Пневмония с ателектазом у ребенка

Содержание

1. Ателектаз легких у новорожденных
2. Причины ателектаза легких у новорожденных
3. Симптомы и классификация ателектаза легких у новорожденных
4. Диагностика ателектаза легких у новорожденных
5. Лечение, прогноз и профилактика ателектаза легких у новорожденных

Ателектаз легких у новорожденных – нерасправление легочных альвеол или их спадение после периода функционирования в течение первых двух суток жизни, связанное с особенностями строения дыхательных путей у новорожденных, а также с несовершенством центральной регуляции дыхания. Проявляется одышкой различной степени, цианозом, в тяжелых случаях – сердечной недостаточностью и признаками шока. Диагностируется клинически, подтверждается при помощи рентгенографии легких и бронхоскопии. Лечение ателектаза легких у новорожденных включает респираторную поддержку, стимуляцию синтеза сурфактанта, бронходилататоры, устранение причины патологии.

Ателектаз легких у новорожденных

Ателектаз в дословном переводе означает «неполное расправление», что в целом отражает анатомическую основу состояния. Ателектаз легких у новорожденных входит в понятие «синдром дыхательных расстройств». Общая частота последнего составляет около 1% среди всех новорожденных, а у недоношенных детей с массой тела менее 2 500 г встречается в 14% случаев. Актуальность проблемы для педиатрии связана с большим количеством причин спадения легочной ткани в первый месяц жизни ребенка. Практически единственным способом терапии остается ИВЛ, которая часто проводится в течение длительного времени. Если ателектаз легких у новорожденных не купируется в течение нескольких дней, с большой долей вероятности присоединяется пневмония, что значительно ухудшает прогноз для жизни ребенка.

Причины ателектаза легких у новорожденных

После рождения малыша воздух впервые попадает в легкие и расправляет их. Движения диафрагмы создают отрицательное давление в грудной полости, а легочно-альвеолярный секрет (сурфактант) препятствует спадению ткани альвеол за счет поверхностного натяжения. К моменту рождения количество выделяемого сурфактанта невелико, особенно у недоношенных детей. Вне зависимости от срока гестации центральные механизмы регуляции дыхания также продолжают закрепляться. Таким образом, причиной развития ателектаза легких у новорожденных является возрастная незрелость легких и нервной регуляции акта дыхания.

Нерасправлению легких могут способствовать многие патологические состояния. Так, при муковисцидозе накапливающаяся в бронхах вязкая слизь механически закрывает просвет дыхательных путей, приводя к развитию ателектаза легких у новорожденных. Обструкцию бронхов вызывают также опухоли и частицы пищи, хотя это случается намного реже. Аспирация обычно происходит при наличии врожденных свищей между пищеварительным трактом и трахеей. Плевральный выпот сдавливает легкое снаружи, что также может привести к его спадению, однако в данном случае многие специалисты говорят о коллапсе. Кроме того, ателектаз легких у новорожденных формируется при параличе нервов, например, диафрагмы.

Симптомы и классификация ателектаза легких у новорожденных

Выделяют рассеянный и обширный ателектаз. В первом случае участки безвоздушной легочной ткани мелких размеров располагаются по всей поверхности легких. Обширный ателектаз бывает сегментарным и полисегментарным, затрагивая, соответственно, один или несколько сегментов легкого. Редко встречается тотальный ателектаз легких у новорожденных, когда выключенным из акта дыхания оказывает одно или оба легких (в последнем случае быстро наступает летальный исход). Сегментарная форма чаще встречается у детей, рожденных в срок. Для недоношенных малышей больше характерно диссеминированное расположение участков ателектаза.

Если причиной образования безвоздушных участков является обструкция дыхательных путей, симптомы отмечаются с момента рождения. Ребенок не кричит, кожные покровы быстро приобретают цианотичный оттенок. В большинстве случаев первые признаки появляются через несколько часов после родов. Обширный ателектаз легких у новорожденных проявляется одышкой, втяжением уступчивых мест грудной клетки, в том числе грудины, положение которой напоминает воронкообразную деформацию. Возможно некоторое западение грудной клетки с пораженной стороны. Быстро присоединяется сердечная недостаточность. Рассеянный ателектаз отличается отсутствием дыхательных движений на стороне спадения легкого. Дыхание часто стонущее («дыхание трубача»).

Диагностика ателектаза легких у новорожденных

Дыхательная недостаточность у недоношенного ребенка позволяет заподозрить ателектаз, поскольку это состояние часто встречается при родах раньше срока. Клинически диагностировать спадение ткани легких педиатр может по втяжению межреберных промежутков и грудины и отсутствию дыхательных движений с одной стороны. Физикальный осмотр обнаруживает равномерно ослабленное дыхание, крепитацию по всей поверхности легких и коробочный звук при наличии рассеянного ателектаза легких у новорожденных. Сегментарная форма характеризуется отсутствием дыхательных шумов в безвоздушной области.

Диагноз подтверждается рентгенологически. Рассеянный ателектаз легких у новорожденных на снимке представлен множественными участками затемнения небольших размеров. Характерно преимущественно паравертебральное расположение безвоздушных областей. Сегментарный ателектаз легких у новорожденных выглядит, как обширный участок затемнения. При высокой разрешающей способности аппаратуры можно заметить сморщенный участок легочной ткани возле корня легкого. Часто отмечается смещение сердца в пораженную сторону и более высокое стояние диафрагмы со стороны ателектаза. Для подтверждения диагноза, особенно при подозрении на обструкцию дыхательных путей, показана бронхоскопия.

Лечение, прогноз и профилактика ателектаза легких у новорожденных

Лечение проводится в отделении интенсивной терапии. Показан кувезный режим. Основа терапии – вентиляция легких (вспомогательная или искусственная) с положительным давлением на вдохе для механического расправления легочной ткани. Стимуляторы синтеза сурфактанта особенно показаны недоношенным детям, возможно также эндотрахеальное введение препаратов. Проводится инфузионная терапия ателектаза легких у новорожденных, осуществляется коррекция метаболического ацидоза, связанного с дыхательной недостаточностью. Для расширения бронхов применяются метилксантины. По показаниям используются препараты для лечения сердечной недостаточности.

Прогноз ателектаза легких у новорожденных зависит от срока гестации, размеров участка легкого, выключенного из дыхания, и состояния, послужившего причиной развития данной патологии. Рассеянные ателектазы у недоношенных детей обычно исчезают в течение первого месяца жизни. Сегментарные ателектазы при адекватной терапии расправляются в течение примерно одной недели. Наиболее тяжелое течение отмечается в случае присоединения пневмонии, хотя воспаление легких часто само по себе является причиной ателектаза легких у новорожденных. В данном случае нагрузка на легкие возрастает за счет воспалительного процесса и интоксикации. Кроме того, продлевается срок нахождения на ИВЛ, что также повышает риск развития осложнений.

Ателектаз – патологическое состояние ткани легкого, при котором она спадает и теряет воздушность. Из-за этого уменьшается рабочая дыхательная поверхность легкого, как следствие – страдает дыхательная функция: ухудшается газообмен, нарастают кислородное голодание тканей и перенасыщенность организма углекислым газом.

Если ателектаз поразил нижние доли легких, их дыхательная функция снижается на 20%. Поражение средней доли не такое критичное и выливается в ухудшение дыхания на 5%.

Оглавление:
1. Причины ателектаза легких
2. Как развивается патология
3. Симптомы ателектаза легких
4. Особенности симптомов ателектаза легких у детей
5. Диагностика
6. Лечение ателектаза легких
7. Профилактика ателектаза легких
8. Прогноз при ателектазе легких

Причины ателектаза легких

Возникновение ателектаза может спровоцировать любой фактор, который препятствует попаданию воздуха в легкие и его расправлению. Это:

• любые причины, ведущие к сужению просвета бронха;
• нарушение целостности стенок бронха при одноразовом быстром механическом воздействии на него;
• коллапс легочной ткани (спадание из-за ее же патологии);
• врожденные пороки развития дыхательной системы;
• причины, ведущие к угнетению центра дыхания в головном мозге.

Сужение просвета бронха может наступить:

• из-за закупорки просвета изнутри;
• из-за давления снаружи.

Закупорка просвета бронха может произойти:

• инородным телом (из-за поперхивания, неосторожного вдыхания или несознательного заталкивания в дыхательные пути какого-либо предмета; на последнее способны больные психиатрических клиник);
• накопленными слизью или гноем, образующимися из-за патологических процессов в стенке бронха;
• рвотными массами.

Суживать просвет бронха могут давящие на него извне:

• лимфоузлы, увеличенные из-за воспалительного или опухолевого процесса;
• близлежащая опухоль (в большинстве случаев – это новообразования легких).

Из-за того, что в результате закупорки или давления на бронх он реагирует рефлекторным бронхоспазмом (при этом сокращается гладкая мускулатура бронхов), сужение дыхательных путей усугубляется еще больше.

Нарушение целостности стенок бронха из-за механического воздействия на него наблюдается:

• во время оперативного вмешательства, когда перевязку бронха практикуют как способ лечения при туберкулезном поражении легких;
• при травме грудной клетки, влекущей за собой разрыв бронха.

Коллапс легочной ткани могут вызвать следующие причины:

• снижение давления воздуха в альвеолах (пузырькообразных структурах, из которых состоит ткань легких); это может произойти из-за нарушения техники введения больного в наркоз;
• резкий перепад давления окружающей воздушной среды; такое состояние часто случается у летчиков-истребителей;
• снижение количества сурфактанта – вещества, которое вырабатывается в альвеолах и держит их стенки в надлежащем тонусе; типичный пример, при котором страдает выработка сурфактанта – респираторный дистресс-синдром новорожденных;
• усиление давления внутри легочной ткани в сравнении с внутриальвеолярным давлением; случается при отеке легких;
• механическое давление на ткань легкого.

Механическое давление на легочную паренхиму могут осуществлять:

• любое патологического содержимое, которое находится в плевральной полости – кровь, серозный выпот (водянистые выделения), гной или воздух;
• увеличенное в результате каких-либо заболеваний сердце;
• большая аневризма (локальное расширение) грудного участка аорты;
• большой очаг туберкулезного поражения легочной ткани.

Угнетение центра дыхания в головном мозге может произойти при:

• черепно-мозговых травмах с поражением продолговатого мозга, в котором находится дыхательный центр;
• опухолях мозга;
• наркозе (как ингаляционном, так и внутривенном);
• перенасыщении тканей головного мозга кислородом; может случиться при избыточной подаче кислорода во время искусственной вентиляции легких;
• передозировке препаратов с седативным (успокаивающим) действием.

Врожденные пороки развития дыхательной системы:

• недоразвитие бронхов;
• присутствие сухожильных перегородок, которые образуют внутрибронхиальные клапаны и мешают движению воздуха;
• свищи (патологические ходы) между пищеводом и трахеей;
• пороки развития мягкого и твердого неба (например, «волчья пасть»).

Также выделены факторы, которые сильно усугубляют ателектаз легких, по какой бы причине он бы ни наступил:

• курение;
• избыточная масса тела;
• бронхиальная астма;
• муковисцидоз (генная патология, при которой, помимо других органов, поражаются бронхи).

Как развивается патология

Ателектаз бывает:

• первичный (врожденный);
• вторичный (приобретенный).

Врожденный ателектаз наблюдается у новорожденных детей, когда при первом вдохе не наступает полное расправление и наполнение легких воздухом. Причины такого ателектаза:

• внутриутробные пороки развития;
• нехватка сурфактанта;
• попадание в дыхательные пути околоплодных вод или мекония (аналога кала, выделяемого плодом во время внутриутробного развития).

Приобретенный ателектаз возникает в разном возрасте силу описанных выше причин. По механизму развития он бывает:

• обтурационный (вследствие закупорки бронха);
• компресионный (вследствие давления извне на дыхательные пути)
• функциональный (в случае, когда «проветривание» легких уменьшается, но патологии как таковой не наблюдается);
• смешанный.

Степень ателектаза из-за закупорки зависит от того, просвет бронха закупоривается частично или полностью. Если случилась закупорка, проходимость бронха необходимо восстановить незамедлительно. Дело не только в резко возникшем кислородном голодании организма из-за снижения поступления кислорода: чем дольше воздух не попадает через бронх в спавшийся фрагмент легкого, тем больше вероятность, что это участок слипнется и не расправится. Если просвет бронха полностью перекрыт более 3 суток – вентиляция в соответствующем участке легкого не восстановится.

Ателектаз из-за давления на легочную ткань имеет более благоприятный исход, чем из-за закупорки. Даже после длительного периода сжатия легкого есть шанс полного восстановления вентиляции легкого.

Функциональный ателектаз развивается в нижних участках легких. Он возникает в следующих случаях:

• у лежачих больных – чаще всего при длительном послеоперационном периоде, после инсультов, повреждений позвоночника, у больных, находящихся в коме и так далее;
• если произошла передозировка седативных (успокоительных) препаратов или барбитуратов (применяются для угнетения нервной системы);
• при ограничении дыхания, чтобы уменьшить боль (травмы грудной клетки, воспаление плевры, острые хирургические болезни органов брюшной полости);
• из-за повышенного внутрибрюшного давления, чему способствуют запоры, асцит (свободную жидкость в брюшной полости), вздутие живота;
• при параличе диафрагмы;
• из-за отдельных заболеваний спинного мозга.

Смешанный ателектаз наступает из-за суммирования разных причин, описанных выше.

Выраженность ателектаза зависит от уровня закупорки бронха и участка спадания легкого – его степень варьирует от долькового ателектаза, когда страдают конечные бронхиолы (самые маленькие бронхи), до спадания всего легкого, когда в патологический процесс вовлечен главный бронх. 

Симптомы ателектаза легких

Интенсивность признаков ателектаза зависит от таких причин, как:

• быстрота спадания легочной ткани (различают острый и постепенно нарастающий ателектаз);
• объем дыхательной поверхности легкого, которая была выключена из процесса дыхания;
• локализация спадания;
• механизм развития.

Главные признаки, по которым можно заподозрить возникновение ателектаза, это:

• одышка;
• боли в грудной клетке;
• изменение цвета кожи;
• изменение показателей со стороны сердечно-сосудистой системы;
• ухудшение общего состояния пациента.

Одышка при ателектазе наступает как компенсация того, что спавшаяся часть легкого не работает, и организм пытается поддержать вентиляцию на одном и том же уровне за счет увеличения количества дыхательных движений. Дыхание при одышке:

• учащенное;
• поверхностное;
• может быть неритмичным.

Сначала одышка появляется при какой-либо физической нагрузке, когда организму необходима дополнительная порция кислорода, а затем и в состоянии покоя. В покое одышка может возникнуть сразу же, если ателектаз поразил большой объем легкого.

Боль в грудной клетке при ателектазе наблюдается далеко не в каждом случае, поэтому не является особо ценным диагностическим признаком. Болевой синдром появляется в случае попадания воздуха в плевральную полость.

Окраска кожных покровов меняется из-за избытка углекислого газа в тканях, потому как он не успевает выводиться из-за ухудшенной работы спавшегося легкого. При этом наблюдается:

• посинение носогубного треугольника у детей;
• посинение кончиков пальцев и кончика носа у взрослых (акроцианоз).

Нарушения со сторон сердечно-сосудистой системы позволяют не только выявить факт возникновения спадания легкого (или легких), но и вкупе с другими симптомами оценить степень его развития. Это следующие изменения:

• пульс учащается практически сразу после поражения ателектазом легкого;
• изменения со стороны артериального давления очень показательны: сначала оно кратковременно повышается, затем происходит его снижение, развивающееся пропорционально выраженности спадания легочной ткани;
• реже – боли со стороны сердца из-за нетипичного расположения: сердце сместилось в сторону спавшегося легкого, потому что в результате спадания освободилась часть пространства в грудной полости.

Ухудшение общего состояния пациента объясняется не столько кислородным голоданием тканей, сколько избытком углекислого газ. Наблюдаются:

• общая слабость, которая ощущается субъективно не только при активности, но и в пассивном состоянии – сидячем или лежачем;
• недомогание;
• головокружение (из-за чувствительности тканей головного мозга к кислородному голоданию).

Особенности  симптомов ателектаза легких у детей

У маленьких пациентов наблюдается та же симптоматика, что и у взрослых, но к ней еще присоединяются признаки, очень характерные для ателектаза в детском (новорожденном) возрасте:

• в момент вдоха четко выражено втяжение межреберных промежутков, которое наблюдается со стороны пораженного ателектазом легкого;
• на вдохе отмечается втяжение грудинной кости, которая возвращается на обычное место при выдохе – наблюдается типичное «мигрирование» грудины, связанное с актом дыхания.

Диагностика

Клинические симптомы, которые проявляются при ателектазе легкого, не являются специфическими сугубо для этого состояния, поэтому по одной только одышке, учащении сердцебиения и гипотонии заподозрить ателектаз не представляется возможным. Эта симптоматика позволяет заподозрить наличие патологии со стороны органов дыхания в целом, а уточнить ее можно будет при дальнейшем обследовании больного – как физикальном (осмотр, простукивание грудной клетки врачом, выслушивание фонендоскопом), так и с помощью инструментальных методов диагностики.  

Опытный врач заподозрит спадание легких на основе осмотра: грудная клетка больного будет ассиметричной при дыхательных движениях – за счет того, что ее пораженная половина не двигается, потому как легкое фактически не дышит (образно говоря, ему нечем дышать).

Без привлечения дополнительных инструментальных методов диагностики ателектаз легкого можно заподозрить при одновременно наблюдающихся признаках – таких, как:

• одышка;
• посинение кончиков пальцев и носа;
• общий упадок сил;
• отставание больной половины грудной клетки в акте дыхания;
• наличие заболевания, которое могло привести к закупорке бронха или давлению на легочную ткань (инородное тело в бронхе, жидкость или воздух в плевральной полости, интенсивный туберкулезный процесс, опухоль в грудной полости и так далее).

Так как в большинстве случаев ателектаз появляется на фоне уже имеющихся заболеваний или патологических состояний, такой двойной негативный удар по организму утяжеляет его и без того плохое состояние.

В ряде случаев из-за того, что спадает много мелких участков легочной ткани, ателектаз никак не проявляется. Но участки спадания могут стать местом возникновения очагов воспаления легких – в таких случаях именно по очаговой пневмонии опытный врач заподозрит у пациента начинающийся ателектаз, который затем выливается в тяжелую форму поражения легкого.

В большинстве случаев без задействования дополнительных инструментальных методов исследования подтвердить ателектаз легкого не представляется возможным. Наиболее полезными для диагностики этой патологии являются:

• рентгенологическое исследование легких и средостения (группы органов, которые находятся между двумя легкими);
• компьютерная томография, которая позволит более предметно изучить воздушность легких;
• бронхоскопия, с помощью которой можно установить степень поражения бронха – а именно то, как сказались негативные факторы на уменьшении его просвета.

Во время инструментальных диагностических манипуляций важно не только установить наличие ателектаза и его точную локализацию, но и уточнить объем спавшейся ткани, чтобы определить правильную тактику лечения и объем лечебных манипуляций.

На рентгенограмме для диагностики ателектаза имеет значение состояние не только ткани легких, но и корней легких, ребер, органов средостения, купола диафрагмы, плевры, плевральной полости и даже позвоночника (будет наблюдаться его сколиотическое отклонение в направлении выпуклости в сторону пораженного легкого).

Лечение ателектаза легких

Лечение ателектаза – это:

• устранение причины, которая его вызвала;
• искусственная вентиляция легких;
• исправление кислотно-щелочного баланса крови, измененного за счет дисбаланса между кислородным и углекислым насыщением крови;
• антибиотикотерапия;
• терапия, направленная на устранение синдромов, которые неминуемо возникают при ателектазе;
• физиотерапия.

Устранение причин, вызвавших ателектаз – это очень широкий комплекс мероприятий.

При ателектазе, наступившем вследствие закупорки бронха, актуальны такие врачебные манипуляции, как:

• бронхоскопия с трансбронхиальным извлечением инородного тела;
• бронхоскопия с аспирацией слизисто-гнойного содержимого, последующим промыванием бронхов антисептиками и лечебно-профилактическим введением антибактериальных препаратов;
• катетеризация бронхов (временное нахождение в бронхах полой трубки, посредством которой осуществляют отсасывание патологического содержимого, закупоривающего бронхи);
• если позволяет состояние пациента – постуральный дренаж натуральным методом(с помощью отхаркивания или искусственно вызванного кашля, при этом больной должен лежать на здоровой половине грудной клетки).

При ателектазе, наступившем вследствие сдавливания легочной ткани, выполняют такие врачебные манипуляции, как:

• прокол грудной стенки с попаданием иглы в плевральную полость (плевральная пункция), выполняется с целью отсасывания выпота, крови, гноя или жидкости;
• оперативное лечение опухолей легких и лимфатических узлов, устранение кист, абсцессов, в некоторых случаях – туберкулезных очагов.

При развитии физиологического ателектаза его течение нельзя пускать на самотек. Для его устранения выполняются:

• дыхательная гимнастика под наблюдением врача ЛФК; при этом создают высокое внутрибронхиальное давление (например, посредством надувания воздушных шариков);
• ингаляции смеси воздуха и 5%-го углекислого газа с целью стимулирования работы дыхательного центра.

Искусственная вентиляция легких проводится при наступлении дыхательной недостаточности. В ряде случаев она практикуется не только с целью насыщения тканей кислородом, но и для своевременного расправления легких, которое спустя некоторое время от начала спадания самостоятельно наступить уже не может.

Для исправления кислотно-щелочного баланса крови назначают внутривенное инфузионное капельное вливание растворов, которые компенсируют нехватку тех или иных элементов крови. Переливание осуществляется с учетом результатов биохимического анализа крови.

При спавшем легком часто присоединяется инфекция. Поэтому проводится антибиотикотерапия – для:

• лечения инфекционного поражения;
• профилактики инфекционных осложнений (бронхита. пневмонии, плеврита).

Посиндромная терапия – это устранение различных проявлений и последствий ателектаза. Назначают:

• обезболивающие – при болевом синдроме, вызванном втягиванием в процесс плевры;
• препараты для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы.

Физиотерапия применяется с целью профилактики и устранения последствий ателектаза – а конкретно для:

• улучшения кровообращения;
• предупреждения возникновения рубцовых изменений в легких.

С этой целью используют:

• в острой фазе болезни – УВФ-облучение;
• в подострой фазе – вибрационный и обычный массаж для облегчения отхождения мокроты и слизистого отделяемого бронхов;
• в стадии выздоровления – электрофорез с применением лекарственных препаратов.

Профилактика

Профилактические меры включают многочисленные мероприятия, которые помогут устранить причины возникновения ателектаза или, по крайней мере, уменьшить пагубное влияние провоцирующих факторов. Это:

• отказ от курения;
• здоровый образ жизни с правильным режимом работы, отдыха, сна и питания, позволяющий значительно уменьшить риск онкопатологии органов грудной клетки;
• излечение воспалительных процессов бронхов и легких (как следствие этого, не будут увеличиваться региональные лимфатические узлы);
• правильное дозирование седативных препаратов и барбитуратов;
• правильное введение пациента в наркоз во время оперативного вмешательства

и многие другие.

Прогноз при ателектазе легких

Внезапный, стремительно нарастающий ателектаз даже одного легкого, который развился вследствие попадания воздуха в плевральную полость (при травме, во время операции), заканчивается летальным исходом.

Ателектазы, которые развиваются вследствие сдавления бронхов, при запоздалом оказании помощи характеризуются сложным прогнозом.

Прогноз при физиологическом и возникающем вследствие сдавления легких ателектазе благоприятный. Ухудшить прогноз в таких случаях может присоединившаяся пневмония.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант