis и вирусы, включая цитомегаловирус (CMV), были отрицательными. Гистологическая оценка показала наличие миксоматозных пробок соединительной ткани в просветах альвеол, отек альвеолярного эпителия и инфильтрацию лимфоцитов в стенки альвеол и вокруг бронхиол (рис. 2). Цитологический и проточный цитометрический анализ жидкости БАЛ выявил лимфоцитоз и повышенный процент CD8 + Т-клеток (83, 4%) с низким соотношением CD4 / CD8 (0, 05). Примечательно, что большинство лимфоцитов были CD8 + CD11b — (72, 5%), что, как известно, характерно для BOOP.6

Визуализация до терапии: рентгенография грудной клетки ( а ) и КТ грудной клетки ( б ). Показаны двусторонние узловатые пятнистые инфильтраты и тень уплотнения в правом поле легкого.

Изображение в полном размере

Образец был взят с правого B 9a с помощью трансбронхиальной биопсии. Грануляция ткани пробок в просветах альвеол, отек альвеолярного эпителия и инфильтрация лимфоцитов в стенки альвеол и вокруг бронхиол.

Изображение в полном размере

Была начата комбинация перорального введения преднизолона 40 мг (1 мг / кг / день) и низких доз эритромицина 400 мг (10 мг / кг / день). Пациент ответил в течение 3 дней клинически, и рентгенологическое улучшение было зарегистрировано через 2 недели (Рисунок 3). Он продемонстрировал резкое улучшение функции легких с VC 3, 18 л (119, 1% от прогнозируемого), FEV 1, 0 % от 91, 9%, TLC 4, 39 л и DLCO с 21, 86 мл / мин / мм рт.ст. (89, 0% от прогнозируемого). Затем доза преднизолона была уменьшена следующим образом: 40 мг в течение 2 недель, 30 мг в течение 2 недель, 25 мг в течение 3 недель, 20 мг в течение 2 недель, 15 мг в течение 2 месяцев, 10 мг в течение 2 месяцев, 5 мг в течение 4 месяцев, 2, 5 мг в течение 1 месяца, и он был остановлен через 1 год после постановки диагноза BOOP. Эритромицин продолжался в течение 14 месяцев, и CYA была окончательно прекращена в июле 1999 года. На момент составления данного отчета, в январе 2000 года, пациент имел 100% -ную шкалу Карнофски и не обнаруживал симптомов, связанных с хронической РТПХ или BOOP.

КТ грудной клетки через 2 недели после терапии. Уровни срезов CT соответствовали уровням на рисунке 1b.

Изображение в полном размере

обсуждение

Дыхательная недостаточность является одной из основных причин смерти у пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга. Кашель или учащение дыхания, как правило, являются первыми клиническими признаками легочного заболевания у пациентов, перенесших ТГМ, и диагностические меры, включающие в себя аускультацию, анализ газов крови, рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию, тестирование БАЛ и функции легких, должны быть выполнены быстро, чтобы определить основное расстройство.

Облитерирующий бронхиолит (BO) и BOOP представляют собой легочные расстройства, которые возникают после BMT и имеют общие клинические симптомы, такие как кашель и одышка. Пациенты с БО, приводящим к прогрессирующей дыхательной недостаточности, имеют обструктивную картину в тестах функции легких и гиперинфляции легких при рентгенографии грудной клетки С другой стороны, BOOP имеет четкие лабораторные данные, и он отвечает на введение стероидов. При диагностической визуализации множественные слияния теней в нижних зонах обычно выявляются у пациентов с BOOP и бронхо- и бронхоэктазией, центрально-лобной непрозрачностью или мозаичным паттерном ослабления легких, характерным для BO.7. В описанном здесь случае компьютерная томография показала узелковые, пятнистые, а не сливающиеся тени. Следует отметить, что в некоторых случаях радиологическое различие между BOOP и BO может быть затруднено. Различные иммунологические, токсические или воспалительные поражения легких могут привести к гистопатологическим поражениям, состоящим из организации экссудатов с пробками грануляции и соединительной ткани в дистальных дыхательных путях, распространяющихся в альвеолы. Лимфоциты, плазматические клетки, а также несколько гранулоцитов могут быть идентифицированы в центре пробок. Жидкость BAL в BOOP характеризуется большим количеством лимфоцитов, низким отношением CD4 / CD8 и значительно большим количеством CD8 + CD11b — клеток по сравнению с таковым у здоровых добровольцев.

Преднизолон был использован у пациентов с симптомами и агрессивным BOOP. Рекомендуется, чтобы доза составляла 60 мг (1 мг / кг) в течение от 1 до 3 месяцев, а затем ее следует уменьшить до 40 мг в течение 3 месяцев и от 10 до 20 мг ежедневно в течение 1 года. В одном сообщении описан ребенок с BOOP, которого лечили высокой дозой (пульс) метилпреднизолона.

Эритромицин широко используется при острых и хронических заболеваниях дыхательных путей. Ichikawa и соавторы [ 10] сообщили, что низкие дозы эритромицина без стероидов использовались у шести пациентов с идиопатическим BOOP, и это улучшение наблюдалось у всех из них. Чтобы избежать побочных эффектов стероидов, мы выбрали комбинацию перорального преднизолона и низких доз эритромицина для пациента с BOOP, возникающим после BMT, и симптомы BOOP исчезли на рентгенограммах и респираторных тестах, и клиническое состояние быстро улучшилось. Общая доза стероидов, использованных у этого пациента, была намного меньше рекомендуемой дозы, упомянутой выше, хотя продолжительность стероидной терапии была аналогичной.

Фармакологический механизм действия эритромицина в BOOP остается неясным. Было высказано предположение, что эффект эритромицина обусловлен более чем его антимикробной активностью у пациентов с диффузным панбронхиолитом. Например, эритромицин уменьшает количество экссудатов бронхов, а также ухудшает функцию нейтрофилов при бронхиолите. Ichikawa и соавт. 11 продемонстрировали, что количество нейтрофилов и эластолитическая активность, подобная нейтрофилам, в жидкостях БАЛ значительно снизились после лечения эритромицином наряду со значительным улучшением исследований функции легких у пациентов с диффузным панбронхиолитом. Подобный механизм действия может возникнуть у пациентов с BOOP, хотя необходимы дальнейшие исследования. В связи с побочными эффектами терапии стероидами в высоких дозах мы рекомендуем комбинацию пероральных стероидов в низких дозах и эритромицина в низких дозах. Другим важным моментом, затронутым настоящим делом, было то, что BOOP наблюдалось как очень позднее осложнение после BMT. Как правило, BOOP возникает в связи с хронической РТПХ9. Тем не менее, наш пациент показал наличие BOOP более чем через 2 года после BMT, когда хроническая РТПХ почти исчезла. Мы должны помнить, что BOOP может происходить, когда пациенты страдают от хронической РТПХ в течение длительного периода времени.

В заключение, мы лечили BOOP у ребенка после BMT комбинацией относительно низких доз стероидов и эритромицина. Хотя роль эритромицина полностью спекулятивна, эту стратегию стоит попробовать у пациентов с BOOP после BMT, особенно у детей.

Источник