Пневмония с развитием острого легочного сердца
Симптомы острого легочного сердца
Симптомы острого легочного сердца обусловлены причиной, запустившей каскад реакций, и проявлением этих реакций. Поэтому это, в основном, симптомы тромбоэмболии (закупорки тромбом (сгустком крови)) легочных артерий, бронхоспазма (резкого сужения просвета бронхов) и отека легких (опасное для жизни состояние, при котором в легких скапливается жидкость):
- выраженная одышка;
- цианоз (синюшность кожных покровов);
- боли в грудной клетке;
- тахикардия (повышение частоты сердечных сокращений);
- тахипноэ (увеличение частоты дыхательных движений — до 40 в минуту);
- возможна потеря сознания;
- набухание шейных вен;
- увеличение печени и ее болезненность;
- отеки нижних конечностей.
Причины
- Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА, закупорка легочной артерии тромбом (сгустком крови), попавшим в нее с током крови из вен других органов).
- Эмболия (закупорка сосуда какими-либо частицами, перенесенными током крови, но не циркулирующими в них в нормальных условиях) системы легочной артерии:
- жировая эмболия (закупорка артерии капельками жира). Происходит как осложнение переломов с размозжением длинных трубчатых костей (например, бедренной кости);
- газовая эмболия – закупорка сосуда пузырьком газа при различных состояниях;
- опухолевая эмболия – закупорка артерии клетками метастазов (вторичных очагов роста опухоли, возникающих в близлежащих и удаленных органах) злокачественной опухоли;
- эмболия околоплодными водами (закупорка кровеносных сосудов каплями околоплодных вод).
- Пневмоторакс (наличие воздуха в полости грудной клетки).
- Астматический статус (тяжелое течение бронхиальной астмы (заболевание бронхов с приступами удушья)).
- Выраженная эмфизема (скопление воздуха под кожей).
- Массивная пневмония (воспаление легких).
LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!
Диагностика
- Анализ жалоб и анамнеза заболевания — когда, с чего и как началось заболевание, какими были первые симптомы и так далее.
- Анализ семейного анамнеза — выясняется, есть ли у кого-то из близких родственников заболевания сердца, бронхо-легочной системы, онкологические заболевания, какие именно, были ли в семье случаи внезапной смерти.
- Врачебный осмотр — определяются хрипы в легких, шумы в сердце, измеряется уровень артериального давления, признаки гипертрофии (увеличения массы и размеров) желудочков сердца, правожелудочковой недостаточности (недостаточности сократительной способности правого желудочка сердца) и атеросклероза (уплотнения и потери эластичности стенок артерий, сужения их просвета с последующим нарушением кровоснабжения органов) различных участков организма.
- Общий анализ крови — позволяет обнаружить признаки воспаления в организме (повышение уровня лейкоцитов (белые кровяные клетки), повышение уровня СОЭ (скорость оседания эритроцитов (красных кровяных клеток), неспецифический признак воспаления)) и выявить осложнения и возможную причину острого состояния. Следует отметить, что при молниеносном течении эти показатели крови могут не измениться.
- Общий анализ мочи — позволяет обнаружить осложнения заболевания.
- Биохимический анализ крови – важно определить уровни общего холестерина (жироподобного вещества, являющегося « строительным материалом» для клеток организма), « плохого» (способствует образованию атеросклеротических « бляшек») и « хорошего» (предотвращает образование « бляшек») холестерина, уровня триглицеридов (жиров, источника энергии клеток), глюкозы крови (сахара крови), АЛТ (аланинаминотрансфераза), АСТ (аспартатаминотрансфераза) — особых белков, которые участвуют в обмене веществ и служат показателями возможных нарушений функций печени, для исключения осложнений заболевания.
- Анализ газов крови, показывающий снижение концентрации кислорода и повышение концентрации углекислого газа, ацидоз (повышение кислотности крови).
- Исследование свертываемости крови (коагулограмма) — позволяет определить возможные отклонения от нормы и предупредить возникновение связанных с ним осложнений.
- Анализ крови на тропонины-Т и -I (веществ, появляющихся в крови при разрушении мышечных клеток сердца), для исключения острого инфаркта миокарда (гибель клеток сердечной мышцы из-за нарушения кровоснабжения на этом участке), для которого характерны некоторые симптомы острого легочного сердца.
- Электрокардиография (ЭКГ) — метод регистрации электрической активности сердца на бумаге – позволяет выявить характерную (но не обязательную) для данной патологии картину. Схожая картина может наблюдаться и при остром инфаркте миокарда задней стенки сердца, что необходимо учитывать при постановке диагноза.
- Рентгенография легких может (примерно в трети случаев) показать картину острого легочного сердца (хотя и не специфичную): проявление инфаркт-пневмонии (воспаление участка легкого, не получающего кровь из-за закупорки сосуда тромбом), обеднение легочного рисунка, увеличение верхней полой вены из-за повышения давления в правых отделах сердца, участки ателектазов (спадание сегмента легкого).
- Ангиография легочных сосудов — метод контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов, позволяющий точно определить локализацию тромба при тромбоэмболии легочной артерии (при необходимости провести его хирургическое удаление).
- Спиральная компьютерная томографии (СКТ) органов грудной клетки, которая позволяет сделать объемную 3D модель легочной ткани и на сегодняшний день является наилучшим методом в диагностике ТЭЛА за счет того, что позволяет увидеть большинство патологических изменений и выбрать дальнейшую тактику лечения.
- Эхокардиография (ЭхоКГ) – метод ультразвукового исследования сердца, позволяет выявить признаки повышенного давления в правых отделах сердечно-сосудистой системы и увеличение ее отделов, а также оценить сократительный потенциал сердца.
- Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких — радиоизотопный метод исследования, при котором при помощи вдыхания и внутривенного введения меченных изотопов в специальной камере проводят радиоизотопное исследование легких (видно кровоток и вентиляцию легких); очень важное исследование для выявления причины острого легочного сердца.
- Катетеризация сердца с исследованием давления его правых отделов (путем введения через вену в легочную специального катетера с датчиком), позволяет выявить повышенное давление в легочной артерии, что может стать ранним диагностическим признаком развития патологии.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов грудной клетки — метод получения диагностических изображений, основанный на использовании физического явления ядерно-магнитного резонанса, таким образом, он безопасен для организма. Используется для установления причины заболевания.
- Возможна также консультация терапевта, пульмонолога.
Лечение острого легочного сердца
После необходимых реанимационных (« оживляющих») мероприятий следует неотложная помощь, напрямую зависящая от причины вызвавшей острое легочное сердце.
При ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии – закупорке просвета легочной артерии тромбом (сгустком крови)).
Консервативное лечение:
- обезболивающие средства (так как ТЭЛА сопровождается серьезным болевым синдромом, чаще назначают сильнодействующие и наркотические обезболивающие вещества, которые требуют грамотного назначения, так как могут снижать венозное давление за счет расширения сосудов),
- кровезамещающие препараты для коррекции притока крови к правым отделам сердца,
- подача дополнительного кислорода через специальную маску или катетер,
- тромболитические препараты, предназначенные для растворения уже образовавшихся больших тромбов в просвете крупного сосуда,
- прямые антикоагулянты (препараты, непосредственно предупреждающие появление тромбов);
- непрямые антикоагулянты (препараты, оказывающие влияние на различные звенья процесса свертывания крови, предупреждая тем самым образование тромбов) — назначаются не менее, чем на 3 месяца для поддержания сниженной свертываемости крови, доза наращивается с постепенной отменой прямых антикоагулянтов. Применяют данные препараты под постоянным контролем свертываемости крови.
Оперативное лечение.
- Хирургическое удаление тромба с помощью специальных инструментов (тромбэктомия).
При астматическом статусе (тяжелом затянувшемся приступе бронхиальной астмы – заболевании легких, протекающем с приступами удушья).
Консервативное лечение:
- успокоительные препараты, так как пациент в таком состоянии чаще всего возбужден и очень напуган;
- искусственная вентиляция легких с помощью специального аппарата (позволяет доктору контролировать глубину и частоту дыхания пациента) — необходима при этом жизнеугрожающем состоянии для коррекции нарастающей дыхательной недостаточности (комплекса симптомов, связанных с нарушением дыхания и газообмена);
- бронхолитические (расширяющие бронхи) препараты внутривенно и/или через бронхоскоп (специальный диагностический инструмент, позволяющий, помимо прочего, ввести лекарственный препарат непосредственно в полость бронхов);
- глюкокортикостероиды (гормональные препараты) внутривенно для облегчения состояния, особенно при бронхиальной астме аллергической природы (астма вызвана аллергией – гиперреакции (чрезмерной, превышающей обычную) организма на раздражители);
- муколитики (препараты, разжижающие мокроту) в комбинации с отхаркивающими средствами для эвакуации (вывода наружу) скопившейся мокроты, мешающей нормальному дыханию и газообмену.
При пневмотораксе (наличии воздуха в полости грудной клетки).
Консервативное лечение: успокоительные препараты для предотвращения возбуждения и паники.
Оперативное лечение: экстренное хирургическое лечение, заключающееся в эвакуации воздуха из полости грудной клетки и восстановлении ее целостности.
При пневмонии (воспалении легких).
Консервативное лечение:
- этиотропная (направленная на устранение причины) терапия — лечение пневмонии специфическими антибиотиками и др. препаратами,
- мочегонные препараты для снижения объема циркулирующей крови и облегчения застойных явлений в легких (уменьшение количества венозной крови в легких, предотвращение отека легких).
Профилактика острого легочного сердца
Профилактика заключается в предотвращении факторов, вызывающих развитие острого легочного сердца, путем лечения причинных заболеваний.
В основном, это профилактика ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии – закупорка просвета легочной артерии тромбом (сгустком крови в кровеносном русле)), которая заключается в:
- обследовании всех групп пациентов на риск развития тромбообразования;
- как можно более ранней активации (повороты, вставание с постели) пациентов в послеоперационном периоде;
- использовании компрессионного трикотажа с назначением профилактических доз антикоагулянтов (препаратов, предотвращающих образование тромбов) пациентам в тяжелом состоянии (при вынужденном постельном режиме);
- хирургической профилактике в виде имплантации кава-фильтров (специальной ловушки для тромбов, которая помещается в магистральные (крупные) вены) для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии у пациентов высокой группы риска;
- регулярном приеме всех назначенных препаратов;
- своевременном обращении к врачу и тщательном соблюдении рекомендации при инфекционных заболеваниях дыхательных путей для предупреждения развития пневмонии или ухудшения уже имеющегося воспаления легких заболевания.
Источник
Лёгочное сердце[1] (лат. cor pulmonale) — увеличение и расширение правых отделов сердца в результате повышения артериального давления в малом круге кровообращения, развившееся вследствие заболеваний лёгких, поражений лёгочных сосудов или деформаций грудной клетки.
Острое лёгочное сердце — клинический симптомокомплекс, возникающий, прежде всего, вследствие развития тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), а также при ряде заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем. За последние годы отмечается тенденция к росту частоты развития острого лёгочного сердца, связанная с увеличением случаев ТЭЛА.
Наибольшее количество ТЭЛА отмечается у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, ревматические пороки сердца, флеботромбозы).
Хроническое лёгочное сердце развивается в течение ряда лет и протекает в начале без сердечной недостаточности, а затем с развитием декомпенсации. За последние годы хроническое лёгочное сердце встречается чаще, что связано с ростом заболеваемости населения хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ).
Классификация[править | править код]
| Течение | Компенсация | Генез | Клиническая картина |
|---|---|---|---|
| Острое лёгочное сердце (с тяжёлым течением) |
|
| Острое развитие в течение нескольких минут или часов с частым летальным исходом. |
| Острое лёгочное сердце (с подострым течением) |
|
| Развитие в течение нескольких дней, недель с возникновением декомпенсации с возможным летальным исходом. |
| Хроническое лёгочное сердце |
|
| Развитие в течение ряда лет. |
Этиология[править | править код]
Острое лёгочное сердце[править | править код]
Основными причинами этого состояния являются:
- массивная тромбоэмболия в системе лёгочной артерии;
- клапанный пневмоторакс;
- тяжёлый затяжной приступ бронхиальной астмы;
- распространённая острая пневмония.
При повторных тромбоэмболиях мелких ветвей лёгочной артерии (тромбы, эмболы, яйца паразитов и др.), раковом лимфангиите, ботулизме, миастении может развиваться острое лёгочное сердце с подострым течением. К числу факторов, способствующих развитию тромбоэмболии лёгочной артерии, следует отнести повышение артериального давления в малом круге кровообращения, застойные явления в малом круге кровообращения, повышение свёртываемости и угнетение противосвёртывающей системы крови, нарушение в системе микроциркуляции малого круга кровообращения, атеросклероз и васкулиты в системе лёгочной артерии, малоподвижность при длительном постельном режиме, оперативные вмешательства на венах таза и нижних конечностей.
Хроническое лёгочное сердце[править | править код]
Все заболевания, ведущие к развитию хронического лёгочного сердца, можно разделить на три большие группы:
1) Бронхолёгочная форма;болезни, поражающие воздухоносные пути и альвеолы: хронический обструктивный бронхит, эмфизема лёгких, бронхиальная астма, пневмокониозы, бронхоэктазы, поликистоз лёгких, саркоидоз, пневмосклероз и др.;
2) Торакодиафрагмальная форма;болезни, поражающие грудную клетку с ограничением подвижности: кифосколиоз, болезнь Бехтерева, состояние после торакопластики, плевральный фиброз, нервно-мышечные болезни (полиомиелит), парез диафрагмы, пикквикский синдром при ожирении и др.;
3)Васкулярная форма;болезни, поражающие лёгочные сосуды: первичная лёгочная гипертензия, тромбоэмболия в системе лёгочной артерии, васкулиты (аллергический, облитерирующий, узелковый, волчаночный и др.), атеросклероз лёгочной артерии, сдавление ствола лёгочной артерии и лёгочных вен опухолями средостения, аневризмой аорты.
Патогенез и патанатомия[править | править код]
Острое лёгочное сердце[править | править код]
В развитии острого лёгочного сердца имеют значение заболевания малого круга кровообращения, приводящие к распространённому сужению лёгочных сосудов и развитию бронхоспазма, падению давления в большом круге кровообращения, нарушения соотношения вентиляции и газообмена. Указанные выше механизмы в конечном итоге способствуют повышению артериального давления в малом круге кровообращения и перегрузке правых отделов сердца. При этом могут возникать повышение проницаемости лёгочных капилляров, выход жидкости в альвеолы, межклеточное пространство с развитием отёка лёгкого.
Хроническое лёгочное сердце[править | править код]
В основе развития хронического лёгочного сердца лежит гипертензия малого круга кровообращения вследствие патологических процессов в лёгких. При обструктивных процессах вследствие нарушения бронхиальной проходимости становится неравномерной альвеолярная вентиляция, нарушается газообмен и снижается содержание кислорода в альвеолярном воздухе (альвеолярная гипоксия), что также способствует нарушению снабжения тканей кислородом.
По мере прогрессирования у больных лёгочным сердцем наступают сдвиги кислотно-щелочного состояния, которые первоначально компенсированы, но в дальнейшем может наступить декомпенсация нарушений. Основными признаками лёгочного сердца являются увеличение размеров правого желудочка и изменения в крупных сосудах малого круга в виде переразвития мышечной оболочки, сужения просвета с последующим склерозированием. В мелких сосудах нередко обнаруживаются множественные тромбы. Со временем в увеличенном и изменённом миокарде развиваются дистрофические и некротические изменения.
Клиническая картина[править | править код]
Острое лёгочное сердце[править | править код]
Острое лёгочное сердце развивается в течение нескольких часов, дней и, как правило, сопровождается явлениями сердечной недостаточности. При более медленных темпах развития наблюдается подострый вариант данного синдрома. Острое течение тромбоэмболии лёгочной артерии характеризуется внезапным развитием заболевания на фоне полного благополучия. Появляются резкая одышка, синюшность, боли в грудной клетке, возбуждение. Тромбоэмболия основного ствола лёгочной артерии быстро, в течение от нескольких минут до получаса, приводит к развитию шокового состояния, отека лёгких.
При прослушивании выслушивается большое количество влажных и рассеянных сухих хрипов. Может выявляться пульсация во втором—третьем межреберье слева. Характерны набухание шейных вен, прогрессирующее увеличение печени, болезненность её при прощупывании. Нередко возникает острая коронарная недостаточность, сопровождающаяся болевым синдромом, нарушением ритма и электрокардиографическими признаками ишемии миокарда. Развитие этого синдрома связано с возникновением шока, сдавлением вен, расширенным правым желудочком, раздражением нервных рецепторов лёгочной артерии.
Дальнейшая клиническая картина заболевания обусловлена формированием инфаркта лёгкого, характеризуется возникновением или усилением болей в грудной клетке, связанных с актом дыхания, одышки, синюшности. Выраженность двух последних проявлений меньше по сравнению с острой фазой заболевания. Появляется кашель, обычно сухой или с отделением скудной мокроты. В половине случаев наблюдается кровохарканье. У большинства больных повышается температура тела, обычно устойчивая к действию антибиотиков. При исследовании выявляется стойкое учащение сердечного ритма, ослабление дыхания и влажные хрипы над поражённым участком лёгкого.
Подострое лёгочное сердце[править | править код]
Подострое лёгочное сердце клинически проявляется внезапной умеренной болью при дыхании, быстро проходящей одышкой и учащённым сердцебиением, обмороком, нередко кровохарканьем, симптомами плеврита.
Хроническое лёгочное сердце[править | править код]
Следует различать компенсированное и декомпенсированное хроническое лёгочное сердце.
В фазе компенсации клиническая картина характеризуется главным образом симптоматикой основного заболевания и постепенным присоединением признаков увеличения правых отделов сердца. У ряда больных выявляется пульсация в верхней части живота. Основной жалобой больных является одышка, которая обусловлена как дыхательной недостаточностью, так и присоединением сердечной недостаточности. Одышка усиливается при физическом напряжении, вдыхании холодного воздуха, в положении лёжа. Причинами болей в области сердца при лёгочном сердце являются обменные нарушения миокарда, а также относительная недостаточность коронарного кровообращения в увеличенном правом желудочке. Болевые ощущения в области сердца можно объяснить также наличием лёгочно-коронарного рефлекса вследствие лёгочной гипертензии и растяжения ствола лёгочной артерии. При исследовании часто выявляется синюшность.
Важным признаком лёгочного сердца является набухание шейных вен. В отличие от дыхательной недостаточности, когда шейные вены набухают в период вдоха, при лёгочном сердце шейные вены остаются набухшими как на вдохе, так и на выдохе. Характерна пульсация в верхней части живота, обусловленная увеличением правого желудочка.
Аритмии при лёгочном сердце бывают редко и обычно возникают в сочетании с атеросклеротическим кардиосклерозом. Артериальное давление обычно нормальное или пониженное. Одышка у части больных с выраженным снижением уровня кислорода в крови, особенно при развитии застойной сердечной недостаточности вследствие компенсаторных механизмов. Наблюдается развитие артериальной гипертонии.
У ряда больных отмечается развитие язв желудка, что связано с нарушением газового состава крови и снижением устойчивости слизистой оболочки системы желудка и 12-перстной кишки.
Основные симптомы лёгочного сердца становятся более выраженными на фоне обострения воспалительного процесса в лёгких. У больных лёгочным сердцем имеется наклонность к понижению температуры и даже при обострении пневмонии температура редко превышает 37 °C.
В терминальной стадии нарастают отёки, отмечается увеличение печени, снижение количества выделяемой мочи, возникают нарушения со стороны нервной системы (головные боли, головокружение, шум в голове, сонливость, апатия), что связано с нарушением газового состава крови и накоплением недоокисленных продуктов.
Профилактика[править | править код]
Нужно предотвратить или снизить риск развития заболевания лёгких. Это означает предотвращение или прекращение курения. У больных на последней стадии эмфиземы легких или хронического обструктивного заболевания легких всегда развивается лёгочное сердце. В тех случаях, когда люди работают в условиях повышенной запылённости, нужно снизить концентрацию пыли до безопасной, или перевести их на другую не-пыльную работу. В советской и российской литературе по профзаболеваниям, вентиляции шахт и охране труда много десятилетий рекомендовали использовать респираторы. Но многочисленные исследования их эффективности в реальных производственных условиях показали, что это не только самое последнее, но и самое ненадёжное средство защиты, и в США и ЕС работодатель обязан принять все возможные меры для снижения попадания пыли в воздух, автоматизации вредных видов работ, использовать дистанционное управление и изолированные кабины, эффективные местные вентиляционные отсосы и общеобменную вентиляцию, воздушные души[2] и др., и лишь после этого — применять достаточно эффективные СИЗОД.
Изучение профессиональной заболеваемости работников разных отраслей в СССР и РФ показало, что при том, как сейчас выбираются и используются СИЗОД (в РФ), добиться эффективной профилактики профессиональных заболеваний с помощью этого «последнего средства защиты», удаётся исключительно редко[3].
Лечение[править | править код]
Главным является устранение причины. Следует прекратить курение, в том числе пассивное. Нужно избегать вдыхания пыли, пламени, дыма, воздействия пониженной температуры воздуха. При наличии инфекционного заболевания органов дыхания нужно лечить его соответствующими антибиотиками. При заболевании ХОБЛ оксигенотерапия (вдыхание воздуха или газовой смеси с повышенным содержанием кислорода) может улучшить состояние больного. Может использоваться длительная ночная оксигенотерапия. По показаниям больному назначают дыхание с положительным давлением в конце выдоха (вспомогательная искусственная вентиляция лёгких).
Лёгочное сердце может привести к сердечной недостаточности[4], ухудшению дыхания вследствие отека легких, отеку ног и увеличению печени из-за повреждения тканей. В этом случае для улучшения состояния больного используют диуретики (мочегонные — для уменьшения нагрузки на сердце), иногда нитраты (для улучшения кровотока), ингибиторы фосфодиэстеразы, и изредка инотропы (для улучшения сердечной сократимости). Появление сердечной недостаточности у больных лёгочным сердцем является показателем того, что больной может умереть.
При заболевании ХОБЛ и хроническим легочным сердца может произойти увеличение вязкости крови и способствует легочной гипертензии (повышению сопротивления сосудов лёгких). Если гематокрит (часть объёма крови, приходящаяся на эритроциты) выше 60%, то для сокращения избыточного количества красных кровяных клеток может использоваться кровопускание.
Для облегчения удаления мокроты из органов дыхания могут использоваться муколитические средства (лекарства от кашля, разжижающие мокроту), например — бромгексин и карбоцистеин.
Для предотвращения образования тромбов все больные лёгочным сердцем могут принимать препараты, разжижающие кровь.
Если лечение медикаментами не помогает, то может потребоваться пересадка сердца. Однако поскольку легкие повреждены — требуется пересадка и сердца, и обоих лёгких. А из-за нехватки доноров эта операция делается редко, например в Северной Америке — только 10-15 раз в год. В среднем после пересадки сердца и обоих лёгких половина больных умирает через 5 лет.
При развитии шокового состояния и наступлении клинической смерти нужно провести реанимационные мероприятия в полном объёме (массаж сердца, интубация, ИВЛ). Если реанимационные мероприятия прошли успешно, необходима срочная операция с целью удаления тромба из ствола лёгочной артерии или введения тромболитических препаратов в лёгочную артерию через зонд.
Каждый год из-за этого заболевания умирает около 20 000 человек, а число госпитализаций доходит до 280 000. Несмотря на достигнутые за последние десятилетия очевидные успехи в терапии лёгочного сердца, смертность больных остается высокой. Течение и прогноз зависят от основного заболевания и степени лёгочной гипертензии. 10-50% пациентов живут свыше 5 лет (этот показатель повышается при регулярных ингаляциях кислорода). При хронической обструктивной болезни лёгких с развитием лёгочного сердца смертность в течение 3 лет достигает 30-50%.
Примечания[править | править код]
Источник
